Хирургическая тактика лечения больных с брадиаритмиями при наличии мультифокального атеросклеротического поражения

Казаков Юрий Иванович; Казаков Андрей Юрьевич; Нефедов Василий Илларионович; Герасин Андрей Юрьевич; Докшоков Герман Русланович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БРАДИАРИТМИЯМИ ПРИ НАЛИЧИИ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Российская Федерация (1) ГБУЗ Областная клиническая больница, г. Тверь, Российская Федерация (2)

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хроническими бра-диаритмиями, при наличии мультифокального атеросклеротического поражения. Материалы и методы. Обследовано 160 больных (АВ блокада у 102, СССУ - у 58, средний возраст 59,8±3,9 года). Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоце-фальных артерий, по показаниям коронарография. Выполнены следующие операции: имплантация однокамерного кардиостимулятора - у 56, двухкамерного - у 104 пациентов. Результаты. У 43,1% пациентов с брадиаритмиями выявлено атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии, из них стеноз более 70% - у 24,6%. По данным коронаро-графии у 92% пациентов выявлено значимое поражение коронарного русла- трехсосудистое поражение коронарных артерий (28,6%), наличие поражения ствола ЛКА в 11,3%. Выводы. У пациентов с брадиаритмиями и мультифокальным атеросклеротическим поражением периферических артерий и сопутствующей ИБС разработана поэтапная тактика, которая носит этапный характер реваскуляризации пораженных артериальных бассейнов, что является менее травматичным и позволяет добиться уменьшения риска развития кар-диальных осложнений.

Ключевые слова: мультифокальное атеросклеротическое поражение, имплантация электрокардиостимулятора.

SURGICAL TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS

WITH BRADYARRHYTHMIAS IN THE PRESENCE OF MULTIFOCAL

ATHEROSCLEROTIC VASCULAR LESIONS

Tver State Medical University, Tver', Russian Federation (1) Regional Clinical Hospital, Tver', Russian Federation (2)

Aim. Improvement of surgical treatment of patients with chronic bradyarrhythmias in the presence of multifocal atherosclerotic lesions.

Materials and Methods. 160 patients (atrioventricular block in 102, sick sinus syndrome -in 58, average age 59.8±3.9 years) were examined. All patients underwent general clinical examination, electrocardiography, echocardiography, ultrasound duplex scanning of brachiocephalic arteries, coronary angiography on indications. The following operations were per-

toc)

0

360

formed: implantation of a single-chamber pacemaker - in 56, of a dual chamber pacemaker -in 104 patients.

Results. In 43.1% of patients with bradyarrhythmias, atherosclerotic lesions of the internal carotid artery were revealed, including more than 70% stenosis - in 24.6% of patients. According to the data of coronary angiography, 92% of patients had significant coronary lesions - a three-vessel lesion of the coronary arteries (28.6%), lesion of the left main coronary artery (11.3%). Conclusions. For patients with bradyarrhythmias and multifocal atherosclerotic lesions of the peripheral arteries and concomitant ischemic heart disease, a step-by-step tactic has been developed that consists in a step-by-step revascularization of the affected arterial pools, which is less traumatic and allows to reduce the risk of cardiac complications. Keywords: multifocal atherosclerotic lesions, pacemaker implantation.

По данным ВОЗ, нарушения сердечного ритма занимают 4-е место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и около 25% из них составляют брадиаритмии, обусловленные в основном АВ блокадой и СССУ [1-3]. Известно, что основной причиной сердечнососудистых заболеваний является атеросклероз, которое является системным заболеванием, имеет мультифокальный характер поражения различных сосудистых бассейнов [4,5]. У больных с различными формами ИБС частота выявления мультифокального атеросклероза (МФА) варьирует от 13,5 до 94%, при этом атеросклеротическое поражение сонных артерии у них отмечено в 31% случаев, а сочетанное поражение коронарных и церебральных артерий встречается у 19-41% больных [6-8]. В современной литературе нет работ о частоте МФА у больных с брадиаритмиями и особенностях хирургического лечения.

У больных с брадиаритмиями и поражением двух и более сосудистых бассейнов до сих пор недостаточно четко обозначены показания к проведению операций, нет должной оценки различных методов и этапности хирургического лечения, что будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения этой категории больных.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с хроническими брадиаритмиями, при наличии мультифокального атеро-склеротического поражения.

Материалы и методы

Обследовано 160 пациентов с хроническими брадиаритмиями, подвергнутых электрокардиостимуляции в отделении кардиохирургии ГБУЗ ОКБ г. Твери с 2014 по 2017 годы, (мужчин - 75, женщин - 85; возраст 59,8±3,9 года), из которых у 102 -была полная атрио-вентрикулярная (АВ) блокада (1-я группа), у 58 - синдром слабости синусового узла (СССУ) (2-я группа). У обследованных пациентов выявлена ИБС: стенокардия II ФК - у 48 (30,1%), Ш ФК - у 89 (55,6%), IV ФК - у 23 (14,3%), постинфарктный кардиосклероз - у 34 (21,2%).

Выполнены следующие операции: имплантация однокамерного кардиостимулятора - у 56, двухкамерного - у 104 пациентов. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография. У 56 человек с ИБС III-IV функционального класса выполнялась коронарография. Для изучения состояния брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей использовали данные ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и дигитальной ангиографии.

Статистический анализ результатов исследований проводился с помощью вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel». Рассчитывались средние величины и их стандартные ошибки. Достоверность различий средних величин оценивалась по непараметрическому критерию U-Манн-Уитни, а взаимосвязь между признаками - по коэффициенту корреляции.

Результаты и их обсуждение

У 69 (43,1%) пациентов с брадиа-ритмиями выявлено атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА). Стеноз более 70% - у 17 (24,6%) больных, стеноз 40-50% - у 26 (37,7%), стеноз до 30% был у 20 (28,9%), утолщение комплекса интима-медиа у 6 (8,7%). У 6 больных выявлены по КТ проявления перенесенного ишемического инсульта.

По данным коронарографии у 6 (10,7%) больных зарегистрировано одно-сосудистое, у 29 (51,8%) двухсосудистое, у 16 (28,6%) - трехсосудистое поражение коронарных артерий. У лиц с полной АВ блокадой преобладало трехсосудистое поражение (71,1%), гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии было у 13,1%. У большинства пациентов с брадиаритмиями целесообразно выполнять прямую реваскуляризацию миокарда или коронарную ангиопластику.

По данным УЗДС у 42 (26,25%) имело место поражение магистральных артерий нижних конечностей. Поражение аорто-подвздошного сегмента - у 13 (8,1%), бедренно-подколенного - у 28 (17,5%) и артерий подколенно-берцового сегмента -у 16 (10%). ПБ степень хронической ишемии нижних конечностей наблюдалась у большинства обследованных- 34 (81%), III степень - у 8 человек (19%). У всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей регистрируется снижение показателей периферического кровообращения, а у лиц с полной АВ блокадой отмечались наиболее низкие показатели регионарного кровообращения.

При изучении сократительной способности миокарда у больных с брадиаритмия-ми регистрируются структурно-функциональные изменения миокарда выражающиеся в снижении локальной и глобальной сократимости левого и правого желудочков с диастолической дисфункцией левого желудочка и разной выраженностью аортальной, митральной и трикуспидальной регур-гитацией. У пациентов с полной АВ блокадой указанные сдвиги более выражены. Наиболее худшие показатели регистриру-

ются также у больных с стенокардией Ш-1У ФК, при недостаточности кровообращения ПБ стадии, сочетаясь с застойными явлениями в большом и малом круге кровообращения. После имплантации ЭКС у больных отмечено статистически достоверное улучшение основных показателей работы сердца: ЧСС увеличилась на 65% (р<0,001), увеличение ФВ ЛЖ на 18,9% (р<0,001), уменьшение КДО на 32,2%, снижение давлении в легочной артерии на 27,8% (р< 0,001), по сравнению с дооперационными данными (рис. 1). Однако у 13,2% пациентов не наблюдалось улучшение показателей сократительной способности миокарда, имели место проявления застойной сердечной недостаточности (рис. 1). Этим пациентов производилось перепрограммирование ЭКС с подбором более физиологических параметров работы. У лиц с неэффективной электрокардиостимуляцией преобладала тяжелая ИБС: стенокардия напряжения III ФК (85,7%), постинфарктный кардиосклероз - (57,1%). У всех этих пациентов по данным коронарографии выявлено тяжелое поражение коронарного русла.

У пациентов с брадиаритмиями и мультифокальным атеросклеротическим поражением периферических артерий и сопутствующей ИБС разработана поэтапная тактика хирургического лечения, которая носит этапный характер ре-васкуляризации пораженных артериальных бассейнов, что является менее травматичным и позволяет добиться уменьшения риска развития кардиальных осложнений. Первым этапом выполняется электрокардиостимуляция. Далее в сроки от 1 недели до 1 месяца у лиц с ИБС 1-11 ФК выполняется реконструкция сонных артерий (каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии). При наличии Ш-1У ФК и одно-двухсосу-дистого поражения коронарного русла вначале целесообразно проведение коронарной ангиопластики, что делает возможным в ближайшее время (0,8±0,4 мес.) выполнить следующий этап - реконструкцию брахиоцефальных артерий. У больных с многососудистым пораже-

нием коронарных артерий и поражением сонных артерий вначале выполняется ре-васкуляризация головного мозга, а далее

У пациентов с брадиаритмиями диагностируется тяжелое сочетанное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. У этих больных регистрируется выраженное поражение коронарного русла. При хронических брадиаритмиях имеет место выраженные изменения церебральной гемодинамики, значимость которых определяется не только тяжестью коронарной и миокар-диальной недостаточности, но и атероскле-ротическим поражением экстракраниальных артерий. У лиц с сопутствующим стенозом ВСА 70% и более после кардиостимуляции не происходит статистически достоверного восстановления церебрального кровообращения, что требует срочной хирургической коррекции. У пациентов с бра-диаритмиями диагностируется значимое снижение основных когнитивных функций.

Литература

1. Попылькова О.В., Дурманов С.С., Базылев В.В. Качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимулятора и радиочастотной аблации атриовентрикулярного узла. Остаются ли нерешенные проблемы? // Анналы Аритмо-логии. 2018. Т. 15, №1. С. 63-72.

коронарное шунтирование. Третьим этапом целесообразно выполнять реваскуля-ризацию нижних конечностей.

Только к шестому месяцу после кардиостимуляции наблюдается существенное улучшение основных показателей когнитивных функций.

Выводы

У больных с хроническими брадиа-ритмиями выявлено наличие мультифо-кального поражения трех бассейнов: бра-хиоцефальных артерий, коронарного русла и артерий нижних конечностей. При планировании тактики хирургического лечения больных с брадиаритмиями следует принимать во внимание наличие ведущего клинически значимого синдрома: имплантацию электрокардиостимулятора с последующим проведением каротидной эндартерэктомии; реконструкции артерий нижних конечностей. При выявлении у пациента тяжелых форм ИБС необходимо решение вопроса о реваскуляризации миокарда.

2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, №38. P. 2893-2962.

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Дубровский И.А. Состояние электрокардиостимуляции в России в 2010 год // Вестник аритмологии.

Рис. 1. Динамика показателей ЭхоКГ после имплантации ЭКС

2012. №68. С. 77-80.

4. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно--сосудистых заболеваний (пересмотр 2012г.) // Российский кардиологический журнал. 2012. №4 (Прил. 2). С. 1-84.

5. Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндар-терэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и соче-танными поражениями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8, №3. С. 76-80.

6. Ревишвили А.Ш., ред. Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиоло-гиче- ских исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. Москва: МАКС Пресс; 2017.

7. Aboyans V., Lacroix P., et al. A predictive model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005. №4. P. 90-95.

8. Казаков А.Ю., Нефедов В.И., Соколова Н.Ю. Тактика хирургического лечения пациентов с хроническими брадиаритмиями при наличии мультифокального атеросклеротического поражения // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2015. Т. 16, №3. С. 61.

References

1. Popylkova OV, Durmanov SS, Bazylev VV. Quality of life of patients after pacemaker implantation and radiofreguency ablation of atrioventricular node. Are there any remaining problems? Annals of Aritmology. 2018;15(1):63-72. (In Russ). doi:10. 15275/annaritmol.2018.1.7

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur.

Heart J. 2016;37(38):2893-962. (In Russ). doi:10. 1093/eurheartj/ehw210

3. Bokeria LA, Revishvili AS, Dubrovskiy I A. Sostoyanie electrocardiostimulyacii v Russia in 2010. Vestnik aritmology. 2012;68:77-80. (In Russ).

4. European clinical recomendations in prophilactics cardio-vascular diseases (2012). Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2012;4(Suppl. 2):2-84. (In Russ).

5. Belov YV, Kuzmin AL. Carotidnaya endarterecto-miya pod mestnoy anesteziey u bolnih s izoli-rovannimi, mhozhestvennimi i sochetannimi pora-zheniyami brahiocephalnih arteriy. Angiology and vascular surgery. 2002;8(3):76-80. (In Russ).

6. Revishvili AS, ed. Klinicheskie rekomendatcii VNOA po provedeniu electrophiziologicheskih issledovaniy, kateternoy ablacii and primenenii implantiruemih antiaritmicheskih ustroistv. Vse-rossiyskoe nauchnoe obshestvo specialistov po clinicheskoy electro-phiciologii, aritmologii and kardiostimulacii. Moscow: Novaya volna; 2017. (In Russ).

7. Aboyans V, Lacroix P, et al. A predictive model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005;4:90-95.

8. Kazakov AY, Nefedov VI, Sokolova NY. Taktika hirurgicheskogo lechenia pacientov s hroniches-kimi bradyaritmiyami pri nalichii multiphokalnogo ateroskleroticheskogo porazheniya. Bulleten NCSSH imeni ANBakuleva RAMN. 2015;16(3):61. (In Russ).

Дополнительная информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - К.Ю.И,

К.А.Ю.

Сбор и обработка материала - Н.В.И.

Статистическая обработка - Г. А.Ю.

Написание текста - Н.В.И.

Редактирование - Д.Г.Р.

Информация об авторах [Authors Info]

Казаков Юрий Иванович - д.м.н., проф., зав. кафедрой сердечно-сосудистой хирургии, Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Российская Федерация. e-mail: [email protected] SPIN-код: 2029-3471, ORCID ID: 0000-0001-5043-1763.

Yuriy I. Kazakov - MD, PhD, Professor, Head of the Department of cardiovascular surgery, Tver State Medical University, Tver, Russian Federation. e-mail: [email protected] SPIN-код: 2029-3471, ORCID ID: 0000-0001-5043-1763.

Казаков Андрей Юрьевич - д.м.н., проф. кафедры сердечно-сосудистой хирургии, Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Российская Федерация. e-mail: [email protected] SPIN-код: 2918-7307, ORCID ID: 0000-0002-6794-9988.

Audrey Yu. Kazakov - MD, PhD, Professor of the Department of cardiovascular surgery, Tver State Medical University, Tver, Russian Federation. e-mail: [email protected] SPIN-код: 2029-3471, ORCID ID: 0000-0001-5043-1763.

Нефедов Василий Илларионович - врач сердечно-сосудистой хирург отделения кардиохирургии №2 ГБУЗ ОКБ г. Тверь, Российская

Федерация. e-mail: [email protected]

SPIN-код: 9818-4970, ORCID ID: 0000-0002-0856-4076.

Vasiliy I. Nefedov - cardiovascular surgeon of the Department of cardiac surgery N°2, Regional Clinical Hospital, Tver, Russian Federation. e-mail: [email protected]

SPIN-код: 9818-4970, ORCID ID: 0000-0002-0856-4076.

Герасин Андрей Юрьевич - аспирант кафедры сердечно-сосудистой хирургии, Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Российская Федерация. e-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0001-9333-6491.

Andrey Yu. Gerasin - PhD student of the Department of cardiovascular surgery, Tver State Medical University, Tver, Russian Federation. e-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0001-9333-6491.

Докшоков Герман Русланович - аспирант кафедры сердечно-сосудистой хирургии, Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Российская Федерация. e-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-8509-0636.

Dokshokov German R. - PhD student of the Department of cardiovascular surgery, Tver State Medical University, Tver, Russian Federation.

e-mail: [email protected]

ORCID ID: 0000-0002-8509-0636.

Цитировать: Казаков Ю.И., Казаков А.Ю., Нефедов В.И., Герасин А.Ю., Докшоков Г.Р. Хирургическая тактика лечения больных с брадиаритмиями при наличии мультифокального атеросклеротического поражения // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018. Т. 6, №3. С. 360-365. doi:10.23888/HMJ201863360-365

To cite this article: Kazakov YuI, Kazakov AYu, Nefedov VI, Gerasin AYu, Dokshokov GR. Surgical tactics of treatment of patients with bradyarrhythmias in the presence of multifocal atherosclerotic vascular lesions. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(3):360-5. doi:10.23888/HMJ201863360-365

Поступила / Received: 23.07.2018 Принята в печать / Accepted: 30.08.2018

Текст научной работы на тему «Хирургическая тактика лечения больных с брадиаритмиями при наличии мультифокального атеросклеротического поражения»