CC BY
28
клинические исследования
УДК б1б.145.74:б1б.149.43]-007.б4-005.1-02:б1б.3б-004]-084
хирургическая коррекция варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени
Е. Д. Каменских
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В работе приведен анализ результатов лечения 61 больного варикозным расширением вен пищевода на фоне цирроза печени. Портокавальное шунтирование выполнено 6 пациентам (1-я группа), прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка — 15 (2-я группа), туннелирование печени по методу Ю. М. Ишенина — 20 (3-я группа), эндоскопическое лигирование — 20 (4-я группа) пациентам. Сравнительный анализ показал, что методом «первой линии» являются продолженные во времени курсы эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода, при неэффективности которых дифференцированно выполняют портокавальное шунтирование или прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, рецидив кровотечения.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение кровотечений из варикозно-рас-ширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка при циррозе печени относится к сложным проблемам современной гепатологии, что обусловлено, главным образом, отсутствием полноценной возможности устранения причинного фактора, а также сложностью борьбы с другими проявлениями синдрома портальной гипертензии. Тяжелое прогрессирующее течение основного заболевания, в большинстве случае безуспешность и длительность его лечения, неблагоприятный социальный прогноз, несмотря на достигнутые современной медициной результаты в диагностике и лечении, ставят осложненный цирроз печени в ряд наиболее актуальных проблем современной клинической гепато-логии [1, 3].
Наиболее актуальна и эффективна в настоящее время идея шунтирования портальной системы у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии [4]. Однако портокавальное шунтирование не всегда возможно и показано у больных с резко угнетенной функцией печени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в преклонном возрасте, а также при определенных анатомических особенностях портальной системы (выраженная кавернозная трансформация, тромбоз, отсутствие пригодных для анастомоза сосудов) [2]. Операции, направленные на портоазигальное разобщение, преимуществами которых являются сохранение гепатопетального кровотока и отсутствие послеоперационной энцефалопатии, также актуальны и получили широкое распространение [7]. Также в настоящее время все большую популярность получают эндо-
скопические вмешательства на ВРВП и желудка, которые, помимо возможности выполнения остановки кровотечения, позволяют произвести необходимый объем диагностических исследований [1, 5, 6].
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП на фоне цирроза печени.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проведен анализ результатов лечения 61 больного циррозом печени с синдромом портальной гипертензии и ВРВП в 2004—2010 гг. Среди пациентов было 36 (59,02%) женщин и 25 (40,98%) мужчин. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет. Основное количество больных (49,18%) с продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП приходилось: у женщин — на возраст 45—54 года, у мужчин — 50—59 лет, при этом лиц трудоспособного возраста среди всех исследуемых больных было 75,41%. У 3 (4,92%) больных длительность анамнеза составила от 1 до 3 месяцев, у 4 (6,56%) — от 3 до 6 месяцев, у 10 (16,39%) — до 1 года, у 12 (19,67%) — до 3 лет, у 32 (52,46%) — более 3 лет.
Ведущими этиологическими факторами в развитии цирроза печени явились вирусное (47,54%), алкогольное (24,59%) и криптогенное (19,67%) поражения печени. У 48 (78,69%) больных в анамнезе имело место кровотечение из ВРВП, из них у 20 (41,67%) — однократное, у 28 (58,33%) — многократное. Развитию кровотечения способствовали: прием алкоголя и его суррогатов — у 27 (56,25%) пациентов, стрессовая ситуация — у 13 (27,08%), прочие факторы — у 8 (16,67%) пациентов. Согласно классификации А. Г. Шерцингера (1986) ВРВП 1-й степени (1—2 мм в диаметре) выявлено
у 4 (6,55%) больных, 2-й степени (3—4 мм) — у 20 (32,79%), 3-й степени (5 мм и более) — у 37 (60,66%) больных. По функциональному состоянию печени больные были распределены согласно классификации Child — Pugh (1973) на три группы: к классу А отнесены 29 (47,54%) больных, к классу В — 32 (52,46%) пациента, больные класса С не были включены в наше исследование.
Основными показаниями к госпитализации больных в стационар служили состоявшееся или продолжающееся кровотечение из ВРВП у 14 (22,95%) экстренных больных, а также установленная во время эндоскопического исследования угроза развития кровотечения у 47 (77,05%) плановых пациентов.
Всех больных циррозом печени и ВРВП разделили на четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии: в 1-ю группу вошли 6 (9,84%) пациентов, которым выполнили портокавальное шунтирование, во 2-ю — 15 (24,59%) пациентов, основным методом лечения которых было самостоятельное прямое вмешательство на ВРВП и желудка или в сочетании с деваскуля-ризацией желудка, в 3-ю — 20 (32,79%) пациентов, которым выполнили туннелирование печени по методу Ю. М. Ишенина, в 4-ю — 20 (32,79%) пациентов, которым провели эндоскопическое лигирование ВРВП.
При выборе способа лечения больных был применен дифференциальный подход. При поступлении больного с острым кровотечением предположительно из ВРВП пациенту производили эндоскопическую диагностику. При подтверждении кровотечения из ВРВП устанавливали зонд Сенгстакена — Блекмора. Наряду с этим больному проводили инфузионно-трансфузионную терапию с одновременным анализом функционального состояния печени и оценкой степени кро-вопотери. Для снижения давления в системе воротной вены после стабилизации гемо-
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
динамики применяли препараты групп нитратов, ß-блокаторов, а также препараты группы сандостатина. Через 6 часов и после предварительной эвакуации содержимого желудка выполняли распускание желудочной манжетки. В случае рецидива кровотечения больного направляли в операционную для изолированного прямого вмешательства на ВРВП и желудка (операция М. Д. Пациоры) или в сочетании с деваскуляризацией желудка. При отсутствии рецидива кровотечения больному продолжали консервативную терапию с целью подготовки к дальнейшему оперативному лечению.
Критерии исключения больных для проведения открытого оперативного лечения (1-я, 2-я, 3-я группы): тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, не поддающееся медикаментозной или оперативной коррекции, внепеченочный сепсис, внепеченочное распространение злокачественных опухолей, холангиоцеллюлярный рак печени, ВИЧ-инфекция. Этим больным, а также пациентам, отказавшимся от оперативного лечения, было произведено эндоскопическое лигирова-ние вен пищевода при помощи лигирующего устройства производства фирмы «Olympus». Методика данного вида эндоскопического лечения основана на странгуляции варикозных узлов эластичными О-образными ла-тексными лигатурами, начиная от гастро-эзофагеального перехода и далее в проксимальном направлении по спирали. При этом обязательным условием выполнения эндоскопического лигирования латексными кольцами является наличие 2—3-й степени ВРВП.
Показаниями к наложению портокаваль-ных анастомозов являлись: группа А согласно оценке степени тяжести цирроза печени по Child — Pugh, нормальные значения маркеров синдрома цитолиза, сократительная функция миокарда в пределах нормы, объемный кровоток по воротной вене не менее
500 мл/мин. При отнесении пациента по системе Child — Pugh к классу В и нормальных показателях сократительной функции миокарда у больного должна отсутствовать латентная энцефалопатия, которая является абсолютным противопоказанием к формированию шунта. Среди 6 больных 1-й группы с наложенными портокавальными анастомозами выполнено 5 (83,33%) дистальных спле-норенальных анастомозов по Warren и 1 (16,66%), в связи с анатомическими особенностями расположения селезеночной вены,— нижний мезентерикоренальный. При выявлении противопоказаний к портока-вальному шунтированию пациентам было произведено внутрипеченочное портосис-темное шунтирование методом туннелиро-вания печени по Ю. М. Ишенину. Методика данного оперативного метода заключается в выполнении специальным тубусным скальпелем туннелирования печени в трех направлениях (косом, саггитальном и поперечном) с последующим извлечением печеночных биоптатов и затягиванием предварительно наложенного в проекции V сегмента печени П-образного турникетного шва. Больным всех групп в послеоперационном периоде применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий обезболивающие препараты, корректоры гемодинамики и печеночной энцефалопатии, гемостатические средства, гепатопротекторы, антибактериальные препараты, ингибиторы протонной помпы. Об эффективности проводимого лечения судили по динамике регресса степени ВРВП, наличию и характеру послеоперационных осложнений, а также летальности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Было установлено, что портокавальное шунтирование позволило у 5 из 6 оперированных больных циррозом печени добиться полного (ВРВП отсутствовали) или почти полного (ВРВП 1-й и 2-й степеней) исчезно-
вения ВРВП. В связи с этим после шунтирования в 83,33% наблюдений хирургический аспект профилактики кровотечений их ВРВП мы считали решенным (табл. 1).
В раннем послеоперационном периоде был 1 летальный исход на 12-е сутки вследствие печеночно-клеточной недостаточности. При дальнейшем динамическом наблюдении за пациентами у 1 больного был выявлен тромбоз шунта через 12 месяцев после операции с последующим кровотечением из ВРВП, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Рецидивов пище-водно-желудочных кровотечений у остальных пациентов не было. В отдаленном периоде наблюдений 1 пациент умер через 36 месяцев от тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии с последующим некрозом тонкой кишки (табл. 2).
Сравнительный анализ результатов прямого вмешательства на ВРВП и желудка в сочетании с деваскуляризацией желудка показал, что добиться полной эрадикации ВРВП удалось только в 2 (13,33%) случаях. Однако в группе пациентов циррозом печени класса В по Child — Pugh при невозможности выполнения портокавального шунтирования применение этой методики считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы не наблюдали. Отсутствие летальных исходов в этой группе больных также объясняется ранним оперативным вмешательством у больных циррозом печени с кровотечением из ВРВП до появления признаков прогрес-сирования печеночно-клеточной недостаточности. В этой группе больных было выявлено 2 (13,33%) рецидива пищеводно-желу-дочного кровотечения через 12 и 24 месяца после операции с последующим успешным консервативным лечением в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Анализ результатов туннелирования печени по методу Ю. М. Ишенина показал, что рецидив кровотечения из ВРВП выявлен
у 1 (5%) пациента в раннем послеоперационном периоде (на 4-е сутки) с последующим прогрессированием печеночно-клеточ-ной недостаточности и летальным исходом. В позднем послеоперационном периоде рецидивы кровотечения из ВРВП возникли у 3 (15%) пациентов (через 1, 12 и 14 месяцев после операции), при этом 1 больной умер на фоне прогрессирования печеночно-кле-точной недостаточности.
Среди послеоперационных осложнений были внутрибрюшное кровотечение у 3 (15%) больных. В первом случае кровотечение было из ложа желчного пузыря, во втором — из варикозных вен желудочно-ободочной связки, при этом оба пациента умерли от ДВС-синдрома. В третьем случае кровотечение возникло из зоны туннелирования печени с последующим развитием подкапсульной гематомы правой доли печени, которая устранена консервативной терапией. При оценке динамики регресса ВРВП через 6—12 месяцев после операции выявлено преобладание 1-й степени (43,75%), а также уменьшение 3-й степени с 85% (17 пациентов) до 18,75% (3 пациента). Ранняя послеоперационная летальность составила 20% (4 пациента), поздняя — 15% (3 пациента). Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных этой группы явилось сужение сформированных туннелей с течением времени, с последующим нарастанием портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии. С целью профилактики кровотечений из ВРВП в ранний послеоперационный период туннелирование печени по методу Ю. М. Ишенина необходимо дополнять вмешательствами на ВРВП и желудка.
Сравнительный анализ результатов применения эндоскопического лигирования показал сокращение количества пациентов с 3-й степенью ВРВП в ранний послеоперационный период (через 10—14 дней) с 70% (14 пациентов) до 30% (6 пациентов). Однако
Таблица 1
Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода в дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды
Группы пациентов
Степень ВРВП Портокавальные анастомозы Прямые вмешательства на ВРВП и желудка Туннелирование печени Эндоскопическое лигирование
до операции, абс. (%) через 6—12 мес., абс. (%) до операции, абс. (%) через 6—12 мес., абс. (%) до операции, абс. (%) через 6—12 мес., абс. (%) до операции, абс. (%) через 6—12 мес., абс. (%)
Отсутствие ВРВП 0 1 (16,67) 0 2 (13,33) 0 0 0 1 (5)
I 0 4 (66,66) 0 3 (20) 0 7 (43,75) 0 2(10)
II 2 (33,33) 1 (16,67) 2 (13,33) 5 (33,33) з (15) 6 (37,5) 6 (30) 7 (30)
III 4 (66,67) 0 13 (86,67) 5 (33,33) 17 (85) 3 (18,75) 14 (70) 11 (55)
Таблица 2
Осложнения и летальность в раннем и отдаленном послеоперационном периодах
Осложнение Портокавальные анастомозы, абс. (%) Прямые вмешательства на ВРВП и желудка, абс. (%) Туннелирование печени, абс. (%) Эндоскопическое лигирование, абс. (%)
Рецидивы кровотечения из ВРВП 1 (16,67) 2 (13,33) 4 (20) 5(25)
Из них: ранние поздние 0 1 (16,67) 0 2 (13,33) 1 (5) 3 (15) 0 5(25)
Ранняя послеоперационная летальность 1 (16,67) 0 4 (20) 0
Поздняя летальность 1 (16,67) 0 3 (15) 4 (20)
при обследовании в отдаленном периоде (6—12 месяцев) у 11 (55%) пациентов вновь выявлена 3-я степень ВРВП. В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 5 (25%) больных после эндоскопического лигирования. В 4 наблюдениях в качестве источника кровотечений отмечены эрозии желудка как проявление портальной гипер-тензивной гастропатии тяжелой степени. У 1 пациента причиной геморрагии были варикозно-расширенные вены пищевода. При этом следует отметить, что у всех 5 пациентов с рецидивом кровотечения эндоскопическое лигирование по различным причинам было совершено однократно, т. е. повторных сеансов не проводилось. В отдаленном периоде летальных исходов было 4 (20%). Все больные скончались от прогрес-сирования печеночной недостаточности, при этом у 2 пациентов прогрессирование печеночной недостаточности произошло на
фоне кровотечения из ВРВП. Такие отдаленные результаты эндоскопического лигирова-ния связаны с постепенным прогрессирова-нием варикозной трансформации подсли-зистых венозных стволов пищевода и обусловлены паллиативным характером самого вмешательства, а также наличием венозных коммуникантов в стенке пищевода, что способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Подобный процесс возобновления и формирования новых вариксов в пищеводе ведет к прогрес-сированию частоты эпизодов пищеводных кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде с регрессом выживаемости больных циррозом печени. С целью профилактики развития кровотечений из ВРВП в отдаленном периоде наблюдения необходим этапный и продолженный во времени динамический эндоскопический контроль через 10—14 дней после эндоскопического лигирования, а затем через 1, 3 и 6 месяцев,
Рис. 1. Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
с последующим контролем 1 раз в 6—12 месяцев. Эндоскопический контроль в этих сроках необходимо, по показаниям, дополнять лечением в виде повторных курсов эндоскопического лигирования.
Таким образом, пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения, рассчитанная по методу Каплана — Майера, составила: в 1-й группе пациентов после портокавального шунтирования — 66,67%, во 2-й группе с прямыми вмешательствами на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка — 100%, в 3-й группе после тунне-лирования печени по методу Ю. М. Ишени-на — 65%, в 4-й группе после эндоскопического лигирования — 80% (рис. 1).
Выводы
1. Преимуществами эндоскопического лигирования ВРВП являются малотравматич-ность и минимальный периоперационный риск проводимой процедуры, но в отдаленном периоде отмечается постепенное про-грессирование варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода.
2. Профилактика кровотечений из ВРВП заключается в этапном и продолженном во времени динамическом эндоскопическом контроле через 10—14 дней после эндоскопического лигирования, а затем через 1, 3 и 6 месяцев, с последующим контролем 1 раз в 6—12 месяцев и дополнительным, по показаниям, повторным эндоскопическим лиги-рованием.
3. При неэффективности эндоскопических методов и компенсированной функции печени показано портокавальное шунтирование.
4. Прямые вмешательства на ВРВП и желудка показаны при невозможности выполнения портокавального шунтирования и неэффективности эндоскопических методов профилактики кровотечений из ВРВП.
Библиографический список
1. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение/С. Б. Жигалова, А. Б. Мелкумов, В. Г. Манукьян, А. Г. Шерцин-гер///Анналы хирургической гепатоло-гии.— 2010.— Т. 15.— № 3.— С. 84—94.
2. Даян З. А. Эндовидеохирургические методы лечения синдрома портальной гипер-тензии/З. А. Даян, А. В. Хохлов//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 2008.— Т. 167.— № 2.— С. 67—71.
3. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка/А. К. Ерамишанцев//Анналы хирургической гепатологии.— 2007.— Т. 12.— № 2.— С. 8—15.
4. Котив Б. Н. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии/ Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. А. Алентьев// Анналы хирургической гепатологии.—
2008.— Т. 13.— № 2.— С. 76—84.
5. Улучшение исходов заболевания и качества жизни больных с пищеводно-желудоч-ными кровотечениями портального генеза в результате применения эндоскопических методов гемостаза/В. А. Кащенко, Е. Ю. Калинин, В. В. Сенько, Д. М. Ризаха-нов//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.—
2009.— Т. 168.— № 3.— С. 83—86.
6. Bosch J. Prevention of variceal rebleeding: endoscopes, drugs and more/J. Bosch// Hepatology.— 2000.— Vol. 32.— № 1.— P. 660—662.
7. Helmy A. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices/ A. Helmy, I. Abdulkader Salama, S. D. Schwaitzberg//Surg. Endosc.— 2003.— Vol. 17.— № 2.— P. 1614—1619.
E. D. Kamenskikh
SURGICAL CORRECTION OF ESOPHAGEAL VARICOSE VEINS DILATATION IN HEPATOCIRRHOSIS
Analysis of the results of treatment of 61 patients with esophageal varicose veins dilatation against the background of hepatocirrhosis is presented in the paper. The following interventions were performed: portocaval bypass — 6 patients (1st group), direct intervention on the esophageal and gastric varicose veins — 15 (2nd group), tunneling of the liver by Yu. M. Ishenin's method — 20 (3rd group), endoscopic ligation — 20 (4th group). Comparative analysis demonstrated that the method of the «first line»
consists in the prolonged courses of endoscopic ligation of the esophageal varicose veins. In case of their inefficiency, the portocaval bypass or direct intervention on the esophageal and gastric varicose veins was differentially carried out.
Keywords: cirrhosis, portal hypertension, esophageal varicose veins dilatation, recurrent hemorrhage.
Контактная информация: Каменских Екатерина Дмитриевна, аспирант кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614010, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68, тел. 8 (342) 263-33-32
Материал поступил в редакцию 11.03.2011
