CC BY
60EXPERIENCE IN THE USE OF FREEZE-DRIED CAMEL MILK «SHUBAT» BY PATIENTS WITH TYPE
2 DIABETES MELLITUS, EVALUATION OF ITS EFFECTIVENESS ACCORDING TO CLINICAL AND
LABORATORY INDICATIONS
1 N.T. Jainakbayev, 1 A.O. Seidalin, *2 Kh.Sh Kashikova 1 NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty 2 Caspian University, Kazakhstan, Almaty
*Corresponding author: Kh.Sh Kashikova. E-mail: [email protected]
Summary
According to historical data, nomadic tribes used camel milk 5 thousand years ago. In those ancient times, for obvious reasons, the drink was available only to residents of North Africa and the Middle East. Today, the geography of product availability has significantly expanded. Many scientists claim that this type of milk is much healthier than others [10].
Camel milk is a natural product that has dietary and medicinal properties. Camel milk is also widely used in the field of alternative medicine. It has been scientifically proven that camel milk has the ability to help in the treatment of cancer and leukemia, due to the presence of substances that remove compounds from the body that provoke the development of cancer. In addition, such milk is used during the treatment of tuberculosis, ulcers and some other gastrointestinal problems. It is recommended to use this product for problems with the pancreas, liver and intestines, as well as diabetes mellitus.
The aim of the study was to study the clinical parameters of patients with type 2 diabetes mellitus. The study group consisted of 21 patients with moderate severity. Patients took freeze-dried shubat for 60 days. As a result of the treatment, an improvement in clinical symptoms and laboratory parameters was achieved in all patients with diabetes mellitus. The results of the study showed the therapeutic and dietary potential of camel milk, due to its unique qualitative composition.
Key words: camel milk, fur coat, diabetes mellitus.
УДК: 618.3 МРНТИ: 76.29.48.
hellp-синдром в акушерской практике
1 Г.Н. Балмагамбетова, *1 Ф.Т. Шалкарбекова, 2 Б.Р. Абильмажинова, 1 Ж.Т. Ахмедияр, 1 А.Т. Омаржан, 1 Ш.Р. Эрса
1 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Казахстан, г. Алматы 2 ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», Казахстан, г. Алматы
*Корреспондирующий автор: Ф.Т. Шалкарбекова. E-mail: [email protected]
Аннотация
HELLP-синдром тяжелое осложнение беременности для которого характерна триада симптомов: H - hemolysis (гемолиз), EL - elevated liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), LP - low level platelet (тромбо-цитопения). HELLP-синдром среди беременных с гестозами развивается у 4-12% случаев, по обобщенным данным мировой литературы в 2-20% случаев беременности. HELLP-синдром развивается в 3-м триместре беременности на 33-35 неделе. В 30% случаев он развивается в основном до 7 суток, чаще в течение 48 часов после родов и наблюдается у повторнородящих с гестозами, чаще в возрасте старше 25 лет. На сегодняшний день патогенез синдрома окончательно не изучен. Вероятнее всего, он развивается при сочетании ряда факторов, усугубляемых течением гестоза. Пусковым моментом в развитии HELLP-синдрома становится уменьшение выработки простациклина на фоне аутоиммунной реакции, возникшей вследствие воздействия антител на клеточные элементы крови и эндотелий. Это приводит к микро-ангиопатическим изменениям внутренней оболочки сосудов и высвобождению плацентарного тромбопластина, который поступает в кровоток матери. Параллельно с повреждением эндотелия возникает спазм сосудов, провоцирующий ишемию плаценты. Таким образом HELLP - синдром приводит к крайней степени активации процессов системного воспаления и повреждения органов, то есть полиорганной недостаточности.
Ключевые слова: HELLP - синдром, преэклампсия, тяжелые гестозы, гемолиз.
Введение. Придчард в 1954 году впервые описал три случая гестоза, при которых наблюдался внутрисосуди-стый гемолиз, тромбоцитопения и нарушение функции печени [1]. А.Вайнштейн в 1982 году выделил синдром в отдельную нозологическую единицу, связывая при-
веденные нарушения с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии [3]. При этом под тяжелой преэклампсией подразумевали состояние, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/110 мм. рт. ст. и более, в сочетании с протеинурией (5 г/сутки) и олигурией.
Цель: Привлечение внимании врачей акушер - гинекологов к своевременной постановке диагноза и провести профилактику тяжелых гестозов.
Материал исследования:
1. Опубликованные научно - исследовательские работы в отечественной и зарубежной литературе, посвященные проблеме HELLP - синдрома.
2. История родов 3 пациенток с HELLP синдромом состоявшихся в ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии» (г. Алматы) в период с 20202021 гг.
Метод исследования:
1. Проведение литературного образа.
2. Ретроспективный анализ историй родов по ряду критериев.
HELLP-синдром - тяжелое осложнение беременности, для которого характерна триада признаков: H - hemolysis (гемолиз), EL - elevated liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), LP - low level platelet (тромбоцитопения) [12]. Pritchard в 1954 году впервые описал три случая гестоза, при которых наблюдался внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения и нарушение функции печени [1], а Гоблин и его соавторы в 1978 году связали проявления данной патологии с гестозами беременных, и назвал это заболевания великим подражателем [2]. А.Вайнштейн в 1982 году выделил синдром в отдельную нозологическую единицу, связывая приведенные нарушения с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии [3]. При этом под тяжелой преэклампсией подразумевали состояние, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/110 мм. рт. ст. и более, в сочетании с протеинурией (5 г/сутки) и олигурией. HELLP-синдром среди беременных с гестозами развивается у 4-12% [4; 5]. По обобщенным данным мировой литературы в 2-20% случаев характеризуется высокой материнской и перинатальной (7,9%) смертностью. Синдром HELLP обычно возникает в 3-м триместре беременности на 33-35 неделе. В 30% случаев он развивается в основном до 7 суток, чаще в течение 48 часов после родов. Чаще наблюдается у повторнородящих с гестозами, в возрасте старше 25 лет, имеющих осложнения во время и до беременности.
Классификацию HELLP-синдрома.
1. П.А.Ван Дам и соавторы разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции [6].
2. По сходному принципу ДЖ.Н. Мартин [7] подразделяют на два класса или классификация по Миссисипи.
• Первый класс - концентрация тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 109/л.
• Второй класс - концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 109/л.
3. Классификация системы Тенниси включает некоторые параметры крови; сывороточная аспартатамино-трансфераза (АСТ)> 70 МЕ / л, ЛДГ> 600 МЕ / л и тромбоциты <100 000 / мкл.
Патогенез HELLP синдрома. На сегодняшний день патогенез окончательно не изучен. Вероятнее всего он развивается при сочетании ряда факторов, усугубляе-
мых течением гестоза. Некоторые авторы рассматривают беременность как один из вариантов аллотрансплан-тации, а синдром HELLP как аутоиммунный процесс.
Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома [8]:
• Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов);
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, ан-тиэндотелиальные АТ);
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора);
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени);
• АФС;
• Генетические дефекты ферментов печени;
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол);
Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома:
• Возраст беременной старше 25 лет;
• Многорожавшие женщины;
• Многоплодная беременность;
• Наличие выраженной соматической патологии.
Пусковым моментом в развитии HELLP-синдрома
становится уменьшение выработки простациклина на фоне аутоиммунной реакции, возникшей вследствие воздействия антител на клеточные элементы крови и эндотелий. Это приводит к микроангиопатическим изменениям внутренней оболочки сосудов и высвобождению плацентарного тромбопластина, который поступает в кровоток матери. Параллельно с повреждением эндотелия возникает спазм сосудов, провоцирующий ишемию плаценты. Следующим этапом патогенеза синдрома HELLP становится механическое и гипоксическое разрушение эритроцитов, которые проходят через спаз-мированное сосудистое русло и подвергаются активной атаке антител. Таким образом HELLP синдром приводит к крайней степени активации процессов системного воспаления и повреждения органов, то есть полиорганной недостаточности.
По данным исследования К.А. Силливан, у женщин, перенесших HELLP - синдром, 23% случаев осложняются развитием преэклампсии или эклампсии, а в 19% случаев наблюдается рецидив HELLP-синдрома при последующей беременности [9]. Проведенные последующие исследования 1993, 2003 гг. свидетельствуют о меньшем риске повторного развития HELLP-синдрома. Однако они доказали, что в последующей беременности у женщин, перенесших HELLP синдром возникает риск преждевременных родов, невынашивания беременности и риск по перинатальной смертности [10].
Дифференциальная диагностика. Симптомы HELLP-синдрома необходимо дифференцировать с другими клиническими состояниями, при этом дифференциальный диагноз может оказаться сложной задачей. Акушер - гинеколог должен обратить внимание на особенности анамнеза (пиелонефрит с септицемией, холецистолитиаз, панкреатическая, кокаиновая интоксикация) и на поведение лабораторных отклонений,
1Ц1 ЖУРНАЛ КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Таблица 1. Симптомы HELLP синдрома.
Симптомы Проявления
Специфические симптомы Гемолиз. Увеличение печеночных ферментов. Тромбоцитопения
Неспецифические симптомы Головная боль. Утомление. Недомогание. Тошнота, рвота. Боли в животе, в правом подреберье
Характерные симптомы Желтуха. Рвота с кровью. Кровоизлияния в местах инъекций. Нарастающая печеночная недостаточность. Судороги
Таблица 2. Необходимый объем обследования при подозрении на HELLP синдром.
Гематологические Гематокрит, тромбоциты, ПВ, АЧТВ, фибриноген, ПДФ, мазок красной крови, кровь и моча на свободный гемоглобин
Сердечно-сосудистая система ЭКГ, эхокардиография
Функция печени ACT, АКТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин (непрямой), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости, КТ (при болях в эпигастральной области и правом подреберье)
Функция поджелудочной железы Амилаза плазмы
Функция почек Диурез, мочевина, креатинин, мочевая кислота
Фетоплацентарный комплекс Мониторинг состояния плода, ультразвуковое исследование
подтверждающий вирусный гепатит, CIV. В некоторых случаях терапевтический подход может отличаться и ошибка или отсроченный диагноз может ухудшить материнский и перинатальный прогноз [11].
Дифференциальную диагностику HELLP следует проводить в первую очередь с такими заболеваниями, как: острой жировой дистрофией печени, внутрипече-ночной холестатической желтухой, и заболеваниями, которые могут обостряться во время беременности -среди них синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), вирусные заболевания, холелитиаз, хронический аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеллюлярная дистрофия или гепатолентикуляр-ная дегенерация).
В ЦПиДКХ г. Алматы в период с 2020 г. по 2021 г. пролечено 11 пациенток с HELLP-синдромом (2020 г. - 7 случаев, 2021 г. - 4 случая). Из них наибольший клинический интерес заслуживает 3 случая.
Клинический случай 1. Беременная Н., 35 лет, жительница города Алматы встала на учет по поводу 2 беременности в сроке 18 недель. С 24 недель отмечала повышение АД. Принимала Допегит 1000 мг/сут. В сроке беременности 28 недель перенесла преэклампсию легкой степени. Из анамнеза: данная беременность вторая. При первой беременности была досрочно родораз-решена по поводу тяжелой преэклампсии в сроке 28-29 недель. Извлечен живой недоношенный плод массой 920,0 г - жив.
Поступила в ЦПиДКХ с жалобами на общую слабость, заложенность носа, отеки на нижних и верхних конечностях в течении 2-х дней, на резкую локальную
болезненность в животе, кровянистые выделения из половых путей.
В течение недели отмечает нарастание отеков, в течение дня присоединилась головная боль. Локальная болезненность в животе отмечалась в течение часа, отсутствие шевеления плода в течение 20 минут. В связи с вышеуказанными жалобами была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила беременную в ЦПиДКХ.
Состояние при поступлении расценено как тяжелое -за счет клинических проявлении тяжелой преэкламсии, кровотечения из половых путей.
В приемном покое был выставлен диагноз: Беременность 30 недель + 4 дня. Тяжелая преэклампсия. Рубец на матке. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение. Антенатальная гибель плода. Соп: Хронический пиелонефрит. Миопи-ческий астигматизм. Ожирение 1 степени. Фон.: Отягощенный акушерский анамнез.
Учитывая вышеуказанный диагноз, пациентке показано досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Через 15 минут после поступления произведена операция: Лапаротомия по Джоэль-Кохену с иссечением старого кожного рубца. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Наложение гемо-статических швов по О-Лири. Дренирование брюшной полости.
Извлечен мертвый недоношенный плод с признаками задержки внутриутробного развития мужского пола массой 1060,0 г, ростом 44 см, без признаков мацерации.
Отправлен на патолого - анатомическое исследование.
В послеоперационном периоде в ОРиИТ проводилась комплексная интенсивная терапия (антибактериальная, гипотензивная, магнезиальная терапии; симптоматическое лечение, гепатопротекторы, гормонотерапия, профилактика тромбоэмболических осложнений) и дальнейшее обследование пациентки.
На обзорной рентгенографии органов грудной клетки: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, ст. инфильтрации. Интерстициальные изменения в легких.
На УЗИ ОМТ: Послеоперационный период. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.
На УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, плевральных полостей: Застой желчи. Признаки панкреатита. Признаки «шоковой почки» в плевральной полости жидкости нет.
Консультирована нефрологом, д.м.н., заведующим кафедры нефрологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова - Шепетовым А.М.
Диагноз: ОПП, преренальная и ренальная форма. По классам RIFLE, класс F. Метаболический ацидоз.
Рекомендовано: Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) с ультрафильтрацией.
С учетом развития HELLP синдрома, развития ОПП преренальной и ренальной формы, анурии в течении 12 часов развития волемической перегрузки правых отделов сердца, по жизненным показаниям больной была проведена непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) с ультрафильтрацией в течение 72 часов, в режиме CVVH, скорость кровотока - 150 мл/час, конвективная доза 45 мл/кг/час, скорость ультрафильтрации 100.0/час в течение 4-х суток.
В связи с улучшением состояния пациентки на 16 сутки переведена в профильное отделение, на 24 сутки пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Клинический случай 2. Беременная Д. 26 лет, жительница г. Алматы, встала на учет в женскую консультацию по поводу 1 беременности в сроке 11 недель. В 1 триместре в бактериальном посеве мочи обнаружено: E coli 106 (антибактериальную терапию не получала). Из анамнеза страдает хроническим пиелонефритом, обострения во время беременности не отмечалось.
26.04.2020 г. в 17:20 мин была госпитализирована в родильный дом №1. Диагноз: Беременность 36 недель +4 дня. Ложные схватки. 27.04.2020 г. в 07 ч 00 мин беременная предъявила жалобы на подтекание околоплодных вод. По данным срочного лабораторного обследования установлено наличие повышенного уровня сывороточных печеночных трансаминаз в 6-7 раз (АСТ - 226; АЛТ - 284 U/L.) и гипокоагуляция. Создан консилиум. Выставлен диагноз: Беременность 36 недель+5дней. Тяжелая преэклампсия. HELLP синдром? Острый жировой гепатоз? Дородовый разрыв плодных оболочек. БП - 06 ч 00 мин. Хронический пиелонефрит ремиссия. Учитывая высокий риск развития материнских и перинатальных потерь, для родоразрешения и дальнейшего интенсивного лечения согласно приказа 173 МЗ РК «Стандарт организации оказания акушерско-
гинекологической помощи в Республике Казахстан» показан перевод в медицинское учреждение 3-го уровня регионализации. Переведена в ЦПиДКХ.
Беременная Д. переведена в ЦПиДКХ в 27.04.2020 г. 13ч 50 мин с жалобами на общую слабость, боли в правом подреберье, тошноту, регулярные схваткообразные боли внизу живота, подтекание околоплодных вод. Состояние женщины тяжелое. Выраженные отеки на передней брюшной стенке и на нижних конечностях. АД 130/90. В ОАМ: белок - 0,061 г/л. Матка в форме продольного овоида. Выставлен диагноз: Осн: Беременность 36 недель+5 дней. 1 период родов. Тяжелая преэклампсия? HELLP синдром? Острый жировой гепатоз? Дородовый разрыв плодных оболочек. БП - 07 ч 00 мин. Хронический пиелонефрит ремиссия.
27.04.2020 г. произошли самопроизвольные преждевременные роды в затылочном предлежании живым недоношенным плодом мужского пола, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Учитывая высокий риск кровотечения в/в введен Sol. Pabali 1.0 в/в. С информированного согласия женщины проведено активное введение 3 периода родов. Кровопотеря - 250,0 мл.
Учитывая тяжесть состояния родильницы, для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в ОРиИТ.
В раннем послеродовом периоде появились обильные кровянистые выделения из половых путей в количестве 500,0 мл и продолжаются. Активирован протокол по борьбе с послеродовым кровотечением. Проведенные консервативные методы остановки кровотечения с эффектом. Кровопотеря 850,0 мл.
Выставлен диагноз: Ранний послеродовый период (1 сутки). Состояние после преждевременных родов в сроке 36 недель+5 дней. Тяжелая преэклампсия. HELLP синдром. Острый жировой гепатоз? Коагулопатия. Осл: Кровотечение. Дородовый разрыв плодных оболочек. БП - 07 ч 15 мин. Соп: Хронический пиелонефрит ремиссия.
В условиях ОРиИТ проводилась комплексная интенсивная терапия: антибактериальная, гипотензивная, магнезиальная; симптоматическое лечение, гепатопро-текторы, гормонотерапия, профилактика тромбоэмбо-лических осложнений; проводился контроль общего анализа крови, коагулограммы, КЩС в динамике, ЦВД. На фоне проводимой терапии, отмечалась стабилизация состояния пациентки. Проводилось контроль биохимической и общего анализа крови.
В динамике проведено УЗИ ОБП: (вокруг почки отмечается гипоэхогенная зона, толщиной 0,65 см, отек, свободная жидкость в объеме - 560,0 мл, в плевральной полости справа в объеме - 480 мл, слева в объеме - 300 мл. Стенки тонкого кишечника утолщены, перистальтика слабая, отмечается маятникообразное движение. Жировая клетчатка забрюшного пространства утолщена, гипоэхогенна, с прослойками свободной жидкости, в сальниковой сумке прослойки жидкости толщиной до 0,8 см. После совместного осмотра нефролога и уролога был выставлен диагноз: 2-х сторонний гидроторакс. Асцит. Гепатомегалия. Диффузные изменения ткани печени по типу острого гепатита. На 3-е
m
сутки с учетом развития почечной, печеночной недостаточности, риском перегрузки правых отделов сердца, развившейся полиорганной недостаточности больной по жизненным показаниям начато проведение непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT) с ультрафильтрацией, которое проводилось в течение 96 часов под контролем клинико-лабораторных данных.
Учитывая показатели коагулограммы и общего анализа крови была проведена трансфузия 3-х доз СЗП, гемо-трансфузия совместной по индивидуальной и резус совместимости донорских отмытых лейкофильтрованных эритроцитов в количестве 440,0 мл, трансфузия одногруппной резус совместимой л/ф тромбоконцентра-та в обьеме 190,0 мл.
Проведенная комплексная интенсивная терапия, дала хороший эффект. Пациентка на 8-е сутки переведена в профильное отделение. А на 16 - сутки родильница выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Клинический случай 3. Беременная А., 34 лет, жительница города Алматы встала на учет по поводу 1 беременности, индуцированной по программе ЭКО в сроке 12 недель в женскую консультацию в городской поликлинике г. Алматы. До наступления данной беременности женщина в течение 9 лет страдала первичным бесплодием на фоне хронического двухстороннего сальпингооофорита. Из перенесенной и сопутствующей экстрагенитальной патологии отмечала простудные заболевания и ветряную оспу в детстве. В 12 недель беременности была диагностирована дихориальная диамниотическая двойня. В сроке 15-16 недель диагностирована истмико - цервикальная недостаточность, введен акушерский пессарий.
27.09.2021г. в 18 ч 50 мин доставлена в ЦПиДКХ бригадой СМП с жалобами на выраженные отеки на нижних конечностях, общую слабость, головные боли, зуд кожных покровов. В течении недели отмечает нарастание отеков, зуд кожных покровов. В день госпитализации присоединилась головная боль, в связи с чем была вызвана БСМП.
При обследовании были выявлены изменения в показателях мочи: белок - 0,127г/л; в показателях биохимического анализа крови: повышение сывороточных печеночных трансаминаз (АСАТ - 338,00 ед/л и АЛАТ - 202,00 ед/л, билирубин (общий) - 111,5 мкмоль/л; Билирубин (прямой) - 84,9 мкмоль/л, Креатинин - 264,1 мкмоль/л, Мочевина - 10,15 ммоль/л).
На основании клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз: Осн: Беременность 34 недель + 4 дня, индуцированная по программе ЭКО. Дихори-альная диамниотическая двойня. Тяжелая преэкламп-сия. HELLP синдром. Соп: ИЦН. Акушерский пессарий. Двухсторонний гидронефроз. Фон: Отягощенный гинекологический анамнез. Первородящая старшего возраста. Бесплодие 1 (9 лет)
Госпитализирована в ОРиИТ. Была начата антибактериальная, гипотензивная, магнезиальная терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений.
Через 3 часа после поступления у беременной появились жалобы на слабое шевеление 1 плода. По КТГ отмечаются признаки дистресса плода.
Учитывая, угрожающее состояние 1 плода, на фоне тяжелой преэклампсии, HELLP синдрома было решено произвести досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Произведена операция: Нижнесрединная лапарото-мия. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Перевязка маточных артерий по О-Лири. Наложение компресионных швов по Б-Линчу. Дренирование брюшной полости.
Извлечены живые недоношенные 2 плода: 1 плод женского пола, массой 1903,0 г, ростом 46 см, по Апгар 2-4 балла, 2 плод мужского пола, массой 2750,0 г, ростом 46 см, по Апгар 6-7 баллов.
Учитывая высокий риск атонического кровотечения произведена перевязка маточных артерии по О-Лири. Учитывая перерастяжение матки на фоне двойни наложены компресионные швы по Б-Линчу. Кровопоте-ря-750,0 мл. В послеоперационном периоде пациентке проводилась комплексная интенсивная терапия и дальнейшее обследование в условиях ОРиИТ.
Произведено УЗИ органов брюшной и плевральной полости. Двухсторонний гидронефроз. Спленомегалия. Свободная жидкость в брюшной и в плевральной полостях.
На УЗИ ОМТ: Послеоперационный период. Свободная жидкость в малом тазу (70,0 мл).
Пациентка проконсультирована нефрологом - проф., д.м.н., зав. кафедры нефрологии КазНМУ имени С.Д. Асфендияровым А.М. Шепетовым. Заключение: ОПП, преренальная и ренальная форма. По классам RIFLE, класс I (повреждение). Полиурия.
Рекомендовано:
1. Инфузионная терапия соответственно диуреза;
2. Избегать приёма нефротоксичных препаратов: НПВП, нефротоксичные антибиотики, исследования с контрастными веществами;
3. Контролировать КЩС, калий и диурез;
4. Посиндромная терапия;
5. Наблюдение в динамике;
6. Цвд держать не ниже 9-10 мм. вод. ст.;
7. Больная в проведении ЗПТ не нуждается.
Осмотрена невропатологом. Заключение: HELLP
синдром. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (сосудистая, печеночная). Рекомендовано: УЗДГ сосудов шеи. МРТ головного мозга.
На ЭХОКГ: диастолическая функция Л.Ж. не нарушена. Полости не расширены. Выраженная хорда ЛЖ. Сеть Хиара.
На УЗДГ брахиоцефальных сосудов: Данных за патологию не выявлено.
На УЗИ ОБП: Асцит.
Осмотрена хирургом ЦГКБ, выставлен диагноз: Вялотекущий перитонит? Состояние после операции кесарево сечения. Установлен назогастральный зонд. Даны рекомендации по тактике дальнейшего лечения и обследования.
На 4 сутки после операции кесарево сечение пациентка предъявила жалобы на кровянистые выделения из половых путей.
Осмотрена консилиумом врачей. На момент осмотра отмечаются обильные кровянистые выделения. Выставлен клинический диагноз: Осн: Поздний послеоперационный период 4 сутки. Состояние после преждевременных оперативных родов в сроке беременности 34 недели + 4дня. Тяжелая преэклампсия. HELLP синдром
Осл: Кровотечение. ДВС синдром. Постгеморрагическая анемия средней степени. Острое почечное повреждение, преренальная и ренальнаяформа. По классам RIFLE, класс I. Полиурия.
Соп: Дисциркуляторнаяэнцефалопатиясмешанного-генеза.Реактивныйгепатит. Печеночно-почечная недостаточность.
Фон: Отягощенный гинекологический анамнез. Первородящая старшего возраста. Бесплодие 1 (9 лет)
Учитывая поздний послеоперационный период 4-е сутки, маточное коагулопатическое кровотечение произведена операция: Нижнесрединная релапаротомия. Экстирпация матки с маточными трубами. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование малого таза. Гемотрансфузия. Плазмотрансфузия. Катетеризация внутренней яремной вены справа.
Произведена обзорная рентгенография органов грудной клетки в динамике (1 проекция) Заключение: Ин-терстициальные изменения в легких. Интерстициальный отек легких? Левосторонняя нижнедолевая гипостати-ческая пневмония. Накопление жидкости (транссудат) в левой плевральной полости.
Консультация ревматолога. Диагноз: На момент осмотра недостаточно критериальных данных за ревматологическое заболевания. Для полного исключение РЗ необходимо дообследования: ИФА - АНА, АТ к двух цепочек ДНК, АНЦА, АТ кардиолипину, АТ к В2 глико-протеину, антитела к антифосфалипидным АТ, Антитела Sm антигену; суточная протеинурия; для исключение первичного АФС консультация гематолога в динамике.
Создан городской консилиум.
Выставлен диагноз: Осн: Поздний послеоперационный период. Состояние после операции кесарево сечения 7-е сутки. Релапаротомия. Экстирпация матки с трубами. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости (3-е сутки). Тяжелая преэклампсия. НЕКЬР синдром. Осл: Острое почечное повреждение, преренальная и ренальная форма. По классам RIFLE, класс I. Полиурия. Соп: Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Реактивный гепатит. Печеночно -почечная недостаточность. Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный гинекологический анамнез. Первородящая старшего возраста. Бесплодие 1 (9 лет).
Рекомендовано продолжить проводимую интенсивную комплексную терапию: гипотензивную, инфузион-ную, гормональную, бронхолитическую, гемостатиче-скую, антибактериальную; противоязвенные препараты, гепатопротекторы; профилактику тромбоэмболических осложнений, профилактику пареза кишечника.
На 11-е сутки родильница была переведена в профильное отделение для дальнейшего лечения и обследования, на 22-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Результаты: На основании тщательного изучения жалоб, анамнеза жизни, акушерского анамнеза; адекватной оцентки объективного состояния пациенток и данных клинико - лабораторных, инструментальных обследований во всех 3-х случаях был своевременно установлен диагноз HELLP синдрома, проведена комплексная интенсивная терапия, включая непрерывную заместительную почечную терапию (CRRT) с ультрафильтрацией в течение 72-96 часов на аппарате PRISMAFLEX c эффектом. Все 3 пациентки выписались домов в удовлетворительном состоянии на 8, 11 и 24 сутки.
Выводы: При изучении анамнеза у представленных трех пациенток с HELLP синдромом выявлено:
В 1-ом случае - хронический пиелонефрит, у которой в 16 недель отмечалась бессимптомная бактериурия.
В 2-х случаях - отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез (преждевременные оперативные роды в сроке 28-29 недель по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, в 1-ом случае - бесплодие трубного фактора).
В 1-ом случае - осложнение беременности преэкламп-сией легкой степени.
Все три пациентки были досрочно родоразрешены в первые сутки госпитализации. В послеоперационном периоде все они получали комплексную интенсивную терапию в условиях ОРиИТ. Двум пациенткам по жизненным показаниям была проведена непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) с ультрафильтрацией.
Эффект от проведенной комплексной интенсивной терапии во всех 3-х случаях был положительный. Все пациентки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии, под дальнейшее лечение и наблюдение врачей территориальной поликлиники.
В одном случае имела места перинатальная потеря -антенатальная гибель плода на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, причиной которой явилась тяжелая преэклампсия, HELLP -синдром.
References:
1. Pritchard J.A., Weisman R., Ratnoff O.D., Vosburgh G.J. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250: 89.
2. Goodlin R.S. Preeclampsia as the great impostor. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1991, v.164, p. 1577-1581.
3. Weinstein L. Preeclampsia / eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and trombocytopenia. // Obstet. Gynecol., 1985, v.66, p.657-660.
4. Hernandez C., Cunningham F.G. Eclampsia. // Clin. Obstet. Gynecol., 1990, v.33, p. 460-466.
5. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G. ft al. Plasma exchange for preeclampsia I. Postpartum use persistently, severe preeclampsia - eclampsia with HELLP syndrome. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.126-137.
6. Van Dam P.A., Renier M., Baekelandt M. et al. Disseminated intravascular coagulation and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsia. // Obstet. Gynecol.,1989, V.73, p.97-102.
7. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G. ft al. Plasma
m
exchange for preeclampsia I. Postpartum use persistently, severe preeclampsia- eclampsia with HELLP syndrome. // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1990, v.162, p.126-137.
8. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz B. et al. HELLP syndrome, multifactorial thrombophilia and postpartum myocardial infarction. J. Perinat. Med., 2004; 32 (2): 181-3.
9. Sullivan C.A. et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations // American journal of obstetrics and gynecology. - 1994. - T. 171. - №. 4. - C. 940-943.
10. Sibai B.M. et al. Maternal morbidity and mortality in 442
pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome) // American journal of obstetrics and gynecology. - 1993. - T. 169. - №. 4. - C. 1000-1006.
11. C. Benedetto, L. Marozio, A. Tancredi, et al. Biochemistry of HELLP syndrome. Adv. Clin. Chem., 53 (2011), pp. 85-104.
12. Timokhina E.V., Strizhakov A.N., Belousova V.S., Aslanov A.G., Bogomazova I.M., Afanasyeva N.V., Samoylova J.A., Ibragimova S.M., Kechina A.M. HELLP-syndrome as a life-threatening condition: current clinical considerations. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2019; 13 (1):35-42. (In Russ.)
АКУШЕРЛ1К ТЭЖ1РИБЕДЕГ1 HELLP-СИНДРОМ
1 Г.Н. Балмагамбетова, * Ф.Т. Шалкарбекова, 2 Б.Р. Абильмажинова, 1 Ж.Т. Ахмедияр, 1 А.Т. Омаржан, 1 Ш.Р. Эрса
'«Казацстан-Ресей медициналыщ университета» МЕББМ, Казахстан, Алматы rç.
2ШЖК «Перинатология жэне балалар кардиохирургиясы орталыгы» МКК,
Казахстан, Алматы rç.
*Корреспондирующий автор: Ф.Т. Шалкарбекова. E-mail: [email protected]
Туйшд1
HELLP-синдром - симптомдардыц ушплнтмен сипатталатын жYктшктщ ауыр асцынуы. HELLP-синдром ауыр ге-стоз жагдайындагы жYктi эйелдердер арасында 4-12%, дYниежYзiлiк эдеби деректер бойынша 2-20% -ке жуыщ жуктлерде кездеседi. HELLP-синдром квбiнесе 3 триместрде, эсiресе 33-35 апта аралыгында, жш 30% жуыщ 7 тэулiк аралыгында, квбiнесе цайта босанган ауыр гестозы бар, жиi 25 жастан жогары эйелдер арасыда босанганнан кейiн 48 сагат аралыгында орын алады. БYгiнгi куш HELLP синдром патогенезi толыщ зерттелмеген. МYмкiн ол ауыр гестоз факторлерi жиынтыгынан дамитын болар. HELLP-синдромныц бастапцы нYктесi ретiнде антиденелердiн цанныц жасушалыщ элементтерi мен эндоте-лийге эсер етуiмен аутоиммунды реакциялар арцасында дамитын простогландиндердiн бвлiнуiнiн азаюын айтуга болады. Б^л эрекеттер цан тамырларыныц iшкi цабатыныц микроангиопатиялыщ взгерiстерi мен ана цанына тYсетiн плацентарлыщ тромбопластиндердщ босауына эсер етедi. Б^л процесс эндотелийдщ брылуымен катар цан тамырларыныц тарылуы плацента ишемиясына экеледа. Осыган орай HELLP - синдром аутоиммунды жYЙелiк цабыну процессiнiц врбуше, агзалардыц зацымдануына, ягни квпагзалыщ желспеушшкке экеледi.
Ктт свздер: HELLP-синдром, преэклампсия, ауыр гестоз, гемолиз.
HELLP - SYNDROME IN OBSTETRIC PRACTICE
1 G.N. Balmagambetova, * F.T. Shalkarbekova, 2 B.R. Abilmazhinova, 1 Zh.T. Akhmediyar, »A.T. Omarzhan, 1 Sh.R. Esra
1 NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty 2 Center for Perinatology and Pediatric Cardiac Surgery, Kazakhstan, Almaty
*Corresponding author: F.T. Shalkarbekova. E-mail: [email protected]
Summary
HELLP - syndrome is a severe complication of pregnancy characterized by a triad of symptoms. HELLP-syndrome among pregnant women with gestoses develops in 4-12% of cases, according to the generalized data of world literature in 2-20% of pregnancies. HELLP syndrome develops in the 3rd trimester of pregnancy at 33-35 weeks. In 30% of cases, it develops mainly up to 7 days, more often within 48 hours after childbirth and it is observe in multiparous women with gestoses, more often over the age of 25 years. To date, the pathogenesis of the syndrome has not been fully explore. Most likely, it develops with a combination of a number of factors, aggravated by the course of gestoses. The starting point in the development of HELLP-syndrome is a decrease in the production of prostacyclin against the background of an autoimmune reaction resulting from the effect of antibodies on blood cells and endothelium. This leads to microangiopathic changes in the inner lining of the vessels and the release of placental thromboplastin, which enters the mother's bloodstream. In parallel with damage to the endothelium, vasospasm occurs, provoking ischemia of the placenta. Thus, HELLP syndrome leads to an extreme degree of activation of the processes of systemic inflammation and organ damage, that is, multiple organ failure.
Key words: HELLP - syndrome, Pre-eclampsia, gestoses, hemolysis.
