CC BY
39
УДК 616.36-002.951.21-006-089
А. А. ТРЕТЬЯКОВ1, А. Н. НЕВЕРОВ1, С. В. ПЕТРОВ1, А. Ф. ЩЕТИНИН2- 1, В. Ю. ГЛЕБОВ3
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ В ПЕЧЕНИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОБЛАСТНОГО ГЕПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА)
1 - Оренбургский государственный медицинский университет
2 - Оренбургская областная клиническая больница
3 - Городская клиническая больница № 1 г. Оренбурга
A. A. TRETYAKOV1, A. N. NEVEROV1, S. V. PETROV1, A. F. SCHETININ2 1, V. YU. GLEBOV3
SURGICAL TACTICS AT FOCAL EDUCATIONS IN THE LIVER (ON MATERIALS OF THE REGIONAL GEPATOLOGICHESKY CENTER)
1 - Orenburg State Medical University
2 - Orenburg Regional Clinical Hospital
3 - City clinical hospital No. 1 of Orenburg
РЕЗЮМЕ.
Широкое применение в хирургической практике высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволило оптимизировать тактику ведения пациентов с очаговыми образованиями печени. Многолетний опыт работы областного гепатоло-гического центра даёт возможность чётко определить показания к оперативному лечению и выбору метода операции при эхинококке, гемангиомах и непаразитарных кистах печени.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЭХИНОКОКК, ГЕМАНГИОМА, НЕПРАЗИТАРНАЯ КИСТА, ПЕЧЕНЬ.
SUMMARY.
Wide application in surgical practice of high-tech methods of diagnosis and treatment, have allowed to optimize the management of patients with focal lesions of the liver. Years of experience the regional Hepatology centre gives the opportunity to clearly determine the indications for surgical treatment and the choice of method of surgery for Echinococcus, hemangioma and aparasitemic cysts of the liver.
KEYWORDS: ECHINOCOCCUS, HEMANGIOMA, APARASITEMIC CYSTS, LIVER.
Прогресс в хирургии печени за последнее десятилетие в значительной степени обусловлен несколькими факторами:
Третьяков Анатолий Андреевич - З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. +79033660720; e-mail: k_hirurg@orgma.ru Неверов Алексей Николаевич - к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89226225024; e-mail: k_hirurg@orgma.ru
Петров Сергей Валентинович - к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 9225-31; e-mail: k_hirurg@orgma.ru
Щетинин Андрей Федорович - к. м. н., доцент, врач-хирург общехирургического отделения; e-mail: k_hirurg@orgma.ru Глебов Владимир Юрьевич - заместитель главного врача по хирургии; тел. 8 (3532) 34-92-02; e-mail: mgkb1@list.ru
1) внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ, МРТ, ангиография сосудов печени;
2) разработкой и внедрением в клиническую практику новых эндоскопических и миниинвазив-ных методов хирургического лечения очаговых заболеваний печени.
Появление сложного оборудования и инструментария, применяемого у этой группы больных (ультразвуковой деструктор, водоструйный скальпель и др.), разработка эффективных способов профилактики интраоперационного кровотечения, а также препаратов, оказывающих местный гемоста-тический эффект на раневую поверхность печени, оказали большое влияние на тактику лечения больных с очаговыми заболеваниями печени в пользу радикализации оперативного лечения [1, 2].
Благодаря применению в клинической практике высокоинформативных способов диагностики увеличилось число больных с очаговой патологией печени, особенно больных эхинококком, гемангио-мами и кистами печени [3, 4, 5].
Мы проанализировали результаты хирургического лечения 319 больных, среди которых у 56 диагностированы непаразитарные кисты печени, у 96 гемангиомы, у 136 эхинококк, у 36 опухоли печени.
Гидатидозный эхинококк печени. С эхинококком печени лечилось 136 больных, у 112 из них имелись одиночные кисты, у 24 множественные, у 15 сочетанные поражения печени и лёгкого, у 12 больных отмечены рецидивы эхинококка. Наиболее частыми осложнениями эхинококковых кист было нагноение - у 18 (13%), прорыв кисты в желчные протоки отмечен у 3 (2%), прорыв в бронхиальное дерево - у 2 (1,3%), обызвествление у 14 (10,2%).
Скрининг-методом диагностики эхинококка печени было УЗИ. При ультразвуковом исследовании особых сложностей в диагностике не возникало, однако в редких случаях возникала необходимость
в выполнении КТ, когда эхинококковую кисту, заполненную дочерними пузырями и разложившейся хитиновой оболочкой, нужно было дифференцировать с опухолями. При интерпретации ультразвуковой картины пользовались общепринятой классификацией Н. А. ОЬагЫ (1964), в которой выделяют 5 типов эхинококковых кист:
- I тип - простое жидкостное тонкостенное образование с четкими контурами;
- II тип - жидкостное образование с расщепленной стенкой - тонкостенное с двойным контуром;
- III тип - жидкостное образование с перего-
При краевом расположении кист выполняли клиновидную резекцию печени. В тех случаях, когда кисты занимали всю анатомическую долю печени, производили субтотальную перицистэктомию с ка-питонажем остаточной полости или тампонадой её большим сальником. При инфицированных кистах, не сообщавшихся с желчевыводящими протоками, выполняли полузакрытую эхинококкэктомию, дренирование остаточной полости резиновой трубкой на 5-8 сутки после капитонажа и тампонирования полости кисты сальником.
При прорыве эхинококковых кист в желчные ходы эхинококкэктомия сочеталась с тщательным ушиванием перфоративных отверстий желчных внутрипечёночных ходов, проводилось всестороннее интраоперационное исследование желчных протоков (холангиография, холедохоскопия), их санация и наружное или внутреннее дренирование холедоха.
При прорыве эхинококковых кист в бронхи эхинококкэктомия сочеталась с устранением желчно-бронхиального свища, ушиванием желчных протоков.
Анализ литературы свидетельствует о том, что в последние годы у хирургов стал преобладать радикальный подход к фиброзной капсуле паразитарной кисты [2, 3]. Всё большее распространение и популярность получает перицистэктомия как радикальный, но органосберегающий способ лече-
родками - с нечеткими контурами, с множественными полостными образованиями и перегородками внутри нее;
- IV тип - разнородное гиперэхогенное образование - с четкими контурами, в структуре которого определяются анэхогенные участки;
- V тип - образование с гиперэхогенным контуром, утолщенными стенками, неоднородным содержимым и признаками обызвествления.
Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству. До 2007 года выполнялись традиционные операции (табл.).
ния. Благоприятные результаты перицистэктомии обусловлены удалением фиброзной оболочки. Исследованиями ряда авторов показано, что даже при неосложнённом эхинококке печени в содержимом кисты по данным газожидкостной хроматографии определяются метаболиты анаэробной инфекции [2, 5]. В послеоперационном периоде может возникнуть манифестация инфекционного процесса, нагноение остаточной полости, формирование гнойного свища (В. Н. Чернышев, С. А. Иванов (2005)). Такие условия создаются при закрытых и полузакрытых операциях, особенно когда имеется толстая ригидная или обызвествлённая фиброзная капсула.
Удаление фиброзной оболочки обосновано также с точки зрения радикализма операции. Согласно проведённым исследованиям в толще фиброзной капсулы сохраняются сколексы. Самая тщательная антипаразитарная обработка остаточной полости не может гарантировать гибель эхинококковой кисты. На пересмотр тактических вопросов значительное влияние оказало внедрение в клинику современной аппаратуры и новых технологий, позволяющих значительно уменьшить травматичность операции и снизить риск кровотечений.
Всего выполнено 18 операций с применением ультразвукового деструктора в объёме перицистэктомии, резекции печени, гемигепатэктомии. Осложнений
Таблица - Способы оперативных вмешательств при эхинококке печени
Локализация Способ операции
1 Краевое расположение кист Клиновидная резекция
2 Киста занимает анатомическую долю Субтотальная перицистэктомия + тампонада остаточной полости сальником
3 Прорыв кисты в желчные протоки (неинфициро-ванные) Закрытая эхинококкэктомия, ушивание перфоративных отверстий + холедохостомия
4 Инфицированная киста не сообщается с желчными протоками Полузакрытая эхинококкэктомия
5 Инфицированная киста сообщается с желчными протоками Эхинококкэктомия, ушивание перфоративных отверстий, холедохостомия
6 Обызвествление эхинококка Резекция печени, перицистэктомия
в послеоперационном периоде не было. В то же время после традиционных операций у 12 больных возникло нагноение остаточной полости, у 4 длительное желче-истечение с формированием наружного желчного свища, у 10 рецидив эхинококка.
Таким образом, при выборе способа операции необходимо учитывать размеры, локализацию кисты и форму осложнений в ней.
Наличие современной аппаратуры и опытного специалиста, владеющего новыми технологиями резекции печени, также являются необходимым условием. При наличии этих условий предпочтение следует отдавать органосберегающим радикальным вмешательствам.
Гемангиомы печени. Под наблюдением находилось 98 больных с гемангиомами печени (ГП), из них оперировано 43, на диспансерном наблюдении находилось 53 пациента. Одним из основных вопросов хирургического лечения гемангиоматоза является вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции печени. По мнению большинства авторов, только 9% больных с ГП нуждаются в оперативном лечении [6, 7].
Наши взгляды на необходимость оперативного лечения ГП менялись с накоплением опыта. В 80-90-х годах оперировано большинство больных с гемангиомами более 5 см в диаметре при наличии минимальной симптоматики. В последние годы показания к операции ограничили и выставляем их только в следующих случаях: при быстрорастущих и осложнённых гемангиомах диаметром от 7-8 см и более; при невозможности исключения злокачественного процесса; при краевой и подкапсульной локализации; при множественных локализациях в одной доле, если размер узлов более 5 см.
Скрининг-методом диагностики было УЗИ. Однако 84% пациентов выполняли КТ. Сосудистые опухоли имели однородную структуру и определялись как гиперэхогенные образования. С увеличением размеров опухоли более 5 см на фоне однородной гиперэхогенной плотности начинают проявляться гиперэхогенные участки, что связывают с расширением сосудистых лакун. В гемангиомах больших размеров неоднородность эхоструктуры усиливается, появляются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень, в связи с образованием гиалиноза в толще гемангиомы.
По показаниям применяли лапароскопию. У 10 больных для уточнения распространённости очагового процесса, изучения характера вовлечения в него крупных сосудов и проведения дифференциальной диагностики между ГП и злокачественной опухолью выполнялась ангиография печени. В 3-х случаях имело место инфицирование опухоли с со-
ответствующей клинической картиной, в 2-х имелась прикрытая перфорация опухоли, у 3 больных возникла гемобилия, что потребовало срочного оперативного лечения - левосторонней гемигепа-тэктомии. 45 больных были оперированы, 37 из них выполнены резекции печени - три- и бисегментэк-томии. В 2-х случаях гемангиомы были прошиты атравматической иглой. При поражении 3 сегментов все трисегментэктомии были условно разделены на 3 группы: передние трисегментэктомии (IV, V, VI), правосторонние передне-латеральные (VI, V, VII) и центральные (IV, V, VIII). Трисегментэктомии произведены у 9 больных с размерами узлов от 7 до 20 см, бисегментэктомии - у 28. Бисегментэктомии при поражении II-III сегментов выполнены в 15 случаях, IV-Vc - у 8 пациентов, V-VIc - у 8, VI-VIk. - в 3 случаях и VII-VII^ - у 2 больных.
Среди осложнений в послеоперационном периоде у 5 больных отмечен реактивный плеврит (был торакофрениколапаротомный доступ), у 7 - инфицирование раны, у 1 длительное время существовал гнойный свищ поддиафрагмального пространства. Летальных исходов не было.
Во всех случаях, когда гемангиома располагалась в труднодоступных и опасных для удаления сегментах, предпринимались меры по профилактике ин-траоперационного кровотечения. В 2 случаях кавернозные гемангиомы, локализованные в I сегменте и у 1 - VIII сегменте, прошиты атравматической иглой.
При оперативном лечении гемангиом печени применялись все имеющиеся в нашем арсенале методы резекций - фиссуральный, анатомический и атипичный с наложением П-образных швов.
С 2008 года при выполнении резекции печени применяем методы дифференцированного разделения паренхимы, основанные на использовании ультразвуковой кавитации. Основным преимуществом ультразвуковой кавитации является хорошая визуализация операционной раны печени и оставление непересеченными большинства сосудистых протоковых структур.
Таким образом, показания к оперативному лечению гемангиом печени можно ограничить. Условием отказа от оперативного вмешательства следует считать полную уверенность в диагнозе гемангио-мы печени и постоянный ультразвуковой мониторинг с частотой осмотра не реже двух раз в год.
При решении вопроса о показаниях к операции имеют значение не только размеры гемангиомы, но и локализации опухоли.
Применение новых технологий в хирургии печени позволяют стереть грань между атипичными и анатомическими резекциями печени.
Непаразитарные кисты печени. К непаразитарным кистам печени относятся истинные кисты, имеющие один ряд эпителиальной выстилки и ци-стаденомы, при которых в стенке кисты образуются аденоматозные разрастания. Ложные кисты чаще являются следствием травмы или различных оперативных вмешательств на печени. Стенка состоит из фибринозноизмененной ткани печени или имеет воспалительный характер (грануляции).
В последние годы число больных с очаговыми заболеваниями печени и, в частности, с непаразитарными кистами заметно увеличилось [1, 5]. По данным Л. М. Гранова и Л. В. Анфиловой (2004), они составляют 11,8% от числа всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени, и сохраняется тенденция к увеличению частоты этого вида патологии.
Метод УЗИ является ключевым в диагностике непаразитарных кист печени, которые представляют собой ограниченное тонкостенное жидкостное образование овальной и округлой формы, без эхо-генности внутреннего пространства.
В случае осложнения кист кровотечением или инфицированием в их просвете могут появляться «эхо»-сигналы.
При обнаружении многокамерного образования или утолщения одной из стенок кисты (> 5,0 мм) для исключения злокачественного образования необходимо произвести КТ, МРТ и ангиографическое исследование.
Мы проанализировали результаты лечения 56 больных с непаразитарными кистами печени. Со-литарные кисты были у 48, множественные - у 5, поликистоз печени и почек - у 5 пациентов.
Морфологически в 80,1% наблюдений кисты были истинными и имели эпителиальную выстилку, в 12,1% - ложными, в 7,8% наблюдений диагностированы цистаденомы. Осложненные кисты были диагностированы у 7 больных, в 5 случаях отмечено нагноение кист, у одного кровоизлияние в полость кисты. Связь полости кисты с желчными протоками была выявлена в 2 случаях. У 3 пациентов диаметр кисты был до 5 см, у 42 - от 5 до 10 см, у 7 - от 10 до 25 см и у 3 превышал 25 см.
Умеренный болевой синдром был отмечен у 48 пациентов, желтуха - у 2, субфебрильная температура - у 6 больных.
В настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лечению больных непаразитарными кистами печени. Какому способу оперативного лечения отдать предпочтение - резекции печени, перицистэктомии, субтотальному иссечению кисты с десквамацией эпителия, - также является предметом обсуждения и носит дискуссионный характер.
В последние годы в лечение непаразитарных кист печени активно внедряются современные технологии - лапароскопическое иссечение кист, оперативные вмешательства с использованием эндови-деохирургических методов и пункционные методы лечения.
В 12 случаях краевого расположения кист была произведена клиновидная резекция печени, в 8 -перицистэктомия, в 9 - иссечение выступающей над поверхностью печени стенки кисты с электрокоагуляцией эпителия остающейся стенки и тампонадой остаточный полости с сальником.
У 5 больных с большими одиночными кистами на печени (> 20 см) и у 3 - с поликистозом правой половины печени выполнены радикальные операции - гемигепатэктомии. У 2 больных с поликисто-зом печени выполнена эндоскопическая атипичная резекция наиболее измененных У11-УШ сегментов. Остальные кисты небольших размеров были вскрыты, стенки их обработаны ультразвуком.
Пункционные методы лечения были предприняты у 4 больных с большими инфицированными кистами. После купирования воспалительного процесса в кисте, спустя 2-3 месяца, им были выполнены радикальные операции.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 6 больных: серозно-фибринозный плеврит, инфицирование операционной раны, наружный гнойный свищ. У 2 больных через 8 месяцев после операции возник рецидив кисты.
Таким образом, способы лечения кист печени зависит от их размеров и локализации. При краевом расположении необходимо отдавать предпочтение клиновидной резекции печени или перици-стэктомии.
При кистах больших размеров (> 8-10 см), рецидивных, многокамерных и цистаденомах, учитывая большую опасность осложнений, наиболее оптимальным методом оперативного лечения является резекция печени. При тотальном поражении анатомической половины печени показана гемигепа-тэктомия. При поликистозных поражениях обеих долей возможна паллиативная резекция наиболее пораженных участков печени. Небольшие кисты, локализованные в разных местах и толще паренхимы, подлежат вскрытию, опорожнению и ультразвуковой обработке остаточных полостей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Хрячков, В. В. Хирургия кист и абсцессов печени : монография / В. В. Хрячков, Д. П. Кислицин, А. А. Добровольский. - Ханты-Мансийск : ХМГМА, 2013. - 156 с.
2. Вишневский, В. А. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени / В. А. Вишневский, М. Г. Ефанов, Р. З. Икрамов, Н. А. Назаренко // Анналы хирургической гепатологии. -2011. - Т. 16. - № 4. - С. 25-33.
3. Скиненко, О. Г. Эхинококкоз печени: современные тенденции в хирургической практике / О. Г. Скиненко, В. Г. Паршин, Г. А. Шатверян // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16. - № 4. - С. 34-39.
4. Лукьянченко, А. Б. Современные представления о диагностике гемангиом печени (обзор литературы и собственные наблюдения) / А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева, Г. Г. Кар-
мазановский, М. А. Шабанов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2013. - Т. 24. - № 1. - С. 3-10.
5. Günther, S. Histopathologic Classification of liver Pathologies / Günther S., luigi G., Sanjay S. // MRI of the liver: Imaging Techniques, Contrast Enhancement, Differential Diagnosis. - 2nd ed. - Springer, 2006. - P. 17-51.
6. Грицаенко, А. И. Способы лечения гемангиом печени / А. И. Грицаенко, М. А. Нартайлаков, Р. Р. Рахимов, А. Х. Мустафин // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29. - № 5. - С. 13-18.
7. Farges, O. Cavernous hemangiomas of the liver: Are there any indications for resection? / Farges O., Daradken S., Bismuth H. // World J. Surg. - 1995. - 19 (1). - Р. 19-24.
УДК 616.346.5-089.87-72 Д. В. САВИН
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ИЛЕОЦЕКАЛЬНОМ КЛАПАНЕ ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, г. Оренбург D. V. SAVIN
ANOTOMICAL AND EXPERIMENTAL VALIDATION OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION ANTIREFLUX ANASTOMOSIS IN CASE OF RIGHT SIDE HEMICOLECTOMY. CLINICAL PRACTICE
City Clinical Hospital N. I. Pirogov, Orenburg
РЕЗЮМЕ.
Одной из нерешенных патологий илеоцекальной области является несостоятельность илеоцекального сфинктера. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Одним из путей улучшения результатов вмешательств на элементах илеоцекаль-ной заслонки может явиться внедрение микрохирургической техники.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ КЛАПАН, ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.
SUMMARY.
One of the unsolved pathologies ileocecal region is the failure of the ileocecal sphincter. Surgical treatment of insolvency ileocecal closing apparatus is one of the complex and unresolved issues in abdominal surgery. One of the ways to improve the results of surgery at the ileocecal valve elements may be the introduction of microsurgical techniques.
Савин Дмитрий Владимирович - к. м. н., заместитель главного врача по хирургии; тел. 8 (3532) 75-68-37; e-mail: mgkb_pirogova@mail.ru
KEY WORDS: ILEOCECAL VALVE, RECONSTRUCTIVE MICROSURGICAL TECHNIQUE.
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из наиболее часто встречающихся и до конца не решенных патологий илеоцекальной области является несостоятельность илеоцекального сфинктера [2, 6].
Заброс толстокишечного содержимого в подвздошную кишку ведет к цепи серьезных нарушений функции пищеварительного тракта - развитию вторичного энтерита и дисбактериоза кишечника [3, 7], возникновению синдрома мальабсорбции [5], синдрома избыточной колонизации тонкой кишки [6, 7].
Консервативная терапия данной патологии является симптоматической и направлена на купирование болевого синдрома, ликвидацию явлений дисбактериоза и нарушений обмена веществ. Положительный эффект от лечения носит непродолжительный характер с развитием в последующем рецидива симптомов заболевания. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии.
