CC BY
22
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ■
Хирургическая тактика при гигантской опухоли почки
Иванов Ю.В.1, 2, Ломакин И.А.3, Панченков Д.Н.1, 4, Смирнов А.В.1, Порхунов Д.В.1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», 115682, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», 107564, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «72-я Центральная поликлиника Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий», 121357, г. Москва, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Смирнов Александр Вячеславович -кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orsid.org/0000-0003-3897-8306
Приведено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с гигантской опухолью левой почки. Авторы акцентируют внимание на важности соблюдения основных этапов операции, которые отличаются от таковых при небольших опухолях почек. Показано, что хирургическая тактика лечения гигантских опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства имеет свои особенности: выбор оптимального хирургического доступа, принципы мобилизации опухоли, выделение питающих сосудов, отделение опухоли от соседних органов. Особое внимание уделено интраоперационной профилактике возможного кровотечения. Современные методы обследования и высокая квалификация хирургической бригады делают возможным радикальное хирургическое лечение больных даже с гигантскими опухолями мочевой системы.
Ключевые слова:
рак почки, хирургическая операция, удаление гигантской опухоли
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Иванов Ю.В., Ломакин И.А., Панченков Д.Н., Смирнов А.В., Порхунов Д.В. Хирургическая тактика при гигантской опухоли почки // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 2. С. 115-119. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-115-119 Статья поступила в редакцию 31.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.
Surgical tactics in treatment of giant tumors of the kidney
Ivanov Yu.V.1, 2, Lomakin I.A.3, Panchenkov D.N.1, 4, Smirnov A.V.1, Porkhunov D.V.1
1 Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency, 115682, Moscow, Russian Federation
2 Central Research Institute of Tuberculosis, 107564, Moscow, Russian Federation
3 72 Central Clinic of the Ministry of the Russian Federation for Civil Defense, Emergencies and Disaster Management, 121357, Moscow, Russian Federation
4 Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimova of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
CORRESPONDENCE
Alexander V. Smirnov - MD, Surgeon at Surgical Department, Federal Srientific and Clinical Center for Sperialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency (Moscow, Russian Federation) E-mail: [email protected] https://orsid.org/0000-0003-3897-8306
We present a clinical observation of successful surgical treatment of a giant tumor of the left kidney. The authors emphasize the importance of adhering to the basic stages of operations that are different from those for small tumors of the kidney. It is shown that the surgical tactics of treatment of giant tumors of the abdominal cavity and retroperitoneal space has its own characteris-
tics, namely: the choice of optimal surgical access, the principles of tumor mobilization, isolation
_ of feeding vessels, separation of the tumor from neighboring organs. Special attention is paid to
Keywords: intraoperative prevention of possible bleeding. Modern methods of examination and high qualifi-kidney cancer, surgery, cation of the surgical team make it possible to perform radical surgical treatment of patients even removal of a giant tumor with giant tumors of the urinary system.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Ivanov Yu.V., Lomakin I.A., Panchenkov D.N., Smirnov A.V., Porkhunov D.V. Surgical tactics in treatment of giant tumors of the kidney. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (2): 115-19. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-115-119 (in Russian)
Received 31.12.2019. Accepted 26.03.2020.
Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди всех злокачественных новообразований. Пик заболеваемости почечно-клеточным раком достигает максимума к 70 годам, при этом мужчины страдают данной патологией в 2 раза чаще, чем женщины. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. Считается, что табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия, использование диуретических препаратов, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сахарный диабет могут способствовать развитию данного заболевания [1].
Одной из особенностей развития рака почки является его длительное течение без каких-либо клинических проявлений. Часто этот факт приводит к установлению правильного диагноза уже в запущенной стадии болезни или к обнаружению опухоли гигантских размеров в брюшной полости [2]. Основным методом лечения рака почки является хирургический. Поэтому исходя из того, что альтернативы хирургической операции при злокачественных опухолях данной локализации в настоящий момент не существует, становится очевидной важность оптимизации тактики хирургического лечения больных с гигантскими новообразованиями почек. Однако следует заметить, что не всегда больные с гигантскими новообразованиями брюшной полости и забрюшинного пространства могут получить медицинскую помощь по месту жительства. Нередко этим больным отказывают в хирургическом лечении. Наиболее частые причины отказа: гигантские размеры опухоли, инвазия опухоли в соседние органы и крупные сосуды, опасения развития неконтролируемого кровотечения во время операции, недостаточная оснащенность лечебного учреждения современным операционным оборудованием, отсутствие опыта и соответствующей квалификации у оперирующих хирургов.
Особенности хирургической тактики и технические сложности операций при гигантских опухолях брюшной полости и забрюшинного про-
странства свидетельствуют о большой значимости и актуальности накопления клинического опыта по успешному лечению каждого такого пациента [3]. Представляем собственное клиническое наблюдение успешного хирургического лечения гигантской опухоли левой почки.
Клинический случай
Пациент В., 65 лет, поступил 12.08.2019 с направительным диагнозом «гигантская опухоль брюшной полости, опухоль левой почки?».
Жалобы при поступлении: на асимметрию живота, наличие плотного дополнительного образования в брюшной полости, постоянный дискомфорт и чувство тяжести в животе, общую слабость, похудание на 5 кг за последний месяц, отеки нижних конечностей.
Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего года. При обращении в поликлинику по месту жительства при осмотре хирургом выявлено гигантское опухолевидное образование в брюшной полости размером 40x30 см.
При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с болюс-ным контрастированием (ультравист-300 - 100 мл) выявлена гигантская опухоль неопластической природы, представленная солидным компонентом и предположительно исходящая из левой почки, размерами 35x30 см. Данных за инвазию в магистральные сосуды или отдаленное метастазиро-вание не получено. Петли тонкой кишки смещены в правую половину брюшной полости. Выделительная функция левой почки замедлена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Костно-деструк-тивных изменений на исследованных уровнях не выявлено (рис. 1).
При КТ грудной полости с болюсным контрастированием (ультравист-300 - 100 мл) очаговых образований в легких не найдено, выявлены признаки легочной гипертензии, расширения корня аорты, диффузный пневмосклероз.
При магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с контрастным усилением (магне-вист - 16 мл) в левой половине брюшной полости определяется гигантское кистозно-солидное образование 35x30 см, исходящее из левой почки. Образование выраженно деформирует и компримирует левые отделы передней брюшной стенки, смещая селезенку и хвост поджелудочной железы краниально.
Показатели лабораторных анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) в пределах нормальных значений.
При поступлении в отделение хирургии состояние пациента расценено как относительно удовлетворительное, стабильное. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Имеется выраженная асимметрия передней брюшной стенки за счет плотноэластического образования, расположенного в левых отделах брюшной полости, размерами 40x30 см. Мочеиспускание не нарушено, диурез адекватный. Стул самостоятельный, регулярный, оформленный.
Выполнено дообследование. Электрокардиограмма: синусовый ритм, частота сердечных сокращений - 77 в минуту, электрическая ось сердца резко отклонена влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца): аортальная и трикуспидальная регургитация I степени, митральная регургитация II степени. Признаков легочной гипертензии не выявлено, глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена, фракция выброса левого желудочка 50%. При допплерографии сосудов нижних конечностей данных за тромбоз глубоких и поверхностных вен не получено. При остеосцинтиграфии очагов патологической фиксации радиофармпрепарата, указывающих на метастатическое поражение костной ткани, не выявлено.
На основании проведенного обследования данных за диссеминацию онкопроцесса не получено. На консилиуме с участием хирургов, урологов, онкологов, анестезиологов, врачей-рентгенологов и функциональной диагностики было принято решение о выполнении радикальной левосторонней нефрэктомии, адреналэктомии, лимфаденэктомии по жизненным показаниям.
15.08.2019 под эндотрахеальным наркозом с пролонгированной эпидуральной анестезией пациент прооперирован. В положении пациента лежа на спине выполнена тотальная лапаротомия с обходом пупочного кольца слева, вскрыта брюшная полость, выпота нет. Учитывая размеры опухоли, доступ дополнен левосторонним поперечным разрезом по Юингу, что позволило увеличить визуальный контроль операционного поля.
Всю левую половину брюшной полости занимает гигантская опухоль, исходящая из левой
почки, размерами 35x30 см, плотноэластической консистенции. По передней поверхности опухоли распластаны поперечно-ободочная и нисходящая ободочная кишка. Выделение опухоли начато с рассечения брюшины вдоль левого бокового канала, рассечена селезеночно-ободочная связка. Селезеночный изгиб и нисходящая ободочная, сигмовидная кишка вместе с брыжейкой поэтапно, острым и тупым путем отделены от передней поверхности опухоли и отведены медиально. Желудок, селезенка, поджелудочная железа смещены опухолью каудально, но без инвазии. Учитывая отсутствие пространства между воротами почки и аортой, выполнить мобилизацию опухоли с выделения и перевязки почечных сосудов не представлялось возможным. Поэтому этап мобилизации опухоли был начат с ее нижнего полюса, который располагался на уровне гребня подвздошной кости. Ориентиром границы медиальной диссекции ткани служила левая стенка аорты. Поэтапно продвигаясь каудально и одновременно отводя опухоль вверх и лате-рально с техническими сложностями, обусловленными размерами опухоли и малым пространством в зоне операции, удалось осуществить доступ к почечной сосудистой ножке. Выделены левая почечная артерия и вена, они поочередно пересечены и дважды перевязаны. Левая надпочечниковая вена лигирована и пересечена. Левый мочеточник перевязан и пересечен на уровне его входа в малый таз. После перевязки почечных сосудов путем тракции опухоли в сторону малого таза ее верхний полюс отделен от нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки. Острым путем, не вскрывая фасции Герота, выделена задняя и боко-
Рис. 1. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастированием, гигантская опухоль левой почки
Fig. 1. Computed tomography of the chest, abdomen and retroperitoneal space with bolus contrast; giant tumor of the left kidney
Рис. 2. Внешний вид удаленного макропрепарата (левая почка с опухолью, левый надпочечник)
Fig. 2. Photograph of a removed left kidney with a tumor, left adrenal gland
вая поверхность удаляемого препарата. Левая почка с опухолью и левым надпочечником удалена единым блоком с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой (рис.2). Выполнена лимфаденэктомия в объеме удаления преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов на уровне от верхней брыжеечной артерии (сверху) до бифуркации аорты и нижней полой вены (снизу).
При повторной ревизии печень, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка, желудок, селезенка -без признаков ишемии, контроль гемостаза.
Установлены два дренажа: по левому латеральному каналу и парааортально, выведены через отдельные проколы в левой подвздошной области. Лапаротомная рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. Общая длительность операции составила 3 ч 30 мин, общая кровопотеря -300 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Пациент консультирован онкологом, выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.
Патологоанатомическое заключение удаленного препарата: умеренно дифференцированный папиллярный почечно-клеточный рак левой почки, тип 2, grade II (по S.A. Fuhrman), без прорастания псевдокапсулы опухоли (отрицательные хирургические края резекции). В жировой клетчатке ворот почки, почечного синуса, околопочечной жировой клетчатке метастатического поражения не выявлено. pT2bN0M0.
Обсуждение
Выбор хирургической тактики лечения пациента при любой гигантской опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства всегда сложен и нестандартен [4]. Это связано с измене-
нием анатомического взаимоотношения органов и тканей, обусловленным размерами опухоли, особенностями кровоснабжения новообразования, степенью вовлеченности в опухолевой процесс смежных органов и основных магистральных сосудов. Поэтому хирургическая тактика лечения гигантских опухолей имеет свои особенности:
1) выбор оптимального хирургического доступа;
2) соблюдение последовательности этапов оперативного вмешательства; 3) готовность при необходимости к выполнению комбинированных операций [2]. Наибольшую опасность при мобилизации опухоли представляет интраоперационное кровотечение, которое иногда может носить и неконтролируемый характер. Для предупреждения данного осложнения необходимы визуальный контроль состояния сосудов, окружающих и питающих опухоль, последовательная мобилизация опухоли, выделение питающих сосудов и отделение опухоли от соседних органов [2]. При необходимости должен быть готов к работе аппарат для аутотрансфузии крови. Важным условием безопасной мобилизации гигантских опухолей является методичное послойное разделение тканей по межфасциальным пространствам, от сосудов, острым путем, что уменьшает риск травма-тизации подлежащих структур и повышает абластич-ность операции. При этом необходимо стремиться к экстракапсулярному удалению опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой [5]. Зачастую техника операции при гигантских опухолях отличается от традиционной, где сначала выходят на питающие опухоль сосуды, перевязывают их, пересекают и только потом приступают к удалению самой опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой. В нашем наблюдении этапность мобилизации заключалась в последовательном выделении наиболее свободных от взаимосвязи с соседними анатомическими структурами участков опухоли. После того как опухоль стала подвижной, отделили труднодоступные участки, находящиеся в тесном контакте с окружающими анатомическими структурами. При этом старались осуществлять визуальный контроль почечных сосудов. Иногда массивные новообразования можно удалить только путем фрагментации, в таких случаях стремление обезопасить больного от возможных осложнений превалирует над принципами абластики, что вполне оправдано.
Несмотря на то что «золотым стандартом» хирургического лечения рака почки является лапароскопическая резекция, в случае опухолей больших размеров предпочтение следует отдавать открытому доступу. Так, М. Шаззегтап и соавт. рекомендуют выполнять лапаротомию при опухолях почки, превышающих 12 см в диаметре [6]. В нашем наблюдении в связи с гигантскими размерами опухоли лапароскопическое вмешательство было невозможно.
Следует помнить, что каждая такая операция не является стандартной, и подход к ней должен быть индивидуальным. Хирургическая бригада, выполняя подобные операции, должна в равной мере владеть навыками работы на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также на сосудах.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение подтверждает возможность радикального хирургиче-
ского лечения даже при наличии гигантской опухоли почек. Однако нестандартные хирургические подходы, риск интраоперационного кровотечения и других осложнений указывают на необходимость выполнение таких операций в многопрофильных высокотехнологичных медицинских учреждениях, где имеется современное операционное оборудование и операционная бригада соответствующей квалификации. В лечении пациентов с гигантскими опухолями брюшной полости и за-брюшинного пространства важен мультидисципли-нарный подход.
Литература
1. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Рак почки // Русский медицинский журнал. 2007. № 14. С. 1094-1099.
2. Кит О.И., Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Моро-шан А.Н. Оптимизация тактики хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2012. № 1. С. 118-121.
3. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ро-гачиков В.В., Русакова Д.С., Семенов Д.В. Гигантская опухоль почки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 2, № 2. С. 137-139.
4. Расулов Р.И., Дворниченко В.В., Муратов А.А., Сонголов Г.И., Мозгунов Д.В. Неорганные забрюшин-ные опухоли: прошлое и настоящее // Сибирский медицинский журнал. 2015. № 7. С. 5-14.
5. Шкодкин С.В., Шевцов Ю.Н., Идашкин Ю.Б., Лю-бушкин А.В., Паричук А.С. Гигантская липосаркома // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. № 3. С. 138-140.
6. Wasserman M., Sobel D., Pareek G. Choice of Surgical Options in Kidney Cancer and Surgical Complications // Semin. Nephrol. 2020. Vol. 40, N 1. 42-48. DOI: https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2019.12.005.
References
1. Matveev VB, Volkova M.I. Cancer of the kidney. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2007; 14: 1094-9. (in Russian)
2. Kit O.I., Kasatkin V.F., Maksimov A.Yu., Moroshan A.N. Optimization of the tactics of surgical treatment of inorganic retroperitoneal tumors. Izvestiya vuzov. Seve-ro-Kavkazskiy region. Yestestvennyye nauki [University News. North Caucasus region. Natural Sciences]. 2012; 1: 118-21. (in Russian)
3. Vetshev P.S., Stoyko Yu.M., Nesterov S.N., Roga-chikov V.V., Rusakova D.S., Semenov D.V. Giant kidney tumor. Vestnik natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova [Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center]. 2007; 2 (2): 137-9. (in Russian)
4. Rasulov R.I., Dvornichenko V.V., Muratov A.A., Songolov G.I., Mozgunov D.V. Inorganic retroperitoneal tumors: past and present. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2015; 7: 5-14. (in Russian)
5. Shkodkin S.V., Shevtsov Yu.N., Idashkin Yu.B., Lyubushkin A.V., Parichuk A.S. Giant liposarcoma. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya [Experimental and Clinical Urology]. 2015; 3: 138-40. (in Russian)
6. Wasserman M., Sobel D., Pareek G. Choice of Surgical Options in Kidney Cancer and Surgical Complications. Semin. Nephrol. 2020; 40 (1): 42-8. DOI: https://doi.org/10.10167j.semnephrol.2019.12.005.
