CC BY
38
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО И ВОРОТНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИЗУАЛЬНОГО ИНДИКАТОРА ВЕЛИЧИНЫ ДАВЛЕНИЯ В ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕНАХ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Шилов В.Ю.1, Тарасов А.Н.3, Олевская Е.РЛ 3, Левит А.Л.22 4 УДК: 616.329:616.14-007.64:616.149-008.341.1
1 ЧОКБ, Челябинск
2 Свердловская ОКБ № 1, Екатеринбург
3 Южно-Уральский ГМУ, Челябинск
4 Уральский ГМУ, Екатеринбург
Резюме
Представлены результаты использования собственной малоинвазивной методики измерения венозного давления, диаметра вены пищевода и толщины ее стенки, позволившие выявить и объективизировать маркер предварительного определения высокой портальной гипертензии в варикозных расширенных венах пищевода у пациентов с циррозом печени. Обобщен клинический опыт результатов периоперационного комбинированного мониторинга состояния варикозно расширенных вен пищевода посредством эндоскопической ультрасонографии, и эндоскопической баллонной манометрии во время эндоскопического лигирования, выполняемого с использованием глубокой мониторируемой седации у 51 пациента с синдромом портальной гипертензии вызванной циррозом печени (класс В и С). Включение в лечебную программу перед выполнением эндолигирования, измерения диаметра максимально расширенной вены пищевода и давления в ней посредством эндоскопической баллонной манометрией, позволило повысить эффективность эндоскопического лигирования. Выявленное соответствие венозного давления степени увеличения диаметра вены, позволяет у части больных оценивать выраженность портальной гипертензии без измерения давления. Этот способ, косвенной тонометрии в варикозных расширенных венах пищевода, может быть использован для снижения риска эндоскопического лигирования и оптимизации медикаментозного обеспечения пациентов во время выполнения вмешательства.
Ключевые слова: глубокая мониторируемая седация, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическое лигирование варикозных расширенных вен пищевода, портальная гипертензия, эндоскопическая баллонная манометрия.
Введение
Визуальное определение диаметра расширенной вены пищевода и толщины ее стенки при выполнении рентгеноскопии или эндоскопии пищевода является одной из рутинных возможностей косвенной оценки величины давления в ней и риска возникновения кровотечения [9]. Вместе с тем точность визуальной оценки сопровождается определенными погрешностями, а сведения о корреляции этих показателей с величиной давления в бассейне воротной вены в литературе представлены неполно. Вероятно, это объясняется редким использованием манометрии любых бассейнов воротного кровотока вследствие определенных технических затруднений при проведении таких измерений [3; 4]. Более точное измерение диаметра расширенной вены пищевода может быть получено при проведении эндоскопической ультрасоно-графии (ЭУС) [13; 10; 12]. Данная методика позволяет дополнительно контролировать портальную гипертензию во время эндоскопического лигирования (ЭЛ).
ЭУС предусматривает необходимость применения специального, дорогостоящего оборудования и в клини-
RELATIONSHIP BETWEEN SYSTEMIC ARTERIAL PRESSURE AND PORTAL PRESSURE AND EFFICACY EVALUATION OF INDIRECT PRESSURE MEASUREMENT IN ESOPHAGEAL VARICES IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION
Shilov V.Yu., Tarasov A.N., Olevskaya E.R. Levit A.L.
This article provides the results of portal pressure, esophageal vein diameter and venous wall thickness minimally invasive original measurement technique, which allows to estimate the degree of portal hypertension in esophageal varices in patients with liver cirrhosis. In 51 patient with portal hypertension due to liver cirrhosis (class B and C) the grade of esophageal varices was estimated using endoscopic ultrasound combined with endoscopic balloon manometry during endoscopic variceal ligation performed under deep monitored sedation. Measuring the diameter of the most dilated vein and the pressure in it using endoscopic balloon manometry has lead to improvement in endoscopic variceal ligation quality. Due to discovered correlation between venous pressure and vein diameter the grade of portal hypertension in some cases can be evaluated without measuring the pressure itself. This method of indirect pressure measurement in esophageal varices may reduce the risk of endoscopic variceal ligation and may help to optimize pharmacological management of this procedure.
Keywords: deep monitored sedation, endoscopic ultrasound, endoscopic variceal ligation, portal hypertension, endoscopic balloon manometry.
ческой практике используется редко. В настоящее время рутинное использование такой методики ограничено. Уточнение соответствия геометрических параметров вен пищевода величине давления в бассейне воротной вены позволяет существенно упростить оценку состояния гемодинамики портального кровотока и потенциально может обеспечить оптимизацию ведения таких пациентов. Разработка технически доступной, малоинвазивной и практически широко применимой методики позволяющей объективно определять давление в варикозно расширенных венах пищевода (ВРВП) и является согласно рекомендаций консенсуса Baveno VI одним из приоритетных направлений в лечении больных портальной гипертензией [11].
Целью нашего исследования было уточнение ге-модинамической взаимосвязи между артериальным бассейном большого круга кровообращения и венозным бассейном воротной вены, а так же возможности использования измерения диаметра вены и толщины ее стенки в качестве индикатора высокого венозного давления и риска кровотечения из варикозных расширенных вен пищевода при выполнении эндолигирования. Задачами
Шилов В.Ю., Тарасов А.Н., Олевская Е.Р., Левит А.Л.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО И ВОРОТНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИЗУАЛЬНОГО ИНДИКАТОРА ВЕЛИЧИНЫ ДАВЛЕНИЯ В ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕНАХ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
исследования стало - выявление взаимосвязи толщины стенки и диаметра вены пищевода и величины давления в ней у пациентов с различной степенью выраженности портальной гипертензии, а так же определение влияния системной артериальной гипотензии на величину давления в венах пищевода, чтобы повысить эффективность эндолигирования за счет уменьшения напряжения венозной стенки во время использовании анестезиологического пособия с применением дополнительной гипотензивной терапии и маркера гипертензии в ВРВП.
Методы и материалы
В 2016-17 гг. в клинике Челябинской ОКБ ЭЛ ВРВП выполнено у 51 пациента с циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии. Показанием к вмешательству было состоявшееся кровотечение или высокий риск его возникновения. Мужчин - 31(60,78%), женщин - 20(39,22%), средний возраст составил - 52,3±2,9 / 54,9±3,1 лет, соответственно. По тяжести портальной гипертензии (СЫЫ-Р^У пациенты распределены следующим образом: класс А - исключен из исследования, класс В - 38(74,2%), класс С - 13(25,8%).
При выполнении ЭЛ у всех пациентов использовалась внутривенная мониторируемая анестезия в режиме глубокой седации. Для седации использовали пропофол или атаралгезию (фентанил + реланиум) в дозировках, не превышающих средние расчетные. Помимо седата-ции для усиления гипотензивного эффекта анестезии и управляемого снижения венозного давления использован нитроглицерин. Анестезиологический риск составлял на момент выполнения ЭЛ по классификации - АSA-П-ШB, МНОАР-П.
Для уточнения зависимости диаметра вены и толщины ее стенки от величины венозного давления использовали разработанную в клинике оригинальную методику измерения давления при проведении ЭУС [6]. Для этого в пищевод устанавливали баллон, заполняемый жидкостью под давлением до полного прекращения кровотока по вене, подтвержденного ЭУС. При этом величина давления в баллоне, измеряемая в мм вод. ст. соответствует величине давления в ВРВП [8; 12]. Диаметр и толщину стенки вены измеряли также посредством ЭУС непосредственно перед измерением венозного давления у всех пациентов. Сравнительный анализ геометрических параметров и давления в венах пищевода проведен в 4 группах больных, различных по величине исходного венозного давления в мм вод. ст.: 1. 400-499 (п-12); 2. 500-599 (п-14); 3. 600-699 (п-17); 4. выше 700 (п-8). Известно, что венозное давление ниже 600 мм вод. ст. существенно уменьшает риск кровотечения и способствует эффективному выполнению ЭЛ. Напротив, давление, превышающее 600 мм вод. ст. рассматривается как противопоказание для этой манипуляции [1]. Это побудило нас дополнительно уточнить геометрические параметры вен пищевода при венозном давление ниже 600 мм вод. ст. (п-25) и выше 600 мм вод. ст. (п-26).
Для уменьшения отрицательного влияния высокой портальной гипертензии во время выполнения ЭЛ у таких пациентов использовали мониторируемое дозированное снижение артериального давления [8]. Сравнительный анализ диаметра, толщины стенки ВРВП и венозного давления в ней проведен до и после снижения артериального давления. Снижение артериального давления обеспечивали введением различных препаратов для глубокой седатации и при недостаточном эффекте
- нитроглицерином. Нитроглицерин в течение всего времени проведения ЭЛ применяли дробно двухкратно в подбираемых дозировках, не превышающих 250 мкг за одно ЭЛ [5]. Измерение показателей артериального давления после применения нитроглицерина в указанных группах проводили с интервалом 5 минут, венозного
- дважды: исходно и повторно после снижения артериального давления, непосредственно перед выполнением ЭЛ и после достижения желаемого гипотензивного эффекта.
Считается, что разрыв вены происходит, когда сила расширения превышает максимальный предел напряжения и механической прочности сосудистой стенки [2; 7]. Для расчета физических величин, определяющих устойчивость к разрыву венозной стенки предложены следующие параметры. Напряжение стенки варикозно расширенной вены определяется как направленная внутрь сила, которая противодействует направленной наружу силе расширения стенки вены. Трансмураль-ным давлением (Pt) называют разность давлений между внутренней (Рв) и наружной (Рн)поверхностями стенки сосуда (Pt = Рв - Рн).
Для определения взаимосвязи напряжения и транс-мурального давления использовали закон Лапласа:
Pt = F : r,
где: Pt - трансмуральное давление, разность давлений измеряемых в просвете пищевода баллоном (в мм вод. ст.); F - напряжение стенки вены; r - радиус сосуда (в мм) высчитывается из определяемого при ЭУС диаметра. Для трансмурального давления конвертируем в мм рт. ст. далее в отношение ньютона к квадратному метру. Радиус сосуда из мм переводим в метры.
Отсюда F = Pt X r. При конвертации показателей давления из мм рт. ст. в Н\м2 X м = Н\м. В этих же единицах измеряют линейно распределенную нагрузку. Понятия напряжения венозной стенки и линейно распределенной нагрузки на венозную стенку тождественны.
Все выделенные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии цирроза и тяжести дисфункции печени. Статистическая обработка данных проведена согласно общим принципам медицинской статистики с использованием программы IBM SPSS Statistics 21, рассчитаны корреляция показателей и критерии парных выборок. Выбором метода статистического анализа служили две сравниваемые совокупности. Цель
статистической обработки: сравнение связанных совокупностей. Количественная шкала измерения показателя. Тип распределения совокупностей: нормальное и ненормальное. Параметрические критерии оценивали с использованием t-критерия. Непараметрические - критерием знаковых рангов Вилкоксона для связанных совокупностей. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
У всех пациентов перед выполнением ЭЛ выполнено измерение исходной величины артериального (систолического, диастолического и среднего) давления и давления в ВРВП. Полученные данные сгруппированы в зависимости от исходной величины венозного давления и представлены на рисунке 1.
На представленном рисунке видно, что исходные показатели артериального давления демонстрируют склонность к умеренное артериальной гипертензии, что вероятно обусловлено повышенной тревожностью и эмоциональной нестабильностью пациентов. Корреляция между различными показателями венозного и артериального давления отсутствуют.
Сравнительный анализ величины усредненных размеров ВРВП и толщины ее стенки при различных показателях величины давления в ней представлены на рисунке 2.
Согласно полученных нами данных суммарная толщина венозной стенки и предлежащей к ней стенки пищевода достоверно не изменяется при всех выделенных вариантах венозного давления. Усредненный радиус вены пищевода достоверно меньше при минимальном венозном давлении 400-499 мм вд. ст. в сравнении со всеми группами более высокого венозного давления превышающего 500, 600 и 700 мм вд. ст. (р<0,027; р<0,01; р<0,011 соответственно). Это позволяет с высокой степенью точности исключительно на основании оценки геометрических параметров исследуемой вены уверенно верифицировать группу пациентов с минимальным венозным давлением и позволяет избежать необходимости в его измерении. Таким образом, определение радиуса вены пищевода в области максимально ее расширения, не превышающего 4,31 мм (min-3 мм, max 6 мм) по данным ЭУС позволяет достоверно выявлять пациентов для выполнения ЭЛ.
Для уточнения визуальных геометрических параметров вен пищевода при максимально высоком венозном давлении пациентов разделили на две более крупные группы на основании критического параметра венозного давления [1] - меньше или больше 600 мм вд. ст. Это позволяет определить степень риска возникновения кровотечения и выполнимость ЭЛ, которая при венозном давлении превышающем 600 мм рт. ст. представляется сомнительной. Различия в диаметре (радиусе) вены в объединенных группах пациентов высокого и низкого давления представлены на рисунке 3.
ВД выше ВД выше ВД выше ВД выше 29 мм рт.ст. 36 мм рт.ст. 44 мм рт.ст. 51 мм рт.ст. (400 мм вод.ст.) (500 мм вод.ст.) (600 мм вод.ст.) (700 мм вод.ст.)
■ I систолическое АД I I диастолическое АД
среднее АД ■ ■ венозное давление ВРВП
Рис. 1. Уровень средних значений исходного давления в разных группах портального давления(в мм рт. ст.)
2
0,78 0,82 0,84 0,95
400 500 600 700
Венозное давление (мм вод.ст.)
—О— толшина стенки пищевода над вариксом —О— радиус наибольшей ВРВП
Рис. 2. Средние величины (мм) радиуса наибольшей ВРВП и толщины стенки пищевода над вариксом при разном венозном давлении в ВРВП
5 _, 4,58
1 - 0,80 0.88
о__С | о_|
<600 >600 Венозное давление (мм вод.ст.)
—СI— толшина стенки пищевода над вариксом —О- радиус наибольшей ВРВП
Рис. 3. Средние величины (мм) радиуса наибольшей ВРВП и толщины стенки пищевода над вариксом при разном венозном давлении в ВРВП
Из представленных на рисунке данных видно, что радиус вены у пациентов с высоким венозным давлением и, соответственно, высоким риском кровотечения значительно и достоверно (р<0,009) превышает таковой у пациентов низкого риска. По всей видимости при давлении ниже 600 мм вд. ст. венозная стенка сохраняет свои прочностные свойства и в состоянии удовлетворительно справляться с такой избыточной нагрузкой. Это предполагает возможность эффективного выполнение
Шилов В.Ю., Тарасов А.Н., Олевская Е.Р., Левит А.Л.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО И ВОРОТНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИЗУАЛЬНОГО ИНДИКАТОРА ВЕЛИЧИНЫ ДАВЛЕНИЯ В ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕНАХ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ЭЛ. Таким образом, увеличение диаметра вены более 9 мм является достоверным маркером крайне высокого венозного давления, что, как правило, препятствует успешному выполнению ЭЛ. Статистика достоверностей представлена в таблице 1, 2.
Для снижения давления в вариксах мы использовали гипотензивный эффект глубокой седации, а при его недостаточности - введение нитроглицерина, добиваясь возникновения умеренной контролируемой артериальной гипотензии с последующим опосредованным гипотензивным эффектом в портальном бассейне. Эффект индуцирования контролируемой артериальной гипотензии на отдельные показатели артериального и портального давления в выделенных четырех группа пациентов представлен на рисунке 4.
Использование глубокой седации и нитратов позволило устранить явления умеренной артериальной гипертензии, имевшей место на начальном этапе вы-
Табл. 1. Статистики парных выборок в группах радиуса и толщины венозной стенки и венозного давления
Среднее N Стд. отклонение Стд. ошибка среднего
Пара 1 РВСгр>600* 4,5840 25 1,10893 ,22179
РВСгр<600** 3,8680 25 ,95556 ,19111
Пара 2 ВДгр исх>600л 665,0000 25 58,41661 11,68332
ВДгр ЭЛ>600лл 596,0000 25 68,79922 13,75984
Пара 3 ТВСгр>600# ,8760 25 ,15078 ,03016
ТВСгр<600## ,8080 25 ,21393 ,04279
Пара 4 ВДгр исх<600$ 509,6154 26 55,81976 10,94716
ВДгр ЭЛ<600$$ 433,4615 26 62,92486 12,34058
Примечание: сноски - *, **, л, лл, # , ##, $, $$. РВСгр>600* - радиус венозной стенки варикозного расширенного сосуда(мм) в группе венозного давления выше 600 мм вод. ст., РВСгр<600** - радиус венозной стенки варикозного расширенного сосуда(мм) в группе венозного давления меньше 600 мм вод. ст., ВДгр исх>600л - венозное давление в ВРВП в группе выше 600 мм вод. ст. исходно., ВДгр ЭЛ>600лл- венозное давление в ВРВП в группе выше 600 мм вод. ст. после применения наркоза и нитроглицерина во время эндолигирования, ТВСгр>600# - толщина венозной стенки варикозного расширенного сосуда в группе венозного давления выше 600 мм вод. ст., ТВСгр<600## - толщина венозной стенки варикозного расширенного сосуда в группе венозного давления меньше 600 мм вод. ст., ВДгр исх<600$ - венозное давление в ВРВП в группе меньше 600 мм вод.ст исходно., ВДгр ЭЛ<600$$ - венозное давление в ВРВП в группе меньше 600 мм вод. ст. после применения наркоза и нитроглицерина во время эндолигирования. Далее таблицы в соответствии с указанными сносками.
150
о 100.
о.
S
50 _
0
123,3
112,6
117,6
111
70,4
ВД выше ВД выше ВД выше ВД выше 29 мм рт.ст. 36 мм рт.ст. 44 мм рт.ст. 51 мм рт.ст. (400 мм вод.ст.) (500 мм вод.ст.) (600 мм вод.ст.) (700 мм вод.ст.)
■ I систолическое АД среднее АД
■ ■ диастолическое АД
■ ■ венозное давление ВРВП
Рис. 4. Уровень средних значений давления после нитроглицерина в разных группах портального давления (в мм рт. ст.)
полнения ЭЛ (Рис. 1). При индуцировании артериальной гипотензии снижение систолического, диастолического и среднего артериального давления не превышает 15-18% от исходного во всех группах, что демонстрирует отсутствие риска возникновения острых гемодинамических расстройств. Вместе с тем снижение артериального давления сопровождается достоверным со снижением давления в ВРВП во всех группах. Сравнительные показатели исходного и измененного венозного давления после достижения артериальной гипотензии представлены на рисунке 5, а статистика в таблице 3.
Представленные на рисунке 5 данные демонстрируют достоверное снижение величины венозного давления после индуцирования артериальной гипертензии во всех исследуемых группах больных.
150
U 100.
О.
S
50 _
0
148,1
123,3
140,а
147,8
33 28 I I
40
34
M
139,4
117,6
46 40
_ц
111
ВД выше ВД выше ВД выше ВД выше 29 мм рт.ст. 36 мм рт.ст. 44 мм рт.ст. 51 мм рт.ст. (400 мм вод.ст.) (500 мм вод.ст.) (600 мм вод.ст.) (700 мм вод.ст.)
I и систолическое артериальное давление исходно ■ ■ систолическое артериальное давление после седации инитратов
венозное давление ВРВП исходно I I венозное давление ВРВП после седации и нитратов
Рис. 5. Демонстрация влияния артериальной гипотензии на величину давления в варикозно расширенных венах
Табл. 2. Критерий парных выборок в группах радиуса и толщины венозной стенки и венозного давления
Парные разности t ст.св. Значимость
Стд. Стд. ошибка 95% доверительный интервал разности средних (2-сторонняя)
отклонение среднего Нижняя граница Верхняя граница
Пара 1 РВСгр>600* - РВСгр<600** 1,25654 ,25131 ,19732 1,23468 2,849 24 ,009
Пара 2 ВДгр исх>600л - ВДгр ЭЛ>600лл 29,01149 5,80230 57,02464 80,97536 11,892 24 ,000
Пара 3 ТВСгр>600# - ТВСгр<600## ,21548 ,04310 -,02095 ,15695 1,578 24 ,128
Пара 4 ВДгр исх<600$ - ВДгр ЭЛ<600$$ 28,43616 5,57679 64,66823 87,63946 13,655 25 ,000
Табл. 3. Критерий парных выборок артериального и венозного давлений исходно и после гипотонии
Парные разности t ст.св. Значимость
Среднее Стд. Стд. ошибка 95% доверительный интервал разности средних (2-сторонняя)
отклонение среднего Нижняя граница Верхняя граница
Пара 1 сд*4001# - сд4002## 24,83333 10,35579 2,98946 18,25358 31,41309 8,307 11 ,000
Пара 2 сд5001$ - сд5002$$ 27,64286 19,49204 5,20947 16,38849 38,89723 5,306 13 ,000
Пара 3 сд6001» - сд6002»» 30,17647 17,65374 4,28166 21,09976 39,25318 7,048 16 ,000
Пара 4 сд7001& - сд7002&& 28,37500 12,32810 4,35864 18,06845 38,68155 6,510 7 ,000
Пара 5 дд**4001 - дд4002 13,83333 12,59028 3,63450 5,83385 21,83282 3,806 11 ,003
Пара 6 дд5001 - дд5002 10,57143 10,75399 2,87413 4,36226 16,78060 3,678 13 ,003
Пара 7 дд6001 - дд6002 15,64706 10,70596 2,59658 10,14256 21,15156 6,026 16 ,000
Пара 8 дд7001 - дд7002 16,37500 20,90070 7,38951 -1,09842 33,84842 2,216 7 ,062
Пара 9 срдл 4001 - срд4002 19,33333 9,68911 2,79700 13,17717 25,48950 6,912 11 ,000
Пара 10 срд5001 - срд5002 19,28571 13,57276 3,62747 11,44904 27,12239 5,317 13 ,000
Пара 11 срд6001 - срд6002 22,35294 12,29299 2,98149 16,03247 28,67341 7,497 16 ,000
Пара 12 срд7001 - срд7002 22,25000 16,21948 5,73445 8,69018 35,80982 3,880 7 ,006
Пара 13 вдлл 4001 - вд4002 73,33333 30,84664 8,90466 53,73431 92,93235 8,235 11 ,000
Пара 14 вд5001 - вд5002 78,57143 27,13418 7,25191 62,90462 94,23824 10,835 13 ,000
Пара 15 вд6001 - вд6002 72,05882 25,43735 6,16946 58,98014 85,13750 11,680 16 ,000
Пара 16 вд7001 - вд7002 62,50000 36,54743 12,92147 31,94559 93,05441 4,837 7 ,002
Примечание: сноски - *, **, л, лл, # , ##, $, $$, », »», &, &&, сд* - систолическое артериальное давление в мм рт.ст., дд** - диастолическое артериальное давление в мм рт. ст., срдл - среднее артериальное давление в мм рт. ст., вдлл - венозное давление в ВРВП в мм вод. ст. , 4001# - группа венозного давления от 400 мм вод. ст. исходно., 4002## - группа венозного давления от 400 мм вод. ст. после нитратов, 5001$ - группа венозного давления от 500 мм вод. ст. исходно., 5002$$ - группа венозного давления от 500 мм вод. ст. после нитратов., 6001» - группа венозного давления от 600 мм вод. ст. исходно, 6002»» - группа венозного давления от 600 мм вод.ст. после нитратов, 7001 & - группа венозного давления от 700 мм вод. ст. исходно, 7002&& - группа венозного давления от 700 мм вод. ст. после нитратов. Далее в таблице в соответствии с первыми указанными сносками.
Таким образом, выявлена отчетливая гемодинами-ческая взаимосвязь между двумя разными бассейнами кровообращения, отличающиеся между собой путями венозного оттока - полые вены большого круга кровообращения и бассейн воротной вены. Эту взаимосвязь подтверждает установленный факт пропорционального достоверного снижения давления ВРВП после достижения дозированного снижения системного артериального давления во всех выделенных группах исследования.
Динамика умеренного и крайне высокого венозного давления после снижения артериального давления представлена на рисунке 6.
Представленные данные демонстрируют достоверное снижение средних величин венозного давления ВРВП после применения нитратов в обеих группах венозной гипертензии (р<0,001) на 10,4% и 15,1%, соответственно. Это позволяет существенно повысить эффективность и безопасность выполнения ЭЛ в обеих группах больных, а у пациентов крайне высокой портальной гипертензии и, соответственно, высокого риска рецидива кровотечения, которым ЭЛ считается противопоказанным, обеспечивает возможность выполнения этого вмешательства.
Таким образом, проведенное исследование позволило достоверно подтвердить возможность снижения венозного давления в бассейне воротной вены посредством индуцирования управляемой мониторируемой артериальной гипотензии. Снижение венозного давления в свой очередь позволяет существенно воздействовать на напряжение стенки вены за счет уменьшения линейно
исходно в наркозе после нитратов во время ЭЛ Э- Группавенозногодавления <600 мм вод.ст. Группавенозногодавления >600 мм вод.ст.
Рис. 6. Эволюция умеренной и крайне высокой венозной гипертензии вен пищевода после достижения артериальной гипотензии
Табл. 4. Характеристика динамики линейно распределенной нагрузки (напряжения - F) на венозную сосудистую стенку при варикозном расширении вен пищевода после применения управляемой артериальной гипотензии и достигнутого снижения воротного давления
Группы исходного давления в ВРВП Исходное F (кН/м) F(кН/м) после снижения АД Величина снижения F в % от исходного
выше 400 мм вд. ст. 13,3 10,5 21
выше 500 мм вд. ст. 20,2 16,9 16
выше 600 мм вд. ст. 23,3 20,2 13
выше 700 мм вд. ст. 30,9 27,9 10
распределенной нагрузки, данные о которой представлены в таблице 4.
Их представленных в таблице данных видно, что снижение давления в ВРВП, достигнутое посредством дозированного снижения артериального давления, позволило
Шилов В.Ю., Тарасов А.Н., Олевская Е.Р., Левит А.Л.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМОСВЯЗИ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО И ВОРОТНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИЗУАЛЬНОГО ИНДИКАТОРА ВЕЛИЧИНЫ ДАВЛЕНИЯ В ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕНАХ ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
уменьшить линейно распределенную нагрузку на 21-10% во всех анализируемых группах пациентов. Это способствует уменьшению напряженности и ригидности венозной стенки и обеспечивает лучшие условия для втяжения вариксов в цилиндр лигатора. Таким образом, условия для наложения лигатуры существенно улучшаются, а вероятность ее соскальзывания или прорезывания снижается. Это позволяет рассчитывать на расширение показаний к ЭЛ у пациентов при кране высоком давлении в венах пищевода и снизить риск развития постлигатурных кровотечений.
Обсуждения
Полученные данные позволили выявить реальную возможность эффективного прогнозируемого снижения давления в ВРВП посредством контролируемого снижения артериального давления. Мониторинг артериального давления во время проведения артериальной гипотензии обеспечивал сохранение безопасных показателей артериального давления, а выявленные закономерности между снижением величины артериального и венозного давления давали возможность косвенно оценивать величину венозного давления. Таким образом, опосредованное регулирование показателями давления в ВРВП позволяет позитивно влиять на напряжённость венозной стенки и, соответственно, на результаты ЭЛ.
Известные ранее, но недостаточно аргументированные данные о том, что диаметр ВРВП отражает величину давления в них, нашел объективное инструментальное подтверждение, основанное на результатах проведённого исследования. В итоге были выделены три различных показателя диаметра вены пищевода на участке ее максимального расширения измеренные при ЭУС, характеризующие низкое, умеренно повышенное и крайне высокое венозное давление. Установлена достоверная связь средних значений между низким, умеренно повышенным и крайне высоким венозным давлением и диаметром варикозно расширенной вены равному, соответственно, 6,82±0,96; 7,78±1,38 и 9,16±2,05 мм. Полученные данные о геометрических показателях позволяют получить достаточно точное представление о величине венозного давления и избежать необходимости его дополнительного измерения. Это дает возможность существенно расширить наши представления о влиянии артериального давления на давление в воротной вене и ее ветвях и, соответственно, на выраженность ее дилатации.
Выводы
1. Формирование умеренной артериальной гипотензии сопровождается достоверным пропорциональным снижением давления в ВРВП.
2. Диаметр максимально расширенной варикозной вены пищевода является индикатором величины давления в ней и позволяет с высокой степенью достоверности выделить три категории больных портальной гипер-тензией: при минимальном повышении портального давление диаметр вены не превышает 6,82±0,96 мм,
при умеренной портальной гипертензией - диаметр вены не превышает 7,78±1,38 мм, а при крайне высокой портальной гипертензии диаметр вены составляет или превышает 9,16±2,05 мм.
3. Таким образом, выявленный визуальный индикатор, позволяющий с высокой степенью точности дать оценку величины давления в варикозно расширенных венах пищевода с помощью ЭУС без использования эндоскопической баллонной эзофагоманометрии.
4. Этапное измерение диаметра наиболее варикозно расширенной вены пищевода может быть использовано для проведения минимально инвазивного мониторинга состояния венозного давления, поддержание которого в ранние сроки после манипуляции не повышает риск дислокации эндолигатур.
5. Использование контролируемой артериальной гипотензии у больных портальной гипертензией позволяет достоверно уменьшить напряжение стенки сосуда и соответственно этому облегчает наложение эндоли-гатур, снижает риск их прорезывания и повышает эффективность гемостаза.
Литература
1. Антоненко, И.В. - Портальная гипертензия. Клинические аспекты / Антоненко И.В. - Тюмень 2002, 6 с.
2. Ахунова, С.Ю. Комплаенс сосудистой стенки./ Ахунова С.Ю. // «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» №2, 2015. C. 34-43.
3. Гарбузенко, Д.В. Неинвазивные методы оценки портальной гипертензии у больных циррозом печени. /Гарбузенко Д.В. // «Гастроэнтерология» No 2, 2015. C.33-39.
4. Затевахин, И.И. Катетерная ангиография. Спленоманометрия. / Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. Практическое руководство // Затевахин И.И. [и др.] Москва. 2015, с. 138.
5. Затевахин, И.И. Фармакологическая терапия. Медикаментозное лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка / Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. Практическое руководство.// Затевахин И.И. [и др.].
- Москва. 2015, с. 150.
6. Олевская Е.Р. с соавт. - Способ прямого измерения давления в венах пищевода // Патент (RU №2456913 от 27.12.2010).
7. Физиология человека. В 3-х томах. Т. Пер с англ./ под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М.: Мир, 1996. 313 с.
8. Шилов, В.Ю. Гипотензивные возможности общей анестезии во время эндоскопического лигирования ВРВП у больных с портальной гипертензией./ Шилов В.Ю., Олевская Е. Р, Тарасов А.Н., Левит А.Л. //Уральский медицинский журнал. 2017. - № 4. - С.136-142.
9. Baik, S.K. Haemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in patients with portal hypertension: a review // Liver Int. - 2010. - Vol. 30, № 10. - P. 1403-1413.
10. Dite, P., Labrecque, D., Fried, M. © World Gastroenterology Organisation 2008. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП); Июнь 2008; 10 с.
11. de Franchis, R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension //Journal of Hepatology. 2015. Vol. 63. P. 743-752.
12. Miller, L.S. et al. A New Ultrasound- Guided Esophageal Variceal Pressure-Measuring Device. Amer. J.Gastroenterol-.2004-Vol 10.№ 11, Р. 1267-1273.
13. Sukigara, M., Shimoji, K., Ohata, M. et al. Effects of propranolol and nitroglycerin cephalad collateral venous flow in patients with cirrhosis: evaluation using transesophageal real-time two-dimensional Doppler echography // Amer. J. Gastroenterol. - 1988. - Vol. 83, № 11. - P. 1248-1254.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
454092, г.Челябинск. ул.Воровского 70, e-mail: [email protected]
