CC BY
148
УДК 616.341/.345-001-089
М.М. МИННУЛЛИН1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ12, И.В. ЗАйНУЛЛИН1, А.П. ТОЛСТИКОВ12, Р.А. ЗЕФИРОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Хирургическая тактика при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки
Миннуллин Марсель Мансурович - кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru
Красильников Дмитрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, руководитель хирургической службы, тел. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com
Зайнуллин Ильнур Василович - заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru Толстиков Алексей Петрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
Зефиров Руслан Андреевич - кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
В статье представлен опыт хирургического лечения 50 пострадавших с изолированными повреждениями тонкой и толстой кишки. Изучены диагностические алгоритмы, используемые в клинике у пострадавших с повреждениями тонкой и толстой кишки. Диагностическая программа включала сбор анамнеза, клинико-объективные данные, результаты ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, видеолапароскопию. В зависимости от характера повреждения уточнены показания к хирургическому лечению пациентов с данной патологией. Разработанная диагностическая программа и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства позволили сократить количество неблагоприятных исходов среди пострадавших с повреждениями тонкой и толстой кишки.
Ключевые слова: травма, тонкая кишка, толстая кишка, диагностика, хирургическое лечение.
M.M. MINNULLIN1, D.M. KRASILNIKOV12, I.V. ZAYNULLIN1, A.P. TOLSTIKOV12, R.A. ZEPHIROV1
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Surgical tactics in case of isolated injuries of small and large intestine
Minnullin M.M. - Cand. Med. Sc., Senior Deputy of the Chief Physican, tel. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases №1, Head of the surgical service, tel. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com
Zainullin I.V. - Head of the Department of Surgery, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru Tolstikov A.P. - Cand. Med. Sc., surgeon, assistant of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
Zephirov RA - Cand. Med. Sc., surgeon, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
The article describes the experience of surgical treatment of 50 patients with isolated injuries of small and large intestine. The diagnostic algorithms were studied. The diagnostic program included a medical history, clinical and objective data, the results of ultrasonic, X-ray methods and videolaparoscopy. Depending on the nature of the damage, the indications for surgical treatment of patients with this pathology are specified. The developed diagnostic program and selection of the optimal option of surgery allowed the reduction of the number of adverse outcomes among patients with injuries of the small and large intestine.
Key words: injury, small intestine, large intestine, diagnostics, surgical treatment.
х
В структуре травматизма мирного времени повреждения органов брюшной полости и за-брюшинного пространства встречаются в 2-4% наблюдений, при этом доминируют закрытые повреждения живота — 82,4% [1, 2]. У пострадавших с травмами полых органов частота повреждений тонкой кишки составляет 30-38%, толстой кишки — 3-13%, желудка — 2-3%, двенадцатиперстной кишки — 1,2-10% [3-5]. Столь значительное количество ранений тонкой кишки обусловлено ее анатомическими особенностями — большой длиной и слабой защищенностью. Повреждения толстой кишки наблюдаются в 2,4 раза реже из-за более благоприятного анатомического расположения [6, 7].
У пострадавших с закрытыми повреждениями полых органов различают:
— надрыв серозной или слизистой оболочек;
— разрыв органа;
— отрыв органа;
— размозжение органа.
Факторы, влияющие на повреждение полого органа:
— сила и направление удара (прямой, косой, касательный удары, раздавливание);
— фиксации полого органа (физиологическая, патологическая);
— заполненность полого органа в момент получения травмы;
— степень расслабленности передней брюшной стенки.
Повреждения тонкой и толстой кишки от воздействия тупого предмета можно свести к трем видам: раздавливание, отрыв и лопание.
Раздавливание происходит вследствие сдавле-ния кишки между травмирующим орудием и позвоночником, ребрами, подвздошной костью в результате перпендикулярного удара или сдав-ления передней брюшной стенки, что приводит к мгновенному разрыву кишки либо развитию некроза участка органа, подвергшегося травме.
Лопание органа у пострадавших в результате травмы возникает в случаях наличия замкнутой петли, заполненной газом и кишечным содержимым, либо в силу анатомических особенностей или патологических изменений.
Отрыв органа происходит при косом, или тангенциальном ударе, когда петли кишки прижимаются к твердому основанию, смещаются горизонтально или в вертикальном направлении, что приводит к отрыву их брыжейки и стенки кишки у места физиологической или патологической фиксации. В этом случае содержимое полого органа не успевает переместиться в закрытом пространстве и разрывает его изнутри, вдали от места приложения силы.
Изменчивость клинической картины в разные сроки после травмы, различный характер повреждений, состояние шока, а нередко и острой кровопоте-ри затрудняют диагностику. Обманчивая видимость легкости диагностики травм тонкой кишки иногда приводит к запоздалой операции, диагностическим ошибкам. По данным ряда авторов, в 16% наблюдений показания к проведению экстренной операции у пострадавших с закрытыми травмами живота, выставляются поздно, а ошибки на этапе диагностики достигают 33% [8, 9].
Летальность при изолированных травмах тонкой и толстой кишки варьирует от 5,1 до 20,4% [10]. Исходя из вышеизложенного, разработка диагностического алгоритма и совершенствование хирургической тактики при изолированных травмах тонкой и толстой кишки является актуальной проблемой в ургентной хирургии.
Материал и методы
За период с 2011 по 2015 гг. в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ оперированы 36 пострадавших с изолированными повреждениями тонкой кишки и 14 — с травмами толстой кишки. При этом травмы подвздошной кишки наблюдали у 26 пострадавших, у 10 была повреждена тощая кишка. Травмы толстой кишки распределились следующим образом: в 7 случаях выявлено повреждение поперечной ободочной кишки, 4 — сигмовидной, 2 — восходящей ободочной, 1 — нисходящей ободочной.
В первые 6 часов с момента получения травмы были доставлены 27 пострадавших, от 6 до 12 часов — 17, спустя 12 часов — 6.
Всем пострадавшим, доставленным в клинику, проводили обследование согласно нашему диагностическому алгоритму (рис. 1).
Рисунок 1.
Диагностический алгоритм при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки
Результаты и их обсуждение
Диагностическая программа начиналась с изучения клинико-объективных данных. При этом клиническая картина у пострадавших с повреждениями тонкой кишки отличается значительным полиморфизмом. Это зависит от характера, локализации и степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями других органов брюшной полости, грудной клетки, опорно-двигательного аппарата, черепа, а также от времени, прошедшего с момента получения травмы. В первые часы после разрыва кишки выявляются симптомы острого живота, перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Так, с клиникой распространенного перитонита были доставлены 24 пострадавших, из них у 7 болевой синдром и другие патологические симптомы определялись только в момент поступления в приемное отделение, но в последующем боль стихала, наступал так называемый светлый промежуток продолжительностью в несколько часов. В дальнейшем боли вновь возобновлялись, развивалась клиника распространенного перитонита. В 5 случаях светлый промежуток длился 5-7 суток с момента получения травмы с постепенным развитием клиники вялотекущего перитонита, обусловленного прогрессированием некроза кишечной стенки, в связи с отрывом кишки от брыжейки.
Для клинической картины внутрибрюшного повреждения толстой кишки характерно быстрое развитие тяжелого распространенного калового перитонита. В то же время внебрюшинные разрывы толстой кишки отличаются стертостью симптомов, особенно в первые часы после травмы, а развернутая клиническая картина проявляется на 5-7 сутки в связи с развитием забрюшинной флегмоны. Вну-трибрюшинные повреждения толстой кишки выявлены у 10 пострадавших, внебрюшинные — у 4.
Всем поступившим пострадавшим выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Данное исследование обеспечивает выявление наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспале-
ния и повреждения. Информативность данного метода составила 33%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости в брюшной полости. При этом пункция брюшной полости под УЗ контролем с целью взятия жидкости на визуальное, биохимическое и бактериологическое исследование имеет особую диагностическую ценность. Проведение УЗИ позволяет также заподозрить повреждения за-брюшинного отдела толстой кишки. Данное исследование выполнено всем 50 (100%) пострадавшим. Информативность метода составила 86%.
Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения за-брюшинных повреждений толстой кишки. КТ органов брюшной полости выполнена в 6 случаях, при этом у 3 пострадавших заподозрен разрыв забрю-шинного отдела толстой кишки. Информативность метода составила 92%.
Наиболее информативным методом диагностики при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки является видеолапароскопия. Особенно ценен данный метод при отрывах кишки от брыжейки, гематомах стенки или брыжейки кишки, забрюшин-ных кровоизлияниях. Проведение динамической видеолапароскопии позволяет контролировать развитие некроза деваскулизированного участка кишки. В ряде случаев применение данного метода диагностики малоинформативно, в частности при повреждении забрюшинной части толстой кишки в первые часы после получения травмы. Видеолапароскопия нами выполнена 35 пациентам, диагностическая ценность метода составила 96%.
Объем оперативного вмешательства при травмах тонкой и толстой кишки зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, наличия распространенного перитонита, размеров дефекта стенки кишки, уровня ранения, наличия каловых масс в просвете поврежденного органа.
В таблице 1 приведены виды оперативных вмешательств, выполненных нами при изолированных повреждениях тонкой кишки.
Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств, выполненных при повреждениях тонкой кишки
Виды оперативных вмешательств Показания к операции Количество пострадавших
Ушивание дефекта тонкой кишки+назоинтестинальная интубация Менее 1/2 окружности кишки 13 (36,1%)
Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок» 2/3 и более окружности кишки; отрыв кишки от брыжейки более 3 см 9 (25%)
Резекция тонкой кишки с выведением илеостомы Множественные дефекты на коротком протяжении+перитонит 4 (11,1%)
Резекция тонкой кишки+илеотрансверзостомия Терминальный отдел подвздошной кишки с дефектом более 2/3окружности кишки 4 (11,1%)
Еюностомия по Майдлю Множественные повреждения проксимального отдела тощей кишки 3 (8,3%)
Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок», экстраперитонизация анастомоза При сомнительных анастомозах 3 (8,3%)
х
Рисунок 2.
Еюностомия по Майдлю
Считаем, что при дефектах стенки тонкой кишки менее 1/2 окружности, необходимо проводить ушивание двухрядным швом с обязательной назоинте-стинальной интубацией. При повреждениях 2/3 и более окружности кишки, или при отрывах кишки от брыжейки более 3 см следует выполнять резекцию тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок» и назоинтестинальной интубацией. Резекция поврежденного сегмента тонкой кишки с выведением иле-остомы произведена пациентам с множественными дефектами стенки кишки на коротком расстоянии друг от друга, при наличии распространенного перитонита. При дефектах более 2/3 окружности терминального отдела подвздошной кишки выполняли резекцию тонкой кишки с илеотрансверзоанасто-
мозом. При множественных повреждениях проксимального отдела тощей кишки операцией выбора считаем резекцию поврежденного сегмента кишки с выведением еюностомы по Майдлю (рис. 2).
При опасности развития несостоятельности сформированного межкишечного соустья и распространенного перитонита, высоких резекциях тощей кишки производится его «экстраперитонизация», с целью профилактики внутрибрюшинных осложнений (патент №2445022, 2012, «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанасто-моза») [11, 12].
При выполнении оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями толстой кишки строго придерживаемся разработанному нами алгоритму. Так, в 4 случаях закрытых повреждений толстой кишки, на ранних сроках поступления пострадавших в стационар, при дефектах стенки кишки менее 1/2 окружности, производили его ушивание 2-х рядными швами с трансанальной интубацией кишки. При множественных дефектах правого фланга толстой кишки на коротком протяжении, сопутствующем перитоните выполняли правостороннюю гемиколэктомию с выведением илеостомы. У 2 пострадавших во время операции диагностированы отрывы брыжейки от стенки нисходящего отдела толстой кишки на протяжении более 3 см, при этом выполнена левосторонняя гемиколэктомия с транс-верзостомией. В 1 случае множественные повреждения поперечной ободочной кишки осложнились распространенным каловым перитонитом, в связи с чем выполнены резекция поперечной ободочной кишки с выведением трансверзостомы, тщательная санация и дренирование брюшной полости. В 3 случаях обширного повреждения сигмовидной кишки хирургическое вмешательство закончили выполнением операции Гартмана (табл. 2).
При закрытых травмах тонкой кишки умерло 3 пострадавших. Летальность составила 8,3%. Причинами летальных исходов явились распространенный перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда.
При закрытых травмах толстой кишки умерло 2 пострадавших. Летальность составила 14,3%. В обоих случаях причиной летальных исходов явил-
Таблица 2.
Виды оперативных вмешательств, выполненные при повреждениях толстой кишки
Название операции Показания к операции Количество пострадавших
Ушивание дефекта толстой кишки Дефекты менее 1/2 окружности кишки 4 (28,6%)
Правосторонняя гемиколэктомия+илеостомия Множественные дефекты на коротком протяжении, обширные дефекты+перитонит 2 (14,3%)
Левосторонняя гемиколэктомия+трансверзостомия Обширные дефекты кишки, отрыв кишки от брыжейки более 3 см 2 (14,3%)
Резекция поперечной ободочной кишки с анастомозом «бок» в «бок»+ретроградная интубация толстой кишки 2/3 и более дефект кишки, отрыв кишки от брыжейки более 3 см 2 (14,3%)
Резекция поперечной ободочной кишки с выведением трансверзостомы Множественные дефекты на коротком протяжении, обширные дефекты+перитонит 1 (7,1%)
Операция Гартмана Обширные дефекты сигмовидной кишки 3 (21,4%)
ся распространенный каловый перитонит с развитием синдрома полиорганной недостаточности.
Заключение
Диагностика закрытых повреждений тонкой и толстой кишки должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных, результатов инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики повреждений внебрюшинной части толстой кишки являются УЗИ и РКТ брюшной полости и за-брюшинного пространства с контрастированием. Методом выбора в диагностике закрытых повреждений полых органов брюшной полости является видеолапароскопия. Динамическая видеолапароскопия является ценным методом диагностики для оценки жизнеспособности деваскулизированного участка кишки.
Выбор оптимального варианта хирургического пособия при изолированных закрытых повреждениях тонкой и толстой кишки определяется тяжестью травмы, объемом кровопотери, локализацией повреждения, сроком поступления с момента получения травмы, наличием или отсутствием гнойно-септических осложнений.
При дефектах менее 1/2 окружности тонкой кишки выполняется ушивание 2-х рядными швами с обязательной назоинтестинальной интубацией. При повреждениях более 1/2 окружности кишки, отрыве кишки от брыжейки более 3 см, множественных травмах кишки выполняется резекция поврежденного сегмента. Операцией выбора при множественных, или обширных повреждениях тощей кишки является наложение еюностомы по Майдлю. При существовании опасности развития несостоятельности анастомозов, выполняем их экстраперитони-зацию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме // Хирургия. — 2006. — №6. — С. 34-36.
2. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1997. — С. 82-86.
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. — 2001. — №6. — С. 24-28.
4. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника // Казанский медицинский журнал. — 2000. — Т. 81, №5. — С. 405-406.
5. Миннуллин М.М., Красильников Д.М., Толстиков А.П. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Хирургическое лечение // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С. 81-85.
6. О диагностике и лечении открытой и закрытой травмы живота / В.И. Струков, А.В. Григорян, Л.С. Тапинский и др. // Клин. хир. — 1966. — №4. — С. 39-43.
7. Wick M., Ekkemkamp A., Muhr G. Epidemiologie des polytraumas // Chirurg. — 1997. — Vol. 1, №68. — P. 1053-1058.
8. McGahan J.P., Rose J., Coates T.L., et al. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma // J. Ultrasound Med. — 1997. — Vol. 16, №10. — P. 653-662.
9. Majewski J.B. Diagnostic laparoscopy at an acute abdomen and trauma // Surg. endosc. — 2000. — Vol. 14, №10. — P. 930-937.
10. Шеянов С.Д. Дифференцированная тактика при повреждении ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической техники // Новый хирургический архив. — 2001. — Т. 1, №1. — С. 12-28.
11. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. Профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза // Креативная хирургия и онкология. — 2012. — №1. — С. 38-39.
12. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. и др. Экспериментальный анализ причин несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта при изолированном повреждении тонкой кишки и при сопутствующем остром панкреатите // Электр. науч.-практич. журнал «Креативная онкология и хирургия». — 2011. — №1.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
МЕДИКИ УЗНАЛИ, ПОЧЕМУ ЛЮДИ ПО-РАЗНОМУ ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Ученые выяснили, как можно предсказать продолжительность и болезненность периода реабилитации, пишет Live Science. Секрет кроется в активности иммунных клеток - моноцитах CD14+. Специалисты взяли на анализ образцы крови 32 пациентов в возрасте 50-80 лет до и после операции по замене тазобедренного сустава. После операции кровь брали спустя час, сутки и 72 часа. Далее эксперты выяснили, какие сигналы посылали клетки крови друг другу, и что происходило у них внутри. Оказалось, подгруппа клеток CD14+ была у некоторых людей очень активна. Данные клетки реагируют на травмы, стимулируя или подавляя воспаление. И этот факт связывался с быстрым восстановлением. Притом, о скором выздоровлении говорил набор клеточных сигналов, а не какой-то один. В целом, чем активнее вели себя клетки, подавляющие воспаление, тем быстрее человек восстанавливался. Данные особенности стояли за 40-60% отличий в скорости восстановления. У людей с высоким уровнем активности CD14+ после операции отмечался больший прилив сил.
Источник: Meddaily.ru
