CC BY
26
Маркунина Е.В., Утенина В.В.*
Муниципальная детская городская клиническая больница г. Оренбурга, ‘Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
ХАРАКТЕРИСТИКА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С ТИРЕОПАТИЯМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ
Представлено комплексное исследование морфофункционального состояния сердца у детей с тиреопатиями с использованием клинико-функциональных и ультразвуковых методов исследования
В детской популяции наиболее частым проявлением йодной недостаточности является диффузный нетоксический зоб (ДНЗ). Для России проблема йоддефицитных заболеваний особенно актуальна, поскольку большая часть её территории относится к биогеохимическим провинциям с дефицитом йода в биосфере. В настоящее время доказано, что ДНЗ имеет многофакторный генез [1]. Выделяют группу факторов к которым относят как эс-сенциальные (йод, кобальт, марганец, медь, цинк), так и токсичные микроэлементы (свинец, стронций и другие) которые приводят к развитию зобной болезни [3, 4]. Изменения сердечно-сосудистой системы при выраженных клинических формах тире-опатий занимают значительное место и определяют течение болезни и ее исход. Нарушения морфофункционального состояния миокарда и сердечной гемодинамики при субклиническом гипотиреозе и эутиреозе изучены мало, исследования касаются в основном взрослых больных и эти данные достаточно противоречивы.
Однако в настоящее время в структуре патологии сердечно-сосудистой системы у детей возрос удельный вес метаболических заболеваний миокарда, к числу которых относится эндокринная миокардиодистрофия [2]. Миокардиодистро-фия, возникающая у детей с тиреопатиями, остается до настоящего времени почти не изученной. В связи с этим, целью настоящего исследования явилась комплексная оценка морфофункционального состояния сердца у детей с тиреопатиями с использованием клинико-функциональных и ультразвуковых методов исследования.
Материалы и методы
С целью уточнения особенностей изменения сердца и выявления информативных инструментальных критериев их диагностики было обследовано 165 детей с тиреопатиями, в том числе 130 человек - с ДНЗ, 22 - с аутоиммунным тире-оидитом (АИТ), 13 детей - с врожденным гипотиреозом.
В зависимости от функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы дети были раз-
делены на две группы: 122 ребенка в эутиреоид-ном состоянии, 43 - в состоянии субклиническо-го гипотиреоза. Контрольную группу составили 30 детей без патологии щитовидной железы. Средний возраст обследуемых составил 10,04+0,49 лет.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось сканером «Алока» с датчиком 7,5 МГц. В качестве нормативных взяты показатели объемов щитовидной железы по возрасту детей, проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом [5].
Уровень гормонов - тироксина (Т4), трийод-тиронина (Т3), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) определялся иммуноферментным методом с помощью стандартных тест наборов фирмы «Ал-кор Био».
Для оценки биоэлектрических процессов в сердечной мышце была проведена стандартная электрокардиография (ЭКГ) на аппаратах ЭК1Т-03М2 (Россия) и Schiller (Швейцария).
Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали по данным кардиоин-тервалографии.
Эхокардиографическое исследование проводилось по общепринятой методике с применением одно- и двухмерной ЭХО-КС, на аппаратах «Sinergy» фирмы «Diasonics» (Германия) с использованием дупплексных датчиков с частотой сканирования 3,5 - 5,0 мГц.
Статистический анализ результатов исследования осуществлялся по стандартным методикам.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что клиническими особенностями больных с тиреопатиями являются многообразие жалоб, значительная распространенность хронической соматической патологии, наследственная отягощенность по заболеваниям щитовидной железы у большинства детей.
Анализ ультразвукового объема щитовидной железы показал достоверное превышение объема у детей с тиреопатиями. Ультразвуковая структура ткани щитовидной железы была однородной у большинства детей в эутиреоидном состоянии
(76,2%), ^и cyбклиничecкoм гипoтиpeoзe y вcex дєтєй пaблюдaлacь пeoдпopoдпaя cтpyктypa щи-тoвидпoй жeлeзы.
Пpи aпaлизe гopмoнaльнoгo cтaтyca oбcлeдo-вaппыx ycтaпoвлeпo, что бoльшинcтвo дєтєй (73,9%) пaxoдилиcь в эyтиpeoидпoм cocтoяпии, y 26,1% oтмeчeны лaбopaтopпыe пpизпaки cyбкли-ничecкoгo гипoтиpeoзa.
Пo дaнным KИГ y детей были выявлеш пpeoб-лaдaниe вaгoтoнии c acимпaтикoтoничєcкoй peaктив-пocтью, ocoбeннo пpи cyбклипичecкoм raro'rapeo-зе. K нaибoлee чacIым изменением AД пpи ■rapeorn-тияx oтпocитcя топижепие oбoиx eгo пoкaзaтєлeй, кoтopoe oтмeчaлocь в 18% cлyчaeв. ^вышеине o6o-иx пoкaзaтєлeй AД oтмeчaлocь в 2,5% cлyчaeв, a тaк же peARo измeпялocь пopмaльпoe cooтнoшeниe CAД и ДЛД (3,1% вcex детей c тиpeoпaтиями).
Пo дaнным инcтpyмeнтaльпыx иccлeдoвaпий (ЭKГ и ЭXO-KГ) y детей c тиpeoпaтиями c paз-личпoй чacтoтoй oтмeчaлиcь ^гошки изменений cepдцa, кoтopыe имели paнгoвoe зпaчeпиe для выявления пaтoлoгии миoкapдa.
Уcлoвпo вce oбпapyжeппыe ^гошки в зaви-cимocти oт hx зпaчимocти для выявления изменений миoкapдa мы paздeлили пa 3 ^уплы:
1) мaлoипфopмaтивпыe пpизпaки фупкцго-пaльпыx изменений миoкapдa;
2) инфopмaтивныe пpизпaки фyпкциoпaльпыx изменений миoкapдa;
3) ^гошки мopфoлoгичecкиx изменений миoкapдa (вoзмoжнo, пeoбpaтимыx), oбoзпaчeп-пые кaк «зшчимые ^гошки».
Maлoипфopмaтивныx пpизпaкoв фyнкциoпaль-ньк изменений миoкapдa (1 гpyппa) 6^iho выявлеш 11. Oдним из пиx явилocь oтклoпeпиe элeктpичec-кoй ocи cepдцa влeвo, TOTOpoe oтмeчaлocь y детей пpи cyбклиничecкoм гипoтиpeoзe в 4,6% cлyчaeв, ^и эyтиpeoиднoм cocтoянии - в 2,7% cлyчaeв.
Эктoпичecкий пpeдcepдпый pитм peracrp^o-вaлcя y детей c cyбклиничecким гипoтиpeoзoм в 16,3% cлyчaeв, y детей кoптpoльпoй гpyппы - в 3,3%, y детей c тиpeoпaтиями в эyтиpeoидпoм co-cтoяпии - в 10,6% cлyчaeв (p<0,05).
У детей c тиpeoпaтиями в cocтoянии cyбкли-ничecкoгo гипoтиpeoзa cpeдпeй ^^ocr 4CC roc-ле пaгpyзки был дocтoвepпo меньше, чем y детей c тиpeoпaтиями в cocтoяпии эyтиpeoзa и y детей кoнтpoльпoй гpyппы (p<0,05), чтo cвидeтeльcтвy-ет o cнижeнии aдaптaциoнныx вoзмoжпocтeй cep-дeчнo-cocyдиcтoй cиcтeмы.
Бoльшyю ипфopмaтивпocть для выявления изменений миoкapдa имели оледующие 21 ^гошк (2-я гpyппa).
Cпижeпиe вoльтaжa кoмплeкca QRS былo выявлeпo y детей c cyбклипичecким m^^peo-зoм в 9,3% cлyчaeв, в эyтиpeoиднoм cocтoянии - в 4,9% cлyчaeв.
Cипycoвaя apитмия быта oтмeчeпa пpимepнo c oдипaкoвoй чacтoтoй y детей кoнтpoльнoй ^уп-пы и детей в эyтиpeoиднoм cocтoяпии (76,6% и 70,5% cooтвeтcтвeннo), пo пecкoлькo peжe oтмe-чaлacь y детей c cyбклипичecким гипoтиpeoзoм (55,8% cлyчaeв). В пpoтивoпoлoжнocть этoмy, ш-пycoвaя бpaдикapдия peгиcтpиpoвaлacь y детей c cyбклиничecким гипoтиpeoзoм в 53,5%, в кoнт-poльпoй гpyппe в 30% cлyчaeв, y детей c эyтиpeo-идным зoбoм 44,2%. Cиндpoм тaxи-бpaдиapитмии, кoтopый не peгиcтpиpoвaлcя y детей кoнтpoльнoй ^унті, вcтpeчaлcя чaщe пpи ■rapeornra^x в гиго-тиpeoидпoм cocтoяпии (11,6%), чем в эyтиpeoзe (4,9%). Hижнeпpeдcepдный pитм oтмeчeп y не-cкoлькиx детей c тиpeoпaтиями.
Дocтoвepнo чaщe пo cpaвпeнию c кoнтpoльнoй гpyппoй y детей c тиpeoпaтиями кaк в эyтиpeoид-пoм, тaк и в гипoтиpeoидпoм cocтoяпии выявля-лиcь пpизпaки пaгpyзки пa левый жeлyдoчeк (co-oтвeтcтвeппo 6,6%, 10,6%, 18,6%). Элeвaция ce^ мeптa ST> 1,5мм в пoкoe былa выявлеш y З-x детей в cyбклиничecкoм гипoтиpeoзe (7%).
Чтo кacaeтcя пpoцeccoв peпoляpизaции мго-кapдa, то шижение пocлe пaгpyзки aмплитyды нopмaльнoгo зyбцa T чaщe пpoиcxoдилo y детей пpи cyбклипичecкoм гипoтиpeoзe (69%), чем y детей в cocтoянии эyтиpeoзa (39%) и кoптpoльпoй ^уппы (35%). Дpyгиe пpизпaки peпoляpизaции (упущенные зу6цы T, элeвaция ceгмeптa ST) oc-тaлиcь неизменными или у^удши^и^ тaк же чaщe у детей в гипoтиpeoиднoм cocтoянии.
Из ^гош^в oцeпeнныx пo дaнным ЭXO-KГ, oдин (увеличение пoлocти лeвoгo жeлyдoчкa) вcтpeчaлcя пecкoлькo чaщe у детей c cyбклипи-чecким гипoтиpeoзoм (9,3%), го cpaвпeпию c гpyппoй детей c пopмaльпoй функцией щитовид-пoй железы (4,1%), a ПMK II степени c pe^pra-тaциeй oтмeчaлcя c oдипaкoвoй чacтoтoй (4,1% -4,6%) у детей c тиpeoпaтиями вне зaвиcимocти oт фyпкциoпaльпoгo cocтoяния щитoвидпoй железы, пo не oтмeчaлcя пи paзy у детей кoнт-poльпoй гpyппы.
Cлeдyющиe 10 пpизнaкoв (3-я гpyппa) cвидe-тельствуют o мopфoлoгичecкиx измeпeпияx мго-кapдa.
Удлинение интepвaлa QT в тотое oтмeчaлocь peдкo: у 2-x детей в эyтиpeoзe (1,6%) и у 1-го pe-бeпкa в гипoтиpeoзe (2,3%); пocлe физичecкoй пaгpyзки нopмaлизaция интepвaлa QT oтмeчeпa у
1 ребенка в эутиреоидном состоянии, у 2-х детей эти изменения сохранились.
Более частым симптомом у детей с тиреопатиями оказалась депрессия сегмента БТ>0,5 мм, которая в покое выявлена у 10 из 43 человек в состоянии субклинического гипотиреоза (что составило 23,2%), в контрольной группе у 2 детей из 30 (6,6%) и в эутиреозе у 11 из 122 детей (9%). После нагрузки депрессия сегмента БТ сохранилась у 7 больных из 11 детей с эутиреоидным зобом, у 8 детей из 10 с субклиническим гипотиреозом.
Важным информативным признаком для выявления морфологических изменений миокарда являлось сохранение после физической нагрузки синдрома тахи-брадиаритмии, нижнепредсердного ритма, неполной АВ-блокады I степени, которое отмечалось примерно с одинаковой частотой вне зависимости от функции щитовидной железы.
Таким образом, почти все информативные признаки морфологических изменений миокарда у детей с тиреопатиями встречались как в состоянии эутиреоза, так и в состоянии субклинического гипотиреоза. Только депрессия сегмента БТ>0,5 мм в покое наблюдалась при субклиническом гипотиреозе достоверно чаще и у большинства детей этот признак сохранился и после физической нагрузки.
Для объективизации этой диагностики мы ввели 3-х балльную систему оценки значений каждого признака. Все признаки 1-ой группы были оценены в 1 балл, 2-ой группы - в 2 балла и 3-ей группы - в 3 балла. Помимо суммы баллов, у каждого больного учитывалось количество значимых признаков (т. е. оцененных в 3 балла).
При сравнении этих показателей у пациентов разных групп было установлено, что средняя сумма баллов изменений миокарда и среднее количество значимых симптомов его изменения статистически достоверно больше у детей с тиреопатиями с субклиническим гипотиреозом, чем у детей в эутиреоидном состоянии (р<0,001).
По сравнению с контрольной группой у детей с тиреопатиями (вне зависимости от функции щитовидной железы) отмечена большая средняя сумма баллов изменений миокарда, а среднее количество значимых признаков изменения миокарда статистически достоверно выше только у пациентов с субклиническим гипотиреозом (р<0,001).
Проведенный анализ индивидуальных изменений состояния миокарда позволил выявить 6 возможных вариантов их сочетания у детей с тиреопатиями, на основании чего были выделены 6 степеней изменения миокарда:
1. Отсутствие значимых симптомов и сумма баллов изменения миокарда не более 5 - несущественные функциональные изменения миокарда;
2. сумма баллов изменений миокарда более 5 при отсутствии значимых симптомов - функциональные изменения миокарда;
3. один значимый симптом и сумма баллов не более 5 - функциональные изменения миокарда с подозрением на миокардиодистрофию;
4. сумма баллов изменений миокарда более 5 при одном значимом симптоме - обратимая стадия миокардиодистрофии;
5. два-три значимых симптома при сумме баллов 6 -10 - переходная стадия миокардиодистрофии;
6. сумма баллов изменений миокарда более 10, при 2-х и более значимых симптомах - органическая стадия миокардиодистрофии.
При оценке изменений миокарда было установлено, что у детей в эутиреоидном состоянии они выявлены в 94% случаев, при субклиническом гипотиреозе - у всех 100% пациентов. Причем, несущественные функциональные изменения миокарда чаще отмечались при эутиреоидных ти-реопатиях, чем у детей с субклиническим гипотиреозом (р<0,001).
Важно отметить, что достоверно чаще органическая и переходная стадии миокардиодистрофии выявлялись у детей с субклиническим гипотиреозом (23,2%), чем при эутиреоидном зобе (5,7%).
При анализе частоты встречаемости значимых признаков изменения миокарда было установлено, что самым частым признаком органических изменений миокарда является депрессия сегмента БТ>0,5 мм.
Указанные признаки выявлялись только при переходной и органической стадиях миокардиодистрофии и отсутствовали у пациентов с более легкими степенями изменений миокарда. Эти же признаки, констатированные до физической нагрузки и исчезающие после неё, встречались только при обратимой стадии миокардиодистрофии и при подозрении на неё.
Выводы:
1. У детей с субклиническим гипотиреозом при инструментальных исследованиях сердца (ЭКГ, ЭХО-КГ) выявляются различные признаки изменения миокарда: синусовая брадикардия, предсердный ритм, нагрузка на левый желудочек, депрессия сегмента БТ, сниженный прирост числа сердечных сокращений после физической нагрузки, снижение после физической нагрузки амплитуды нормального зубца Т.
2. Средняя сумма баллов изменений миокарда и среднее количество значимых признаков его изменения статистически достоверно больше у детей гипотиреоидной функцией щитовидной железы.
3. Для детей с тиреопатиями при эутиреоид-ном состоянии характерны функциональные изменения миокарда - у 94,3% больных, признаки морфологических изменений выявляются в 13,1% случаев. У детей с субклиническим гипотиреозом функциональные изменения миокарда регистрируются в 100% случаев, признаки морфологичес-
ких изменений выявляются более чем у трети больных (37,2%).
4. Переходная и органическая стадии миокардиодистрофии выявлены у 22,3% детей с субклиническим гипотиреозом, при этом наиболее характерным признаком было наличие в покое и сохранение после физической нагрузки депрессии сегмента ST>0,5мм.
У детей с тиреопатиями в состоянии эутирео-за указанные стадии миокардиодистрофии были выявлены в 5,7% случаев.
Список использованной литературы:
1. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии // Проблемы эндокринологии. - 2001.- Т. 47. - №4.- С. 3-6.
2. Леонтьева И.В., Лебедькова С.Е. Миокардиодистрофия у детей и подростков. - М. - Медицина, 2005. - 114 с.
3. Плигина Е.В. Клинико-гигиеническая оценка микроэлементного статуса детей с диффузным нетоксическим зобом: Автореф. дис. .... канд. мед. наук. - Оренбург, 2004 - 23 с.
4. Утенина В.В. Диффузный нетоксический зоб у детей (проблема и решения): Автореф. дис доктора мед. наук.- Оренбург, 1999. -42 с.
5. Zimmermann M.B., Sonja Y. Hess, L. Molinari, B. de Benoist, F. Delange, L. E. Braverman, K. Fujieda, Y. Ito et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iode-sufficient schoolchildren: a World Health Organization / Nutrition for Heath and Development Iodine Deficiency Study Group Report // Am. J. Clinical Nutrition, Feb 2004; 79: 231 - 237.
