CC BY
12
УДК: 616.33+616342-002.44]-005.1-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И АЕЧЕНИЕ БОАЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ОСТРЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕАУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А.А.АЗИМОВ
Surgical tactics and treatment of patients with bleeding stomach and duodenal ulcers
A.A.AZIMOV
Навоинский фили ал РНЦЭМП
Проанализированы результаты лечения 170 больных с кровотечениями из острых язв желудка (152) и двенадцатиперстной кишки (18). Лечебная эндоскопия проведена 88 ( 51,7%) больным. Эндогемостаз оказался эффективным у 72 (82%), временный эффект наблюдался у 11 (12,5%), им проведены срочные операции. У (5,6%), у которых эффекта не было, выполнены экстренные операции. Всего были прооперированы 23 (13,5%) пациента. В основном были предприняты паллиативные методы. Из 23 оперированных умерли 3 (13%) вследствие рецидива кровотечения после прошивания и иссечения (1), печеночно-почечной недостаточности с нагноением раны (1), тромбоэмболических осложнений (1). Без операции умерли 9 больных. Общая летальность составила 7% (12 б-х).
Ключевые слова: желулок, лвеналиатиперстная кишка, острая язва, кровотечение, энлоскопия, гемостаз, хирургическое лечение
The results of treating 170 patients with bleedings from acute stomach (152) and duodenal (18) ulcers were analyzed. Medical endoscopy was done for 88 (51,7%) patients. Endohemostasis was effective in 72 (82%) cases, the temporary effect was in 11 (12,5%) patients and they were urgently operated. In 5,6% of cases which have not any affects were urgently operated too. The total operated patients were 23 (13,5%) patients. In general the palliative methods were undertaken. From 23 operated patients 3(13%) died due to the bleeding relapse, 1 - after suturing and excision, 1 patient died due to hepatic- renal insufficiency with wound festering, 1 - from thromboembolic complications. 9 patients died without operations. The total mortality consisted 7% (12 patients).
Key-words: stomach, duodenum, acute ulcer, bleeding, endoscopy, hemostasis, surgical treatment.
Одной из причин профузных гастродуоденальных кровотечений являются острые язвенные и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка. В последние годы хирургам всё чаше приходится встречаться с кровотечениями из острых язв. По данным Л. В. Поташева и соавт. (1982), такие кровотечения составляют 1/3 от всех язвенных кровотечений.
Острые язвы значительно отличаются от язв при хронической язвенной болезни желудка и по этиологическим факторам и патогенетическим механизмам. Возникновение таких язв обусловлено снижением физиологической резистентности слизистой оболочки желудка, проницаемостью её для водородных ионов и агрессией попадающего в желудок дуоденального содержимого (Шалимов А. А., Хохоля В. П., 1983), а также нарушением органного кровоснабжения желудка (Поташов Л. В. и др., 1982).
Острые язвы могут возникнуть в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую оболочку желудка (Вянцян Э. Н., Матвеев Н. К., 1967; Белоусова И. М., 1975; Агзамходжаев С. М. и др., 1977). В отдельную группу выделяют так называемые стрессовые язвы, возникаюшие остро на фоне тяжелых заболеваний или травм (Симонов В. В., Ивко Э. В., 1976; Вихриев Б. С., 1985; Эоато к., 1977; ВогтюМ М., 1983).
Остро развиваюшиеся в слизистой оболочке и подслизис-том слое желудка язвенные изменения, осложняюшиеся кровотечением, наблюдаются при атеросклерозе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, ревматизме, циррозе печени.
В последние годы увеличилась частота опасных для жизни осложнений острых изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностика и лечение которых продолжают обсуждаться гастроэнтерологами, врачами, занимающимися интенсивной терапией, и хирургами. По мнению кСойНс! и соавт., у 20% больных острые изъязвления осложняются желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечения из эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 13% больных с желудочно-кишечным кровотечением.
Патогенез острых эрозий и язв не выяснен полностью и, вероятно, объединяет различные интегральные механизмы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. J.Guldvog выделяет 4 группы острых изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Истинные «острые изъязвления», развивающиеся после обширных операций или травм, при шоке, почечной, печеночной и легочной недостаточности. Эти изъязвления обычно поверхностные, небольших размеров, располагаются на вершинах складок слизистой в области дна и тела желудка, распространяясь затем на артериальный отдел.
2. Язвы Gurling развиваются у больных с распространенными ожогами, занимающие не менее 1/3 поверхность тела, и распространяются по всей поверхности тела желудка.
3. Язвы Gushing возникают после повреждения головного мозга и нейрохирургических операций. Эти язвы чаще одиночные, могут располагаться в любой части пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (Gushing, 1932).
4. Медикаментозные изъязвления, наблюдающиеся после применения нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя, локализуются преимущественно в антраль-ном отделе желудка.
C. Lucus (1981) отмечает, что кровотечения из острых изъязвлений желудка у больных с ожогами, гиповолемическим шоком, массивной травмой и сепсисом представляют серьёзную клиническую проблему.
Среди больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, у которых течение заболевания осложняется желудочным кровотечением из острых эрозий, летальность достигает 76%.
Многие вопросы лечебной тактики, сроки оперативных вмешательств, а также методы операций при кровотечениях из желудочных язв в зависимости от их происхождения освещены недостаточно. Кроме того, не изучены роль эндогемо-стаза в зависимости от метода лечения при геморрагиях из острых и хронических язв желудка, результаты лечения в за-
Таблица 1. Распрелеление больных по возрасту
Пол
до 19
19-44
Возраст, лет 45-59 60-75
75 и старше
Всего, абс. (%)
Муж. Жен. Итого, абс.(%)
4
2
6 (3,5)
46 18
23 19
28 19
64 (37,6) 42 (24,7) 47 (27,6) 11 (6,4)
104 (61,2) 66 (38,8)
170 (100)
Таблица 2. Распрелеление больных по степени тяжести кровопотери
Пол
Степень тяжести кровопотери средней тяжести тяжелая крайне тяжелая
Всего, абс. (%)
Муж. Жен. Итого, абс.(%)
40 24
64 (37,6)
37 28
65 (38,2)
19 11
30 (17,6)
9 3
12 (7)
104 (61,2) 66 (38,8)
170
легкая
висимости от хирургической тактики, лечебно-диагностических мероприятий неотложной помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации. С развитием в республике сети лечебных учреждений по оказанию неотложной медицинской помощи изучение этих вопросов приобретает особую актуальность.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 170 больных с кровотечениями из острых язв желудка (152) и двенадцатиперстной кишки (18), которые находились на лечении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП и в отделении хирургии Навоинского филиала РНЦЭМП в 2001-2007 гг. Мужчины составляли 61,2%, женщины 38,8%. Преобладали лица молодого трудоспособного возраста - 19-44 лет, что свидетельствует об особой социальной значимости этой проблемы.
При оценке тяжести кровопотери использовалась классификация В.И. Стручково, Э.В. Луцевича (1977). Кровопоте-ря лёгкой степени имела место у 37,6%, средней - у 38,2%, тяжёлой - у 17,6%, кране тяжелой - у 7%.
Для характеристики степени активности кровотечения использовали эндоскопическую классификацию J.Forrest (1987). У 72 (41,4%) больных наблюдалось кровотечение по F II б, у 46 (28,5%) - Flk, у 30 (17,1%) - FIta, у 6 (4,3%) - Fta, у 15 (7,8 %) - FI6, у 1 (0,7%) - FIII (табл.3)
У 12 (7%) больных язвы располагались в кардиальном и субкардиальном отделах, у 60 (35,3%) в теле желудка, у 33
(19,4%) - в антральном отделе, у 22 (12,9%) - в пилорическом и препилорическом отделе, у 13 (7,6%) - в нескольких отделах желудка.
Одиночные язвы наблюдались у 115 (67,7%), множественные - у 55 (32,3%) больных.
У 17 (10%) пациентов острые язвы возникли на фоне приёма ульцерогенных препаратов, у 13 (7,6%) имелись декомпенси-рованные (астма, хроническая обструктивная болезнь легких) заболевания органов дыхания, у 26 (15,9%) - сердечно-сосудистой системы, у 21 (12,3%) - пищеварительного тракта, у 8 (5,2%) - нервной системы. У 83 (48,8%) пациентов причину возникновения язв установить не удалось, но они и язвенной болезнью не страдали (табл. 4).
Из сердечно - сосудистых заболеваний (26) артериальная гипертензия была у 10, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с нарушением ритма у 11, постинфарктное состояние у 5. Хронические бронхиты были у 6, пневмония у 4, туберкулез ОЬс) с пневмосклерозом у 3. Из заболеваний органов пищеварения хронические гепатиты отмечались у 7, циррозы печени у 9, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 5, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) наблюдалось у 3, олигофренией страдал 1, другими болезнями нервной системы 4 больных (табл. 5).
Результаты
Все больные с острыми кровоточащими язвами получали гемостатическую и противоязвенную терапию в комплексе с
Таблица 3. Характер гемостаза в язве по J.Forrest (1987)
Степень активности кровотечения Число б-х, абс.(%) Оперированные экстренно
Не оперированные
FI a FI б FII а FII б FII с FIII
Всего, абс.(%)
6(4,3) 15 (7,8) 30 (17,1) 72 (41,3) 46 (28,5) 1 (0,7) 170 (100)
3 10 6 3 1
23 (13,5)
3 5
24 70 44 1
147 (86,5)
Таблица 4. Распрелеление больных в зависимости от причины возникновения язвы
Пол Лекарственные Заб-е орг Заб-е орг. Заб-е пишевар. Заб-е нервной Неуточненные Всего
ССС дыхания тракта системы
Муж. 13 6 15 15 3
Жен. 4 7 12 6 6
Число 17 (10) 13 (7,6) 27 (15,9) 21(12,3) 9 (5,2) б-х, абс.(%)
52 31
83 (48,8)
104 66
170 (100)
А.А.Азимов
Таблица 5. Сопутствующая патология
Сопутствующая патология
Число б-х, абс.(%)
Сердечно - сосудистая система: 26 (18,2)
артериальная гипертензия 10
ИБС с нарушением ритма сердца 11 состояние после перенесенного
инфаркта миокарда 5
Заболевание органов дыхания: 13 (9,4)
хронический бронхит 6
пневмония 4
Лс пневмосклероз 3
Заболевания нервной системы: 9 (5,8)
ОНМК 3
олигофрения 1
другие заболевания 4
Заболевания органов пишеварени2: 23(16,7) грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы 5
хронический гепатит 7
цирроз печени 9 Хроническая печеночная недостаточность 2 (1,4)
препаратами, направленными на лечение основной патологии, коррекцию гемодинамических изменений и восстановление нарушенных функций организма. У 147 (86,5%) пациентов консервативное лечение было успешным.Из эндоскопических способов гемостаза применялись диатермокоагуляция и обкалывание язвы раствором этанола и адреналина. Лечебная эндоскопия проведена 88 (51,7%) больным. Эндогемостаз оказался эффективным у 72 (82%), временный эффект наблюдался у 11 (12,5%), им проведены срочные операции. У 5 (5,6%), у которых эффекта не было, выполнены экстренные операции. Всего были прооперированы 23 (13,5%) пациента. В основном были предприняты паллиативные методы. Из 23 оперированных умерли 3 (13%) вследствие рецидива кровотечения после прошивания и иссечения (1), печеночно-почеч-ной недостаточности с нагноением раны (1), тромбоэмболи-ческих осложнений (1). Без операции умерли 9 больных. Общая летальность составила 7% (12 б-х).
Таким образом, из 23 оперированных больных 15 (65,2%) произведены паллиативные операции, у 8 (34,7%) больных, у которых были сочетанные язвы, использованы резекционные методы операций. У 9 (39,1%) больных течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны (1), рецидивом кровотечения (2), нарушением сердечной деятельности (1), бронхопневмонией (5). Следует отметить, что у 3 больных
с тяжелыми основными заболеваниями - ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, ^с легких (1), сахарным диабетом (1) и хроническим гепатитом (1) - летальные исходы наступили без операции ввиду усугубления тяжести основных болезней.
Выводы:
1. Больным с кровоточащими острыми язвами верхнего отдела пищеварительного тракта лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий.
2. Одним из консервативных мероприятий в лечении кровоточащих острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки является лечебная эндоскопия.
3. Оперативные лечение необходимо применять при продолжающемся кровотечении или рецидивах кровотечения в стационаре.
4. Основными методами оперативного лечения при кровоточащих острых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки являются паллиативные операции, резекционные методы необходимо применять при сочетанных язвах.
АИТЕРАТУРА
1. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. СПб 2000.
2. Маликов Ю.Р. Хирургическая тактика при гастродуо-денальных кровотечениях язвенной этиологии: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Ташкент 1990.
3. Рябухин И.А., Саатов P.P., Малмусаев С.А. Эндоскопическое применение масляных растворов пленкообразующих веществ при лечении гастродуоденальных кровотечений. Желудочно-кишечное кровотечение. Тез.докл.Респ. конф.хир. Самарканд 1993; 77-78.
4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М Триада-Х 2004; 639.
5. Стяжкин У.Н. Применение аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. Автореф.дис. ... канд.мед.наук. СПб 2000; 20.
6. Хараберюш В.А., Конлратенко П.Г., Соболь А.А. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной кро-вопотерей. Клин. хир 1994; 8:18-22.
7. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. М 2006; 472477.
8. Bulut R., Rasmussen C., Fischer A. Acute surgical treatment of complicated peptic with special reference to the elderly. Wed J Surg 1996; 20 (5): 574-577.
9. Cipoletta L., Bianco M.A. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopyc treatment of major peptic ulcer bleeding // Gastrointestinal Endosc 1998; 48(2): 191-195.
10. Cipollena L., Bianco M. A., Rotondano G. Prospective
Таблица 6. Характер операиий, провеленных у больных с кровоточащими острыми язвами желулка
Операция Экстренные на высоте в т.ч. при кровотечения рецедивах Отсроченные плановые Всего
Прошивание язвы 10 3 - - 10
Иссечение язвы 5 1 - - 5
Резекция 2/3 желудка по Хачиеву 3 1 - - 3
Резекция 2/3 желудка
по Б-2 на кор петле 3 - - - 3
Резекция 2/3 желудка по
Б-2 на длин петле с ЭЭА 1 1
Лесничная
резекция 2/3 желудка по Б-1 1 - 1
Всего 23 5 0 23
comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointestinal Endosc 1998; 48(2):191-195.
11. Lau J. Y., Sung J. J., Lam Y. H. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New Engl J Med 1999; 340(10): 751-756.
12. Muller X., Rothenbuehler J.M., Amery A. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after ulcer bleeding. J Amer Coll Surg 1994; 179(4): 457-461.
13. PalmerK.R. Ulcers and non-variceal bleeding. Endoscopy 2002; 32(2): 118-123.
14. Panos M.Z., Walt R.P. Current management of bleeding peptic ulcer. A review. Drugs 1993; 46(2): 269-280.
Адрес для корреспонденции: Азимов A.A. Навои, Ибн Сино 27 E-mail: uzmedicine@mail.ru
Меъда ва ун икки бармо^ли ичакнинг уткир ярали цонаётган беморларни даволашда хирургик тактика
А.А.Азимов РШТЁИМнинг Навоий филиали Меъда (170) ва ун икки бармокди ичакнинг (18) уткир яраларидан кон кетган 170 беморни даволаш натижалари тахлил килинган. Даволовчи эндоскопия 88 (51,7%) беморга утказилган. Эндоскопик гемостаз 72 (81,8%) кишида самарали булди, 11 (12,5%) нафарда эса вактинчалик натижа бериб, уларда тезлик равишда хирургик амалиёт утказилди. £олган 5 (5,6%) беморда эндоскопик муолажалар конашни тухтата олмади, уларга шошилинч равишда операция бажарилди. Жами 23 (13,5%) беморга хирургик даво утказилди. Асосан паллиатив амалиётлар бажарилди. Операция килинган 23 кишидан 3 (13,0%) нафари ярани кесиш ва томирни тикиш амалиётидан сунг конаш рецидивидан (1), жигар-буйран етишмовчилигидан (1), тромбоэмболик асоратлардан (1) вафот этди. Операция килинмаганлардан 9 нафари вафот этди. Умумий улим курсаткичи 7%ни (12 бемор) ташкил килди.
