CC BY
256УДК 618.3-06
HELLP-СИНДРОМ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е. С. Чабанова, Ю. А. Петров, Н. В. Ермолова
Аннотация. Cтатья посвящена серьезной проблеме HELLP-синдрома в акушерской практике. В ней отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинические проявления и осложнения, диагностику, лечение и профилактику этого синдрома. HELLP-синдром остается актуальной проблемой, так как до сих пор не раскрыты точные причины и механизмы его возникновения. Большинство авторов склоняются к рассмотрению HELLP-синдрома с позиции действия эндогенных токсических субстанций, накапливающихся при развитии синдрома полиорганной недостаточности на фоне позднего гестоза беременных. HELLP-синдром опасен развитием осложнений как для беременной женщины, вызывая
печеночную недостаточность, так и для плода — задержка развития, преждевременные роды. В связи с этим обращается внимание на необходимость осуществления профилактики его развития и ранней диагностики. Также описаны тактика ведения, родоразрешения беременной женщины в зависимости от срока беременности и современные методы лечения, которые до сих пор остаются спорными и недостаточно изученными ввиду отсутствия точной информации об этиопатоге-нетических факторах.
Ключевые слова: HELLP-синдром, преэклампсия, тромбо-цитопения, гемолиз, печеночная недостаточность.
HELLP-SYNDROME IN OBSTETRIC PRACTICE
E. S. Chabanova, Yu. A. Petrov, N. V. Ermolova
Annotation. This article is devoted to a serious problem of HELLP-syndrome in obstetric practice. It reflects modern views on the etiology, pathogenesis, clinical manifestations and complications, diagnosis, treatment and prevention of this syndrome. HELLP-syndrome remains an urgent problem, since the exact causes and mechanisms of its occurrence have not yet been disclosed. Most authors are inclined to consider the HELLP-syndrome from the perspective of the action of endogenous toxic substances that accumulate during the development of multiple organ failure syndrome against the background of late gestosis of pregnant
women. HELLP-syndrome is dangerous for the development of complications for both a pregnant woman, causing liver failure, and for the fetus, causing, developmental delay, premature birth. In this regard, attention is drawn to the need for prevention of its development and early diagnosis. It also describes the tactics of management, delivery of a pregnant woman depending on the period of pregnancy and modern methods of treatment, which still remain controversial and insufficiently studied, due to the lack of accurate information about etiopathogenetic factors, which once again confirms the relevance of this problem.
Keywords: HELLP-syndrome, preeclampsia, thrombocytopenia, hemolysis, liver failure.
HELLP-синдром в акушерской практике является актуальной проблемой, так как это одно из самых серьезных и опасных осложнений третьего триместра беременности и раннего послеродового периода, характеризующееся развитием недостаточности печени. Этиология, патогенез, методы лечения этого синдрома изучены недостаточно, поэтому он требует, в первую очередь, профилактики, ранней диагностики, в том числе дифференциальной, которая особенно затруднена.
J. A. Pritchard и соавторы (1954) впервые охарактеризовали взаимосвязь между гестозом, нарушениями функций ферментов печени и свертывающей системы крови (цит. по [1]). Акроним «HELLP-синдром», введенный в 1982 году Л. Вайнштейном, включает:
• H — hemolysis — свободный гемоглобин в сыворотке и моче, гемолитическая анемия;
• EL — etevated liver еnzimes — повышение уровня печеночных ферментов;
• LP — low platеlеts — тромбоцито-пения [2, 3, 4].
Ранее из-за характерной морфологической картины использовали понятие «экламптическая печень» [5]. Выделяют парциальные формы HELLP-синдрома: ELLP-синдром — при отсутствии гемолитической анемии, LP-синдром — только при тром-боцитопении.
Частота встречаемости HELLP-синдрома у здоровых беременных женщин составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии доходит до 10-20%. Но, несмотря на это, продолжаются споры, является ли HELLP-синдром самостоятельной патологией на фоне сниженных защитных механизмов, либо это осложнение тяжелой преэклампсии [4]. Распределение возникновения HELLP-синдрома по срокам беременности: 10% — до 27 недель,
www.akvarel2002.ru
50% - 27-37 недель, 20% - после 37 недель, а в течение 48 часов после родов — 20% случаев [2, 3]. Некоторые вовсе считают данный синдром атипичным гестозом. Атипичные гестозы — заболевания с поражением печени, развивающиеся на фоне существующего гестоза или без него. К ним относят острую жировую дистрофию печени, НЕ^Р-синдром и др. [4].
Цель работы: проанализировать современную литературу и изучить основные причины, патогенез, клинические проявления, методы ранней диагностики, лечения и профилактики НЕ^Р-синдрома, а также определить тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин при риске его появления или при уже развившемся синдроме.
Наибольшему риску возникновения НЕ^Р-синдрома подвержены следующие категории женщин: светлокожие, в возрасте от 25 лет,
Ч^ЗИКЛД АКУШЕРСТВО
рожавшие более двух раз, беременные с многоплодием, а также беременные с эклампсией [4]. Основными причинами развития HELLP-синдрома являются:
• аутоиммунная агрессия, доказательством которой служит обнаружение в сыворотке пациенток ау-тоантител — антитромбоцитарных, антиэндотелиальных;
• снижение продукции простаци-клинстимулирующего фактора, в результате чего уменьшается соотношение простациклин/тромбок-сан;
• иммуносупрессия, проявляющаяся снижением количества Т- и В-лимфоцитов;
• изменения в системе гемостаза — образование тромбов в печеночных сосудах;
• антифосфолипидный синдром;
• генетически детерминированный сбой в работе печени (в целом выявлено 178 генов, которые относятся к преэклампсии и HELLP-синдрому);
• применение антибиотиков тетра-циклинового ряда [4].
Кроме того, несвоевременная диагностика и госпитализация, отсутствие терапии преэклампсии, отслойка плаценты, гибель плода являются причинами осложнения позднего ге-стоза HELLP-синдромом [4].
Патогенез HELLP-синдрома очень схож с патогенезом таких состояний, как преэклампсия, ДВС-синдром, острый жировой гепатоз беременных [6]. G. Schmorl еще в 1898 году выдвинул теорию отравления беременной женщины каким-то ядом, вызывающим свертывание крови (цит. по [5]). В настоящее время эти яды изучены и представляют собой эндогенные токсические субстанции [7]. Причиной их появления является синдром полиорганной недостаточности. В свою очередь, синдром полиорганной недостаточности является результатом разрушения тканей и органов, которое приводит к образованию аутоантител с последующим аутоиммунным повреждением эндотелия, разрушением эритроцитов (гемолиз) за счет внутрисосудистой полимеризации фибрина и образованием микротромбов в плаценте (нарушение маточно-плацентарного кровотока), почках, печени. Из-за
повышенного потребления тромбоцитов развивается тромбоцитопе-ния и высвобождается тромбоксан, вызывающий генерализованный спазм сосудов с усугублением артериальной гипертензии, отек мозга, судороги [1, 3]. В конечном итоге при обструкции печеночных синусоидов микротромбами происходит нарушение перфузии печени и развитие токсического гепатоза с формированием некроза паренхимы, субкапсу-лярных гематом с разрывом капсулы, повышением уровня печеночных ферментов в крови. Кроме того, токсичным для клеток печени является цитокин CD95L, взаимодействующий с Fas-рецепторами клеток печени и запускающий апоптоз. Эти цитокины находятся в крови матери за счет образования их в плаценте. Есть и другой предположительный механизм их воздействия на клетки печени — активация фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), который, в свою очередь, индуцирует развитие некроза и апоптоза.
HELLP-синдром появляется в третьем триместре беременности, и его течение может значительно ухудшаться в раннем послеродовом периоде (первые 48 часов). Это говорит о том, что комплекс интенсивной терапии женщинам с тяжелой преэклампсией должен проводиться в течение 48 часов после родов [2]. Помимо родового стресса, причиной послеродового обострения синдрома полиорганной недостаточности служат такие факторы, как крово-потеря в родах — снижается количество клеток крови, развивается гипоксия и образуются недоокис-ленные токсические продукты; проводимое лечение — операционная травма, наркоз; проведение инфузи-онной терапии больным с исходным эндотоксикозом, в результате чего происходит вымывание эндотоксинов из тканей в кровоток.
Клинические проявления HELLP-синдрома можно условно разделить на ранние и поздние. На ранних стадиях женщины жалуются на тянущие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, выраженные и быстро прогрессирующие отеки. Пальпация в правом подреберье болезненна, за счет растяжения глиссоновой капсулы печени [8, 9, 10, 11]. Кроме того,
www.akvarel2002.ru ^
наблюдается астенизация организма, гипервозбуждение, мигрень, утомление и слабость, миалгия и ар-тралгия. Желтушность для данного этапа не характерна [6]. Поздними проявлениями являются: высокая протеинурия, печеночная и надпе-ченочная желтуха, кровоизлияния, ДВС-синдром, печеночная недостаточность, отек мозга, судороги и кома [1].
Как говорилось ранее, для HELLP-синдрома характерна триада Л. Вайнштейна:
• внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся лихорадкой, желтушно-стью кожи и гематурией;
• активация печеночных ферментов за счет некроза паренхимы печени, следствием чего является нарушение дезинтоксикационной, иммунологической и метаболической функций печени;
• тромбоцитопения, проявляющаяся кровоточивостью. Осложнения HELLP-синдрома нередко являются причиной смерти матери или плода, поэтому требуют ранней диагностики, лечения и профилактики. Среди материнских осложнений основными являются ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная и печеночная недостаточность, подкапсульная гематома печени, разрыв печени, эклампсия, отек легких. Материнская летальность высока и составляет от 1 до 25%. К перинатальным осложнениям HELLP-синдрома относятся: задержка развития плода, преждевременные роды, тромбоцитопения новорожденных, респираторный дистресс-синдром, перинатальная смертность (от 8 до 34%). Дети, рожденные от матерей с HELLP-синдромом, имеют характерные изменения крови — лейкопению, тромбоцитопению, анемию, а также соматическую патологию [1-6, 12, 13].
Для лабораторной диагностики HELLP-синдрома используют критерии Tennessee (имеет только одну степень тяжести) и Mississippi trial (3 класса степени тяжести). Эти критерии учитывают показатели ферментов АЛТ, АСТ, ЛДГ и количество тромбоцитов в крови. Для HELLP-синдрома характерно повышение ферментов печени и снижение количества тромбоцитов
(тромбоцитопения) [2, 3, 6, 12]. Однако оценка степени тяжести HELLP-синдрома с помощью классификаций Tennessee и Mississippi trial не имеет практического значения, так как даже при минимальных признаках его появления и неполной лабораторной картине необходимы интенсивная терапия и родоразрешение [14].
Гемолиз определяется путем обнаружения в крови деформированных эритроцитов и/или шисто-цитов (фрагменты эритроцитов), повышенных ЛДГ и непрямого билирубина. К ранним признакам HELLP-синдрома относят повышение уровня гаптоглобина (белок острой фазы) вследствие стимуляции клеток печени интерлейкинами; повышение концентрации гиалуроновой кислоты; увеличение Д-димера из-за повреждения тканей и, в ответ на это, увеличения продукции тромбина, который является причиной лизиса фибрина [10, 15].
Методы УЗИ и магнитной резонансной спектроскопии информативны на более поздних стадиях. На УЗИ отмечают многочисленные эхонегативные участки, которые свидетельствуют о некрозе паренхимы и кровоизлияниях. Кроме того, можно обнаружить субкапсулярную гематому печени [5]. Для контроля состояния плода проводится УЗИ, кардиотокография, до-плерометрия [6].
Перед тем, как рассмотреть подходы к лечению данного синдрома, необходимо понять, как правильно провести дифференциальный диагноз. Это является важным аспектом данной проблемы, так как HELLP-синдром по своим проявлениям очень схож со многими другими патологиями, которые нужно исключить, чтобы стратегия лечения пациентки оказалась верной. К этим патологиям следует отнести пре-эклампсию, тромботическую тром-боцитопеническую пурпуру (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), антифосфолипидный синдром (АФС) и острую жировую дистрофию печени. Дебют преэкламп-сии и HELLP-синдрома приходится на 3-й триместр беременности, и в течение нескольких дней после родов происходит регресс симптомов. ГУС, ТТП, АФС могут возникнуть в любом триместре беременности,
чаще даже после родов. Артериальная гипертензия характерна для преэклампсии, в остальных случаях ее может не быть. Микроангиопа-тическая гемолитическая анемия и неврологические симптомы особенно выражены при ТТП, при других патологиях выражены умеренно. Еще один важный показатель — тромбоцитопения, которая особенно характерна для HELLP-синдрома и ТТП. Поражение почек происходит при всех видах патологий, но при ГУС это основной показатель [11]. Кроме того, такие клинические проявления HELLP-синдрома, как боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства, желтуха, характерны также для язвенной болезни, вирусного гепатита, холецистита. Но после сбора анамнеза, проведения серологических реакций, ФГДС и биопсии печени данные патологии, как правило, исключаются.
Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что из всех перечисленных критериев для HELLP-синдрома характерны тром-боцитопения и дебют в 3-м триместре или в раннем послеродовом периоде с обязательным исчезновением симптомов через несколько дней. При обнаружении других тяжелых проявлений (церебральная и почечная недостаточность, артериальная гипертензия) необходимо более детально провести дифференциальную диагностику [16, 17].
Врачебная тактика при установленном HELLP-синдроме ввиду стремительного его развития включает: незамедлительную госпитализацию в стационар не ниже 3-й группы, стабилизацию и наблюдение за состоянием женщины, оценку состояния плода, контроль артериального давления, а также планирование ро-доразрешения в зависимости от срока беременности [17, 18]. Согласно мнению некоторых авторов, тактика ведения беременных женщин может быть активной (безотлагательное родоразрешение) и консервативной (пролонгирование беременности и медикаментозное лечение) [18].
Если срок беременности менее 26 недель и отсутствует угроза жизни матери и плода, то используют консервативную тактику, то есть
^ www.akvarel2002.ru
пролонгируют беременность до 72 часов. При этом состояние женщины стабилизируют, и применяются кортикостероиды (бетаметазон — 12 мг через 24 часа), которые увеличивают количество тромбоцитов у женщины и способствуют созреванию легких плода, снижая таким образом вероятность респираторного дистресс-синдрома. Если же угроза жизни матери и/или плода имеется, то используется активная тактика, то есть проводится экстренное оперативное родоразрешение.
При сроке 26-34 недели пролонгирование беременности возможно до 24-48 часов, при этом проводится плазмаферез. Например, Forster et al. считают, что плазмаферез при HELLP-синдроме должен применяться обязательно (цит. по [19]), и раннее его начало может рассматриваться в качестве вспомогательной терапии после родов [20]. Но есть и другие авторы, утверждающие, что данный метод неэффективен. Разные мнения по этому поводу объясняются тем, что высокая эффективность плазмафереза, как правило, наблюдается на ранних этапах развития синдрома полиорганной недостаточности, то есть чем раньше проводится эта процедура, тем она эффективнее. Кроме того, применяются кортикостерои-ды. Способом родоразрешения является операция кесарева сечения [20, 21, 22].
При сроке беременности более 34 недель возможна выжидательная тактика в течение 24 часов. Назначаются плазмаферез и кортикосте-роиды. После 24 часов проводится срочное родоразрешение, выбор способа которого определяется акушерской ситуацией [23].
Основными целями медикаментозной терапии HELLP-синдрома являются стабилизация артериального давления, коррекция коагулопатии, борьба с тромбоцитопенией, профилактика развития осложнений. Для стабилизации артериального давления назначают магния сульфат, гипотензивные препараты (нифедипин). Для коррекции коагулопатии применяют заместительную терапию компонентами крови, витамин К (синтез факторов свертывания в печени), транексамовую кислоту, которая
vl^jWKiH АКУШЕРСТВО
уменьшает послеродовое кровотечение. Борьба с тромбоцитопени-ей проводится путем трансфузии тромбоцитарной массы. Показанием является количество тромбоцитов менее 20х109/л и если предстоит ро-доразрешение. С целью профилактики осложнений НЕ^Р-синдрома необходимо проводить инфузионную терапию, контроль диуреза, так как велика вероятность развития отеков и почечной недостаточности, и оценку тяжести печеночной энцефалопатии [24, 25, 26].
Нужно отметить, что, как и при любом другом заболевании, важнейшим аспектом является проведение мероприятий по профилактике возникновения НЕ^Р-синдрома. Эти
мероприятия достаточно просты, к ним относят подготовку супружеской пары к беременности (выявление и лечение заболеваний, борьба с вредными привычками), своевременное выявление и грамотное лечение тяжелой преэклампсии, постановка на учет после 12 недель и регулярное посещение женской консультации, правильное питание, умеренное физическое и эмоциональное напряжение, оптимальный режим труда и отдыха.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что НЕ^Р-синдром в современной акушерской практике является акту-
альной проблемой. Данный синдром вызывает серьезные осложнения как у матери (ДВС-синдром, отслойка плаценты, почечная и печеночная недостаточность, подкапсульная гематома печени), так и у плода (задержка развития, респираторный дистресс-синдром, преждевременные роды). Но при этом этиология и патогенез синдрома изучены недостаточно, а значит, и эффективные методы лечения не разработаны, что еще раз подтверждает необходимость профилактики. Данная проблема требует дальнейшего изучения с целью разработки способов профилактики, ранней диагностики и лечения, что, несомненно, повлияет на здоровье будущей матери и ребенка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве: руководство для врачей. 5-е изд. перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 384 с.
2. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) / А. В. Куликов, Е. М. Шифман, С. Р. Бело-местнов, А. Л. Левит // Тольяттинский медицинский консилиум. 2013. №3-4. С. 84-107.
3. Акушерство: национальное руководство / Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с.
4. Венцковский Б. М. HELLP-синдром: мифы и реальность // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2013. №6 (30). С. 8-12.
5. В. В. Ветров, В. Е. Васильев, Д. О. Иванов, Ю. С. Иванова / HELLP-синдром в акушерской практике // Детская медицина Северо-Запада. 2012. №2. С. 71-77.
6. Сухих Г. Т., Серов В. Н., Адамян Л. В. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, преэклампсия, эклампсия. Клинические рекомендации (протокол). М.: Министерство здравоохранения РСФСР, 2014. 61 с.
7. Ветров В. В., Владимирова Н. Ю., Иванов Д. О. Эфферентная терапия как мера профилактики и лечения HELLP-синдрома // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16. №4. С. 95-101.
8. Охотина Т. Н. HELLP-синдром в акушерской практике // Здравоохранение Чувашии. 2008. №4. С. 48-53.
9. Омаров С.-М. А. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 272 с.
10. Шифман Е. М. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. 432 с.
11. Фаткуллина И. Б., Федоров А. В., Тудупов Б. Б. Трудности дифференциальной диагностики и терапии HELLP-синдрома // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2007. №5 (57). С. 171-172.
12. Ионкин Д. А., Икрамов Р. З., Вишневский В. А. Спонтанная подкапсульная гематома печени на фоне HELLP-синдрома // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. №3. С. 106-109.
13. Pliego-Perez A. R., Zavala-Soto J. O., Rodríguez B. R. et al. Spontaneous hepatic rupture of pregnancy. A report of four cases and medical literature review // Ginecol. Obstet. Мех. 2016. V. 74. P. 224-223.
14. Хартанович Т. А., Малевич Ю. К., Шостак В. А. Современные представления об атипичном гестозе // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012. №5 (23). С. 470-472.
15. Узакова У. Д. Роль парциального (частичного) HELLP-синдрома в материнской смертности // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2010. Т. 53. №10. С. 804-806.
16. Кирсанова Т. В., Виноградова М. А., Федорова Т. А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тром-ботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью // Акушерство и гинекология. 2016. №12. С. 5-14.
17. Анализ результатов диагностики и интенсивной терапии HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза у беременных / Г. В. Гри-цан, А. И. Грицан, Д. П. Еремеев, Р. В. Янковский // Сибирское медицинское обозрение. 2013. №2 (80). С. 66-71.
18. Джоджуа Т. В., Яковлева Э. Б., Говоруха И. Т. Диагностика и интенсивная терапия HELLP-синдрома у беременных в условиях перинатального центра // Университетская клиника. 2015. Т. 11. №2. С. 29-30.
19. Чиграй В. В., Калинкин А. В., Пальчик Т. С. Случай тяжелой преэклампсии с HELLP-синдромом // Здравоохранение Дальнего Востока. 2014. №3 (49). С. 52-54.
20. Ибрагимова С. М., Стрижаков А. Н., Тимохина Е. В. Особенности течения HELLP-синдрома // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2018. №2. С. 8.
21. HELLP syndrome: understanding and management of. a pregnancy-specific disease / S. Aloizos, C. Seretis, N. Liakos, P. Aravosita, C. Mystakelli, E. Kanna // J. Obstet. Gynecol. 2013. №33 (4).
22. Башкова Д. И. Патогенетические основы HELLP-синдрома // Научное обозрение. Педагогические науки. 2019. №5-3. С. 20-22.
23. Тяжелая преэклампсия с развитием тяжелого HELLP-синдрома в послеродовом периоде / Ю. В. Хрулева, Н. Л. Козловская, М. А. Ефремовцева, С. В. Авдошина // Трудный пациент. 2021. Т. 19. №1. С. 31-35.
24. Куликов А. В., Шифман Е. М., Спирин А. В. Печеночная патология в акушерстве // Российский медицинский журнал. 2014. Т. 20. №2. С. 37-44.
25. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
26. Петров Ю. А. Здоровье семьи - здоровье нации. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.: Медицинская книга, 2020. 320 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Чабанова Екатерина Сергеевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии РостГМУ; e-mail: [email protected]. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 РостГМУ. Ермолова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 РостГМУ.
№5 (80) 2021
www.akvarel2002.ru
