CC BY
18
ЭКОНОМИКА И МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
УДК 616-002.5-085.015.8(571.53)
О. А. Воробьева, Е.Ю. Зоркальцева
ХАРАКТЕРИСТИКА МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
Ус П В— 8 8 Я | "Т*\# С! ЕГ ^^ С! ^^ & М и А ^^ ^^ ЕГ ^^ ^^ Я Я 8 1 ^^ "У" Я"™ у*^ | ¿8 | л
Л Я П ВшУ 1 I & 1 1»! 1 Еяя^ К Г"| Гд| .Д. | В*" |цГ| | 8Я ЬвР ЛЬ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»
В Иркут ской области в 2003-2015 гг. увел и ч ил сяудел ьн ый вес множест венной ле карст вен нойустойч тост и (МЛУ') возбудителя туберкулёза [г - 0,81-0,96; р < 0,001). Динамика роста МЛУ различна на отдельных территориях области. Крупные населенные пункты вдоль железной дорогихарактеризовались увеличением доли впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулёзом с МЛУ. В крупных городах Иркутской области, Эхирит-Булагатского округа уровень МЛУ высокий, но темпы роста незначительные. В сельских территориях и на севере области МЛУ недовыявшется, Ключевые слова: множественная лекарственная устойчивость, туберкулёз
Н ^^^^ "j" | J | ^^ \\jji |,.,Г|Г1 ^^^^ jSj^ | jSj^ '"jj^jf^ ^J | "I"" |аш | ^ ^^ | ^^ | "I"' ^^
Ш ССРДQ AT* Tf Q BITft £31 PC П Р 18Э ICS 1TQК CIРП Ю M
I Sl W С ГМПМ S ^ t СПИ! i V П i SiiW V Г |П I w i\ Ft im^S II
Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia
The prevalence of multi-drug resistance (MDR.) in separate territories of the Irkutsk region is different; which is associated v,Hth the geographical features and the availability of microbiological research facilities. Between 2003 and 2015, the proportion of new ТВ cases with MDR increased in most of the territories of the region except "Large Cities" and the Buryat national district. In Large Cities of Irkutsk region and Buryat district MDR level is high, but the growth rate is insignificant. The area of "Major settlements along the railway" was characterized by an intensive increase in the proportion of first-time detected and previously treated ТВ patients with MDR. One reason for this phenomenon is the intense migration of the population. In "Northern areas" there was an accumulation of MDR among contingents associated with the empirical assignment of anti-TB drugs and low availability of microbiological testing. In the "Rural areas" MDR was rarely identified due to troubles with microbiological diagnostics. Key words: multidrug resistance, tuberculosis
В настоящее время регистрируется неуклонный рост доли туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя как среди впервые выявленных больных туберкулёзом, так и среди контингенте в [1,3,5], Рост первичной МЛУ указывает на серьёзные недостатки в организации эпидемического контроля и методического руководства системой раннего выявления больных туберкулёзом в массиве населения, особенно групп риска [6]. Выявление у впервые выявленных больных микобактерий туберкулёза, одновременно устойчивых как минимум к нзониазиду и рифампицину (МЛУ), повышает риск сохранения бактериовы деления более чем в 7 раз, деструктивных изменений в лёгочной ткани - в 3,7 раза, увеличивает риск летальности в 3,9 раза по сравнению с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные штаммы возбудителя [2]. Распространение штаммов микобактерий туберкулёза с МЛУ существенно снижает эффективность лечения и способствует формированию качественно иного, опасного, резервуара туберкулёзной инфекции, для
ограничения которого традиционно проводимые мероприятия недостаточно эффективны [4].
Цель исследования: проанализировать удельный вес МЛУ и динамику роста показателей на территории Иркутской области среди впервые выявленных больных туберкулёзом и контингентов.
11 «TCDM А П 1-1 U MCTAflLI IVl Al i oí Щ m xz i иДок
Объектом исследования явились культуры М. tuberculosis, полученные от 1.0 263 больных туберкулёзом лёгких и внелёгочных локализаций, жителей Иркутской области, в том числе от 3299 впервые выявленных и 6964 - из контингентов. Культуры были культивированы на плотных питательных средах Левенштейна - Иенсена, Финна-11, а также на жидкой питательной среде М иддл б рук с помощью автоматизированной системы ВАСТЕС MGIT-960,
Для удобства изучения лекарственной устойчивости и разработки организационных и практических мероприятий муниципальные образования Иркутской области были сгруппированы в 7 основных объ-
единённых территорий по следующим признакам: плотность населения, доступность медицинской помощи, интенсивность миграции, удалённость от районных центров и путей сообщения, особенности проти вотуберкулёзн ых учреждений и их лабораторной базы,
Характеристика объединённых территорий.
1. «Район с высокой заболеваемостью вдоль железной дороги» (Заларинский, Зим и некий, Ниж-неудинекий, Слюд я некий, Тайшетский, 'Гулунский, Усольский, Черемховский, Чунский районы): из года в год высокие показатели заболеваемости (выше средне областных); высокая плотность населения; расположение вдоль путей железнодорожного сообщения, что облегчает передачу возбудителя туберкулёза вследствие интенсивной миграции; наличие бактериологических лабораторий, способных выполнять культуральные исследования или доставка п а то л о г и ч ее ко го материала от больных туберкулёзом в бактериологические лаборатории.
2. «Сельский район» (Балаганский,Жигаловский, Качугский, Куйтунский, Ольхонский, Усть-Удинский районы): незначительная миграция населения, доступность медицинской помощи осложняется значительной отдалённостью от районного центра. Бактериологические лаборатории отсутствуют.
3. «Северный район» (Бодайбинский, Казачинско-Ленский, Катангский, Киренский, Нижне-Илимский, Усть-Илимский, Усть-Кутский районы): низкая плотность населения, невысокий уровень миграционных потоков, отсутствие железнодорожных сообщений, затруднённый доступ медицинской помощи, бактери-ологические лаборатории только в Усть-Илимске, доставка патологического материала в других районах в период наблюдения организована слабо.
4. Иркутский район (посёлки Большая Речка, Бугульдейка, Бургаз, Бутырки, Галки, Голоустное, Горохово, Дзержинск, Еловка, Егоровщина, Жердовка, Зорино-Быково, Карлук, Куда, Листвянка, Максимов-щина, Малая Елань, Манзурка, Марково, Молодежный, Московщина, Никольск, (Зек, Парфеновка, Пивовари-ха, Плишкино, Ревякино, Слюдянка, Сосновый Бор, Урик, Хомутово, Ширяево, Шишкино): небольшие населённые пункты с высокой плотность населения, достаточная приближённость к областному центру и
связанные с ним интенсивные миграционные потоки, оказание противотуберкулёзной помощи в г. Иркутске, где имеется бактериологическая лаборатория.
5. Зхирит-Булагатский округ (Аларский, Баян-даевский, Боханский, Нукутский, Осинский, Зхирит-Булаганский районы): высокий уровень заболеваемости, отсутствие связи с железнодорожными путями сообщений, автотранспортная доступность, хорошо организованная помощь с бактериологической лабораторией в окружном центре.
6. «Крупные города Иркутской области» (Ангарск, Саянск, Шелехов): значительные миграционные потоки, высокая плотность населения, доступная и хорошо организованная медицинская помощь.
7. Областной центр Иркутск: на территории города имеется хорошо организованная система раннего выявления туберкулёза, высокий уровень миграционных процессов и наибольшая плотность населения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За двенадцатилетний период у впервые выявленных больных на всех объединённых территориях отмечен статистически значимый рост МЛУ (г = 0,81-0,96; р < 0,001), за исключением территории Зхирит-Булагатского округа и «Крупных городов Иркутской области» (г = 0,29 и 0,35 соответственно; р > 0,05). Среди больных из контингентов увеличение удельного веса МЛУ было отмечено на всех территориях без исключения (г = 0,59-0,93; р < 0,05). Ниже представлены исследуемые показатели в начале и в конце наблюдаемого периода среди впервые выявленных пациентов (табл. 1),
Видно, что как изначальные показатели в 2003 г., так и их уровень в 2015 г. существенно различались, что можно связать с географическими особенностями территорий и доступностью микробиологических исследований. Среди контингентов, состоящих на диспансерном учёте в связи с активным туберкулёзом в противотуберкулёзных учреждениях, также имелся значительный разброс показателей (табл. 2).
Установлены положительные корреляционные связи между уровнем МЛУ у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулёзом в «Районе с высокой заболеваемостью но железной дороге»
Объединённые территории
Впервые выявленные в 2003 г., п
МЛУ в 2003 г.
Впервые выявленные в 2015 г., п
МЛУ в 2015 г.
Район с высокой заболеваемостью по железной дороге_
83
3,6
32
12
37,5
Сельский район
59
5,1
13
38,5
Северный район
30
6,7
40,0
Иркутский район
61
3,3
33
12
36,4
Эхирит-Булагатский округ
22
13,6
66,7
Крупные города Иркутской области г. Иркутск
16 68
12,5 5,9
13 79
36
23,1 45,9
Таблица 1
Удельный вес МЛУ у впервые выявленных больных туберкулёзом 2003 и 20 ^ 5 гг»
Таблица 2
Удельный вес МЛУ у контингентов противотуберкулёзных учреждений в 2003 и 2015 гг.
Объединённые территории Контингенты в 2003 г., п МЛУ в 2003 г. Контингенты в 2015 г., п МЛУ в 2015 г.
п % п %
Район с высокой заболеваемостью по железной дороге 85 5 5,8 283 141 49,8
Сельский район 55 6 10,9 71 33 46,5
Северный район 53 10 18,9 52 34 65,4
Иркутский район 53 2 3,8 105 65 61,9
Эхирит-Булагатский округ 16 4 25,0 33 24 72,7
Крупные города Иркутской области 56 4 7,1 237 132 55,7
г. Иркутск 95 7 7,4 197 101 51,3
Средние показатели МЛУ и их темпы прироста у впервые выявленных и ранее леченных больных туберкулёзом
за 12 лет
Районы Впервые выявленные Ранее леченные больные
всего в/в МЛУ всего МЛУ
п % п % Темп прироста п % п % Темп прироста
Высокая заболеваемость по железной дороге 570 100 113 19,8 35,8 1571 100 594 37,8 28,9
Сельский 358 100 59 16,5 24,1 663 100 237 35,7 19,4
Северный 220 100 44 20,0 24,4 478 100 206 43,1 12,2
И ркутский 464 100 85 18,3 30,4 922 100 380 41,2 38,4
Эхирит-Булагатский округ 127 100 24 19,0 14,4 270 100 93 34,4 3,9
Крупные города области 141 100 39 27,7 13,0 1482 100 571 38,5 21,7
г. Иркутск 1419 100 325 22,9 4,8 1578 100 610 38,7 11,8
Итого 3299 689 6964 2691
(г = 0,91; р ~ 0,00001), в «Иркутском районе» (г = 0,89; р = 0,00008) и в г. Иркутске (г = 0,91; р = 0,00002), что, по всей видимости, является свидетельством прямого влияния сформированного РТИ на распространение туберкулёзной инфекции среди инфицированного населения.
Средние показатели МЛУ за рассматриваемый период для впервые выявленных, ранее леченных больных и её темпы прироста представлены в таблице 3.
Как представлено в та блице 3, территории Ир-кутско й о бл асти и м ел и р аз л и ч ия п о каз ател е й М Л У и характеризовались разными темпами прироста за двенадцать лет. Далее рассчитали среднюю величину удельного веса МЛУ по всем объединённым территориям. Показатель МЛУ в пределах М ± 1а, принят как средняя, отклонение более или менее, чем на 1а расценивали как «выше среднего» или «ниже среднего».
На территории «Крупных городов Иркутской области» суммарный уровень МЛУ оказался самым высоким, в то время как в «Сельском районе» напротив - самым низким. В остальных районах уровень распространения МЛУ был средним. Ситуацию с высоким уровнем МЛУ на территории «Крупных городов Иркутской области» можно расценить как
результат хорошо организованной микробиологической диагностики, поскольку все микробиологические исследования на протяжении всего изучаемого периода проводились на базе хорошо оснащённой референс-лаборатории ИОКТБ. Низкий уровень МЛУ в «Сельском районе», с учётом т ер р и то р и а л ь н ы х особенностей, напротив, свидетельствует о недостаточно хорошо организованной микробиологической диагностике туберкулёза и необходимости принятия мер по её улучшению.
Самый высокий теми прироста МЛУ среди впервые выявленных больных отмечен на территории с «Высокой заболеваемостью по железной дороге», значительная плотность населения и миграция облегчали передачу возбудителя туберкулёза на данной территории. Низкий темп прироста МЛУ зарегистрирован в г. Иркутске, что можно объяснить результатом хорошо организованной лечебной и профилактической работы.
Среди контингентов распространённость МЛУ была самой высокой на территории «Северного района», где в большинстве территорий в рассматриваемый период отсутствовала возможность микробиологической диагностики, противотуберкулёзные препараты назначались эмпирически, имели место также отрывы пациентов от лечения. Показатель распространённо-
сти МЛУ на территории Зхирит-Булагатекого округа отражает эффективную микробиологическую диагностику и связан с организацией наблюдаемого лечения на фельдшерско-акушерских пунктах и небольшим количеством отрывов от лечения.
Максимально высокий темп прироста МЛУ среди больных, ранее получавших курсы противотуберкулёзной терапии, наблюдавшийся на территории И ркутского района, можно связать с интенсивностью миграции на территории района и недостаточным контролем лечения.
О Ä W О У"* U ¡Г ¡Л ЪА С ISAiv SS\J^sZwlwsSZ
Анализ распространения МЛУ показал, что пристального внимания со стороны районных фтизиатров в плане совершенствования диагностической и лечебной работы требуют «Район с высокой заболеваемостью по железной дороге», а также «Сельский», «Северный» и Иркутский районы.
ЛИТЕРАТУРА ЕЕ I™ ЕЕ iE f^l С ЕЕчЕ^
1. Боровицкий B.C. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Пенитенциарные аспекты // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2012. - № 9. - С. 3-15.
Borovitskiy VS (2012). Fib го-cavernous pulmonary tuberculosis. Penitentiary aspects [Fibrozno-kavernoznyy tuberkulez legkikh. Penitentsiarnye aspektyj. Tuberkulez i bolezni legkikh, (9), 3-15.
2. Казенный Б.Я., Киселева Ю.Ю., Иконникова T.B. Подход к лечению пациентов с туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в Орловской области // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2014. - Спец. выпуск № 1. - С. 14-21.
Kazenriiy BY, Kiseleva YY, Ikonnikova TV (2014). Approach to the treatment of patients with tuberculosis with multidrug resistance of the pathogen in the Orel region [Podkhod k lecheniyu patsientov s tuberkulezom s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivost'yu vozbuditelya v Orlovskoy oblasti]. Tuberkulez i bolezni legkikh. (1), 14-21.
3. Капков Л.П. Почему больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя становится больше? // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2014. - № 11. - С. 11-17.
Kapkov LP (2014). Why are there more ТВ patients with multi-drug resistant pathogen? [Pochemu bol'nykb tuberkulezom s mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivost'yu vozbuditelya stanovitsya bol'she?]. Tuberkulez i bolezni legkih. (11), 11-17.
4. Маркелов 10.M., Марьяндышев A.O. Роль амплификации лекарственной устойчивости в формировании приобретенной множественной лекарственной устойчивости // Туберкулёз и болезни лёгких. -2013. - № 7. - С. 22-27.
Markeiov YM, Marjandyshev АО (2013). Role of amplification of drug resistance in the formation of acquired multidrug resistance [RoT amplifikatsii lekarstvennoy ustoychivosti v formirovanii priobretennoy mnozhestvennoy lekarstvennoy ustoychivosti]. Tuberkulez i bolezni legkih. (7), 22-27.
5. Попов С.А., Пузанов B.A., Сабгайда Т.П. Проблемы мониторинга туберкулёза с лекарственной устойчивостью в Российской Федерации. Оценка результатов первого цикла мониторинга // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - 1(3. - С. 16-21.
PopovSA, Puzanov VA, SabgajdaTP (2011). Problems of monitoring of drug-resistant tuberculosis in the Russian Federation. The evaluation of the first cycle of monitoring [Probiemy monitoringa tuberkuleza s lekarstvennoj ustojchivost'ju v Rossijskoj Federacii. Ocenka rezul'tatov pervogo cikla monitoringa]. Tuberkulez i bolezni legkih. (10), 16-21.
6. Устюжанина E.C., Кибрик Б.С., Сосни на ОЛО, Критически нарастающая химиорезистентность микобактерий туберкулёза и возможные перспективы повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких// Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 5. -С. 196-197.
Ustjuzhanina ES, Kibrik BS, Sosnina OY (2011). Critically increasing chernoresistance of Mycobacterium tuberculosis and possible prospects of increase of efficiency of treatment of new cases of destructive pulmonary tuberculosis [Kriticheski narastajushhaja himiorezistentnostJ mikobakterij tuberkuleza i vozmozhnye perspeklivy povyshenija jeffektivnosti lechenija vpervye vyjavlennyh bol'nyh destruktivnyin tuberkulezom legkih], Tuberkulez i bolezni legkih. (5), 196-197.
Сведения об авторах
Information about the authors
Воробьева Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры туберкулеза ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (664049, г Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел.: 8 (3952) 46-11 -35; e-mail: doctotvorobeva@ya.ru)
Vorobyova Olga Aleksandrovna - Candidate ot Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Tuberculosis of Irkutsk State Medical Academy oi Contmuing Education (664049, Irkutsk, Yubiiemyi, 100: tel.: +7 (3952) 46-11-35; e-mail: doctoivorobeva@ya.ru)
Зоркальцева Елена Юльевна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой туберкулёза ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (e-mail: zorkaltsewa@mail.ru) Zorkaftseva Elena Yulyevna - Doctor oi Medical Sciences, Docent, Head ot the Department of Tuberculosis of Irkutsk State Medical Academy oi Contmuing Education (e-mail zorkaltsewa@mail.ru)
