CC BY
40
УДК 616.12-009.3-055.1-053.81(477.62)
е.в. пшеничная
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 283003, г. Донецк, пр. ильича, д. 16
Характеристика сердечного ритма у условно-здоровых мальчиков-подростков предпризывного возраста Донецкого региона
пшеничная Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru
В статье представлены результаты обследования 547 мальчиков-подростков в возрасте 15-16 лет, обратившихся в клинику для решения вопроса о возможности занятий в спортивных секциях, обучения в учебном заведении с высоким уровнем физической нагрузки. Комплексное обследование подростков включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (стандартная ЭКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ); 311 (56,9±2,1%) мальчикам с выявленными изменениями при объективном обследовании сердечно-сосудистой системы выполнена стандартная ЭКГ, по результатам которой те или иные нарушения ритма сердца и проводимости констатированы у 174 (63,0±2,9%), подтвержденные и результатами мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%) обследованного. В статье представлена характеристика выявленных изменений.
Ключевые слова: мальчики-подростки, нарушения ритма сердца.
e.v. pshenichnaya
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, 16 Illyich Ave., Donetsk, Ukraine, 283003
Characteristics of cardiac rhythm in conditionally healthy adolescent boys of pre-conscription age from Donetsk region
Pshenichnаyа E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor, Head of the Department of Pediatrics of the Faculty of Internships and Postgraduate Education, e-mail: PshenichnayaL@yandex.ru
The article presents the results of a survey 547 male adolescents aged 15-16 y.o., who consulted in the clinic about the possibility to join sport clubs or enter an educational institution with a high level of physical activity. The comprehensive survey of the adolescents included collecting and analyzing of complaints, anamnesis data, clinical examination, conduct of general clinical, laboratory and instrumental studies (standard ECG, 24-hour Holter ECG monitoring). In 311 (56.9±2.1%) boys cardiovascular lesions were detected; they underwent standard ECG, which showed cardiac arrhythmias and conduction disorders in 174 (63.0±2.9%) boys, which was confirmed by Holter ECG monitoring in 51 (9.3%) patients. The article presents a description of the identified changes.
Key words: teenage boys, arrhythmias.
Подростковый возраст — период онтогенеза, в котором происходят разнообразные морфологические и функциональные изменения органов и систем, обуславливающие определенную уязвимость организма для развития ряда заболеваний [1-3]. На юношеском этапе жизни наблюдается значи-
тельная перестройка соотношений роста сердца и сосудов, в связи с чем, возникает своеобразие условий кровообращения [4]. В подобных условиях изучение динамики электрофизиологических процессов, протекающих в миокарде в ответ на физическую нагрузку, оценка риска осложнений
дидтрия I
приобретают особую значимость при медицинском обеспечении подростков для определения резервов адаптации сердечно-сосудистой системы будущего призывника.
В свете современных воззрений на рассматриваемую проблему, большое значение приобретают различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Они представляют наиболее сложный и серьезный раздел клинической кардиологии и педиатрии в целом. При этом важно, что те или иные нарушения ритма или проводимости с определенной частотой могут обнаруживаться и среди здоровых подростков. Особую значимость приобретает прогнозирование наиболее вероятных периодов манифестации сердечно-сосудистой патологии в подростковом возрасте [5-7].
В связи с этим, интерес вызывает поиск путей раннего выявления функциональных изменений со стороны сердца и сосудов в подростковом возрасте на этапе переходных или пограничных состояний, когда еще отсутствуют какие-либо проявления болезни в ее классическом виде [1, 8, 9].
Цель исследования — доклиническая диагностика нарушений ритма сердца и проводимости у мальчиков-подростков предпризывного возраста Донецкого региона.
Материал и методы
На первом этапе в исследовании приняли участие 547 мальчиков-подростков в возрасте 15-16 лет. В число обследованных вошли обратившиеся в клинику для решения вопроса о возможности занятий в спортивных секциях, обучения в учебном заведении с высоким уровнем физической нагрузки (Донецкий лицей с усиленной военно-физической подготовкой им. Г.Т. Берегового), а также лица, обучавшиеся в Специализированном санаторно-ин-тернатном учреждении для одаренных детей «Эрудит», г. Донецк).
Комплексное обследование подростков включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (стандартная ЭКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ).
Результаты и обсуждение
При общем осмотре каких-либо патологических отклонений от возрастной нормы у мальчиков-под-
ростков не выявлено. При объективном исследовании ССС у 276 (50,5±2,1%), по сути, у половины обследованных мальчиков-подростков, констатированы различные нарушения сердечной деятельности в виде тахикардии,брадикардии,брадиаритмии, экстрасистолии. У 79 (14,4±1,4%) лиц выявлено повышенное наполнение и напряжение пульса. Короткий систолический шум на верхушке в горизонтальном положении имел место у 311 (56,9±2,1%) подростков, щелчок открытия митрального клапана зарегистрирован у 207 (37,8±2,1%) подростков.
Подросткам с выявленными изменениями (311 - 56,9±2,1%) при объективном обследовании ССС выполнена стандартная ЭКГ. При этом необходимо заметить, что до настоящего времени стандартная ЭКГ остается классическим методом диагностики нарушений ритма сердца и проводимости [10]. Особенности локализации отведений стандартной ЭКГ позволяют оценить пространственное расположение процессов реполяризации и деполяризации в миокарде, на чем основывается выявление аритмии и ее топики, нарушений процессов реполяризации, гипертрофии различных камер сердца [11, 12].
Сведения о характере и частоте патологических изменений на стандартной электрокардиограмме у мальчиков-подростков представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, при стандартном электрокардиографическом обследовании те или иные нарушения ритма сердца и проводимости констатированы у 174 (63,0±2,9%) из 276 мальчиков-подростков с аускультативно зарегистрированной симптоматикой аритмичной сердечной деятельности. При этом синусовая тахикардия наблюдалась у 48 (17,4±2,3%), синусовая брадикардия — у 43 (15,6±2,2%), суправентрикулярная экстра-систолия — у 34 (12,3±2,0%), желудочковая экс-трасистолия — у 37 (13,4±2,1%), атриовентрику-лярная блокада I ст. — у 10 (3,6±1,1%), феномен WPW — у 2 (0,7±0,5%) человек. У 67 (24,3±2,6%) подростков зарегистрированы нарушения процессов реполяризации миокарда в виде уменьшения амплитуды, уплощения, изменения формы и конфигурации зубца Т.
Обращало внимание также и то, что у всех мальчиков с зарегистрированными брадикардией, су-правентрикулярной и желудочковой экстрасисто-лией, ЭКГ-картина существенно улучшилась или нормализовалась в положении ортостаза. Вместе с тем, стандартная ЭКГ не позволила в должной мере получить представление о профиле ЧСС, характе-
Таблица 1.
Патологические изменения на стандартной электрокардиограмме у мальчиков-подростков (п=311)
Признаки Частота встречаемости
абс. Р±т, %
Синусовая тахикардия 48 15,4±2,0
Синусовая брадикардия 43 13,8±2,0
Суправентрикулярная экстрасистолия 34 10,9±1,8
Желудочковая экстрасистолия 37 11,9±1,8
Атриовентрикулярная блокада I ст. 10 3,2±1,0
Феномен WPW 2 0,6±0,5
Гипертрофия левого желудочка 17 5,5±1,3
Нарушение процессов реполяризации миокарда 67 21,5±2,3
ПЕДИЛТРИ
ре, степени выраженности, частоте аритмии в течение суток и в отдельные временные периоды (день, ночь). Кроме того, не удалось сопоставить изменения ЭКГ с субъективными ощущениями и с активностью подростка, в связи с чем, всем 174 мальчикам-подросткам с НРС выполнена 24-часовая регистрация ЭКГ по Холтеру. Контрольную группу составили 50 практически здоровых сверстников.
Сведения о циркадной (24-часовой) динамике ЧСС у обследованных подростков представлены в таблице 2.
Как свидетельствуют данные таблицы 2, синусовая тахикардия констатирована только у 18 (10,3±2,5%) мальчиков-подростков, в то время как на стандартной ЭКГ она была у 48 (15,4±2,0%) обследованных. Стандартная ЭКГ не позволила выявить нарушение суточного профиля ЧСС, в частности, тахикардию ночного типа. Вместе с тем, длительная регистрация ЭКГ позволила исключить наличие НРС у подростков с «ситуативной» тахикардией как проявления психогенной реакции на проводимое обследование («реакция на белый халат»).
В течение всего времени мониторирования синусовая тахикардия зарегистрирована у 7 (4,0±1,1%) подростков основной группы. Тахикардия в дневное время выявлена у 1 обследуемого и еще у 1 имела место тахикардия только в ночное время. При этом у 2 мальчиков-подростков с феноменом WPW, не сопровождавшимся пароксизмами эктопической тахикардии и субъективными ощущениями. Примечательно, что по данным О.А. Мутафьяна [13], при длительно существующей выраженной тахикардии, сопровождающейся укорочением диастолы, отмечается несоответствие коронарного кровотока возросшей работе сердца, что в конечном итоге приводит к развитию миокардиодистро-фии (кардиомиопатии).
Длительная регистрация ЭКГ позволила констатировать синусовую брадикардию у 13 (7±2,7%) мальчиков-подростков основной группы, в то время как по данным стандартной ЭКГ она выявлялась
в три раза чаще — у 43 обследованных. Синусовая брадикардия в течение суток регистрировалась у 8 (4,6±1,5%) подростков, у 5 мальчиков она носила непостоянный характер: у 2 регистрировалась только в дневное время, у 3 — только в период ночного сна. У 7 (4,0%) подростков с брадикарди-ей также была зарегистрирована преходящая атри-овентрикулярная блокада 1 ст. Постоянная и/или преходящая брадикардия имела место у тренированных мальчиков-подростков, имевших длительный спортивный анамнез.
В этом свете целесообразно сослаться на мнение Л.А. Балыковой, Л.М. Макарова [14], звучавшее как: «У спортсменов, как правило, при исследовании обнаруживается «рабочее», «большое» сердце. И точно дифференцировать, где заканчивается физиология и начинается патология, — задача довольно сложная... Известно, что у высокотренированных спортсменов ЧСС значительно ниже, чем должна быть у стандартного человека в соответствии с возрастными нормами». Потому вышеуказанные изменения, выявленные нами у здоровых подростков, потребовали дальнейшего обследования.
Обращало внимание, что у 21 (12,1±2,5%) мальчиков-подростков с НРС выявлено неадекватное снижение ЧСС во время ночного сна. При этом у 11 (6,3±1,8%) из них снижение оказалось недостаточным, у 10 (5,7±1,8%) — избыточным. Важно заметить, что согласно исследованиям Р.М. Баев-ского [15], М.А. Школьниковой [16], неадекватное снижение ЧСС ночью может быть проявлением нарушения соотношения симпатической и парасимпатической регуляции в период ночного сна, а также свидетельствовать о начальной стадии формирования хронической синусовой тахи- или брадикардии.
С помощью ХМ ЭКГ у обследованных также выявлены гетеротопные нарушения образования импульса: одиночная суправентрикулярная — у 17 (9,8±2,3%) и одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия — у 12 (6,9±1,9%), что оказалось реже, чем на стандартной ЭКГ: у 34
Таблица 2.
Циркадная динамика ЧСС по данным ХМ у мальчиков-подростков
Частота встречаемости
Циркадная динамика ЧСС Группа контроля (n=50) Подростки с НРС (n = 174)
абс. Р±т, % абс. Р±то %
Синусовая тахикардия день ночь сутки о о о о о о о о оооо Н- Н- Н- Н-оооо оооо 9 1 1 7 5о2±1о8* о^±ооб о^±ооб 4^±1Д*
Синусовая брадикардия день ночь сутки о о о о о о о о оооо Н- Н- Н- Н-оооо оооо 13 2 3 8 7о5±2о7* 1Д±1Д 1о7±1о2 4о6±1о5*
Длительность пауз синусового ритма, превышающая возрастную норму 2 4^±2о7 5 2о9±1о4
Недостаточное снижение ЧСС в ночное время 1 2^±1Д 11 6о3±2оо
Избыточное снижение ЧСС в ночное время 1 2^±1Д 1о 5о7±1о9
Примечание: * — различие достоверно (р<0,001) по сравнению с соответствующими показателями группы контроля
(19,5±3,0%) и 37 (21,3±3,1%) соответственно. Установленное, вероятно, объясняется «функциональным» характером экстрасистолии, обусловленной эмоциональной реакцией подростков на обследование, «ожиданием результата», которые были нивелированы при длительной регистрации ЭКГ по Холтеру. Нами намеренно исключились из исследования мальчики-подростки, показавшие в течение суток единичные экстрасистолы, т.к. плотность эктопии у подростков, продолживших обследование, составляла от 1 до 5%. Обращало внимание также наличие, преимущественно в период ночного сна, миграции водителя ритма по предсердиям у всех подростков с экстрасистолией.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование позволило констатировать нарушения ритма сердца и проводимости на стандартной ЭКГ у 174 (31,8%) мальчиков-подростков, подтвержденные результатами мониторирования ЭКГ по Холтеру у 51 (9,3%) обследованного. Указанное явилось основанием для назначения корригирующей терапии.
Согласно мнению специалистов Всероссийского научного общества кардиологов, реальное снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний возможно только при успешном внедрении популяционных профилактических программ, что подтверждает опыт Японии, Германии, Англии, США и других стран [9, 19, 20, 21].
У детей и подростков популяционный подход в проведении профилактики заболеваний ССС наиболее оправдан, так как воспитание навыков здорового образа жизни более результативно влияют на уровень заболеваемости, чем групповые или индивидуальные занятия с больными [8, 22, 23]. Кроме того, большая часть детского населения обучается в централизованной системе средней школы и вполне доступна превентивным обучающим и профилактических программам, внедрение которых в большей мере является задачами социальных и образовательных институтов [1, 24].
ЛИТЕРАТУРА
1. Абубакиров А.В. Скрининговые методики в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков г. Оренбурга // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2014. — №30. — С. 47-53.
2. Александров А.А. Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1991. — 47 с.
3. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возрастные аспекты сердечно-сосудистого риска // Новые исследования. — 2014. — №4 (41). — С. 87-97.
4. Чернявских С.Д., Голдаева К.А., Дрыганова Л.А. и др. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у юношей призывного возраста // Научный результат. Серия «Физиология». — 2014. — №2. — С. 33-40.
5. Boitsov S., Bobrov A. Correlations between connective tissue dysplasia and early repolarization syndrome // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24 (Abstr. Suppl.). — 49 p.
6. Garson A. Arrhythmias in pediatric patients // Med. Clin. N. Amer. — 1984. — Vol. 68 (5). — Р. 1179-1810.
7. Kluger C.Z., Morrison J.A., Daniels S.R. Preventive practices for adult cardiovascular disease in children // J. Fam. Practice. — 1991. — Vol. 33. — Р. 65-72.
8. Рябинина Е.А., Строзенко Л.А., Лобанов Ю.Ф. Определение факторов риска развития тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей в центрах здоровья // Фундаментальные исследования. — 2013. — №7. — С. 440-444.
9. Hartiala O., Magnussen C.G., Kajander S. et al. Adolescence risk factors are predictive of coronary artery calcification at middle age: the cardiovascular risk in young Finns study // JACC. — 2012. — №60 (15). — Р. 1364-70.
10. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей / Руководство для врачей в 2-х т. — Т.1. — М.: Медицина, 1987. — 447 с.
11. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2006. — 544 с.
12. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. — М.: Медицина, 1988. — С. 265-268.
13. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение). — СПб: Невский Диалект, 2003. — С. 212-223.
14. Балыкова Л.А., Макаров Л.М., Горбунова И.А. Реакция процессов реполяризации миокарда на физическую нагрузку у юных спортсменов // Практическая медицина. — 2014. — №6 (82). — С. 72-75.
15. Баевский Р.М. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. — 2003. — Т. 89, №4. — С. 473-487.
16. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. — М., 1999. — 230 с.
17. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2003. — 340 с.
18. Торшин В.И., Северин А.Е., Мансур Н.А. Сезонная, недельная и околосуточная динамика смертности от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения // Медицинский вестник Башкортостана. — 2014. — Т. 9, №5. — С. 62-64.
19. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu St. et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. — 2004. — №364 (9438). — Р. 937-52.
20. Chiolero A., Madeleine G., Gabriel A. et al. Prevalence of elevated blood pressure and association with overweight in children of a rapidly developing country // J. Hum. Hypertens. — 2007. — №21 (2). — Р. 120-127.
21. Magnussen C.G., Niinikoski H., Juonala M., et al. When and how to start prevention of atherosclerosis? Lessons from the Cardiovascular Risk in the Young Finns Study and the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project // Pediatr. Nephrol. — 2012. — №27 (9). — Р. 1441-52.
22. Лукьянчиков В.С., Шарапов А.Н. Возрастные аспекты сердечно-сосудистого риска // Новые исследования. — 2014. — №4 (41). — С. 87-97.
23. Сабгайда Т.П., Окунев О.Б. Изменение заболеваемости российских детей, подростков и взрослого населения болезнями основных классов в постсоветский период // Социальные аспекты здоровья населения. — 2012. — №1. — С. 1-20.
24. Архангельская А.Н., Гуревич К.Г., Рогозная Е.В. Факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков // Инновационные технологии в науке и образовании. — 2015. — №4 (4). — С. 96-97.
