CC BY
43
Характеристика местного иммунитета кишечника у недоношенных новорожденных детей при различных видах вскармливания
Х.Х. Гаджиева, М.В. Кушнарева, Е.С. Кешишян, Г.М. Дементьева, Н.М. Карахан
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Characteristics of local enteric immunity in premature neonatal infants having different types of feeding
Kh.Kh. Gadzhieva, M.V. Kushnareva, E.S. Keshishyan, G.M. Dementyeva, N.M. Karakhan
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Представлены результаты исследования местного иммунитета кишечника у 91 недоношенного новорожденного ребенка. Дети находились на различных видах вскармливания: грудное, грудное с обогатителем грудного молока, с применением специализированной смеси для недоношенных. Показатели местного иммунитета кишечника у детей зависели от возраста, состояния здоровья и характера вскармливания. Наибольшее содержание sIgA и IgA в кишечнике было на 28-й день жизни у здоровых новорожденных, получавших грудное молоко с обогатителем.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, питание, кишечник, местный иммунитет, sIgA.
The paper gives the results of studying local enteric immunity in 91 premature neonatal infants. They had different types of feeding: breastfeeding, the latter with a breast milk fortifier, or the latter with a specialized formula for premature infants. Local enteric immunological parameters in the infants were found to depend on age, health status, and feeding patterns. The highest enteric content of sIgA and IgA was found at 28 days of life in the healthy neonates having breast milk with a fortifier.
Key words: premature neonatal infants, feeding, bowel, local immunity, sIgA.
Система местного иммунитета кишечника предназначена для локального обезвреживания чужеродных антигенов, поступающих извне во внутреннюю среду организма, их удаления в виде иммунных комплексов или путем фагоцитоза. Важную роль в местной иммунной защите играет секреторный иммуноглобулин А (sIgA). Он препятствует прикреплению и проникновению бактерий и вирусов через эпителий, связывая патогены, попадающие в пищеварительную систему, а также нейтрализуя вирусы внутри эпителиальных клеток. Однако у новорожденных детей отмечается физиологический дефицит местной иммунной защиты кишечника, который компенсируется протективными факторами материнского молока [1—3]. В работах И. Б. Куваевой и соавт. [1, 4] показано, что в копрофильтратах новорожденных детей разного гестационного возраста до прикладывания к груди иммунные белки не выявляются до двухнедельного возраста (использован метод ради-
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 1:8-11
Адрес для корреспонденции: Гаджиева Хайбат Хадисовна — асп. отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии
Кушнарева Мария Васильевна — д.б.н., гл.н.с. того же отделения Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф., рук. того же отделения Дементьева Галина Михайловна — д.м.н., проф., гл.н.с. того же отделения Карахан Наталья Марковна — к.м.н., ст.н.с. отдела радиационной экопа-тологии детского возраста того же института 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
альной иммунодиффузии). IgA обнаруживался в кишечнике в низкой концентрации (6 мг в 100 г фекалиях) у 30% недоношенных детей только в возрасте 3—4 нед, находящихся на искусственном вскармливании. В исследовании А. В. Владимировой (1999) с применением иммуноферментного метода у всех недоношенных новорожденных без инфекционной патологии, находящихся на искусственном вскармливании, sIgA обнаруживался в копрофильтратах уже на 2—3-и сутки жизни в следовых количествах (0,9±0,19 мкг/мл) [5]. У новорожденных детей с кишечными дисфункциями, вызванными условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей, энте-робактер, золотистый стафилококк), отмечалась реакция местного иммунитета на патологический процесс в виде увеличения содержания в копрофильтратах sIgA Установлено также стимулирующее действие защитной кишечной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий) на синтез этого иммуноглобулина в пищеварительной системе у детей [3, 6—8].
В последние годы для оптимизации вскармливания недоношенных детей стали применяться адаптированные специализированные смеси, а также фортификаторы (обогатители) грудного молока, усиливающие его пищевую ценность [2]. Их использование создает определенную среду в кишечнике. Однако до настоящего времени неизвестно, какое влияние оказывает эта среда на состояние и функциональные свойства пищеварительной системы, в том числе на ее важную составляю-
Гаджиееа Х.Х. и соает. Характеристика местного иммунитета кишечника...
щую — местный иммунитет слизистой.
Целью настоящего исследования явилось определение особенностей формирования местного иммунитета кишечника у недоношенных новорожденных детей, получающих различные виды вскармливания (грудное молоко, грудное молоко с обогатителем, специализированная смесь для недоношенных).
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование местного иммунитета кишечника проводили у 91 недоношенного новорожденного ребенка. При рождении масса тела детей была от 915 до 1990 г, ге-стационный возраст — от 28 до 34 нед. Из наблюдавшихся детей 42 новорожденных были отнесены к условно здоровым. У 49 детей на фоне неинфекционной перинатальной патологии (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, общий отечный синдром, конъюгацион-ная желтуха) развились инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, омфалит, флебит пупочных сосудов, конъюнктивит, отит). Все дети были разделены на 3 группы и 6 подгрупп с учетом характера вскармливания и клинического состояния (наличие или отсутствие инфекционно-воспалительных заболеваний). В 1-ю группу вошли 27 новорожденных, получавших грудное молоко, в том числе 15 — условно здоровых (подгруппа 1A) и 12 — с инфекцией (подгруппа 1Б). Во 2-ю группу вошли 30 новорожденных, получавших грудное молоко, содержащее обогатитель (фортификатор) грудного молока Friso (Голландия) в дозе 1,75 г на 50 мл: 10 — условно здоровых (подгруппа 2A) и 20 детей — с инфекционно-воспалительными заболеваниями (подгруппа 2Б). В 3-ю группу вошли 34 недоношенных новорожденных, получавших специализированную смесь для недоношенных детей — заменитель грудного молока Фрисопре (Голландия): 17 условно здоровых (подгруппа 3А) и 17 детей — с инфекционной патологией (подгруппа 3Б). По массе тела и гестационному возрасту при рождении группы и подгруппы детей были репрезентативными.
Для оценки местного иммунитета исследовали ко-профильтраты новорожденных в возрасте 14 и 28 дней жизни. Концентрацию sIgA и общего IgA определяли при помощи наборов реагентов REF K275 и REF K 276 «ХЕМА» для «сандвич»-варианта твердофазного имму-ноферментного анализа. Определение концентрации IgA использовали как скрининговый тест для общей оценки гуморального статуса, а sIgA — для более тонкой характеристики местного иммунитета кишечника, в котором происходит синтез и действие этого иммуноглобулина. Свободный секреторный компонент определяли модифицированным методом диффузии в агар по Манчини [9]. Концентрацию sIgA, общего IgA и секреторного компонента выражали в мг на 100 г фекалий.
Дети 3-й группы вскармливались специализированной смесью. Отсутствие экзогенного поступления
иммуноглобулинов в кишечник позволило выявить начало эндогенной продукции sIgA. Дети 1-й и 2-й групп получали грудное молоко, поэтому иммуноглобулины в копрофильтратах представляли собой сумму экзогенных и эндогенных антител. По данным И. Б. Куваевой и соавт. (1991), количество эндогенного sIgA составляет примерно одну треть от суммарного количества этого иммуноглобулина в копрофильтрате [1].
результаты и обсуждение
Результаты исследования местного иммунитета кишечника у недоношенных новорожденных детей представлены в табл. 1—3. В возрасте 2 нед у всех недоношенных новорожденных в 1-й и 2-й группах как условно здоровых, так и с инфекционно-воспалительными заболеваниями обнаруживался sIgA одновременно с IgA. При этом у детей без инфекции в подгруппах 1А и 2А концентрация иммуноглобулина существенно превышала соответствующие показатели у детей с инфекцией в подгруппах 1Б и 2Б (р<0,001). У всех детей, находившихся на грудном вскармливании, показатели местного иммунитета были значительно выше, чем у детей, находившихся на искусственном вскармливании (в 10—180 раз). Это означает, что с момента начала грудного вскармливания в пищеварительной системе создается более активная противоинфекционная защита, включающая не только антибактериальный, противогрибковый и противовирусный компоненты, но и факторы стимуляции роста защитной кишечной микрофлоры (бифи-добактерий, лактобактерий, кишечной палочки), которая участвует в формировании местного и системного иммунитета новорожденных. В конце 2-й недели жизни показатели местного иммунитета в подгруппах 1Л и 2А, а также 1Б и 2Б не различались, что указывает на репрезентативность этих подгрупп.
В динамике наблюдения в конце первого месяца жизни состояние местного иммунитета у детей, находившихся на грудном вскармливании, существенно различалось в подгруппах и зависело от состояния их здоровья, а также от особенностей вскармливания грудным молоком с обогатителем или без обогатителя. У детей 1-й группы как условно здоровых, так и больных инфек-ционно- воспалительными заболеваниями уровень sIgA и IgA практически не менялся через 2 нед от начала наблюдения. Отмечена лишь тенденция к незначительному увеличению концентраций. Однако у детей с инфекцией эти показатели были ниже, чем у условно здоровых. Таким образом, у детей подгруппы 1Б в возрасте 28 дней в динамике заболевания дефицит иммуноглобулина сохранялся.
У детей 2-й группы как условно здоровых, так и больных инфекционно-воспалительными заболеваниями к 28-му дню жизни концентрация sIgA и IgA значительно возрастала (примерно на 60—80% от исходного значения на 14-й день жизни). Хотя у детей с инфекционной пато-
Таблица 1. Частота (р) обнаружения иммуноглобулинов в копрофильтратах у недоношенных новорожденных детей, находившихся на различных видах вскармливания
Подгруппа Период обследования, сутки жизни sIgA 1§А Свободный секреторный компонент
абс. Р абс. Р абс. р
1А (п=15) 14 15 1,0 15 1,0 0
28 15 1,0 15 1,0 0
1Б (п=12) 14 15 1,0 15 1,0 0
28 15 1,0 15 1,0 0
2А (п=10) 14 10 1,0 10 1,0 0
28 10 1,0 10 1,0 0
2Б (п=20) 14 20 1,0 20 1,0 0
28 20 1,0 20 1,0 0
ЗА (п=17) 14 11 0,65 11 0,65 4 0,24
28 15 0,88 15 0,88 0
ЗБ (п=17) 14 10 0,59 10 0,59 7 0,41
28 17 1,0 17 1,0 0
Таблица 2. Содержание иммуноглобулинов в фекалиях (в мг/100 г) у недоношенных новорожденных детей, получавших грудное молоко
Подгруппа Период обследования, сутки жизни sIgA 1§А
1А (п=15) 14 166,7±9,18 70,9±3,41
28 180,10±10,43* 72,03±4,55*
1Б (п=12) 14 98,2±15,02 41,95±6,22
28 111,6±7,44* 44,7±2,98*
2А (п=10) 14 164,8±14,17** 60,1±5,49**
28 216,6±13,15*,** 86,6±4,51*,**
2Б (п=20) 14 92,2±6,06** 35,2±2,05**
28 162,8±14,58*,** 68,7±5,29*,**
Примечание. * — Достоверность различия между подгруппами 1А и 2А, 1Б и 2Б (р<0,05); ** — достоверность различия в пределах подгруппы между показателями на 14-е и 28-е сутки жизни.
Таблица 3. Содержание иммуноглобулинов в фекалиях (в мг/100 г) у недоношенных новорожденных детей, получавших заменитель грудного молока
Подгруппа Период обследования, сутки жизни sIgA IgA Свободный секреторный компонент
ЗА (п=17) 14 3,75±0,46 1,32±0,148 1,08±0,119*
28 69,2±8,61#,## 26,9±3,77#,##
ЗБ (п=17) 14 З,86±0,649 1,З8±0,218 1,27±0,150**
12,2±1,83#,## 4,9±0,73#,##
Примечание. * — Свободный секреторный компонент обнаружен у 4 детей; ** — свободный секреторный компонент обнаружен у 7 детей; # — достоверное различие по сравнению с показателем на 14-е сутки жизни (р<0,001); ## — достоверное различие между подгруппами (р<0,001).
логией их уровень был достоверно ниже, чем у условно здоровых (р<0,05), однако он не отличался от показателей условно здоровых детей подгруппы 1А, т. е. к этому време-
ни уже соответствовал норме. При сопоставлении показателей иммунитета в подгруппах 1А и 2А, 1Б и 2Б на 28-й день жизни установлено, что они существенно выше у де-
Фрисо - всегда найдется подходящий выбор!
Адекватное нутритивное обеспечение недоношенного ребенка напрямую влияет на его последующее развитие. Предпочтительным видом вскармливания для недоношенных детей является обогащенное грудное молоко (Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from ESPGHAN, 2009).
Friso
Фрисо обогатитель грудного молока (Friso breast milk fortifier
• Сохраняет преимущества грудного вскармливания
• Компенсирует дефицит нутриентов, возникающий у маловесных детей на грудном вскармливании, обеспечивает недоношенного ребенка дополнительным количеством энергии, белка, углеводов, кальция, фосфора, витаминов и микроэлементов
Позволяет добиться улучшения показателей роста и развития недоношенных детей
В европейских странах и США применение ОГК< является стандартом нутритивнои поддержки детей с малой массой при рождении (й£Ьап1ог, 2006).
В России в течение последних лет ОГМ Фрисо умеет широкую практику применения в отделениях выхаживания недоношенных.
FrieslandCampina - ведущий мировой производитель высококачественных ингредиентов для детского питания и фармацевтической промышленности.
Телефон бесплатной консультации Фрисо по вопросам детской диетологии
8-800-333-25-08
www.anika-ru.ru. е-та11:ЬоМ1пе@ anika-ru.ru Эксклюзивный дистрибьютор в России ООО «Аника РУ»
Познаем мир вместе Ô Friso
Информация для медицинских работников
тей, получавших молоко с обогатителем (р<0,001).
Совершенно иная картина противоинфекционной защиты в пищеварительной системе имела место у недоношенных новорожденных детей, находившихся на искусственном вскармливании. Как показали наши исследования, у недоношенных условно здоровых детей, получающих специализированную смесь, на 14-й день жизни эндогенный sIgA и общий IgA обнаруживаются в копрофильтратах с достаточно большой частотой — у 11 из 17 (р=0,65). У 4 детей (р=0,24) отсутствовал IgA, но был выявлен свободный секреторный компонент. У 2 детей (р=0,12) sIgA, общий IgA и свободный секреторный компонент отсутствовали. Как иммуноглобулин, так и свободный секреторный компонент у 11 детей определялись в следовых количествах: от 1,3 до 5,5 мг/100 г и от 0,8 до 1,4 мг/100 г соответственно. В возрасте 28 дней sIgA одновременно с IgA были обнаружены уже у 15 из 17 детей (р=0,88), а отсутствовали только у 2 (р=0,12). Важно отметить, что к этому времени концентрация иммуноглобулина существенно возрастала: содержание секреторной формы колебалось от 45,0 до 111,4 мг/100 г, IgA — от 11 до 49 мг/100 г.
Состояние местного иммунитета у недоношенных новорожденных детей с инфекционно-воспалительны-ми заболеваниями в подгруппе 3Б отличалось от такового у условно здоровых детей. Так, в двухнедельном возрасте чаще (у 7 из 17; р=0,41) выявлялся свободный секреторный компонент при отсутствии IgA. Это свидетельствует о стимуляции синтеза секреторного компонента у всех детей при инфекционно-воспалительном процессе, причем его синтез в ряде случаев и чаще, чем у условно здоровых детей, опережает синтез IgA. На 14-й день жизни по количеству sIgA, IgA и свободного секреторного компонента дети с инфекционной патологией не отличались от условно здоровых, получающих заменитель грудного молока. В возрасте 28 дней сочетанное обнаружение sIgA и IgA имело место у всех детей с инфекционно-воспали-тельными заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании. Хотя уровень иммуноглобулинов увеличивался по сравнению с двухнедельным возрастом,
ЛИТЕРАТУРА
1. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М: Медицина 1991; 224.
2. Кешишян Е.С. Вскармливание детей первого года жизни. Вестн педиат фармакол и нутрициол 2005; 3: 74—82.
3. Кушнарева М.В. Микробиологическое и иммунологическое обоснование особенностей комплексной антибактериальной терапии у новорожденных детей с высокой степенью незрелости: Автореф. дис. ... д.б.н. М 2000; 32.
4. Куваева И.Б., Грибакин С.Г., Орлова Н.Г. К вопросу о формировании локальной системы IgA кишечника детей первых недель жизни. Вопр питания 1980; 4: 30—34.
5. Владимирова А.В. Пути оптимизации вскармливания недоношенных новорожденных группы высокого риска: Автореф. дис. ... к.м.н. М 1999; 21.
6. Дорофейчук В.Г., Варначева Л.Н., Карасева Г.Н. Влияние
он был существенно ниже (в 5,8 и 5,4 раза соответственно; р<0,001), чем у условно здоровых детей, что указывает на выраженное снижение местной иммунной защиты в кишечнике при инфекционно-воспалительном процессе.
заключение
Таким образом, состояние местного иммунитета кишечника у недоношенных новорожденных детей зависит от возраста, состояния здоровья и характера вскармливания. В конце второй недели жизни эндогенный sIgA присутствует в копрофильтрате в следовых количествах у 65% детей. У некоторых детей выявляется только свободный секреторный компонент. К концу первого месяца жизни содержание эндогенного sIgA увеличивается как у условно здоровых, так и у больных детей с ин-фекционно-воспалительными заболеваниями. Причем у последних концентрация существенно ниже нормы, что указывает на недостаточность противоинфекцион-ной защиты. У всех детей, находившихся на грудном вскармливании, содержание sIgA в копрофильтратах во много раз превышает его уровень у детей, получавших заменитель грудного молока, за счет экзогенного поступления sIgA с грудным молоком. Как известно, содержание sIgA в грудном молоке высокое — 0,5—1,8 мг/мл [4]. На 14-й день жизни у детей с инфекционно-воспали-тельными заболеваниями даже при грудном вскармливании отмечается дефицит sIgA по сравнению с условно здоровыми. У детей, находившихся на грудном вскармливании без обогатителя, как условно здоровых, так и больных имеет место тенденция к незначительному увеличению уровня sIgA в копрофильтратах к концу первого месяца жизни. К этому сроку у детей, получающих грудное молоко с обогатителем, независимо от состояния их здоровья содержание иммуноглобулина существенно повышается по сравнению с двухнедельным возрастом. Побочные эффекты и отрицательные реакции у недоношенных новорожденных детей, получавших грудное молоко с обогатителем, отсутствовали.
кишечного дисбактериоза на состояние местного иммунитета системы пищеварения у детей. В кн.: Колонизационная резистентность и химиотерапевтические антибактериальные препараты. М 1988; 171—172.
7. Кушнарева М.В., Дементьева Г.М., Виноградова Т.В. и др. Иммунокорригирующий эффект эубиотиков у новорожденных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Национальный конгресс «Человек и лекарство», 4-й: Тезисы докладов. М 1997; 223.
8. Чернышева Л.И. Местный иммунитет и микрофлора пищевого канала новорожденных в раннем неонатальном периоде. Педиатрия 1986; 12: 9—12.
9. Чернохвостова Е.В, Герман Т.П., Котова Т.С. Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека. Методические рекомендации. М 1987; 36.
Поступила 17.02.11
