CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хемилюминесцентная активность нейтрофилов у пациентов с болезнью Грейвса в исходе 2-недельной отмены тиамазола
Дудина М.А.1' 2, Фомина Д.В.1, Догадин С.А.1' 2, Савченко А.А.3, Гвоздев И.И.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 660022, г. Красноярск, Российская Федерация
2 Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница», 660022, г. Красноярск, Российская Федерация
3 Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук», обособленное подразделение «НИИ медицинских проблем Севера», 660022, г. Красноярск, Российская Федерация
Гипертиреоз Грейвса стимулирует усиленный синтез активных форм кислорода (АФК) фагоцитирующими клетками. Иммуномодулирующее влияние тионамидной терапии оказывает краткосрочный эффект, который реализуется в дебюте гипертиреоза Грейвса и связан с достижением медикаментозного эутиреоза, а постепенное снижение дозы тиреостатика до поддерживающей создает иммуногенный потенциал для стимулирования функциональной активности провоспалительных клеток и рецидива заболевания.
Цель исследования - изучить хемилюминесцентную активность нейтрофилов крови и тиреоидный статус у пациентов с болезнью Грейвса в исходе 2-недельной отмены тиамазола.
Материал и методы. Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозом «болезнь Грейвса». Всем пациенткам было назначено лечение радиоактивным йодом с предварительной консервативной терапией тиамазолом и ß-адреноблокаторами до устранения симптомов тиреотоксикоза. Пациентки проходили подготовку к процедуре радиойодтерапии по стандартному протоколу, включающему отмену тиамазола за 2 нед до приема раствора радиоактивного йода. С помощью хемилюминесцентного анализа оценивали уровень синтеза АФК в нейтрофилах периферической крови. Определяли время выхода на максимум (Tmax), максимальную интенсивность свечения (Imax), площадь под кривой (S).
Результаты и обсуждение. В исходе 2-недельной отмены тиамазола у 16 (33,33%) пациенток сохранялся медикаментозный эутиреоз, у 17 (35,41%) зафиксирован изолированный Т3-тиреотоксикоз, у 15 (31,25%) развился манифестный гипертиреоз. Независимо от тиреоидного статуса у пациентов по сравнению с контролем выявлено повышение суммарного синтеза АФК (S) при снижении интенсивности (Imax) для всех реакций хемилюминесценции.
Заключение. Стойкие изменения в кинетике образования АФК на кратковременную отмену тиамазола необходимо учитывать не только при планировании лечения радиоактивным йодом и отмене тиреостатика, но и при разработке и оптимизации методов этиотропного лечения заболевания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Дудина М.А., Фомина Д.В., Догадин С.А., Савченко А.А., Гвоздев И.И. Хемилюминесцентная активность нейтрофилов у пациентов с болезнью Грейвса в исходе 2-недельной отмены тиамазола // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 7-14. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-7-14 Статья поступила в редакцию 14.02.2022. Принята в печать 12.09.2022.
Ключевые слова:
болезнь Грейвса;
изолированный
Т3-тиреотоксикоз;
антитиреоидные
препараты;
тиамазол; радио-
нуклидная терапия;
хемилюминесценция;
окислительный стресс;
активные формы
кислорода
Chemiluminescent activity of neutrophils in patients with Graves' disease after 2-week
withdrawal of thiamazole
Dudina M.A.1,2, Fomina D.V.1, 1 Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-
Dogadin S.A.1,2, Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
Savchenko A.A.3, GvozdevI.I.3 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation
2 Regional Clinical Hospital, 660022, Krasnoyarsk, Russian
Federation
3 Research Institute for Medical Problems in the North - Division
of Federal Research Center "Krasnoyarsk Scientific Center of the
Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences", 660022,
Krasnoyarsk, Russian Federation
Graves' hyperthyroidism stimulates enhanced synthesis of reactive oxygen species (ROS) by Keywords:
phagocytic cells. The immunomodulatory effect of thionamide therapy has a short-term effect, which Graves' disease;
is realized at the onset of Graves' hyperthyroidism, is associated with the drug-induced euthyroidism isolated
achievement, and a gradual thyrostatic dose reduction to a supportive one creates an immunogenic T3-toxicosis;
potential for functional activity of pro-inflammatory cells and disease relapse. antithyroid drugs;
The aim of the study was to investigate chemiluminescent activity of neutrophils and thyroid status thiamazole;
in patients with Graves' disease after 2-week withdrawal of thiamazole. radionuclide
Material and methods. Inclusion criteria: women aged 18 to 55 years with a diagnosis of Graves' therapy,
disease. All patients were prescribed radioactive iodine therapy with preliminary conservative chemiluminescence;
treatment with thiamazole and beta-blockers until the symptoms of thyrotoxicosis were eliminated. oxidative stress;
The patients were prepared for radioactive iodine (RAI) according to the standard protocol, which reactive oxygen
includes thiamazole withdrawal two weeks before taking a solution of RAI. Chemiluminescence was species
used to assess the level of ROS synthesis in peripheral blood neutrophils. The time to reach the
maximum (Tmax), the maximum luminescence intensity (Imax), and the area under the curve (S) were
determined.
Results and discussion. After 2 weeks of thiamazole withdrawal in preparation for RAI, 16 (33.33%)
patients retained drug-induced euthyroidism, 17 (35.41%) had isolated T3 toxicosis, 15 (31.25%) patients
developed manifest hyperthyroidism. Regardless of the thyroid status in patients compared with the
control, an increase in total synthesis (S) with a decrease in intensity (Imax) for all chemiluminescence
reactions was revealed.
Conclusion. Persistent changes in the kinetics of ROS formation for short-term thiamazole
withdrawal should be taken into account not only for planning treatment with RAI and the thyrostatic
discontinuation, but also in developing and optimizing methods of causal treatment of the disease.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Dudina M.A., Fomina D.V., Dogadin S.A., Savchenko A.A., Gvozdev I.I. Chemiluminescent activity of neutrophils in
patients with Graves' disease after 2-week withdrawal of thiamazole. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocri-
nology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 7-14. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-7-14 (in Russian)
Received 14.02.2022. Accepted 12.09.2022.
Болезнь Грейвса - заболевание, обусловленное нарушением толерантности к тиреоидным антигенам, в частности к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), а также наличием тиреоидспецифических хелперных Т-клеток 1-го и 2-го типа [1]. Доказано, что при гипертиреозе аутоиммунного генеза снижаются количество и активность Сй8+-Т-кле-ток, повышается активность Сй4+-Т-лимфоцитов, увеличивается концентрация интерлейкина-2 и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости (human Leukocyte antigens, HLA) класса II, в2-микроглобулинов, понижается число естественных киллеров (NK-клеток) [2]. Действие ти-онамидных препаратов на иммунную систему служит пред-
метом для исследований и дискуссий в течение многих лет [3]. Показано, что тионамиды снижают выработку антител (АТ) к рТТГ, уменьшают образование различных сигнальных молекул тиреоцитами, способствуя развитию медикаментозного эутиреоза и иммунологической ремиссии заболевания [5-7]. Обсуждается несколько механизмов иммуносупрес-сивного действия метимазола, в результате которых происходит снижение продукции тиреоидных гормонов, изменяющее соотношение субпопуляций лимфоцитов и растворимых рецепторов интерлейкина-2; йодирования тиреоглобулина, приводящее к уменьшению его иммуногенности; продукции простагландинов Е2 и провоспалительных цитокинов интер-
лейкинов-1 и -6; продукции тиреоцитами белков теплового шока [4]. Тем не менее серьезным аргументом против того, что тиреостатики оказывают клинически значимое иммуномодулирующее действие, считается факт стойкой ремиссии болезни Грейвса лишь у небольшого числа пациентов [8].
Исследования последних лет убедительно демонстрируют, что в основе прогрессирования аутоиммунного воспаления при болезни Грейвса немаловажную роль играет окислительный стресс [9]. Гипертиреоз аутоиммунного генеза связан с повышенным потреблением кислорода фагоцитирующими клетками, дисфункцией дыхательной цепи митохондрий, повышенным внутриклеточным потреблением аденозинтрифосфорной кислоты и увеличением продукции активных форм кислорода (АФК) [10, 11]. Считается, что чрезмерная активация окислительного стресса, вызванная усиленным синтезом АФК, участвует в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний посредством нескольких механизмов: усиления воспаления, проапоптотического эффекта и нарушения иммунологической толерантности [12]. Есть мнение, что иммуномодулирующее влияние тионамидной терапии оказывает краткосрочной эффект, который реализуется в дебюте гипертиреоза Грейвса и связан с достижением медикаментозного эутиреоза, а постепенное снижение дозы тиреостатика до поддерживающей создает иммуногенный потенциал для стимулирования функциональной активности провоспалительных клеток и рецидива заболевания [13].
В связи с этим изучение кинетических параметров синтеза отдельных АФК и интегрального состояния окислительных процессов нейтрофилов, предшественников макрофагов, у пациентов с ранее достигнутым стойким медикаментозным эутиреозом в исходе 2-недельной отмены тиамазола перед лечением радиоактивным йодом представляется не только актуальным для выяснения иммунологических основ рецидива заболевания, но и определяющим в плане выявления патогенетических мишеней этиотропной терапии болезни Грейвса.
Цель исследования - изучить хемилюминесцентную активность нейтрофилов периферической крови и тиреоидный статус у пациентов с болезнью Грейвса в исходе 2-недельной отмены тиамазола.
Материал и методы
Контролируемое одноцентровое открытое когортное исследование выполнено на базе эндокринологического центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КГБУЗ ККБ 162/1 от 21.03.2019.
Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 18 до 55 лет с верифицированным диагнозом «болезнь Грейвса». Диагноз подтвержден на основании специфических жалоб, данных гормонального исследования и повышения уровня АТ к рТТГ, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [14].
Критерии исключения: узловой/многоузловой токсический зоб, беременность и лактация, острые психические заболевания, злокачественные новообразования, другие эндокринопатии, обострение хронических заболеваний, острые заболевания,
болезни крови, инфекционные и аутоиммунные заболевания, прием йодсодержащих препаратов.
Всем пациенткам была назначена радикальная терапия болезни Грейвса методом радиойодтерапии. Кроме этого, проведено лечение тиамазолом в дозе 30-40 мг/сут и ß-адреноблокатором метопрололом 50-100 мг/сут до устранения симптомов тиреотоксикоза. Об эффективности лечения судили по регрессу клинической картины и динамике уровней в крови тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св) и свободного трийодтиронина (Т3св). Пациентки проходили подготовку к процедуре радиойодтерапии по стандартному протоколу, включающему отмену тиамазола за 2 нед до приема раствора радиоактивного йода и соблюдение диеты с низким содержанием йода в течение 4 нед.
Критерии включения в группу контроля: практически здоровые женщины без отягощенного анамнеза по заболеваниям щитовидной железы у себя и кровных родственников, а также с отсутствием структурных изменений щитовидной железы при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Забор крови для лабораторного исследования осуществляли натощак в день проведения радиойодтерапии в условиях отделения радионуклидной терапии ФГБУ ФСКЦ ФМБА России (Красноярск). Уровни ТТГ и Т4св определяли методом хемилюминесцентного иммуноанализа на анализаторе Architecti1000sr (Abbott Diagnostics, США), референсные интервалы: 0,35-4,94 мМЕ/л и 9,01-19,05 пмоль/л соответственно. Т3св в сыворотке крови выявляли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «ДС-ИФА-Тироид-ТЗ-сво-бодный» (ООО «НПО «Диагностические системы»), референс-ный интервал 2,0-5,7 пмоль/л. Уровень АТ к рТТГ оценивали методом иммуноферментного анализа при помощи набора Medizym T.R.A (MEDIPAN GmbH, Германия), референсный интервал 0,0-1,0 МЕ/л, серая зона >1-1,5 МЕ/л. УЗИ щитовидной железы выполнено на аппарате iU 22 (Philips, США). Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле, предложенной J. Brunn (1981).
Уровень синтеза АФК в нейтрофилах периферической крови обследуемых оценивали наиболее чувствительным и информативным методом хемилюминесценции. Реакционная смесь для определения спонтанной хемилюминесценции состояла из 20 мкл донорской сыворотки AB(IV) Rh(-), 50 мкл индикатора люцигенина или люминола (Sigma, США) в концентрации 10-5 М, 200 мкл взвеси нейтрофиль-ных гранулоцитов (2 млн/мл) и 240 мкл раствора Хэнкса («ПанЭко», Россия). Для стимуляции клеток (индукции респираторного взрыва) дополнительно добавляли 40 мкл опсонизированного зимозана(зимозан-индуцированная хе-милюминесценция), объем раствора Хенкса составил 200 мкл [15]. При использовании люминола определялся общий пул АФК, с помощью люцегинина оценивался пул АФК, образуемый никотинамидадениндинуклеотидфосфатоксидазой (NADFH-оксидазой). Измерение интенсивности свечения осуществляли в течение 90 мин на 36-канальном хемилю-минесцентном анализаторе БЛМ-3607 (ООО «МедБиоТех», Красноярск). Определяли следующие характеристики хе-милюминесцентной кривой: время выхода на максимум (Ттах), характеризующее скорость развития реакции, максимальную интенсивность свечения (Imax), которая отражает
Таблица 1. Клинико-гормональная характеристика пациенток, Ме ((1-(3)
Пациентки с болезнью Грейвса через 2 нед после отмены
тиамазола
Показатель Контроль (п=85) медикаментозный эутиреоз (п=16) изолированный Т3-тиреотоксикоз (п=17) манифестный гипертиреоз (п=15) Достоверность различий
1 2 3 4
Длительность
приема - 9,5 (8,8-13,0) 12,0 (10,0-14,0) 9,0 (7,0-11,0) р23 <0,015
тиамазола, мес
Доза тиамазола перед отменой, мг 10 (2,5-10) 10 (5-10) 10 (5-10) -
р1-3 <0,001
ТТГ мМЕ/л 1,09 (0,86-1,45) 0,59 (0,48-2,37) 0,01 (0,005-0,02) 0,01 (0,005-0,32) Р1-4 <0,001 р23 <0,001 р2-4 <0,001
р1-2 =0,016
р1-3 =0,007
Т. , пмоль/л 4св. ' 12,19 (11,49-13,54) 13,87 (11,83-16,22) 15,61 (11,97-17,57) 23,06 (20,41-32,37) р1-4 <0,001 р2_4 <0,001 р3_4 <0,001
р1-2 =0,012
Т3св, пмоль/л 4,07 (2,61-5,53) 4,52 (4,04-5,24) 6,34 (4,61-8,71) 6,53 (4,89-8,03) р13 < 0,001 р1-4 <0,001
р12 <0,001
р1-3 <0,001
АТ к рТТГ, МЕ/л 0,24 (0,18-0,43) 10,88 (5,77-14,28) 21,06 (13,21-27,34) 12,56 (3,45-30,34) р^4 <0,001 р2-3 <0,028 р2-4 =0,003
Объем р12 <0,001
щитовидной 9,91 (9,41-12,63) 24,81 (17,1-29,9) 20,92 (11,5-24,5) 20,33 (18,30-24,0) р13 <0,001
железы, мл р1-4 <0,001
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
максимальный уровень синтеза АФК, а также площадь под кривой (Б), характеризующую суммарный синтез АФК за 90 мин исследования. Усиление хемилюминесценции под действием зимозана оценивали по отношению площади индуцированной хемилюминесценции к площади спонтанной и определяли как индекс активации.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ 51а11'Б11'са 8.0 (StatSoftInc, 2007). Для оценки соответствия распределения количественных данных закону нормального распределения использовали тест Шапиро-Уилка. Выборку описывали посредством подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 1-го и 3-го квартилей (0^03) или в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения от среднего (М±SD) при нормальном распределении показателей. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни ^^еэ^. Связь признаков анализировали с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05.
Результаты и обсуждение
В исследование включены 48 пациенток с болезнью Грейвса, средний возраст 47,54+15,47 года, из них 12 (25%) с впервые выявленным заболеванием и 36 (75%) с рецидивом. Всем пациенткам проводили лечение тиамазолом до достижения стойкого медикаментозного эутиреоза. Медианы уровней ТТГ, Т4св и Т3св при планировании радиойодтерапии на фоне приема поддерживающей дозы тиреостатика составили соответственно 0,11 (0,01-0,57) мМЕ/л, 16,93 (12,54-20,87) и 5,32 (4,32-7,62) пмоль/л. Исходный уровень АТ к рТТГ - 12,8 (5,77-26,58) МЕ/л. Общая продолжительность медикаментозного лечения тиамазолом составила 10 (8,75-12,5) мес. Контрольную группу составили 85 женщин, средний возраст 41,02+12,11 года.
При оценке тиреоидного статуса в исходе 2-недельной отмены тиамазола были выделены группы медикаментозного эутиреоза, изолированного Т3-тиреотоксикоза и манифестного гипертиреоза. Клинико-гормональная характеристика групп в зависимости от тиреоидной функции в исходе 2-недельной отмены тиамазола представлена в табл. 1.
При сходном протоколе подготовки к радиойодтерапии и наличии подтвержденного лабораторно медикаментозного эутиреоза у всех пациентов с болезнью Грейвса спустя 2 нед после отмены тиамазола были установлены статистически значимые различия в показателях тиреоидного статуса. У большей части пациентов в исходе кратковременной отмены тиамазола развился клинико-лабораторный симптомокомплекс изолированного Т3-тиреотоксикоза и только у трети пациентов с болезнью Грейвса был подтвержден стойкий медикаментозный эутиреоз. Причем именно у пациентов с изолированным Т3-тиреотоксикозом был выявлен наиболее высокий уровень АТ к рТТГ относительно значений, установленных в группе медикаментозного эутиреоза, но при отсутствии статистически значимых различий титра исследуемых АТ пациентов с манифестным гипертиреозом. При этом обращает на себя внимание, что у пациентов с развившимся изолированным Т3-тиреотоксикозом медиана длительности приема тиамазола была статистически значимо выше, в отличие от пациентов с медикаментозным эутиреозом. Увеличенный объем щитовидной железы у пациентов с болезнью Грейвса не различался в зависимости от ее функции.
Результаты исследования показателей спонтанной и зи-мозан-индуцированной люцигенин- и люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов крови у пациентов с болезнью Грейвса представлены в табл. 2 и 3.
Полученные данные свидетельствуют об отличии большинства показателей люцигенин-зависимой спонтанной хемилюминесценции нейтрофилов крови у пациентов с болезнью Грейвса независимо от функции щитовидной железы в исходе 2-недельной отмены тиамазола при сравнении с контрольной группой. Так, во всех группах пациентов отмечена статистически значимо сниженная интенсивность свечения (Imax), свидетельствующая о более низком максимуме синтеза первичных АФК, образуемых в системе NADPH-оксидазы (НАДФН-оксидазы). При этом время выхода на максимум интенсивности свечения (Ттах) оказалось одинаковым у пациентов с болезнью Грейвса и группы контроля. Выявлены статистически значимые отличия площади кривой (S), особенно у пациентов с медикаментозным эутиреозом и изолированным Т3-тиреотоксикозом, и в меньшей степени в группе манифестного гипертиреоза (р=0,084) в сравнении с контролем, свидетельствующие о высоком уровне суммарного синтеза первичных АФК нейтрофилами у всех пациентов с болезнью Грейвса в исходе 2-недельной отмены тиамазола. При индукции хемилюминесцентной реакции нейтрофилов крови зимозаном у пациентов с болезнью Грейвса так же, независимо от функционального состояния щитовидной железы, максимальное свечение (I ) оказалось более низким,
4 max'
но показатель времени выхода на максимум соответствовал значениям группы контроля. Во всех группах пациентов зафиксирован более высокий показатель S зимозан-инду-цированной люцигенин-зависимой хемилюминесценции в сравнении с исследуемым показателем в ходе спонтанной хемилюминесцентной реакции, без стимуляции зимозаном.
При исследовании спонтанной люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов крови у пациентов с болезнью Грейвса зарегистрирован суммарный пул образования вторичных АФК. По полученным результатам кинетика образования
АФК оказалась схожей с данными люцигенин-зависимой спонтанной хемилюминесценции.
Индекс активации не изменялся ни в одной группе пациентов с болезнью Грейвса как в ходе люцигенин-зависимой спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции, так и в реакциях с люминолом. При сравнительном анализе показателей люцигенин- и люминол-зависимой спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов крови у пациентов с болезнью Грейвса в зависимости от функционального состояния щитовидной железы в исходе 2-недельной отмены тиамазола статистически значимых различий не выявлено.
При корреляционном анализе показателей хемилюминес-центного ответа у здоровых людей уровень Т4св отрицательно коррелировал с 1тах во всех реакциях хемилюминесценции: люцигенин-зависимой спонтанной (г= -0,77; р=0,01) и индуцированной (г= -0,46; р=0,031), люминол-зависимой спонтанной (г= -0,44; р=0,033) и зимозан-индуцированной (г= -0,59; р=0,003), а также с Ттах люцигенин-зависимой зимозан-ин-дуцированной хемилюминесценции (г= -0,46; р=0,031). Уровень Т3св в группе контроля положительно коррелировал с 1тах (г=0,82; р=0,001) и Б (г=0,68; р=0,014) люцигенин-зависимой спонтанной хемилюминесценции. У пациентов с болезнью Грейвса независимо от тиреоидной функции установлены слабые положительные связи в парах АТ к рТТГ и Б (г=0,32; р=0,034), Т3св и 1тах (г=0,34; р=0,032) люминол-зависимой зимозан-индуцированной хемилюминесценции.
Результаты проведенных исследований установили изменения хемилюминесцентной активности нейтрофилов крови у пациентов с болезнью Грейвса на фоне 2-недельной отмены тиамазола перед лечением радиоактивным йодом. Обнаруженные особенности хемилюминесцентного ответа нейтрофилов позволяют предположить, что пониженный уровень фонового образования АФК, наблюдаемый у пациентов с болезнью Грейвса независимо от функционального состояния щитовидной железы, приводит к ускоренной реализации клетками своих продуцирующих способностей и более интенсивному синтезу АФК. В то же время обращает на себя внимание развившийся рецидив гипертиреоза в короткий период отмены тионамидной терапии у большинства обследуемых пациентов. Это может отражать, с одной стороны, краткосрочные эффекты медикаментозной терапии тиамазолом в отношении поддержания стабильного эутирео-идного состояния, а с другой стороны, определяет функцию щитовидной железы как мишень для атаки АФК, способной привести к дальнейшему срыву иммунологической толерантности и рецидиву гипертиреоза. Ранее были получены данные, что в дебюте болезни Грейвса, в фазу гипертиреоза, до начала тионамидной терапии увеличена интенсивность (1тах) как спонтанной, так и зимозан-индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции при соответствии показателей Ттах и Б контрольному диапазону [16]. Но, как показали результаты настоящего исследования, в период отмены тиамазола у пациентов с болезнью Грейвса с ранее достигнутым медикаментозным эутиреозом при длительной тионамидной терапии повышение суммарного образования АФК нарастает независимо от наличия или отсутствия гипертиреоза. Накопленные данные говорят о том, что, по всей
Таблица 2. Показатели люцигенин-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов крови, Ме (Qj-Q^
Пациентки с болезнью Грейвса через 2 нед после отмены тиамазола
Показатель Контроль (n=85) медикаментозный эутиреоз (n=16) изолированный Т3-тиреотоксикоз (n=17) манифестный гипертиреоз (n=15) Достоверность различий
1 2 3 4
Люцигенин-зависимая спонтанная хемилюминесценция
T , c max' 1741 (1398-2057) 1594 (1430-2170) 1770 (1169-2138) 1682 (1354-2678) -
p1-2=0,003
I , отн.ед.хЮ3 max 10,15 (0,87-28,59) 4,1 (1,92-8,45) 4,73 (1,2-6,35) 3,03 (0,43-9,01) p1-3=0,001 P1-4=0,001
S, отн. ед. xiQ6 1,74 (1,03-3,71) 12,71 (3,94-26,53) 14,02 (2,83-23,85) 7,77 (0,83-30,20) p1-2=0,001 р13=0,014
Люцигенин-зависимая зимозан-индуцированная хемилюминесценция
T , c max 1275 (809-1768) 1423 (1039-2034) 1185 (959-1584) 1355 (1023-2260) -
р12=0,008
I , отн. ед.*103 max 12,78 (6,45-42,8) 6,3 (3,07-24,47) 7,78 (2,69-19,65) 4,55 (1,27-11,67) р13=0,004 р1-4<0,001
р1-2=0,001
S, отн. ед. х106 3,31 (1,45-8,18) 13,27 (10,32-60,79) 24,18 (7,54-45,55) 16,67 (1,82-26,82) р1-3<0,001 р1-3=0,028
Индекс активации 1,89 (0,99-3,22) 0,99 (0,8-2,97) 1,71 (1,15-4,08) 1,86 (1,1-2,96) -
Таблица 3. Показатели люминол-зависимой хемилюминесценции нейтрофилов крови, Ме (Q,-Q3)
Пациентки с болезнью Грейвса через 2 нед после отмены тиамазола
Показатель Контроль (n=85) медикаментозный изолированный манифестный Достоверность
эутиреоз (n=16) Т3-тиреотоксикоз (n=17) гипертиреоз (n=15) различий
1 2 3 4
Люминол-зависимая спонтанная хемилюминесценция
T , c max 987 (627-2174) 922 (240-1193) 1222 (639-2438) 1196 (308-1511) -
р12=0,005
I , отн. ед. Х103 max 39,85 (7,73-66,6) 16,83 (6,75-32,9) 18,79 (8,6-33,96) 22,27 (7,77-51,85) р1-3=0,010 р1-4=0,017
S, отн. ед. xiQS 5,37 (3,08-13,45) 50,95 (14,52100,27) 44,13 (23,74-63,15) 55,27 (19,24-109,4) р1-2=0,001 р1-3=0,010 р1-3=0,001
Люминол-зависимая зимозан-индуцированная хемилюминесценция
T , c max 912 (631-1188) 806 (558-1417) 838 (736-1330) 930 (277-1130) -
I , отн. ед. Х103 max 147,24 (17,75-247,37) 31,47 (19,78-77,98) 48,16 (26,83-109,08) 51,64 (7,19-106,35) р1-2=0,001 р13=0,004 р1-4 <0,001
S, отн. ед. *106 16,05 (6,59-35,74) 108,42 (61,88-222,06) 113,4 (74,16-318,4) 90,3 (13,68-334,7) р1-2 <0,001 р13 <0,001 Р1-4=0,032
Индекс активации 2,26 (1,34-3,95) 3,9 (2,17-7,8) 2,48 (2,15-3,43) 2,25 (1,84-3,5) -
вероятности, гипертиреоз Грейвса развивается вследствие первичных дефектов иммунорегуляции, а дисфункция органа стала результатом атаки не только активированных антиген-специфических Т-лимфоцитов, но и каскада образования АФК. Причем и недостаточная активация регуляторных Т-клеток, и уровень оксидативного стресса при болезни Грейвса тесно связаны [17]. В свою очередь, длительная терапия тиамазолом и достижение стойкого эутиреоидного состояния сдерживают дефект собственно иммунорегуляции и оказывают тем самым иммуномодулирующее действие. Следовательно, интенсификация суммарной наработки АФК при болезни Грейвса может не только быть самостоятельным фактором, усиливающим аутоиммунный процесс, но и накладываться на дефект регуляторных Т-клеток, усиливая его. Результаты настоящего исследования согласуются с данными ряда авторов, которые демонстрируют снижение уровней АФК при тионамидной терапии, что может быть связано с достижением эутиреоза и восстановлением баланса антиоксидантного пула [18-20].
Выявленные взаимосвязи подтверждают, что АТ к рТТГ независимо от тиреоидной функции наверняка играют основную роль в стимуляции щитовидной железы, а большое количество АФК должно усиливать презентацию тиреоидных антигенов и поддерживать аутоиммунный процесс. Следует особо подчеркнуть, что у пациентов с болезнью Грейвса снижение интенсивности образования вторичных АФК при воздействии антигенного стимула пропорционально уровню Т3св и не зависит от наличия медикаментозного эутиреоза. Это объясняется высокой биологической активностью и регуляцией скорости потребления тканями кислорода Т3св [21].
Таким образом, настоящее исследование демонстрирует, что АФК играют важнейшую роль в модуляции иммунных ре-
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
акций, в инициации и персистенции аутоиммунного процесса при болезни Грейвса вне зависимости от наличия или отсутствия гипертиреоза. Противоречивые реакции тиреоидной функции и стойкие изменения в кинетике образования АФК на кратковременную отмену тиамазола у пациентов с болезнью Грейвса необходимо учитывать не только при планировании лечения радиоактивным йодом и отмене тиреостатика, но и при разработке и оптимизации методов этиотропного лечения заболевания.
Выводы
1. В результате 2-недельной отмены тиамазола у 16 (33,33%) пациенток сохранялся медикаментозный эутиреоз, у 17 (35,41%) зафиксирован изолированный Т3-тиреотоксикоз, у 15 (31,25%) развился манифестный гипертиреоз. Изменение уровня АТ к рТТГ на фоне отмены тиамазола сопряжено с компенсацией гипертиреоза.
2. Повышение суммарного синтеза (S) при снижении интенсивности (Imax) для всех реакций хемилюминесценции на фоне отмены тиамазола позволяет отнести АФК к важным факторам прогрессирования аутоиммунного процесса независимо оттиреоидной функции.
3. Выявленные взаимосвязи АТ к рТТГ и S (r=0,32; р=0,034), а также Т и I (r=0,34; р=0,032) люминол-зависимой зи-
3св. max 4 ' '
мозан-индуцированной хемилюминесценции доказывают согласованное участие АТ к рТТГ и АФК в инициации аутоиммунного процесса независимо от тиреоидной функции. Низкая интенсивность образования АФК при воздействии антигенного стимула сопряжена с уровнем Т3св и не зависит от наличия медикаментозного эутиреоза.
Дудина Маргарита Андреевна (Margarita A. Dudina)* - кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; КГБУЗ ККБ, Красноярск, Российская Федерация E-mail: margo85_@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-2776-927X
Фомина Дарья Викторовна (Daria V. Fomina) - врач-эндокринолог, аспирант ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясе-нецкого Минздрава России, Красноярск, Российская Федерация E-mail: fominad@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-6341-7810
Догадин Сергей Анатольевич (Sergey A. Dogadin) - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; КГБУЗ ККБ, Красноярск, Российская Федерация E-mail: sadogadin@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-1709-466X
Савченко Андрей Анатольевич (Andrei A. Savchenko) - доктор медицинских наук, профессор НИИ МПС - обособленное подразделение ФИЦ КНЦ СО РАН, Красноярск, Российская Федерация E-mail: aasavchenko@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-5829-672X
Гвоздев Иван Игоревич (Ivan I. Gvozdev) - ведущий научный сотрудник НИИ МПС - обособленное подразделение ФИЦ КНЦ СО РАН, Красноярск, Российская Федерация E-mail: leshman-mult@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1041-9871
* Автор для корреспонденции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ferrari S.M. et al. Chemokines in hyperthyroidism // J. Clin. Transl. Endocrinol. 2019. Vol. 16. Article ID 100196.
2. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signalling: a review // Curr. Pharm. Des. 2001. Vol. 7, N 6. P. 451-460.
3. Lane L.C. et al. New therapeutic horizons for Graves' hyperthyroidism // En-docr. Rev. 2020. Vol. 41, N 6. P. 873-884.
4. Wemeau J.-L. et al. Graves' disease: Introduction, epidemiology, endogenous and environmental pathogenic factors // Ann. Endocrinol. (Paris). 2018. Vol. 79, N 6. P. 599-607.
5. Molnar I. The balance shift in Th1/Th2 related IL-12/IL-5 cytokines in Graves' disease during methimazole therapy // Autoimmunity. 2007. Vol. 40, N 1. P. 31-37.
6. Crescioli C. et al. Methimazole inhibits CXC chemokine ligand 10 secretion in human thyrocytes // J. Endocrinol. 2007. Vol. 195, N 1. P. 145-155.
7. Antonelli A. et al. Increase of interferon-gamma-inducible CXC chemokine CXCL10 serum levels in patients with active Graves' disease, and modulation by methimazole therapy // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2006. Vol. 64, N 2. P. 189-195.
8. Antonelli A. et al. Graves' disease: epidemiology, genetic and environmental risk factors and viruses // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 34, N 1. Article ID 101387.
9. Zarkovic M. The role of oxidative stress on the pathogenesis of Graves' disease // J. Thyroid Res. 2012. Vol. 2012. Article ID 302537.
10. Venditti P., Di Meo S. Thyroid hormone-induced oxidative stress // Cell. Mol. Life Sci. 2006. Vol. 63, N 4. P. 414-434.
11. Song Y. et al. Roles of hydrogen peroxide in thyroid physiology and disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92, N 10. P. 3764-3773.
12. Marcocci C., Leo M., Altea M.A. Oxidative stress in Graves' disease // Eur. Thyroid J. 2012. Vol. 1, N 2. P. 80-87.
13. Vejrazkova D. et al. Genetic predictors of the development and recurrence of Graves' disease // Physiol. Res. 2018. Vol. 67, suppl. 3. P. S431-S439.
14. Трошина Е.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. 2021.
15. Akasu F. et al. Studies of CD4+ (helper/inducer) T lymphocytes in autoimmune thyroid disease: demonstration of specific induction in response to thyroid peroxidase (TPO) in vitro and its relationship with thyroid status in vivo // Thyroid. 1991. Vol. 1, N 3. P. 215-222.
16. Догадин С.А. и др. Активность респираторного взрыва нейтрофильных гра-нулоцитов крови в дебюте болезни Грейвса // Проблемы эндокринологии. 2017. Т. 63, № 1. С. 4-8.
17. Abalovich M. et al. Peripheral parameters of oxidative stress in Graves' disease: the effects of methimazole and 131 iodine treatments // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2003. Vol. 59, N 3. P. 321-327.
18. Bednarek J., Wysocki H., Sowinski J. Oxidative stress peripheral parameters in Graves' disease: the effect of methimazole treatment in patients with and without infiltrative ophthalmopathy // Clin. Biochem. 2005. Vol. 38, N 1. P. 13-18.
19. Rybus-Kalinowska B. et al. Activity of antioxidative enzymes and concentration of malondialdehyde as oxidative status markers in women with newly diagnosed Graves-Basedow disease and after thiamazole therapy leading to euthyroidism // Pol. Arch. Med. Wewn. 2008. Vol. 118, N 7-8. P. 420-425.
20. Aslan M. et al. Evaluation of oxidative status in patients with hyperthyroidism // Endocrine. 2011. Vol. 40, N 2. P. 285-289.
21. Blick C., Nguyen M., Jialal I. Thyrotoxicosis. Treasure Island, FL, 2022.
REFERENCES
1. Ferrari S.M., et al. Chemokines in hyperthyroidism. J Clin Transl Endocrinol. 2019; 16: 100196.
2. Volpe R. The immunomodulatory effects of anti-thyroid drugs are mediated via actions on thyroid cells, affecting thyrocyte-immunocyte signalling: a review. Curr Pharm Des. 2001; 7 (6): 451-60.
3. Lane L.C., et al. New therapeutic horizons for Graves' hyperthyroidism. Endocr Rev. 2020; 41 (6): 873-84.
4. Wemeau J.-L., et al. Graves' disease: Introduction, epidemiology, endogenous and environmental pathogenic factors. Ann Endocrinol (Paris). 2018; 79 (6): 599-607.
5. Molnar I. The balance shift in Th1/Th2 related IL-12/IL-5 cytokines in Graves' disease during methimazole therapy. Autoimmunity. 2007; 40 (1): 31-7.
6. Crescioli C., et al. Methimazole inhibits CXC chemokine ligand 10 secretion in human thyrocytes. J Endocrinol. 2007; 195 (1): 145-55.
7. Antonelli A., et al. Increase of interferon-gamma-inducible CXC chemokine CXCL10 serum levels in patients with active Graves' disease, and modulation by methimazole therapy. Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 64 (2): 189-95.
8. Antonelli A., et al. Graves' disease: epidemiology, genetic and environmental risk factors and viruses. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34 (1): 101387.
9. Zarkovic M. The role of oxidative stress on the pathogenesis of Graves' disease. J Thyroid Res. 2012; 2012: 302537.
10. Venditti P., Di Meo S. Thyroid hormone-induced oxidative stress. Cell Mol Life Sci. 2006; 63 (4): 414-34.
11. Song Y., et al. Roles of hydrogen peroxide in thyroid physiology and disease. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (10): 3764-73.
12. Marcocci C., Leo M., Altea M.A. Oxidative stress in Graves' disease. Eur Thyroid J. 2012; 1 (2): 80-7.
13. Vejrazkova D., et al. Genetic predictors of the development and recurrence of Graves' disease. Physiol Res. 2018; 67 (suppl 3): S431-9.
14. Troshina E.A., et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotoxicosis with diffuse goiter (Graves' disease) and nodular/multinodular goiter. 2021. (in Russian)
15. Akasu F., et al. Studies of CD4+ (helper/inducer) T lymphocytes in autoimmune thyroid disease: demonstration of specific induction in response to thyroid peroxidase (TPO) in vitro and its relationship with thyroid status in vivo. Thyroid. 1991; 1 (3): 215-22.
16. Dogadin S.A., Dudina M.A., Savchenko A.A., Man'kovsky V.A., Gvozdev I.I. Respiratory burst activity in neutrophilic granulocytes in the onset of Graves' disease. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2017; 63 (1): 4-8. (in Russian)
17. Abalovich M., et al. Peripheral parameters of oxidative stress in Graves' disease: the effects of methimazole and 131 iodine treatments. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 59 (3): 321-7.
18. Bednarek J., Wysocki H., Sowinski J. Oxidative stress peripheral parameters in Graves' disease: the effect of methimazole treatment in patients with and without infiltrative ophthalmopathy. Clin Biochem. 2005; 38 (1): 13-8.
19. Rybus-Kalinowska B., et al. Activity of antioxidative enzymes and concentration of malondialdehyde as oxidative status markers in women with newly diagnosed Graves-Basedow disease and after thiamazole therapy leading to euthyroidism. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (7-8): 420-5.
20. Aslan M., et al. Evaluation of oxidative status in patients with hyperthyroidism. Endocrine. 2011; 40 (2): 285-9.
21. Blick C., Nguyen M., Jialal I. Thyrotoxicosis. Treasure Island, FL, 2022.
