CC BY
6Фтизиатрия
Случай из практики
Uzbek journal of case reports. 2023. T.3, №2
Научная статья
УДК: 616.24-007.271.1:616.24-002.5
https://doi.org/10.55620/ujcr.3.2.2023.1
Характерные особенности течения туберкулёза лёгких
у детей в современных условиях (клинический случай)
Великая О.В., Панина О.А., Стогова Н.А., Хорошилова Н.Е., Николаев В.А., Лушникова А.В.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия
Автор, ответственный за переписку: Панина Ольга Алексеевна, media01@list.ru
Аннотация.
Согласно современным данным, проблемы социально значимых инфекций, к числу которых относится туберкулез, в настоящее время явля-ются актуальными во всем мире. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации является одной из важных проблем
здравоохранения и всего общества в целом. За последние 5 лет заболеваемость туберкулезом снизилась в России на 42%, в мире - на 9%. За
последние 3 года в Воронежской области отмечается стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу, на что указывает уменьше-ние показателей заболеваемости туберкулезом (11,9 на 100 тыс. населения в 2021г, 12,4 на 100 тыс. населения в 2020г) и смертности от него.
При этом заболеваемость среди детей составляет 10% всех случаев туберкулеза. Дети представляют собой особую группу риска. Поэтому туберкулез у детей является важной и серьезной проблемой в детской фтизиатрии. Особое внимание привлекает ситуация с распространением
туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Так же известно, что в связи с эпидемией COVID-19, снизился ох-ват населения профилактическими мероприятиями в 2020, что негативно повлияло на своевременность выявления больных. Поэтому изуче-ние течения туберкулезной инфекции у детей из очагов инфекции является актуальной и важной задачей во фтизиатрии. Представленный клинический случай демонстрирует особенности течения туберкулезной инфекции в детском возрасте. Такие физиологические особенности, как
незрелость клеточного и гуморального иммунитета, незавершенный фагоцитоз и многие другие причины обуславливают быструю генерализацию воспалительного процесса и развитие осложнений у детей.
Ключевые слова: клинический случай, туберкулёз, дети, лекарственная устойчивость, осложнения
Для цитирования: Великая О.В., Панина О.А., Стогова Н.А., Хорошилова Н.Е., Николаев В.А., Лушникова А.В. Характерные особенности течения туберкулёза лёгких у детей в современных условиях (клинический случай). Uzbek journal of case reports. 2023;3(2):8-11. https://doi.
org/10.55620/ujcr.3.2.2023.1
Characteristic features of the course of lung tuberculosis
in children under modern conditions (case report)
Velikaya OV, Panina OA, Stogova NA, Khoroshilova NE, Nikolaev VA
Voronezh State Medical University named NN. Burdenko, Voronezh, Russia
Corresponding author: Olga A. Panina, media01@list.ru
Annotation.
According to modern data, the problems of socially significant infections, which include tuberculosis, are currently relevant throughout the world. The epidemiological situation of tuberculosis in the Russian Federation is one of the important problems of public health and society as a whole. Over the past 5 years, the incidence of tuberculosis has decreased in Russia by 42%, in the world - by 9%. Over the past 3 years, the Voronezh region has seen a stabilization of the epidemiological situation for tuberculosis, as evidenced by a decrease in the incidence of tuberculosis (11.9 per 100 thousand of the population in 2021, 12.4 per 100 thousand of the population in 2020) and mortality from it. At the same time, the incidence among children is 10% of all cases of tuberculosis. Children are a special risk group. Therefore, tuberculosis in children is an important and serious problem in pediatric phthisiology.
Particular attention is drawn to the situation with the spread of multidrug-resistant tuberculosis. It is also known that due to the COVID-19 epidemic, the coverage of the population with preventive measures in 2020 has decreased, which negatively affected the timeliness of identifying patients. Therefore, the study of the course of tuberculosis infection in children from foci of infection is an urgent and important task in phthisiology. The presented clinical case demonstrates the features of the course of tuberculosis infection in childhood. Such physiological features as the immaturity of cellular and humoral immunity, incomplete phagocytosis, and many other reasons cause a rapid generalization of the inflammatory process and the development of complications in children.
Key words: clinical case, tuberculosis, children, drug resistance, complications For citation: Velikaya OV, Panina OA, Stogova NA, Khoroshilova NE, Nikolaev VA, Lushnikova AV. Characteristic features of the course of lung tuberculosis in children under modern conditions (case report). Uzbek Journal of Case Reports. 2023;3(2):8-11. https://doi.org/10.55620/
ujcr.3.2.2023.1 (In Russ.)
Введение. В настоящее время туберкулез является 2,9 на 100 тыс. детей. Этот показатель в 2019г. соста-одной из актуальных проблем для современного об- вил 4,9 на 100 тыс. детей, 2020г. – 4,1 на 100 тыс. детей.
щества, что связано с увеличением регистрации форм У 9 детей туберкулез выявлен в возрасте от 0 до 14 лет, с множественной лекарственной устойчивостью и нали- 8 из них - постоянные жители Воронежа. Причинами
чием большого количества иммунокомпрометированных является несвоевременная диагностика туберкулеза, ин-пациентов, включая ВИЧ-инфицированных и больных фицированность от родителей, частая заболеваемость
COVID-19. Эпидемиологическая обстановка по дан- среди детей из групп риска, особенно из очагов тубер-ному заболеванию остается напряженной, особенно кулезной инфекции [3]. При организации лечебного
среди детского населения. По данным Роспотребнадзо- процесса необходимо брать во внимание особенности
ра, общее число заболевших туберкулезом на террито- течения туберкулезного процесса у каждого пациента, рии Воронежской области в детском возрасте за 2021г. возможные осложнения, наличие фоновых и сопутству-составило 12 человек, в то время как в 2019г. – 20; ющих заболеваний, а также определенные социальные
2020г. – 17. Из общего числа заболевших, практически факторы. Особое внимание следует уделять иммуноло-все (11 человек) постоянно проживают на территории гическому статусу пациента и факторам, оказывающим
области. В Воронежской области заболеваемость детско- влияние на него, в частности вопросам питания [4,5].
го населения (0-17 лет) снизилась на 40,8% и составила Многие авторы отмечают, что развитие осложнений при
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №2
8
Фтизиатрия
Случай из практики
туберкулёзе является характерной чертой для детского вопоказан. Хирург: двустороннее плоскостопие второй
возраста в настоящее время.
степени. Невролог: транзисторное тикозное расстройство.
Цель. Проанализировать клинический случай развития Нейрогенный мочевой пузырь. Мигрень. Пульмонолог: экссудативный плеврита, как проявление туберкулезной внебольничная неутоленная, двусторонняя, полисегмен-инфекции в детском возрасте.
тарная пневмония S3, S8 слева, осложненная деструк-
Материалы и методы. Анализ истории болезни боль- цией S6 справа. Инфильтративный туберкулез легких
ного, находившегося в отделении для детей больных с распадом S6 справа?
туберкулезом органов дыхания Казенного учреждения
Учитывая данные проведённого обследования было
здравоохранения Воронежской области Воронежский назначено лечение: Цефоперазон + Сульбактам 0,9 x 2p/
Областной Клинический Противотуберкулезный Дис- сут внутримышечно, Cetirizini по 10 капель х 2 р/сут
пансер имени Н. С. Похвисневой (КУЗ ВО ВОКПТД (10мг) №14, АСС (Acetylcysteini) per os по 100 мг х 3р/
им Н.С. Похвисневой). Изучение предоставленной ме- сут., Бедаквилин 0,2, Моксифлоксацин 0,4, Каприомицин
дицинской документации, данных анамнеза, заключений 0,6, Линезолид 0,3, Пиразинамид 0,75.
врачей-специалистов. Проанализированы результаты
Находясь на данной терапии общее состояние ребёнка
компьютерной томографии, ультразвукового исследо- оставалось стабильным, самочувствие улучшилось. Через
вания, данные лабораторных исследований.
месяц стационарного лечения, у пациента повысилась
Результаты. Нами был проанализирован случай за- температура до 38,20С. При аускультации выслушива-болевания туберкулезом пациента 9 лет, мужского пола. лись влажные хрипы и ослабленное дыхание справа.
Он поступил в детское отделение ВОКПД им. Н.С. По- Общее состояние ребенка оставалось средней тяжести, хвисневой с диагнозом: внебольничная, неуточненная, самочувствие ухудшилось.
двусторонняя полисегментарная пневомния слева, ос-
На МСКТ ОГК в этот период отмечалась отрицатель-
ложнённая деструкцией справа. Дыхательная недоста- ная динамика: справа в С3 единичные очаги средней
точность 1 степени.
интенсивности, в С6 инфильтрат с полостью распада,
Из анамнеза жизни известно, что ребенок рос и разви- 9 мм в диаметре. В правой плевральной полости появи-вался соответственно возрасту. На диспансерном учете лась жидкость аксиальным сечением до 60 мм. Слева
у других специалистов не состоит. Из перенесенных за- в С3 и язычковых сегментах полиморфные очаги сливно-болеваний ветряная оспа в 2018 году, ОРВИ 8 раз в год, го характера, в С8 группа очагов средней интенсивности.
синусит в 2019 году, острый бронхит в 2020 году, лечился
В общем анализе крови были выявлены следующие
антибиотиками. Аллергологический анамнез: пищевая изменения: лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, по-аллергия на цитрусовые и сладкое.
вышение СОЭ до 38 мм/ч.
Анамнез заболевания: ребёнок состоит на учете с 2019
Учитывая ухудшение состояние больного и данные
года у фтизиатра по туберкулезному контакту с отцом компьютерной томографии и лабораторные данные, (инфильтративный туберкулез, МБТ-). Семья социально было принято решение о консультации с торакальным
дезадаптирована, противотуберкулезная терапия ребёнку хирургом по поводу проведения лечебно-диагностиче-не проводилась. У отца низкая приверженность к терапии. ской плевральной пункции. Под местной анестезией
При очередном обследовании – проба с аллергеном проведено дренирование правой плевральной полости, туберкулезным рекомбинантным в стандартном разве- удалено 700 мл серозного экссудата. Пациент перенес
дении - положительная (папула 14 мм). После этого ему вмешательство удовлетворительно. Результаты исследо-назначается МСКТ. На МСКТ справа в S3 единичные оча- вания полученного экссудата методом люминесцентной
ги средней интенсивности, в S6 инфильтрат с полостью микроскопии: КУМ-, посев на МБТ- , ПЦР-ДНК МБТ +.
распада до 6 мм в диаметре, по его периферии множе-
Учитывая ухудшение состояния пациента и лабора-
ственные полиморфные очаги, так же очаги в базальных торные данные было назначено лечение: Бедаквилин
отделах нижней доли правого легкого. Слева в S3 и языч- 0,2, Моксифлоксацин 0,4, Амикацин 0,6, Линезолид
ковых сегментах полиморфные очаги сливного характера, 0,3, Пиразинамид 0,75. Патогенетическое лечение: в S8 группа очагов средней интенсивности. Направлен Acetylcysteini, Урсодезоксихолевая кислота, Глута-в отделение для детей больных туберкулезом органов мил-Цистеинил-Глицин динатрия, Витамины В1, В6, В12, дыхания для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. Омепразол, Дротаверин, Bifidobacterium bifidum.
При обследовании контактных из эпидемиологического
В течение следующих четырех дней самочувствие
очага, у отца диагностирован инфильтративный тубер- улучшилось, отмечено снижение температуры тела
кулез легких, фаза распада и обсеменение, дыхательная до нормальных цифр.
недостаточность 1 степени, МБТ+, МЛУ (H,R,S,Pt).
Результаты повторной пробы с аллергеном туберку-
Объективно при поступлении: состояние средней лезным рекомбинантным в стандартном разведении: тяжести, температура 36,60С, пульс 94 удара в минуту, положительная (папула 5 мм).
частота дыхания 20, кожные покровы чистые, бледные,
На протяжении следующих 4 месяцев ребенок еже-
без патологических высыпаний. В легких ослабленное дневно получал противотуберкулезную терапию, прохо-дыхание, рассеянные влажные хрипы. Тоны сердца яс- дил осмотр узких специалистов. На последующих МСКТ
ные, ритмичные. Со стороны других органов и систем отмечалась положительная динамика. Через полгода
патологии не выявлено.
лечения в стационаре: справа в С6 сохраняется инфиль-
При проведении лабораторных исследований при трат, который уменьшился в размерах, полость распада
поступлении были выявлены следующие изменения: перестала определяться, по периферии множественные
общий анализ крови (ОАК): повышение СОЭ (28мм/ч). полиморфные очаги, так же очаги в базальных отделах
В биохимическом анализе крови отмечается повышение нижней доли правого легкого, которые частично рассо-щелочной фосфатазы. Исследование мокроты: микроско- сались. Слева в С3 язычковых сегментах сохраняются
пия - КУМ +, посев - МБТ +, ПЦР-ДНК МБТ +.
полиморфные очаги сливного характера. Плевральные
Исследование смывов с верхних дыхательных: посев полости свободны. Локальное утолщение костальной
- МБТ +, ПЦР – ДНК МБТ+, медикаментозная устой- плевы в передне-верхних отделах правого лёгкого после
чивость к Изониазиду, Рифампицину, Протионамиду перенесенного правостороннего экссудативного туберку-и Стрептомицину. Посев мочи на МБТ: отрицательный. лёзного плеврита. В этот же период: ОАК, общий анализ
Заключения специалистов на момент поступления мочи и биохимические показатели в норме, исследова-и в динамике: офтальмолог: здоров, этамбутол не проти- ние мокроты: КУМ – ; посев: МБТ – , ПЦР-ДНК МБТ– .
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №2
9
Фтизиатрия
Случай из практики
Учитывая положительную клинико-лабораторную ди- го процесса и развитие осложнений у детей. В данном
намику, решением комиссии через полгода стационар- случае инфильтративный туберкулез усугубился разви-ного лечения, пациент был переведён для продолжения тием экссудативного плеврита в силу инфицирования
лечения на амбулаторный этап.
устойчивыми формами возбудителя, имеющихся мор-
Больному был поставлен клинический диагноз: ин- фо-функциональных и иммунологических особенностей
фильтративный туберкулёз лёгких, фаза рассасывания, детского организма. На несостоятельность иммунной
закрытие полости распада. Состояние после перенесен- системы указывают частые респираторные заболевания, ного экссудативного туберкулёзного плеврита справа применение антибактериальной терапии, вызывающей
в виде локального участка утолщения костальной плев- супрессию иммунологической системы. Наибольший
ры, МБТ (+) по сроку, МЛУ (H, R, S, Eto), I гр ДН, А15 риск инфицирования наблюдается у детей из семейных
и даны рекомендации после выписки: наблюдение участ- эпидемиологических очагов (что и имело место у данного
кового фтизиатра, продолжить лечение по РХТ IV, фаза ребенка). Так же большое значение имело для возник-продолжения (Lzd 0.3, Tzd 0.5, Mfx 0.3, Z 1.0) до 60 доз. новения осложнения, что семья относится к социально
Наблюдение педиатра, ортопеда, офтальмолога и невро- дезадаптированной группе населения и химиопрофи-лога по месту жительства. Контроль МСКТ ОГК через лактика ребенку при установлении диагноза инфиль-2 месяца, б/х крови, ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко тративного туберкулеза легких отцу не была проведена
1 раз в месяц. Контроль мокроты методом люминесцент- своевременно.
ной микроскопии, посев на ППС мокроты (один образец
Заключение. Проанализировав данный клинический
мокроты) 1 раз в месяц. Контроль ЭКГ 1 раз в месяц. случай, можно говорить о том, что своевременное вы-Контроль пробы с аллергеном туберкулезным реком- явление больных туберкулезом в эпидемиологических
бинантным в стандартном разведении через 6 месяцев. очагах, а также вовремя начатая противотуберкулезная
Обсуждение. Такие физиологические особенности, терапия с учётом морфо-функциональных и иммуноло-как незрелость клеточного и гуморального иммунитета, гических особенностей детского организма, способству-незавершенный фагоцитоз и многие другие причины ют развитию положительной динамики и скорейшему
обуславливают быструю генерализацию воспалительно- излечению.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Aksenova VA. Current status of tuberculosis incidence in children, preventive and diagnostic drugs. Bio Preparations.
Prevention, Diagnosis, Treatment. 2017;3(63):8-14. (In Russ.)
2. Nechaeva OB. Tuberculosis in children in Russia. Tuberculosis and Lung Diseases. 2020;98(11):12-20. (In Russ.) 3. Baryshnikova LA, Aksenova VA. Detection and differential diagnosis of tuberculosis in children and adolescents.
Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(9):34-39. (In Russ.)
4. Ovsyankina ES, Panova LV. Current problems of tuberculosis in adolescents from tuberculosis infection foci. Tuberculosis and Lung Diseases. 2018;96(6):17-20. (In Russ.)
5. Zhukova EM, Myshkova EP. Experience in implementing modern standards of treatment for tuberculosis with multiple/
drug-resistant strains. Tuberculosis and Lung Diseases. 2019;97(6):55-56. (In Russ.) Статья поступила в редакцию 20.04.2023; одобрена после рецензирования 25.04.2023; принята к публикации 05.05.2023.
The article was submitted 20.04.2023; approved after reviewing 25.04.2023; accepted for publication 05.05.2023.
Информация об авторах:
Великая Ольга Викторовна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский
университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-0769-8427
Панина Ольга Алексеевна — к.м.н., ассистент кафедры фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: media01@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7351-3638
Стогова Наталья Аполлоновна — д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: stogova.51@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0002-9941-0485
Хорошилова Надежда Егоровна — к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/ 0000-0002-1466-5199
Николаев Владимир Александрович — к.м.н., ассистент кафедры фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский
университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0001-8974-3609
Лушникова Анна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Воронеж, Россия. E–mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/ 0000-0003-3407-4705
Information about the authors:
Olga V. Velikaya — DSc, Associate Professor, Head of the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko. Voronezh, Russia. E-mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-0769-8427.
Olga A. Panina — PhD, teacher at the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko.
Voronezh, Russia. E-mail: media01@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7351-3638.
Natalya A. Stogova — DSc, Professor at the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko.
Voronezh, Russia. E-mail: stogova.51@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9941-0485.
Nadezhda E. Khoroshilova — PhD, Associate Professor at the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia. E-mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-1466-5199.
Vladimir A. Nikolaev — PhD, teacher at the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko.
Voronezh, Russia. E-mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0001-8974-3609.
Anna V. Lushnikova — PhD, Associate Professor at the Department of Phthisiology. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia. E-mail: kftiziatrii@vrngmu.ru, https://orcid.org/0000-0003-3407-4705.
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №2
10
Фтизиатрия
Случай из практики
Источники финансирования: Работа не имела специального финансирования.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публика-цией настоящей статьи.
Вклад авторов:
Великая О.В. — концепция и дизайн исследования; оценка результатов исследования; Панина О.А. — написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов; Стогова Н.А. — написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов.
Хорошилова Н.Е. — написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов.
Николаев В.А. — написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов.
Лушникова А.В. — написание статьи, внесение изменений в текст, обработка материалов.
Sources of funding: The work did not receive any specific funding.
Conflict of interest: The authors declare no explicit or potential conflicts of interest associated with the publication of this article.
Author contributions:
Velikaya OV — the concept and design of the study; evaluation of the results of the study; Panina OA — writing an article, making changes to the text, processing materials; Stogova NA — writing an article, making changes to the text, processing materials.
Khoroshilova NE — writing an article, making changes to the text, processing materials.
Nikolaev VA — writing an article, making changes to the text, processing materials.
Lushnikova AV — writing an article, making changes to the text, processing materials.
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №2
11
