CC BY
756УДК 616.72-008.8-076.5 ББК 54.18
А.А. КОТЁЛКИНА, Г.Ю. СТРУЧКО, Л.М. МЕРКУЛОВА, О.Ю. КОСТРОВА, И.С. СТОМЕНСКАЯ, Н.Ю. ТИМОФЕЕВА
ХАРАКТЕРИСТИКА СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ В НОРМЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ
Ключевые слова: синовиальная жидкость, суставы, клеточный состав, экссудатив-ный выпот, гиалуроновая кислота.
В статье дан краткий аналитический обзор литературы о характеристике синовиальной жидкости в норме и при некоторых вариантах патологических процессов. В обзоре представлены данные о физиологии синовиальной жидкости, факторах, влияющих на ее образование и состав в норме, а также названы основные причины, влияющие на развитие дегенеративно-дистрофических изменений в костно-мышечной системе. Подробно рассмотрены функции, качественные характеристики, методы микроскопического исследования и клеточный состав синовиальной жидкости в норме. Проанализированы варианты невоспалительного типа выпота, экс-судативного и геморрагического выпота и примеры заболеваний, при которых они встречаются, а также состав синовии при бактериальном поражении суставов.
A. ^TELKINA, G. STRUCHKO, L. MERKULOVA, O. KOSTROVA, I. STOMENSKAYA, N. TIMOFEEVA CHARACTERISTICS OF SYNOVIAL FLUID UNDER NORMAL CONDITIONS AND IN SOME PATTHOLOGICAL PROCESSES
Key words: synovial fluid, joints, cellular composition, excudtive effusion, hyaluronic acid.
The article presents a brief literature review on characteristics of synovial fluid under normal conditions and in some variants of pathological processes. The review covers the data on physiology of synovial fluid, factors influencing its formation and composition under normal conditions as well as describes the main causes influencing degenerative-dystrophic changes development in the musculoskeletal system. The article examines in detail functions, quality characteristics, methods of microscopic examination and cellular composition of synovial fluid under normal conditions. The article analyzes variants of non-inflammatory effusion, exudative and hemorrhagic effusion, and examples of diseases in which they occur as well as synovial composition in bacterial affection of the joints.
Ежедневно каждый человек может получить травмы, которые ведут к повреждению опорно-двигательного аппарата. В течение жизни боль в суставах возникает у 45% жителей в мире, чаще всего, это люди старшей возрастной группы [9, 14]. Такие заболевания, как остеоартроз, ревматоидный полиартрит, подагра и другие, нередко встречаются в деятельности практикующих врачей.
Долгое время полагали, что основными факторами риска, влияющими на развитие дегенеративных изменений костно-мышечной системы, являются механическое повреждение, микротравмы и длительные перегрузки суставов [13]. В последнее десятилетие концепция поменялась: стали больше обращать внимание на особенности метаболизма, состав синовиальной жидкости и концентрацию в ней гиалуроновой кислоты [13, 16, 18]. Даже небольшие изменения состава и качества синовии говорят о начинающихся патологических процессах любой этиологии со стороны суставного хряща. Тщательное изучение состава и свойств синовиальной жидкости, своевременно принятые лечебно-профилактические действия могут помочь избежать тяжелых последствий при поражении суставов [13].
Все суставы имеют общий план строения. В образовании сустава участвуют суставные поверхности костей, которые покрыты гиалиновым хрящом, и фиб-
розная суставная капсула, выстланная синовиальной оболочкой. К синовиальной оболочке подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервные окончания. Ее базальная мембрана покрыта слоем синовиоцитов. Благодаря кровеносным и лимфатическим сосудам, а также синовиальным клеткам, или синовиоцитам, образуется в небольшом количестве синовиальная жидкость (СЖ) [12].
СЖ выполняет ряд важнейших функций: трофическую, которая обеспечивает питание суставных хрящей; метаболическую - удаление клеток, находящихся в состоянии распада; амортизационную, которая заключается в снижении нагрузки на суставные поверхности и обеспечении их легкого скольжения относительно друг друга; защитную - образование барьера между суставными элементами и повреждающими факторами [12, 13]. Известно, что синовиальная оболочка и синовиальная жидкость капсулы сустава принимают участие в иммунных реакциях [12]. При развитии заболеваний начинают вырабатываться иммуноглобулины (1д) и запускается система гуморального иммунитета [11, 14].
Для извлечения синовиальной жидкости и её дальнейшего исследования врачом-клиницистом проводится пункция сустава. Жидкость забирается обязательно в асептических условиях без предварительной местной анестезии, так как новокаин разрушает хроматин клеточных ядер [14]. При пункции полученную жидкость собирают в стерильные пробирки и передают в клинико-диагностическую лабораторию. Точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, поэтому важную роль играет соблюдение правил хранения и транспортировки полученного материала [10].
К основным качественным характеристикам СЖ относят количество, цвет, прозрачность и вязкость. Обычно количество синовиальной жидкости, заполняющей полость сустава, зависит от его величины и составляет небольшой объем. В самых крупных полостях коленного и тазобедренного суставов ее максимальный объем составляет до 3,5 мл.
В норме СЖ светло-желтого цвета, рН находится в пределах 7,3-7,46, в некоторых источниках литературы указывается, что верхняя граница может достигать 7,6 [6, 8, 12]. В норме синовиальная жидкость прозрачная. Осадок появляется только при патологии и представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы [10].
Консистенция СЖ в нормальных условиях вязкая. Уровень вязкости зависит от многих показателей: уровня рН, количества гликозаминогликанов, концентрации солей. По данным литературы, существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью синовиальной жидкости [10]. Снижение вязкости синовии уже свидетельствует о патологических изменениях в полости сустава [12].
При микроскопии СЖ проводится несколько видов исследований: подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева, исследование нативного и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовио-цитограммы [10].
Клеточный состав синовиальной жидкости поддерживается за счет происходящей ультрафильтрации крови и клеток синовиальной оболочки суставной капсулы. В норме в состав синовии входят синовиоциты (5-30%), макрофаги (5-10%), моноциты (1-5%), лимфоциты (8-5%), нейтрофилы (до 2%) и
другие неклассифицируемые клетки (в количестве от 1 до 10%) [6, 11, 12]. При микроскопическом исследовании мазка в норме можно визуализировать до 200 клеток лейкоцитов на 1 мкл, клетки фагоцитарного ряда (макрофаги и нейтрофилы) не превышают 50% всех клеточных элементов.
Микроскопия синовиальной жидкости позволяет обнаружить в ней кристаллы, появляющиеся на фоне различных заболеваний. Так, кристаллы мо-ноурата натрия типичны для подагры. Кристаллы оксалата натрия, холестерина и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо суставного заболевания и отражают нарушения метаболизма. Амилоидные глыбки выявляются на фоне заболеваний, сопровождающихся амилоидной артропати-ей. При травмах и внутрисуставных кровотечениях создаются условия для образования кристаллов гематоидина. Ромбовидные кристаллы Шарко -Лейдена можно выявить на фоне аллергических синовитов [1, 2].
Иммунологические показатели СЖ могут быть высокоинформативными для определения патологических процессов, протекающих в суставах [6]. По данным Е.Л. Матвеевой и М.В. Чепелевой, в норме в синовиальной жидкости определяются 1дС в следовых количествах, а 1дА и 1дМ - не определяются [8]. Выраженность воспалительного процесса можно также оценить по количеству мРНК ИЛ-6 и а-ФНО методом дРТ-РОР [19, 20].
В биохимическом анализе синовии наибольшей информативностью обладают следующие показатели: общий белок (в норме составляет от 10 до 30 г/л) [11] и его фракции, глюкоза, гиалуроновая кислота, гликозаминогликаны и сывороточные ферменты. Помимо белковых фракций необходимо учитывать отношение альбуминов к глобулинам, которое у здорового человека составляет 2,5/4,0. Известно, что содержание общего белка и белковых фракций в синовиальной жидкости не зависит от пола и возраста [7]. Концентрация глюкозы в синовиальной жидкости в норме находится в пределах 3,5-5,5 ммоль/л [6].
Известно, что в составе нормальной СЖ обнаруживается холестерин (3,8±0,4 ммоль/л) в виде сложных эфиров кислот: пальмитиновой, пальмито-олеиновой, стеариновой, олеиновой, арахидоновой. Установлено, что молекулы соединений холестерина располагаются согласно микрорельефу хряща в направлении скольжения суставных поверхностей, благодаря чему коэффициент трения в суставе снижается [14].
Синовиальная жидкость по своему составу похожа на состав плазмы крови. Однако одним из характерных отличий является наличие гиалуроно-вой кислоты в синовии. В здоровом суставе уровень гиалуроновой кислоты составляет 2,45-3,97 г/л [12].
К значимым показателям в диагностике воспалительных и дегенеративных изменений в суставах относят содержание протеолитических ферментов и ингибиторов, а также их соотношение в синовиальной жидкости и сыворотке крови. В синовиальную жидкость ферменты поступают из нейтрофилов и синовиальных клеток [11]. Уровень ингибитора плазмина -а2-макроглобулина в норме в синовии составляет менее 5%, а уровень а1-протеиназного ингибитора - 20-25%. Соотношение показателя синовиальная жидкость/кровь равно 0,03-0,04 для а2-макроглобулина; 0,2-0,25 -для а1-протеиназного ингибитора [3].
Увеличение сустава и его деформация могут возникать из-за накопления большого количества синовии в полости сустава, что свидетельствует о по-
явлении выпота. Согласно данным литературы, состав выпота может быть различным и чаще всего его вид зависит от развивающейся патологии:
1) выпот, отличающийся от нормального состава синовиальной жидкости лишь увеличением объема и незначительным увеличением числа клеток в единице объема, относится к невоспалительному типу - транссудату. Такой тип выпота характерен для многих заболеваний, наиболее распространенные из них - травмы опорно-двигательного аппарата, остеоартроз, амилоидоз и др.;
2) воспалительный тип выпота (экссудат) характеризуется значительным увеличением объема жидкости и клеточных элементов в ней. В этом случае рН приближается к кислой, синовиальная жидкость становится мутной с включениями в виде хлопьев, изменяется цвет в сторону зелено-серого или насыщенно желтого. В биохимическом анализе при воспалительной реакции повышается содержание общего белка за счет у-глобулинов, сывороточных острофазовых белков (церулоплазмина, а1-антитрипсина и др.), возрастает активность лизосомальных ферментов. Уровень глюкозы в исследуемой жидкости снижается. При микроскопии мазка определяется увеличение макрофагов и нейтрофильных клеток [12, 15]. Данный воспалительный экссудат обнаруживают при артритах (ревматоидном, псориатическом) и при группе заболеваний, относящихся к системным коллагенозам. Стоит отметить, что, по данным исследований Н.С. Киселевой, у пациентов с ревматоидным полиартритом в СЖ при иммунологическом исследовании определяется выраженное увеличение С-реактивного белка, иммуноглобулинов классов М и С [4]. Важным признаком ревматоидного артрита является наличие в СЖ ревматоидного фактора [12]. При подагрическом артрите выявляется синовиальный выпот воспалительного типа, характерная особенность которого - наличие кристаллов моноурата натрия [1];
3) при бактериальном поражении суставов объем СЖ резко увеличивается, и ее цвет приобретает серовато-желтый оттенок. Выпот мутный, отмечается массивное увеличение клеток с преобладанием нейтрофилов, более 50 000 клеток на 1 мкл (при норме от 20 до 300 клеток в 1 мкл). При посеве определяется бактериальная флора. В случае негативных результатов посева может помочь выявлению ДНК или РНК возбудителей метод ПЦР [17, 18];
4) мутный экссудативный выпот красного цвета с высоким уровнем концентрации иммуноглобулинов - геморрагический тип синовиального выпота. Обнаруживается при наличии травм и опухолевых процессов [12]. Травматические повреждения суставов и связочного аппарата проявляются увеличением объема синовиальной жидкости, выпот может носить характер геморрагического или невоспалительного экссудата. По данным Е.Л. Матвеевой с со-авт., в биохимическом исследовании увеличивается количество общего белка и снижается уровень а1-глобулинов в синовиальной жидкости [6]. В первые сутки после травмы заметно снижается концентрация гиалуроновой кислоты. Если травма сопровождается переломом кости с повреждением полости сустава, в исследуемом экссудате можно обнаружить кристаллы жирных кислот, молекулы нейтрального жира и холестерин [5, 12].
Знания о клеточном составе синовиальной жидкости в норме и при основных патологических процессах могут помочь практикующим врачам в дифференциальной диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ранняя диагностика поможет начать своевременное лечение на начальных стадиях заболеваний и избежать массовой инвалидизации среди населения.
Литература
1. Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 19, № 10. С. 614-617.
2. Биохимические исследования синовиальной жидкости у больных при заболеваниях и повреждениях крупных суставов / сост.: В.В. Троценко, Л.Н. Фурцева, С.В. Каграманов и др.; ЦНИИ травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М., 1999. С. 22.
3. Иванова С.В. Сравнительный анализ собственной флуоресценции и протеолитической активности сыворотки крови и синовиальной жидкости при артритах // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2009. Т. 8, № 4. С. 100-104.
4. Киселева Н.С. Значение иммунологического исследования синовиальной жидкости в диагностике внутрисуставного патологического процесса // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2011. № 1-2. С. 91-96.
5. Матвеева Е.Л., Гасанова А.Г., Спиркина Е.С. Перспективы исследования синовиальной жидкости для клинической практики (литературный обзор) // Гений ортопедии. 2012. № 2. С. 148-151.
6. Матвеева Е.Л., Карасева Т.Ю., Карасев Е.А. Изменения в составе синовиальной жидкости больных при застарелых и свежих повреждениях мениска // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 15-18.
7. Матвеева Е.Л., Спиркина Е.С., Гасанова А.Г. Биохимический состав синовиальной жидкости коленного сустава людей в норме // Успехи современного естествознания. 2015. № 9(1). С. 122-125.
8. Матвеева Е.Л., Чепелева М.В. Взаимосвязь некоторых иммунологических и биохимических показателей в синовиальной жидкости больных дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 12. С. 258-263.
9. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. 2002. № 4. С. 15-19.
10. Пименова Л.М., Захарова М.М., Миронова И.И. Предложения по стандартизации клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. № 5. С. 16-29.
11. Родичкин П.В., Шаламанов Н.С. Клиническая фармакология хондропротекторов // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2012. Т. 10, № 3. С. 18-26.
12. Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости // Медицинские новости. 2012. № 4. С. 24-28.
13. Хонинов Б.В., Сергунин О.Н., Скороглядов П.А., Бегалиев А.А. Применение внутрисуставных инъекций в лечении остеоартрозов и перспективы использования обогащенной тромбоцитами плазмы (обзор литературы) // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014. № 3. С. 36-40.
14. Чернякова Ю.М., Сементовская Е.А. Синовиальная жидкость: состав, свойства, лабораторные методы исследования // Медицинские новости. 2005. № 2. С. 9-14.
15. Чичасова Н.В. Терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата: эффективность и безопасность // Современная ревматология. 2015. № 2. С. 83-90.
16. Balazs E.A. Analgesic effect of elastoviscous hyaluronan solutions and the treatment of arthritic pain // Cells Tissues Organs. 2003. № 174. P. 49-62.
17. Kleesiek K. Joint disease - clinical chemical and pathobiochemical findings for the differential diagnosis of joint disease. Med. Welt, 1991, vol. 31, no. 45, pp. 1609-1617.
18. Malandain D, Bemer P., Leroy A.G. et al. Assessment of the automated multiplex-PCR Unyvero i60 ITI® cartridge system to diagnose prosthetic joint infection: a multicenter study. Clin Microbiol Infect., 2017, May 27. pii: S1198-743X(17)30277-X. doi: 10.1016/j.cmi.2017.05.017.
19. Stellavato A., De Novellis F, Reale S., De Rosa M., Schiraldi C. Hybrid complexes of high and low molecular weight: evaluation using an in vitro model of osteoarthritis. J Biol Regul Homeost Agents, 2016, Oct-Dec, vol. 30(4 Suppl 1), pp. 7-16.
20. Vadala G, Martino А. Di, Tirindelli M.C. Use of autologous bone marrow cells concentrate enriched with platelet-rich fibrin on corticocancellous bone allograft for posterolateral multilevel cervical fusion. Tissue Eng Regen Med., 2008, no. 2, pp. 515-520.
References
1. Barskova V.G. Diagnostika podagricheskogo artrita [Gouty arthritis diagnosis]. Russkii meditsinskii zhurnal [Russian medical journal Rheumatology], 2011, vol. 19, no. 10, pp. 614-617.
2. Trotsenko V.V., Furtseva L.N., Kagramanov S.V., Bogdanova I.A., Alekseeva R.I. Biokhimicheskie issledovaniya sinovial'noi zhidkosti u bol'nykh pri zabolevaniyakh i povrezhdeniyakh
krupnykh sustavov [Biochemical studies of the synovial fluid of patients with diseases and injuries of major joints]. Moscow, 1999, 22 p.
3. Ivanova S.V. Sravnitel'nyi analiz sobstvennoi flyuorestsentsii i proteoliticheskoi aktivnosti syvorotki krovi i sinovial'noi zhidkosti pri artritakh [Comparative analysis of its own fluorescence and proteolytic activity of blood serum and synovial fluid of arthritis]. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo universiteta [Bulletin of the Vitebsk State Medical University], 2009, vol. 8, no. 4, pp. 100-104.
4. Kiseleva N.S. Znachenie immunologicheskogo issledovaniya sinovial'noi zhidkosti v diagnostike vnutrisustavnogo patologicheskogo protsessa Values of immunological investigation of synovial fluid in the diagnosis of intraarticular pathological process]. Vestnik travmatologii i ortopedii Urala Herald of Traumatology and Orthopedics of the Urals], 2011, no. 1-2, pp. 91-96.
5. Matveeva E.L., Karaseva T.Yu., Karasev E.A. Izmeneniya v sostave sinovial'noi zhidkosti bol'-nykh pri zastarelykh i svezhikh povrezhdeniyakh meniska [Changes in the synovial fluid of patients with chronic and recent meniscus injuries]. Genii ortopedii [The genius of orthopedics], 2008, no. 3, pp. 15-18.
6. Matveeva E.L., Gasanova A.G., Spirkina E.S. Perspektivy issledovaniya sinovial'noi zhidkosti dlya klinicheskoi praktiki (literaturnyi obzor) [Prospects of synovial fluid investigation for clinical practice (review of literature)]. Genii ortopedii [The genius of orthopedics], 2012, no. 2, pp. 148-151.
7. Matveeva E.L., Chepeleva M.V. Vzaimosvyaz' nekotorykh immunologicheskikh i biokhimicheskikh pokazatelei v sinovial'noi zhidkosti bol'nykh degenerativno- distroficheskimi porazheniyami sustavov [Relationship of some immunological and biochemical indeces in the synovial fluid of patients with degenerative lesions of the joint]. Mezhdunarodnyi zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovanii [International Journal of Applied and fundamental research], 2014, no. 12, pp. 258-263.
8. Matveeva E.L., Spirkina E.S., Gasanova A.G. Biokhimicheskii sostav sinovial'noi zhidkosti kolennogo sustava lyudei v norme [The biochemical composition of the synovial fluid of the knee joint in normal humans]. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya [The success of modern natural science], 2015, no. 9(1), pp. 122-125.
9. Nasonov E.L. Bolevoi sindrom pri patologii oporno-dvigatel'nogo apparata [Pain in the pathology of the locomotor system]. Vrach [Physician], 2002, no. 4, pp. 15-19.
10. Pimenova L.M., Zakharova M.M., Mironova I.I. Predlozheniya po standartizatsii klinicheskogo laboratornogo analiza sinovial'noy zhidkosti [Proposals for standardization of clinical laboratory analysis of synovial fluids]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii [Problems of standardization in health care], 2009, no. 5, pp. 16-29.
11. Rodichkin P.V., Shalamanov N.S. Klinicheskaya farmakologiya khondroprotektorov [Clinical pharmacology of cartilageprotectors]. Obzory po klinicheskoi farmakologii i lekarstvennoi terapii [Overview of clinical pharmacology and drug therapy], 2012, vol. 10, no. 3, pp. 18-26.
12. Khodyukova A.B., Baturevich L.V. Laboratornoe issledovanie sinovial'noi zhidkosti [Laboratory examination of the synovial fluid]. Meditsinskie novosti [Medical news], 2012, no. 4, pp. 24-28.
13. Khoninov B.V., Sergunin O.N., Skoroglyadov P.A., Begaliev A.A. Primenenie vnutrisustavnykh in"ektsii v lechenii osteoartrozov i perspektivy i perspektivy ispol'zovaniya obogashchennoi trombotsitami plazmy (obzor literatury) [The use of intra-articular injections in the treatment of osteoarthritis and the prospects of using platelet-rich plasma (review)]. Vestnik Rossiiskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta [Bulletin of the Russian State Medical University], 2014, no. 3, pp. 36-40.
14. Chernyakova Yu.M., Sementovskaya E.A. Sinovial'naya zhidkost': sostav, svoistva, laboratornye metody issledovaniya [Synovial fluid: composition, properties, laboratory testing methods]. Meditsinskie novosti [Medical news], 2005, no. 2, pp. 9-14.
15. Chichasova N.V. Terapiya zabolevanii oporno-dvigatel'nogo apparata: effektivnost' i bezopasnost' [Therapy for locomotor apparatus diseases: Efficiency and safety]. Sovremennaya revmatologiya [Modern rheumatology], 2015, no. 2, pp. 83-90.
16. Balazs E.A. Analgesic effect of elastoviscous hyaluronan solutions and the treatment of arthritic pain // Cells Tissues Organs. 2003. № 174. P. 49-62.
17. Kleesiek K. Joint disease - clinical chemical and pathobiochemical findings for the differential diagnosis of joint disease. Med. Welt, 1991, vol. 31, no. 45, pp. 1609-1617.
18. Malandain D., Bémer P., Leroy A.G. et al. Assessment of the automated multiplex-PCR Unyvero i60 ITI® cartridge system to diagnose prosthetic joint infection: a multicenter study. Clin Microbiol Infect., 2017, May 27. pii: S1198-743X(17)30277-X. doi: 10.1016/j.cmi.2017.05.017.
19. Stellavato A., De Novellis F., Reale S., De Rosa M., Schiraldi C. Hybrid complexes of high and low molecular weight: evaluation using an in vitro model of osteoarthritis. J Biol Regul Homeost Agents, 2016, Oct-Dec, vol. 30(4 Suppl 1), pp. 7-16.
20. Vadala G., Martino A. Di, Tirindelli M.C. Use of autologous bone marrow cells concentrate enriched with platelet-rich fibrin on corticocancellous bone allograft for posterolateral multilevel cervical fusion. Tissue Eng Regen Med., 2008, no. 2, pp. 515-520.
КОТЁЛКИНА АНАСТАСИЯ АНДРЕЕВНА - ассистент кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
KOTELKINA ANASTASIA - Assistant Lecturer of Normal and Topographic Anatomy Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
СТРУЧКО ГЛЕБ ЮРЬЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
STRUCHKO GLEB - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Instrumental Diagnostics Department with a Course of Phthisiology, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
МЕРКУЛОВА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
MERKULOVA LARISA - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Normal and Topographic Anatomy Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
КОСТРОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
KOSTROVA OLGA - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Instrumental Diagnostics Department with a Course of Phthisiology, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
СТОМЕНСКАЯ ИРИНА СТАНИСЛАВОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).
STOMENSKAYA IRINA - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Instrumental Diagnostics Department with a Course of Phthisiology, Chuvash State University, Cheboksary, Russia.
ТИМОФЕЕВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА - ассистент кафедры инструментальной диагностики с курсом фтизиатрии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (bla11 [email protected]).
TIMOFEEVA NATALIA - Assistant Lecturer of Instrumental Diagnostics Department with a Course of Phthisiology, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
