CC BY
86
ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ
Салова М. Н.1*, кандидат медицинских наук,
Абрамова Т. Ф.2,
Жданова Л. А.1, доктор медицинских наук
1 Кафедра поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8
2 Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
РЕЗЮМЕ У детей с амблиопией выявлены многочисленные отклонения здоровья, повышенная острая заболеваемость, задержка нервно-психического и моторного развития, что требует комплексного подхода к их реабилитации, в котором должны участвовать не только педиатры и офтальмологи, но и неврологи, ортопеды, оториноларингологи, врачи других узких специальностей и психологи. Обоснована необходимость разработки специализированных программ реабилитации и стандартов рекомендаций для родителей, что позволит уже с раннего возраста проводить профилактику нарушений здоровья ребенка, своевременно выявлять их и корригировать.
Ключевые слова: дети, нарушение зрения, амблиопия, профилактика, нарушения здоровья.
* Ответственный за переписку (corresponding author): е-mail: [email protected]
По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в настоящее время сохраняются негативные тенденции в динамике основных показателей здоровья детей - наблюдается увеличение заболеваемости и частоты инвалидности [1]. Особого внимания заслуживают дети с ограничениями жизненных и социальных функций уже в дошкольном возрасте. К этой категории относятся пациенты с нарушением зрения. Растущее число детей-инвалидов, имеющих амблиопию, несмотря на значительный прогресс медицины, свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [2]. Сочетание заболеваний диктует необходимость поиска новых, комплексных подходов к сопровождению этих больных. При этом оздоровительные и реабилитационные мероприятия должны начинаться в дошкольном периоде и продолжаться во время обучения в школе, формируя здоровый образ жизни с учетом индивидуальных отклонений здоровья.
Цель данной работы - установить частоту встречаемости и структуру нарушений здоровья у детей 4-6 лет с амблиопией и обосновать необходимость проведения оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику этих нарушений, в условиях образовательных учреждений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Осуществлено комплексное клиническое обследование 235 детей в возрасте 4-6 лет. Из них 172 ребенка имели нарушение зрения и подтвержденный диагноз «амблиопия» (слабой,
средней или высокой степени) по классификации Э. С. Аветисова и Т. С.Кащенко (2001). Группу контроля составили 63 ребенка того же возраста, не имеющие нарушения зрения.
Изучены данные перинатального анамнеза, заболеваемость (по количеству обращений), оценка физического развития с использованием «Реги-
HEALTH STATUS IN CHILDREN WITH VISION DISORDER Salova M. N., Abramova T. F., Zhdanova L. A.
ABSTRACT Numerous health disorders, increased acute morbidity, retardation of nervous psychic and motor development are revealed in children with amblyopia. It requires to develop the complex approach to their rehabilitation where not only pediatricians and ophtalmologists but neurologists, orthopedists, otorhinolaryngologists, psychologists and other specialists should take part. The necessity to work out the specialized programs of rehabilitation and recommendation standards for parents is substantiated and it allows to prevent children health disorders from the early age and to detect them in time in order to correct.
Key words: children, vision disorder, amblyopia, prevention, health disorder.
ональных стандартов оценки физического развития методом сигмальных отклонений». Состояние общей моторной зрелости изучалось методом Озерецкого - Гельница (1973). Нервно-психическое развитие оценено с помощью стандартизированных методик для детей дошкольного возраста (Немов Р. С., 2002). Для исследования уровня тревожности детей был использован проективный тест тревожности (Р. Тэммл, В. Амен, М. Дорки).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным анамнеза установлено, что у 37,4% детей с амблиопией была отягощенная наследственность по патологии зрения (до третьего поколения). Дети с амблиопией, в отличие от детей с нормальным зрением, достоверно чаще имели такие неблагоприятные факторы в антенатальном периоде, как предшествующий медицинский аборт у матери (43,6 и 11,1% соответственно, р < 0,05), сочетанный гестоз (17,4 и 0%), перенесенные во время беременности ОРВИ (32,0 и 9,5%), анемия (70,9 и 15,9%), хронический пиелонефрит (26,7 и 7,9%), угроза прерывания (35,5 и 15,9%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (59,3 и 17,5%), фетоплацентарная недостаточность (41,3 и 7,9%). В интранатальном периоде у детей с амблиопией достоверно чаще, чем у детей контрольной группы, встречались длительный безводный период (15,2 и 1,6% соответственно, р < 0,05), кесарево сечение (20,4 и 1,6%), травма шейного отдела позвоночника (23,3 и 0,0%), оценка по Апгар менее 7 баллов (18,0 и 0,0%). На первом году жизни у всех детей с амблиопией было диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы, у четверти - закрытая черепно-мозговая травма.
Нормальное физическое развитие достоверно чаще регистрировалось у детей с нормальным зрением, чем у детей с амблиопией (89,0 и 73,3% соответственно, р < 0,05). Следует подчеркнуть, что в структуре отклонений у детей с нарушением зрения избыток массы тела (20,4%) преобладал над дефицитом (6,4%). Вероятно, это связано с ограничением двигательной активности таких детей.
Высокий уровень тревожности выявлен только у детей с нарушением зрения, при этом низкий уровень тревожности в 1,4 раза чаще встречался в контрольной группе. Вероятно, при воспитании детей с амблиопией использовались элементы негативной педагогики. У пациентов с амблиопией чаще, чем у детей контрольной группы, зафиксированы нарушения семейного воспитания (57,0 и 40,0% соответственно, р < 0,05), представленные преимущественно доминирующей гиперпротекцией.
Эмоциональная депривация установлена при проведении качественного анализа эмоциональнонегативных выборов, при этом у детей с амблио-пией тревожность чаще выявлялась в ситуациях, моделирующих отношения «ребенок - ребенок» («игра со старшими» (24,4%)), «ребенок - взрослый»: ситуации «выговор» (85,1%), «изоляция» (48,9%) и «одевание» (23,4%).
У больных с амблиопией, в отличие от детей контрольной группы, отмечены более низкие показатели развития высших корковых функций (табл. 1). У них чаще имели место нарушения моторного развития (табл. 2).
Среди детей с нарушением зрения начиная с возраста 3 лет число часто болеющих было достоверно большим, чем среди детей с нормальным зрением, (63,4 и 44,4% соответственно, р < 0,05), более медленным было снижение числа ОРЗ в год. Это может быть связано с несостоятельностью иммунных механизмов, на формирование которых влияют неблагоприятные факторы перинатального периода, чаще встречающиеся у детей с амблиопией.
Установлена высокая частота соматической патологии, а также нарушений со стороны опорнодвигательного аппарата у детей с амблиопией (рис. 1).
Нарушение осанки выявлено у большинства детей с патологией зрения, причем его формирование начиналось еще в раннем возрасте. Плоскостопие обнаружено только у каждого десятого ребенка с нормальным зрением, а у детей с амб-лиопией оно встречалось в 3 раза чаще.
У детей с амблиопией была большей, чем у детей без нее, частота патологий ЛОР-органов, при этом гипертрофия небных миндалин имела место в 3 раза чаще, а аденоидов - в 5-6 раз. Малые аномалии развития сердца выявлялись у детей с нарушением зрения чаще, чем у детей с нормальным зрением. О нарушении развития соединительной ткани у детей с амблиопией свидетельствует также и высокая частота дисфункций билиарного тракта, возникающих на фоне аномалий развития желчного пузыря.
Все эти заболевания являются маркерами соединительнотканной дисплазии. Следовательно, в программу реабилитации детей с амблиопией необходимо включать комплекс мероприятий по коррекции диспластических процессов (специальное питание, обогащенное коллагенами, адекватная физическая активность, медикаментозные средства).
Кроме того, высокая частота нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у детей,
Таблица 1. Показатели нервно-психического развития обследованных детей
Показатели Среднее значение показателя, баллы
Дети с амблиопией (n = 172) Дети с нормальным зрением (n = бЗ)
Внимание:
продуктивность 5,24 і 0,49 7,6В і 0,74*
устойчивость 4,24 і 0,41 5,79 і 0,54*
Восприятие 7,02 і 0,6В 8,28 і 0,7В*
Память:
зрительная 5,67 і 0,53 8,43 і 0,81*
слуховая 6,46 і 0,61 6,4В і 0,62
Мышление:
образно-логическое 6,96 і 0,67 8,12 і 0,77*
наглядно-действенное 4,В9 і 0,46 6,87 і 0,63
Примечание. Достоверность различий с показателями детей с амблиопией: * - р < 0,05. Таблица 2. Частота нарушений моторной зрелости и тонкой моторики у обследованных детей
Нарушения моторного развития Частота, %
Дети с амблиопией (n = 172) Дети с нормальным зрением (n = бЗ)
Нарушение статической координации тела 66,3 22,5*
Нарушение динамической координации тела 45,5 17,5*
Нарушение динамической координации рук 65,1 35,0*
Нарушение скорости движения 86,6 45,0*
Нарушение одновременности движения конечностей 84,3 50,0*
Примечание. Достоверность различий с показателями детей с амблиопией: * - р < 0,05.
0 20 40 % б0 S0 100
Нарушение осанки (М.40, М.41) Плоскостопие (М.21.4) МАРС (0.24)
Гипертрофия небныхминдалин (,135.1) Аденоиды (,.35.2) Дисметаболическая нефропатия (N.15.8) Хронический пиелонефрит (N.11) Дисфункция билиарного тракта (К.83.8)
I б,35
17,94
□ S3,14*
9,52
14,29
3S,95*
2Э,2б*
112,7
H66,2S*
17,94
1 S,6
13,17 19,SS
І б,35
17,44
17,94
25,0*
Атопический дерматит (І-.20)
□ дети с нормальным зрением □ дети с амблиопией Рис. 1. Сравнительная характеристика заболеваемости обследованных детей Примечание. Достоверность различий с показателями детей с нормальным зрением: * - р < 0,05
по данным А. Ю. Ратнера (1985) и Б. Р. Яременко (1999), может быть связана с перенесенными перинатальными поражениями центральной нервной системы. В возрасте 6 лет сохранение последствий перинатального поражения центральной нервной системы выявлено у 63,49% детей с нормальным зрением и у всех детей с амблиопи-ей, у которых в 6,2 раза чаще имелась задержка нервно-психического развития (29,7 и 4,8%), в 4,5 раза чаще - ДВЧГ (72,7 и 15,9%) и в 1,5 раза чаще -синдром дефицита внимания и гиперактивности (66,9 и 36,5%).
Таким образом, многочисленные сопутствующие нарушения здоровья у детей с амблиопией требуют комплексного подхода к их профилактике и коррекции. Следует нацелить участкового педиатра на более внимательное отношение к детям, имеющим «набор» факторов риска по формированию амблиопии, необходимо максимально раннее выявление у них признаков нарушения зрения. В программу реабилитации детей с амблиопией важно включить рекомендации по адекватному двигательному режиму, проведению упражнений для тренировки моторных качеств, а также тренингов, направленных на стимулирование нервно-психического развития, снятие эмоционального напряжения. Особое место следует отвести мероприятиям по повышению резистентности организма, предупреждению перекрестного инфицирования, по формированию осанки и свода стоп, коррекцию ДВЧГ и проявлений синдрома дефицита внимания и гиперактивности. В сопровождении таких детей должны участвовать не только педиатры и офтальмологи, но и
неврологи, ортопеды, оториноларингологи, психологи и врачи других специальностей.
Необходимо обучать ребенка с нарушенным зрением взаимодействию со сверстниками, старшими детьми и взрослыми, умению адекватно реагировать на замечания, навыкам самостоятельного одевания или корректного использования посторонней помощи. На семейных психологических тренингах нужно убеждать родителей в необходимости предоставления такому ребенку самостоятельности и исключения чрезмерной опеки. Для реализации комплексного подхода к оздоровлению детей с амблиопией должны быть разработаны специализированные программы реабилитации и стандарты рекомендаций для родителей.
ВЫВОДЫ
У детей с амблиопией, в отличие от сверстников с нормальным зрением, выявлена большая частота отклонений физического развития преимущественно за счет повышенной острой заболеваемости, более распространенных избытка массы тела нарушения осанки, плоскостопия, патологии ЛОР-органов, малых аномалий сердца, последствий перинатального поражения центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, ДВЧГ и синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Кроме того, у них чаще определялся повышенный уровень тревожности, были более низкие показатели интеллектуального и моторного развития. Необходима разработка специализированных комплексных программ оздоровления детей с нарушенным зрением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в современной педиатрии // Вопр. современной педиатрии. - 2007. - № 3. - С. 6-8.
2. Либман Е. С., Шахова Е. В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии ор-
гана зрения в России // Актуальные вопр. офтальмологии. - 2007. - № 2. - С. 12-19.
3. Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. - Казань : Изд-во Казанского ун-та, 1985.
4. Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. -СПб. : Деан, 1999.
