Химиолучевое лечение рецидивных опухолей корня языка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

— ДР\Ч

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РЕЦИДИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОРНЯ

ЯЗЫКА

Ф. Р. Джабаров, Е. А. Толмачева, И. Л. Кострубина, П. Р. Гольдшмидт

Аннотация. 52 больным с рецидивами плоскоклеточного рака корня языка после радикального лечения проводилась химиолучевая терапия. Больные были распределены на группы в зависимости от способа фракционирования разовой дозы: пациенты 1-й группы (13 больных) получали стандартную лучевую терапию, во 2-й группе (19 больных) использовались методики нетрадиционного фракционирования с укрупнением разовой очаговой дозы до 2,2—2,5 Гр 5 раз в неделю,

в 3-й группе (20 больных) применялась методика дневного дробления дозы 1,2+1,2 Гр 5 раз в неделю. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения этих больных на основании результатов непосредственного объективного эффекта и степени токсичности.

Ключевые слова: рак языка, рецидив, химиолучевая терапия, объективный ответ, токсичность.

THE EFFICACY OF DIFFERENT MODES OF DOSE FRACTIONATION CHEMORADIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF RECURRENT TONGUE CANCER

F. R. Dzhabarov, E. A. Tolmacheva, I. L. Kostrubina, P. R. Goldshmidt

Annotation. A total of 52 patients with recurrences of squamous cell carcinoma of the tongue after radical treatment was performed chemoradiotherapy. Patients were divided into groups depending on the method of single dose fractionation: patients of group 1 (13 patients) received standard radiation therapy, in group 2 (19 patients) methods

of unconventional fractionation with consolidation of single focal dose to 2.2—2.5 Gy were used 5 times a week, in group 3 (20 patients) the method of daily dose crushing 1,2+1,2 Gy was used 5 times a week. A comparative evaluation of the effectiveness of treatment of these patients have been carried out on the basis of the results of the direct objective effect and the degree of toxicity.

Keywords: tongue cancer, recurrense, chemoradiotherapy, objective effect, toxicity.

Лечение больных с рецидивами рака слизистой полости рта остается актуальной проблемой клинической онкологии, что связано с ограниченным выбором возможных методов лечения. Частота рецидивов после лечения опухолей данной локализации может составлять 25—50% [1, с. 48]. Отличительными особенностями опухолевого процесса орофарингеальной зоны является склонность к местному инфиль-тративному росту, раннему и почти исключительному лимфогенному метастазированию, а также относительная резистентность к различным видам специального лечения [2, с. 76; 3, с. 72]. Прогноз при рецидиве рака орофарингеальной области тем хуже, чем в более ранние сроки выявлен рецидив [4, с. 20].

Проведение противорецидивно-го лечения является единственным шансом увеличить продолжительность жизни у этого контингента больных. У ряда пациентов ведущим методом является хирургический, однако его возможности существенно ограничены. Это связано с высоким количеством осложнений, сопровождающих оперативное

вмешательство на ранее облученных тканях, вплоть до летального исхода. Таким образом, основным и наиболее доступным из методов лечения является химиолучевой. Однако повторное применение консервативных методов лечения у данной категории больных вполне закономерно сопровождается довольно высокой степенью токсичности, что приводит к значительному снижению качества жизни. Кроме того, относительно низкая эффективность диктует необходимость разработки новых подходов к этому методу лечения [5, с. 7]. Поэтому при выборе метода химиолучевого лечения пациентов с рецидивом рака слизистой оболочки корня языка одной из основных задач является определение оптимальной методики фракционирования, позволяющей добиться максимального объективного эффекта при отсутствии тяжелых токсических реакций [6, с. 4]. При этом одним из способов улучшить результаты химиолучевого лечения опухолей различных локализаций является использование нетрадиционных схем фракционирования дозы [7, с. 101; 8, с. 10].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка непосредственной эффективности и ранних побочных эффектов классического и нетрадиционного фракционирования в химиолучевом лечении рецидивного рака слизистой оболочки корня языка.

В исследование были включены 52 больных с рецидивами плоскоклеточного рака слизистой оболочки языка, получавшие химиолуче-вое лечение. У 24 пациентов (46,2%) рецидивы развились в течение года после окончания первичного лечения, 28 человек (53,8%) имели поздние рецидивы. У всех пациентов проведена морфологическая верификация диагноза. У 14 человек (26,9%) имелась высокодифферен-цированная карцинома, в 36 случаях (69,2%) — умеренно дифференцированная и в 2 (3,9%) — опухоль имела низкую степень дифференцировки. У 31 больного (59,5%) имел место локальный рецидив, у 8 (15,4%) — регионарный и в 13 случаях (25,0%) наблюдался локорегионарный возврат заболевания. На этапе первичного лечения 42 больных (80,7%) подвергались комплексному лечению

ОНКОЛОГИЯ

ЭИ'У!

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Категория Ранний рецидив, п=24 Поздний рецидив, п=28 Всего, п=52

Пол Мужчины 15 (62,2) 16 (57,1) 31 (59,6)

Женщины 9 (37,5) 12 (42,9) 21 (40,4)

До 45 лет 3 (12,5) 3 (10,7) 6 (11,5)

Возраст 45 — 55 лет 10 (41,7) 12 (42,8) 22 (42,3)

Старше 55 лет 11 (45,8) 13 (46,4) 24 (46,2)

Низкая 2 (8,3) 0 2 (3,9)

Степень дифференцировки Умеренная 21 (87,5) 15 (53,6) 36 (69,2)

Высокая 1 (4,2) 13 (46,4) 14 (26,9)

Комбинированное (операция+ЛТ) 2 (8,3) 2 (7,1) 4 (7,7)

Первичное лечение ХЛТ 3 (12,5) 3 (10,7) 6 (11,5)

Комплексное 19 23 (82,1) 42 (80,8)

Т1 3 (12,5) 2 (7,1) 5 (9,6)

Т2 6 (25,0) 7 (25,0) 13 (25,0)

Т3 8 (33,3) 10 (35,7) 18 (34,6)

TNM до первичного лечения Т4 7 (29,2) 9 (32,1) 16 (30,7)

N0 6 (25,0) 5 (17,9) 11 (21,2)

N1 11 (45,8) 15 (53,6) 26 (50,0)

N2 7 (29,2) 6 (21,4) 13 (25,0)

N3 0 2 (7,1) 2 (3,9)

Локальный 16 (66,7) 15 (57,1) 31 (59,5)

Характеристика рецидивов по степени распространенности Регионарный 5(20,8) 3 (10,7) 8 (15,4)

Локорегионарный 3 (12,5) 10 (35,7) 13 (25,0)

(хирургическому и химиолучевому), 4 больных (7,7%) получали лучевое лечение и 6 (11,6%) — комбинированное (оперативное в сочетании с послеоперационной лучевой терапией). Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Больные были разделены на 3 группы: пациенты 1-й группы (13 больных) получали стандартную лучевую терапию по 2 Гр 5 раз в неделю, во 2-й группе (19 больных) использовались методики нетрадиционного фракционирования с укрупнением разовой очаговой дозы до 2,2—2,5 Гр 5 раз в неделю, в 3-й группе (20 больных) применялась методика дневного дробления дозы 1,2+1,2 Гр 5 раз в неделю. Показанием к проведению противорецидивного курса лучевой терапии являлось наличие

ограниченной локальной опухоли или регионарных метастазов, а также умеренная степень выраженности поздних постлучевых изменений мягких тканей в зоне облучения. Предшествующая доза и сроки, прошедшие после проведения первого курса лучевой терапии, существенно не влияли на назначение повторного курса лучевого лечения. Планируемая суммарная доза определялась индивидуально, исходя из толерантности нормальных тканей с учетом коэффициента ослабления КРЭ (кумулятивного радиационного эффекта) после предшествующей лучевой терапии, а также зависела от выраженности побочных эффектов и переносимости химиолучевого лечения. Лучевая терапия проводилась после проведения предлуче-вой топометрической подготовки,

расчета и выполнения дозиметрической верификации рассчитанного плана. Изоэффективные уровни суммарных доз лучевой терапии определялись с соблюдением пределов толерантности нормальных тканей. Для количественного сопоставления суммарных доз, полученных при использовании различных способов фракционирования дозы, нами применялась модель ВДФ (время-доза-фракционирование) [9, с. 91; 10, с. 26]. У 28 больных (53,8%) суммарная очаговая доза лучевой терапии составила 20—29 Гр, у 32 больных (46,2%) — 30—40 Гр (табл. 2). При этом ожидаемо наиболее высокие дозы лучевой терапии удавалось подвести у больных с поздними рецидивами рака корня языка.

Химиотерапия проводилась препаратом цисплатин в общепринятых

ОНКОЛОГИЯ

дозах (40 мг/м2 1 раз в неделю) одновременно с проведением лучевой терапии. Применялись, в основном, 1—2, реже — 3 введения.

В группе больных, получавших хи-миолучевое лечение с использованием классического фракционирования дозы, в 5 случаях из 13 (38,5%) отмечен частичный эффект, в 5 (38,5%) — без эффекта, и в 3 случаях отмечено прогрессирование процесса.

Во второй группе 2 больных (10,5%) продемонстрировали полную регрессию опухоли, 6 (31,6%) — частичный эффект, 6 (31,6%) — без эффекта, и в 5 случаях наблюдали прогресси-рование заболевания.

В 3-й группе в 1 случае (5%) отмечен полный клинический эффект, в 8 (40%) — частичный регресс опухоли, у 6 больных (30%) эффекта не наблюдали, и прогрессирование отмечено в 5 случаях (25%).

Таким образом, в оценке непосредственной эффективности различных методик фракционирования выявлено увеличение частоты объективного эффекта при использовании нетрадиционных методик дозы.

У всех больных, получавших хи-миолучевую терапию, проводился осмотр полости рта и оценка состояния слизистой полости рта в соответствии со шкалой RTOG/ EORTC. Развитие мукозита 3 степени в группе больных, получавших лучевое лечение с укрупнением РОД и гиперфракционированием дозы, наблюдалось у 5 (26,3%) и 2 (10,0%) больных соответственно. При этом в 1-й группе больных, получавших лучевое лечение, развитие мукози-та 3 степени произошло в 2 случаях (15,4%).

Во всех случаях развитие муко-зита 3 степени явилось показанием для расщепления курса химиолуче-вой терапии с целью регенерации слизистых оболочек.

В рамках химиолучевой терапии нами оценивалась степень токсичности химиотерапии с использованием шкалы токсичности Common Toxicity Criteria NCIC.

В плане гематологической токсичности в большинстве случаев мы наблюдали лейкопению, причем

№5 (69) • 2019

Таблица 2

Суммарные очаговые дозы лучевой терапии при химиолучевом лечении рецидивов рака языка

Суммарная очаговая доза Характеристика рецидивов по срокам возникновения 1 группа 2 группа 3 группа

20-29 Гр Ранние 6 8 6

Поздние 0 0 3

30-40 Гр Ранние 0 2 2

Поздние 7 9 9

Таблица 3

Сравнительная характеристика токсичности при проведении химиолучевой терапии

Симптомы Степень Группа 1, абс. (%) Группа 2, абс. (%) Группа 3, абс. (%)

Мукозит 1 7 (53,8) 10 (52,6) 11 (55,0)

2 4 (30,1) 4 (21,1) 7 (35,0)

3 2 (15,4) 5 (26,3) 2 (10,0)

Лейкопения 1 5 (38,5) 7 (36,8) 7 (35,0)

2 2 (15,4) 1 (5,2) 2 (10,0)

Анемия 1 1 (7,7) 1(5,2) 1 (5,0)

2 0 2 (10,5) 0

Тошнота 1 5 (38,5) 7 (36,8) 7 (35,0)

2 4 (30,8) 6 (31,4) 5 (2

Диарея 1 1 (7,7) 2 (10,5) 1 (5,0)

2 0 0 0

Рвота 10 0 1 (5,0)

2 0 0 0

преобладала лейкопения 1 степени: у 5 больных 1-й группы (38,5%), у 4 — 2-й (21,1%) и у 7 — 3-й (35,0%). Развитие лейкопении 2 степени имело место соответственно у 2 (15,4%), 1 (5,2%) и 2 (0,1%) больных.

Анемия 1—2 степени зарегистрирована всего у пяти пациентов (9,6%). Среди негематологических осложнений наиболее часто наблюдались гастроинтестинальные (снижение аппетита, диарея, тошнота, рвота) реакции 1—2 степени (табл. 3).

Результаты нашего исследования продемонстрировали преимущество

метода химиолучевой терапии больных с рецидивами рака языка с использованием нетрадиционных методик фракционирования перед классическим фракционированием дозы по частоте непосредственного объективного эффекта при одинаковом уровне местных токсических реакций.

Применение нетрадиционных методик фракционирования позволяет преодолеть резистентность рецидивных опухолей языка к проводимому консервативному лечению, а также сократить сроки проведения лечения.

www.akvarel2002.ru

ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ - П РДЧ

ЛИТЕРАТУРА

1. Задеренко И. А., Алиева С. Б., Дробышев А. Ю., Азизян Р. И. Рецидивы рака слизистой полости рта и ротоглотки: клиника, диагностика, лечение // Клиницист. — 2013. — №1. — С. 48—54.

2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. — М.: Медицина, 2000.

3. Семин Д. Ю., Медведев В. С., Мардынский Ю. С., Гулидов И. А., Исаев П. А., Раджапова М. У., Дербугов Д. Н., Полькин В. В. Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны // Радиация и риск. — 2010. — №4 (19). — С. 72—79.

4. Задеренко И. А., Дробышев А. Ю., Азизян Р. И., Алиева С. Б. Результаты лечения логорегионарных рецидивов плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Российский онкологический журнал. — 2014. — №1. — С. 20—25.

5. Fu K. K., Pajak T. F., Trotti A., Jones C. U., Spencer S. A., Phillips T. L., Garden A. S., Ridge J. A., Cooper J. S., Ang K. K. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003 // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000, Aug 1. — 48 (1). — P. 7—16.

6. Раджапова М. У., Гулидов И. А., Мардынский И. С., Семин Д. Ю., Медведев В. С., Иванова И. С. Сравнительная оценка разнофрак-ционной лучевой и химиолучевой терапии больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки по критерию «эффективность-токсичность» // Российский онкологический журнал. — 2012. — №1. — С. 4—7.

7. Колычева Е. В., Джабаров Ф. Р. Непосредственная эффективность химиолучевого лечения местно-распространенного лечения рака носоглотки // Сибирский онкологический журнал. — 2009. — №1. — С. 101—102.

8. Толмачева Е. А. Способ лечения нерезектабельного рака поджелудочной железы. — Патент на изобретение RUS 2234962 30.07.2002.

9. Столбовой А. В., Залялов И. Ф. Радиобиологические модели и клиническая радиационная онкология // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. — 2016. — №6. — С. 88—96.

10. Виноградов В. М., Коврижкина Т. А., Акимов А. А. Расчет биологически изоэффективных доз при дистанционной лучевой терапии. — СПб.: Изд-во Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 1997. — С. 30.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону, e-mail: rostovoncopol@mail.ru.

Джабаров Фархад Расимович — доктор медицинских наук, заведующий отделением радиотерапии.

Толмачева Екатерина Александровна — кандидат медицинских наук, врач-радиотерапевт отделения радиотерапии.

Кострубина Ирина Леонидовна — врач-радиотерапевт отделения радиотерапии.

Гольдшмидт Петр Рудольфович — заместитель главного врача по организационно-методической работе и лекарственному

обеспечению.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ

А. В. Иванов

Аннотация. В статье представлены результаты исследования, проведенного в ГБУ РО «Дезинфекционная станция», посвященного отношению врачей-слушателей к дистанционному обучению. Важность такого исследования обусловлена возрастанием потребности в подготовке врачей

гигиенического профиля и внедрением новых форм обучения, позволяющих сократить очную часть подготовки.

Ключевые слова: дистанционное обучение, подготовка врачей гигиенического профиля.

PROBLEMS AND PROSPECTS OF DISTANCE EDUCATION

A. V. Ivanov

Annotation. The article presents the results of a study conducted in GBU RO "Disinfection station" on the attitude of medical students to distance learning. The importance of such a study is due to the

increasing need for training of hygienic doctors and the introduction of new forms of education that reduce the full-time part of the training.

Keywords: distance learning, training of hygienic profile doctors.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одной из основных задач модернизации отечественного здравоохранения является обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного профессионального образования. Оптимальной формой непрерывного профессионального образования является сочетание дистанционного обучения, системы накопления образовательных кредитов, с традиционными его формами (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, сертификация и аттестация медицинского персонала).

Впервые в России словосочетание «дистанционное образование» (ДО) появилось в конце XX века, когда специалисты в области компьютерных технологий разрабатывали первые программные продукты, позволяющие осуществлять взаимодействие между студентами и преподавателями на расстоянии [1]. После принятия концепции создания и развития системы ДО в 1992 году

в нескольких крупных вузах страны были внедрены первые прототипы систем ДО. Однако, в отличие от мировых технологий, в России уровень компьютеризации был настолько мал, что электронное образование скорее являлось дистанционным видом заочного обучения.

На сегодняшний день в мире электронное образование используется повсеместно. Например, в США уже более 90% вузов и школ, а также компаний, имеющих численность более тысячи — полутора тысяч человек, используют эту форму обучения [2]. По сравнению с ситуацией в мире, развитие рынка электронного обучения в России, по оценкам специалистов, отстает на 5—7 лет.

Образовательный рынок ДО в России оценивается сегодня в 4,5 млн обучающихся в год, из которых 2 млн человек приходится на переподготовку.

ДО позволяет решить проблему передачи добытых человечеством интеллектуальных и духовных ценностей путем погружения обучаемого в открытую