ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛНОМОЧИЙ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Short Communication

J Health Dev 2018;1 (26):51-54

CHARACTERISTICS OF AUTHORITIES AND PARTICIPANTS COOPERATION OF THE SYSTEM OF COMPULSORY SOCIAL HEALTH INSURANCE

Abstract

The article shows the analysis of cooperation of leading participants in coming to implementation of the system of compulsory social health insurance in the Republic of Kazakhstan.

Inter-relations of the participants of compulsory social health insurance basically are directed to regulating of financial matter of oncoming system. Rights of underwriters, insurants and especially the insured in the system of compulsory social health insurance have not been given sufficient consideration.

Key words: healthcare, compulsory social health insurance, Kazakhstan.

Е.Э. Байжунюов

Элеуметт/'к медициналыц сацтандыру цорыныц медициналыц %ызметтерд1 жоспарлау жэне сатып алу жвн1ндег1 атцарушы директоры, Астана, ^азацстан

Тужырымдама

Мацалада ^азацстан Республикасында енг1зтгел1 турган м1ндетт1 элеуметтк медициналыц сацтандыру ЖYйесiндегiжетекшiцатысушылардыц взара байланысы талцыланган. М:ндеттi элеуметт1кмедициналыцсацтандыру ЖYйесiндегi цатысушылардыц взара байланысы ЖYйенiц царжылыц мэселелерiн реттеуге багытталган.Аталмыш ЖYйедегi сацтандырушылар мен сацтанушылардыц, эаресе сацтандырылган адамдардыц цуцыгына жеткiлiктi квцш бвлнбеген.

Кiлттi свздер: денсаулык сактау ЖYйесi,мiндеттi элеуметтк медициналыц сацтандыру, ^азацстан.

Характеристика полномочий и взаимодействия участников системы обязательного социального медицинского страхования

Э.А. Байжунусов

Управляющий директор по планированию и закупу медицинских услуг Фонда социального медицинского страхования, Астана, Казахстан

Резюме

В статье проанализированы взаимодействия ведущих участников в предстоящей к внедрению системыобязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан.

Взаимоотношения участников системы обязательного социального медицинского страхования направлены в основном на регулирование финансовых сторон предстоящей системы. Права страховщиков, страхователей и особенно застрахованных в системе обязательного социального медицинского страхования не нашли достаточного внимания.

Erik Baizhunussov

Managing Director for Planning and Purchasing Medical Services of JSC Social Health Insurance Fund, Astana, Kazakhstan

MiHdemmi элеуметтк медициналыц сацтандыру жyйесiндегi жетекш1 цатысушылардьщ вктетттг мен взара байланысын сипаттау

Ключевые слова: здравоохранение, обязательное социальное медицинское страхование, Казахстан.

УДК 614; 614.2; 614:33

Corresponding author: Erik Baizhunussov, Managing Director for Planning and Purchasing Medical Services of JSC Social Health Insurance Fund, Astana, Kazakhstan Postal code: 010000

Address: Kunayeva Street 14/3, 11th floor, Astana, Kazakhstan

Phone: 8 7172 647 050

E-mail: [email protected], [email protected]

Recieved: 05-01-2018 Accepted: 28-01-2018

(Participants of the system of compulsory social health insurance)

(Erik Baizhunussov)

fà ®

В предстоящей системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), согласно Закону Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» [1] Правительство Республики Казахстан утверждает перечень медицинской помощи, Министерство здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) регулирует деятельность Фонда обязательного социального медицинского страхования (ФСМС), а местные исполнительные органы содействуют в планировании.

Структурно в системе имеются все участники страхования в лице государства, работодателя, гражданина, определены взносы, платежи и отчисления. Но вместе с тем, отсутствуют обязательные элементы классической модели обязательного медицинского страхования в виде страховых полисов, договорных отношений между участниками системы, особенно в части обеспечения прав застрахованных.

В соответствии Законом РК от 16 ноября 2015 года № 405^ «Об обязательном социальном

медицинском страховании» [1], государственное регулирование ОСМС между государственными органами распределено таким образом на рисунке 1. В предстоящей системе ОСМС Правительство РК утверждает перечень медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Местные исполнительные органы обеспечивают планирование медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Уполномоченный орган (МЗ РК) разрабатывает, определяет методику формирования тарифов на медицинские услуги. Правительство РК утверждает Перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) в системе ОСМС на основании данных местных исполнительных органов и уполномоченного органа. По данным проведенного анализа вышеуказанных положении закона можно заключить, что за обеспечение доступности ГОБМП медицинской помощи населению несут ответственность уполномоченный орган и местные исполнительные органы.

Рисунок 1 - Государственное регулирование ОСМС

Взаимодействие участников в предстоящей системе ОСМС в соответствии законом РК от 16 ноября 2015 года № 405^ «Об обязательном социальном медицинском страховании» [1], представлены следующим образом на рисунке 2.

Плательщиками взносов являются государство,

работники, индивидуальные предприниматели и работодатели за счет доходов работников. Потребители медицинских услуг пользуются правами пациентов, предусмотренными Кодексом РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» [2].

с \

Национальный

банк

ч У

Государственная корпорация

Плательщики медицинских услуг

Потребители медицинских услуг

Субъекты здравоохранения

Рисунок 2 - Участники системы Обязательного социального медицинского страхования

Государственная корпорация осуществляет учет отчислений и взносов на базе индивидуальных идентификационных номеров. Национальный Банк хранит активы фонда. Субъекты здравоохранения при оказании медицинской помощи в системе ОСМС обязаны своевременно и корректно вносить данные в информационные системы ОСМС, предоставить по запросу фонда документы необходимые для осуществления мониторинга условий договора и обеспечить доступ по требованию фонда в

медицинскую организацию. Министерство здравоохранения разрабатывает и определяет порядок перечисления, отчислений и взносов, определяют методику формирования тарифов на медицинские услуги. Разрабатывает размер фонда.

Таким образом, анализируя интересы участников ОСМС можно заметить, что они направлены в основном на регулирование финансовых сторон предстоящей системы.

Рисунок 3 - Распределение компетенции и полномочии между МЗ РК и ФСМС

Распределение компетенции и полномочии между уполномоченным органом и ФСМС, в соответствии законом РК от 16 ноября 2015 года № 405-V «Об обязательном социальном медицинском страховании» [1], показано на рисунке 3.

Как видно из рисунка 3, уполномоченный орган разрабатывает и определяет порядок исчислений взносов, формирования тарифов на медицинские услуги, резервов ФСМС, сроки отчетности и таким образом полностью контролирует финансовую деятельность ФСМС. В то же время ответственность за финансирование субъектов здравоохранения возложено на ФСМС. ФСМС должен обеспечить своевременную оплату медицинских услуг субъектов здравоохранения. ФСМС должен вести учет субъектов здравоохранения, потребителей медицинских услуг. Создать информационную систему, осуществлять мониторинг исполнения договора закупа медицинских услуг, вырабатывать предложения по формированию медицинских услуг, вырабатывать предложения по формированию медицинской помощи, планировать затраты на медицинские услуги и рассматривать жалобы

Литература

1. Закон Республики Казахстан. Об обязательном социальном медицинском страховании: утв. 16 ноября 2015 года, № 405-V (с изменениями и дополнениями по состоянию на 01.01.2018 г.). Zakon Respubliki Kazahstan. Ob objazatel'nom social'nom medicinskom strahovanii (Law of the Republic of Kazakhstan. On compulsory social health insurance) [in Russian]: utv. 16 nojabrja 2015 goda, № 405-V (s izmenenijami i dopolnenijam iposostojaniju na 01.01.2018 g.).

граждан. Анализируя компетенции и полномочии ведущих участников в деятельности ОСМС можно сделать вывод, что права застрахованных остались без достаточного внимания, что существенно отличает Казахстанскую модель ОСМС от аналогичных систем других стран и структурный анализ новой модели показывает, что принятая законом модельОСМС является больше документом, регламентирующим сбор, учет и распределение финансовых потоков здравоохранения, нежели взаимоотношения главных участников системы с их правами и обязанностями.

Выводы

Анализируя интересы участников ОСМС можно заметить, что они направлены в основном на регулирование финансовых сторон предстоящей системы.

Анализ компетенции и полномочии ведущих участников в деятельности ОСМС показывает, что права страховщиков, страхователей и особенно застрахованных в ОСМС не нашли достаточного внимания.

2. Кодекс Республики Казахстан. О здоровье народа и системе здравоохранения: принят 18 сентября 2009 года, №193-IV (с изменениями и дополнениями по состоянию на 09.01.2018 г.). Kodeks Respubliki Kazahstan. O zdorov'e naroda i sisteme zdravoohranenija (The Code of the Republic of Kazakhstan. On the health of the people and the health system) [in Russian]: prinjat 18 sentjabrja 2009 goda, №193-IV (s izmenenijami i dopolnenijami po sostojaniju na 09.01.2018 g.)