CC BY
17
ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ГЕМ0БЛАСТ03АМИ
Ионова Т.И., Калядина С.А., Киштович А.В., Федоренко Д.А., УДК: 616-052-006
Мочкин Н.Е., Новик А.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
В 2005-2006 гг. в России проведено многоцентровое эпидемиологическое исследование симптомов у больных распространенными формами солидных опухолей и гемобластозами. В исследование включено 500 больных из 11 городов РФ. В задачи исследования входило оценить спектр, выраженность и динамику основных симптомов при различных онкологических заболеваниях, а также изучить их влияние на основные параметры качества жизни. Задачей исследования являлось также охарактеризовать подходы к лечению симптомов и основные проблемы, снижающие эффективность их контроля при различных онкологических заболеваниях. Наиболее распространенным и выраженным симптомом у больных с запущенными стадиями рака и гемобластозами является слабость, ее испытывают 85% больных. Другими часто встречающимися и выраженными симптомами являются психологические симптомы (подавленность и печаль), нарушение сна, боль, нарушение аппетита. Их испытывают около 70% больных. Более двух третей больных испытывают симптомы, интенсивность которых 5 баллов и выше. Причем у 12% пациентов зарегистрированы одновременно семь или более значительно выраженных симптомов. Показано, что степень ухудшения качества жизни больных зависит от количества и выраженности симптомов. При наличии даже небольшого количества симптомов интенсивностью 5 баллов и выше у подавляющего большинства больных с распространенными стадиями солидных опухолей и гемобластозами имеет место значительное или критическое ухудшение качества жизни.
Ключевые слова: рак, гемобластозы, симптомы, оценка, слабость, боль, качество жизни.
CHARACTERISTICS OF QUALITY OF LIFE AND SYMPTOMS IN PATIENTS WITH ADVANCED SOLID TUMORS AND HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES
Ionova T.I., Kalyadina SA, Kishtovich A.V., Fedorenko DA, Mochkin N.E., Novik AA
National epidemiological symptom study was conducted in Russia in 2005-2006. The aims of the study were to describe the prevalence and severity of symptoms in patients with advanced cancer and hematological malignancies, to monitor them and to describe their interference with quality of life as well to determine approaches to symptom treatment and to identify main obstacles to efficacy of symptom control in different cancer entities. 500 advanced cancer patients from 11 cities of Russian Federation were included in the study. As a result, fatigue is the most prevalent and severe symptom in advanced cancer patients and hematological malignancies; 85% of patients experienced this symptom. The other severe and prevalent symptoms-distress, sadness, sleep disturbance, pain, and loss of appetite - were present in 70% of patients. More than two thirds of patients reported their symptoms at moderate-to-severe levels, in addition 12% had 7 or more moderate-to-severe symptoms. The grade of quality of life impairment depends on symptom number and their severity. Even a small number of moderate-to-severe symptoms lead to severe or critical quality of life impairment in the majority of cancer patients with advanced cancer.
Keywords: solid tumors, hematologic malignancies, symptoms, assessment, fatigue, pain, distress, quality of life.
Введение
В настоящее время эпидемиологические исследования спектра симптомов у онкологических больных проведены в различных странах [1, 2]. В задачи эпидемиологических исследований входит верификация спектра и актуальности симптомов у больных с распространенными формами рака, а также характеристика их лечения. В рамках эпидемиологических исследований особое значение имеет изучение взаимосвязи симптомов и параметров качества жизни онкологических больных. Данные о частоте встречаемости, выраженности и влиянии симптомов на качество жизни больных, полученные в эпидемиологическом исследовании, с одной стороны, позволяют сделать вывод об актуальности симптомов в данной популяции больных, с другой, могут стать отправной точкой в системе мер по улучшению их лечения в практической онкологии [3,4].
В 2005-2006 гг. в России проведено многоцентровое эпидемиологическое исследование симптомов, цель которого заключалась в изучении спектра, выраженности и влияния на качество жизни основных симптомов, а также в характеристике их лечения при распространенных формах солидных опухолей и гемобластозах. В задачи исследования входило следующее:
1. Оценить спектр, выраженность и динамику основных симптомов при различных онкологических заболеваниях.
2. Изучить влияние симптомов на основные параметры качества жизни при различных онкологических заболеваниях.
3. Охарактеризовать подходы к лечению симптомов и основные проблемы, снижающие эффективность их контроля при различных онкологических заболеваниях.
Предварительные результаты исследования, включающие данные о частоте встречаемости и выраженности основных симптомов у больных с распространенными формами рака и гемобластозами, а также влиянии симптомов на параметры качества жизни больных были опубликованы ранее [5]. В настоящей статье представлены итоговые результаты, включающие данные о частоте встречаемости основных симптомов у больных с солидными опухолями и гемобластозами и их выраженности. Приведен анализ распределения больных по количеству и выраженности симптомов с характеристикой показателей качества жизни в выделенных группах. Следует особо отметить, что результаты эпидемиологического исследования позволили выявить связь между степенью нарушения качества жизни больных и количеством и выраженностью испытываемых ими симптомов.
Материалы и методы
Характеристика бальных
В исследование включено 500 больных. Больные находились на амбулаторном или стационарном лечении в онкологических диспансерах, специализированных отделениях городских или районных больниц, а также онкологических центрах 11 городов Российской Федерации.
Критерии включения больных в исследование были следующие:
1. Возраст - 18 лет и старше.
2. Согласие больного на участие в исследовании.
3. Способность больного заполнить опросник.
4. Гистологически подтвержденный диагноз опухоли.
5. Больному был поставлен один из диагнозов, соответствующий следующему перечню:
- Лимфомы, III—IV стадия заболевания
- Острые лейкозы, первая атака, рецидив
- Миелодиспластический синдром, все формы.
- Хронический лимфолейкоз, III—IV стадии по Rai.
- Хронический миелолейкоз, фазы акселерации или бластный криз.
- Солидные опухоли, III—IV стадия заболевания.
6. Возможность повторного осмотра больного через 4-6 недель после первого визита.
Исключали из исследования тех больных, которые не хотели в нем участвовать или не понимали его целей.
Заполнение опросников больными проводилось дважды: первое обследование (точка обследования Р0)
- при обращении больного за медицинской помощью; второе обследование (точка обследования Р1) - через 3-6 недель после первого. В точке Р1 количество наблюдений составило 493. Причинами выбывания больных из протокола явились смерть или крайне тяжелое состояние больного.
Возраст обследованных колебался от 18 до 82 лет (средний возраст - 53,9 года). Соотношение по полу было следующим: мужчины/женщины - 43/57. Большинство больных (61% ) работали. Высшее образование имели 34% , среднее специальное - 37% и среднее - 29% пациентов.
Распределение больныхпо диагнозам было следующее: рак молочной железы- 31%, рак легких - 18,6%, лимфомы
- 16%, опухоли желудочно-кишечного тракта - 12,8%, острые лейкозы - 4,8%,хронические лейкозы - 4,6%, миело-ма - 4,4%, гинекологические опухоли - 3,8%, другие опухоли
- 2,8%. Больные с общесоматическим статусом (ECOG) 0-1 составили 54,4%. Характеристика противоопухолевого лечения больных представлена в табл. 1.
Инструменты исследования и сбор данных
В исследовании использовали три опросника: M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI-R - русская версия МЦИКЖ) [6], Brief Pain Inventory (BPR-R - русская версия МЦИКЖ) [7] и общий опросник качества жизни SF-36 [8]. В настоящей публикации представлены результаты, полученные с помощью опросников MDASI-R и SF-36.
Табл. 1. Характеристика противоопухолевого лечения (N=500)
Противоопухолевое лечение Количество больных % от общего количества больных
Химиотерапия 297 59,4
Лучевая терапия 89 17,8
Хирургическое лечение 41 8,2
Биоиммунная терапия 8 1,6
Комбинированное лечение 56 11,2.
Отсутствие лечения 50 10
Опросник оценки основных симптомов - М1)А81
Опросник МБА51 разработан в отделении изучения симптомов онкологического центра им. М.Д. Андерсона университета штата Техас проф. С. С1ее1апс1 и соавт. [9] .
Опросник МБА81 является специальным инструментом для оценки основных симптомов у онкологических больных и имеет следующую структуру:
- тринадцать цифровых (0-10) оценочных шкал для оценки интенсивности основных симптомов за последние 24 часа (0 - полное отсутствие симптома, 10 - максимальная интенсивность симптома, которую можно представить);
- шесть цифровых (0-10) оценочных шкал для оценки степени влияния симптомов на параметры качества жизни больного за последние 24 часа: общую активность,настроение, отношения с другими людьми, работу, способность двигаться и радоваться жизни (0 - отсутствие влияния симптомов на тот или иной параметр, 10 - симптомы полностью изменяют один из параметров качества жизни).
Структура опросника МБА51 позволяет использовать для расчетов и статистического анализа две величины: общий балл выраженности симптомов и общий балл влияния симптомов [9]. Общий балл выраженности симптомов - это среднее арифметическое значение по шкалам для оценки выраженности 13 основных симптомов, общий балл влияния симптомов - это среднее арифметическое значение по шкалам влияния симптомов на общую активность, настроение, способность ходить, работу (по дому и вне дома), отношения с другими людьми и способность радоваться жизни.
Общий опросник качества жизни - БР-Зб
Опросник ББ-Зб может применяться для оценки качества жизни как у здоровых людей, так и у больных хроническими заболеваниями,в том числе у онкологических [ 10]. Опросник ББ-Зб переведен на русский язык и прошел валидацию в общей популяции Санкт-Петербурга [11].
Инструмент состоит из 36 вопросов,которые формируют 8 шкал. Количество вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до 10, на каждый вопрос предлагаются различные варианты ответов. Количество возможных ответов варьирует от 2 до 6. После проведения шкалирования результаты выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника ББ-Зб, тем лучше показатель качества жизни.
Для получения демографических и клинических данных на каждого больного заполнялась клиническая карта, которая содержала информацию о заболевании, противоопухолевом лечении и лечении симптомов, а также демографические данные.
Градация степеней тяжести симптомов
При анализе выраженности симптомов была использована следующая градация степеней их тяжести:
- слабо выраженный симптом - 1-4 балла (по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов),
- умеренно выраженный симптом: 5-6 баллов,
- сильно выраженный симптом: 7-10 баллов.
Следует отметить, что данное разделение основано
на результатах исследований по определению границ тяжести боли [12], и оно Может быть использовано в качестве градаций степени выраженности основных симптомов, измеренных с помощью опросника МБА51 [6]. Симптом интенсивностью 5 баллов и выше считается значительно выраженным: при наличии у больного выраженного симптома врачу необходимо выяснить причину его возникновения и предпринять усилия к его купированию.
Градации снижения интегрального показателя качества жизни
Для характеристики выраженности нарушения качества жизни определяли степень снижения интегрального показателя (ИП) качества жизни. Для вычисления ИП качества жизни использовали данные опросника БР-Зб. ИП качества жизни интегрирует в себя показатели качества жизни по всем шкалам опросника ББ-Зб и имеет размерность от 0 до 1. Чем выше значение интегрального показателя, тем лучше качество жизни больного.
Степень снижения ИП качества жизни определяли на основании сравнения ИП качества жизни больного с величиной ИП популяционной нормы (нИП). Величину ИП качества жизни определяли методом интегральных профилей [13].
Были выделены следующие градации снижения интегрального показателя качества жизни:
- отсутствие снижения (нет различий в значении ИП больного и ИП популяционной нормы)
- незначительное снижение ИП качества жизни (снижение ИП - <25% от нИП)
- умеренное снижение ИП качества жизни (снижение ИП- 25 -50% от нИП)
- значительное снижение ИП качества жизни (снижение ИП- 51-75% от нИП)
- критическое снижение ИП качества жизни (снижение ИП - >75% от нИП).
Статистический анализ
Для анализа выраженности и частоты встречаемости симптомов использовали методы описательной статистики.
Для проверки гипотез о наличии статистически значимых отличий в группах был применен метод парных сравнений с использованием критериев Стьюдента и Манн-Уитни. Оценка статистической значимости различия средних значений при количестве сравниваемых групп больше трех производилась с помощью дисперсионного анализа (АЬТОУА). Для сравнения всех межгрупповых средних между собой использовали тест Тьюки (Тикеу).
Все статистические процедуры осуществляли с использованием статистического программного пакета ЗРББ. Выбранные статистические критерии являлись двухсторонними.
Результаты и обсуждение
Частота встречаемости основных симптомов
Характеристики встречаемости симптомов, измеренных с помощью опросника МБА51, представлены на рис. 1. С помощью опросника МБА51 можно оценить 13 основных симптомов, связанных с заболеванием и/или лечением, По данным эпидемиологического исследования наиболее часто встречающимся симптомом являлась слабость: ее испытывали 85% больных. Другими распространенными симптомами были симптомы, связанные с нарушением психологического функционирования (подавленность и печаль),нарушение сна, боль и нарушение аппетита. Данные симптомы испытывали в среднем 70% больных. Следует отметить, что у большинства больных имелись такие симптомы,как одышка (60%), сонливость (60%), сухость во рту (58%), ощущение онемения или покалывания (51%), нарушение памяти (50%). Реже встречались тошнота и рвота: данные симптомы отмечены у 42% и 27%: больных, соответственно.
Обнаруженные в ходе итогового анализа закономерности распределения основных симптомов по частоте их встречаемости у онкологических больных с распространенными стадиями заболевания не отличаются от данных, полученных на этапе предварительного анализа
100-
90-
X -О 80-
х _д 70-
=; о R0-
о 50-
со Г-, 40J
аэ з- 30-1
5 20-
О ю- 0
Шкалы симптомов
Рис. 1. Встречаемость основных симптомов (по опроснику MDASI) (N=500)
[5]. Эти результаты также согласуются с данными ряда крупных зарубежных исследований [2,14,15].
В связи с тем, что проведенные ранее исследования показали, что на функционирование больного оказывает влияние как выраженность, так и количество одновременно испытываемых симптомов [5, 16], нами был осуществлен анализ распределения больных в зависимости от наличия у них симптомов различной выраженности, а также от их количества. В первую очередь, проведено распределение больных на две группы по выраженности имеющихся симптомов: больные, испытывающие только слабо выраженные симптомы (1-4 балла) и больные, имеющие по крайней мере один значительно выраженный симптом (>5 баллов). Также в обеих группах принималось во внимание количество имеющихся симптомов: больные, имеющие от 1 до 6 симптомов, и больные, испытывающие одновременно 7 симптомов и более.
На рисунке 2 представлено распределение больных в зависимости от выраженности и количества одновременно испытываемых симптомов. Установлено, что практически все больные (п=490, 98%) испытывали, по крайней мере, один симптом (рис. 2). Сто тридцать больных (26%) имели слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них у 85 человек (17% от общего количества больных) было от 1 до 6 симптомов; у 46 (9% от общего количества больных) - семь и более слабо выраженных симптомов. Большинство больных (п=360,72% от общего количества больных) испытывали значительно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Причем, 300 человек (60%) имели от 1 до 6 умеренно и сильно выраженных симптомов, 60 больных (12%) - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.
Таким образом, установлено, что подавляющее большинство больных с распространенными формами опухо-
60%
■ нет симптомов
■ < 7 слабо выраженных симптомов
> 7 слабо выраженных симптомов
< 7 умеренно и сильно выраженных симптомов
■ > 7 умеренно и сильно выраженных симптомов
Рис. 2. Встречаемость основных симптомов (по опроснику М0АЭ1) в зависимости от их количества и выраженности (N=500)
лей и гемобластозами испытывают симптомы, связанные с заболеванием и/или лечением. Более, чем у половины больных присутствуют слабость, подавленность, печаль, нарушение сна, боль, нарушение аппетита, одышка, сонливость, сухость во рту, ощущение онемения или покалывания, нарушение памяти. Следует подчеркнуть, что у более двух третей больных симптомы выражены в значительной степени (5 баллов и выше). Особого внимания заслуживает тот факт, что имеется достаточно большое число больных, которые одновременно испытывают 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.
Параметры качества жизни онкологических больных
В связи с тем, что симптомы приводят к нарушению различных аспектов функционирования больного, в рамках эпидемиологического исследования было проведено изучение параметров качества жизни онкологических больных в зависимости от количества и выраженности симптомов. Анализ параметров качества жизни осуществляли в следующих группах:
1 -я группа - пациенты, испытывающие менее 7 слабо выраженных симптомов (п=84),
2-я группа - пациенты, испытывающие 7 и более слабо выраженных симптомов (п=46),
3-я группа - пациенты, испытывающие менее 7 умеренно или сильно выраженных симптомов (п=300),
4-я группа - пациенты, испытывающие 7 и более умеренно или сильно выраженных симптомов (п=60).
В табл. 2 представлены показатели качества жизни по шкалам опросника ББ-Зб в группах с различным количеством и выраженностью симптомов.
Установлено,что в целом показатели качества жизни больных, испытывающих менее 7 слабо выраженных симптомов, находятся в пределах популяционной нормы. Тем не менее следует обратить внимание на то, что самым: низким являлось значение шкалы ролевого физического функционирования. Этот факт указывает на наличие некоторых ограничений в данной сфере жизнедеятельности у больных этой группы. В группе больных, которые испытывали 7 и более симптомов слабой интенсивности (2-я группа), наблюдались более низкие показатели качества жизни по всем шкалам опросника ББ-Зб. При этом значения шкал ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования у больных этой группы были почти в два раза ниже, чем показатели этих шкал у больных 1-й группы. Данный факт свидетельствует о наличии существенного ограничения в сферах физического и эмоционального функционирования у больных, испытывающих одновременно большое количество симптомов даже при условии их незначительной интенсивности. Статистическая значимость различий показателей качества жизни между 1-й и 2-й группами обнаружена по всем шкалам (р=0,0001), кроме шкалы физического функционирования.
В ходе дальнейшего анализа проводили сравнение показателей качества жизни у больных, имеющих 7 и
Табл. 2. Показатели качества жизни онкологических больных в зависимости от количества и выраженности основных симптомов (опросник БЕ-36)
Шкалы опросника 8Р-36 Ср.зн. (Ст. откл.)
1-я группа* <7 слабо выраженных симптомов 2-я группа***® слабо выраженных симптомов 3-я группа*** <7 умеренно и сильно выраженных симптомов 4-я группа а7 умеренно и сильно выраженных симптомов
Физическое функционирование (ФФ) 74,3(22,1) 66,5(20,2); 43,7(26,9) 27,2(21,6)
Ролевое физическое функционирование (РФФ) 50,3 (43,0) 27,2(31,5) 13,4 (26,7) 4,6(14,8)
Боль(Б) 77,1(23,5) 67,5.(18,2) 47 (26,7) 30,0 (21,2)
Общее здоровье (03) 62,0(16,2) 47,6 (15,7) 44,4(16,9) 34,5 (16,2)
Жизнеспособность (Ж) 65,5 (19,4) 53,4(17,3) 41,4(18,2) 27,4(13,9)
Социальное функционирование (СФ) 78,9 (21,5) 65,0(18,9) 51,5 (24,5) 37,7 (22,9)
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 64,7(41,3) 38,5 (41,5) 26,3 (35,3) 12,8(252)
Психологическое здоровье (ПЗ) 69,0(17,6) 56,6 (15,11 51,1 (18,3) 36,9(16,5)
* рм=0,0001 по всем шкалам, кроме шкалы ФФ (р=0,3); р13<0,0001 по всем шкалам, кроме шкалы Б (р=0,03); р14<0,0001 по всем шкалам
** р; «0,001 по всем шкалам, кроме шкалы РФФ (р<0,01). шкал 03, РЭФ. ПЗ (р>0,1); рМ<0,001 по всем шкалам.
***р«<0,0001 по всем шкалам, кроме шкалы РФФ (р>0,1).
более слабо выраженных симптомов (2-я группа), и больных, испытывающих менее 7 значительно выраженных симптомов (3-я группа). Следует более подробно охарактеризовать данные группы. Отметим, что больные во 2-й группе в среднем испытывали 10 слабо выраженных симптомов. Большинство пациентов 3-й группы испытывали симптомы интенсивностью 5 баллов и выше в сочетании со слабо выраженными симптомами. В среднем группа характеризовалась наличием 3 симптомов интенсивностью 5 баллов и выше при общем количестве симптомов, равном
8. Таким образом, у больных 3-й группы было зарегистрировано меньшее по сравнению со 2-й группой количество одновременно испытываемых симптомов, но при этом присутствовали симптомы большей интенсивности. При сравнении было установлено, что показатели качества жизни больных в 3-й группе были ниже, чем во 2-й группе по всем показателям качества жизни (табл. 2). В большей степени выражено снижение ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. Статистическая значимость различий установлена по шкалам физического и ролевого физического функционирования, а также шкалам боли, жизнеспособности и социального функционирования (р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о том, что даже при меньшем количестве одновременно испытываемых симптомов наличие у больных умеренно или сильно выраженных симптомов ведет к ухудшению всех параметров качества жизни.
С увеличением количества значительно выраженных симптомов происходит дальнейшее ухудшение показателей качества жизни. Об этом свидетельствуют результаты сравнения значений шкал опросника ББ-Зб у больных 3-й и 4-й групп. Отметим,что большинство больных 4-й группы испытывали значительно выраженные симптомы в сочетании со слабо выраженными симптомами. В среднем у больных было зарегистрировано 9 симптомов интенсивностью 5 баллов и выше при общем количестве одновременно испытываемых симптомов, равном 11. Как видно из табл.2, существенное снижение показателей ка-
чества жизни больных, испытывающих одновременно 7 и более значительно выраженных симптомов, наблюдалось по всем шкалам опросника ББ-Зб. Самыми низкими являлись значения шкал ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. Различия показателей качества жизни между 3-й и 4-й группами являлись статистически значимыми по всем шкалам, кроме шкалы ролевого физического функционирования.
На рис. 3 представлены профили качества жизни онкологических больных в зависимости от выраженности и количества симптомов.
Из диаграммы видно, что больные с разным количеством и выраженностью симптомов имели разные профили качества жизни. С увеличением количества и выраженности симптомов происходило значительное изменение профиля качества жизни больных. У больных, испытывающих менее 7 слабо выраженных симптомов, по сравнению с другими группами пациентов практически отсутствовали компрессия и деформация профиля качества жизни. Профиль качества жизни больных, испытывающих 7 и более слабо выраженных симптомов, характеризовался появлением компрессии и деформации; в наибольшей степени в этой группе страдало ролевое эмоциональное и ролевое физическое функционирование. Наличие умеренно и сильно выраженных симптомов характеризовалось дальнейшим сжатием и деформацией профилей качества жизни больных. У больных, испытывающих 7 и более значительно выраженных симптомов, наблюдались самые низкие параметры качества жизни. В этой группе больных имели место максимальные сжатие и деформация профиля качества жизни. Значительное снижение показателей качества жизни наблюдалось по всем шкалам опросника ББ-Зб. В наибольшей степени страдало ролевое физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование.
Полученные результаты позволяют говорить о существенном ухудшении параметров качества жизни у больных, испытывающих умеренно и сильно выражен-
ФФ
< 7слабо выраженных симптома
> 7 слабо выраженных симптома симптомов 1 -4 балла
< 7 умеренно и сильно выраженных симптомов
> 7 умеренно и сильно выраженных симптомов
Рис. 3. Профили качества жизни больных в зависимости от выраженности и количества симптомов. Примечание: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, 03 - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование. РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психологическое здоровье
ные симптомы. Отметим,что эти результаты согласуются с данными о влиянии симптомов на качество жизни, полученными на этапе предварительного анализа с помощью опросника МБА51 [5]. При заполнении опросника МВА51 больные напрямую оценивали влияние симптомов на основные параметры качества жизни. Было установлено,что онкологические больные отмечали влияние симптомов на все аспекты жизнедеятельности. При этом характер этих нарушений зависел от количества и выраженности симптомов. Слабо выраженные симптомы, в первую очередь, оказывали влияние на способность больных работать, общую активность и настроение. При наличии умеренно или сильно выраженных симптомов, а также по мере увеличения их количества наблюдалось значительное усиление влияния симптомов на различные составляющие качества жизни больного. При этом симптомы в равной степени затрагивали все аспекты жизнедеятельности больного.
Заключительный анализ состоял в изучении распределения больных согласно градациям ухудшения ИП качества жизни в группах с различным количеством и выраженностью одновременно испытываемых симптомов. Использование одного показателя вместо нескольких при интерпретации изменений качества жизни больного позволяет охарактеризовать степень ухудшения качества жизни больного по сравнению с популяционной нормой с использованием следующих категорий: отсутствие снижения ИП качества жизни, незначительное сниже-
ние, умеренное снижение, значительное снижение или критическое снижение ИП качества жизни. ИП качества жизни вычисляли для каждого больного и на основании его значения определяли степень его снижения. На рис. 4 представлено распределение больных по степени снижения ИП качества жизни в группах в зависимости от выраженности и количества одновременно испытываемых симптомов.
Установлено, что с увеличением количества симптомов у больных и нарастанием их выраженности становится больше больных, у которых имеет место снижение ИП качества жизни. Как видно из рисунка 4, в группе больных, испытывающих слабо выраженные симптомы, причем их было менее 7, у большинства больных отсутствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с популяционной нормой (61%). У остальных больных этой группы зарегистрировано незначительное снижение ИП качества жизни (14%: больных),умеренное снижение ИП качества жизни (11% больных) или значительное снижение ИП качества жизни (10% больных). С увеличением количества слабо выраженных симптомов (2-я группа) процент больных, не имеющих снижения ИП качества снизился вдвое (28%). В этой группе увеличилось количество больных, имеющих умеренное, значительное и даже критическое ухудшение качества жизни, по сравнению с больными первой группы. При анализе больных 3-й группы показано, что наличие умеренно или сильно выраженных симптомов даже в небольшом количестве сопровождалось резким увеличением количества больных, имеющих критическое снижение ИП качества жизни (44%). При этом необходимо отметить,что большинство больных имели либо значительное либо критическое
7 и более слабо выраженных симптомов (п=4в)
Критическое снижение Значительное снижение Умеренное снижение
7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов (п=
Незначительное снижение Мет снижения
Рис. 4. Распределение больных по степени снижения ИП качества жизни в группах в зависимости от количества и выраженности симптомов. Примечание: В представленной гистограмме за 100% принято количество больных в группе
ухудшение качества жизни. И наконец, в 4-й группе больных, которая характеризовалась наличием большого количества симптомов интенсивностью 5 баллов и выше, преобладали больные, имеющие значительное и критическое снижение ИП качества жизни (23% и 72%, соответственно), т.е. практически все больные имели ухудшение качества жизни, которое было выражено в значительной или критической степени.
Проведенный корреляционный анализ показал, что чем больше симптомов и сильнее их выраженность, тем больше степень снижения ИП качества жизни (коэффициент корреляции Gamma 0,708, р<0,05). Различия в распределении больных по ИП качества жизни между всеми группами были статистически значимы (р<0,001).
Таким образом, качество жизни онкологических больных ухудшается в разной степени в зависимости от количества и выраженности испытываемых ими симптомов. Небольшое количество симптомов, имеющих слабую выраженность, у большинства больных не приводит к ухудшению качества жизни. Однако усиление симптомов и увеличение их количества сопровождается ухудшением качества жизни у значительной части онкологических больных. При наличии даже небольшого количества симптомов интенсивностью 5 баллов и выше у подавляющего большинства больных с распространенными стадиями солидных опухолей и гемобластозами имеет место значительное или критическое ухудшение качества жизни.
В заключение отметим, что полученные данные могут быть использованы в клинической практике для разработки современных программ симптоматической помощи онкологическим больным, направленных на улучшение качества жизни этой категории пациентов. Первый этап симптоматического лечения заключается в оценке симптомов больного; в ходе лечения обязателен мониторинг спектра симптомов и их выраженности; завершается симптоматическое лечение заключительной оценкой симптомов. Следует особо отметить, что усилия врача, направленные на поддержание/улучшение качества жизни онкологического больного, должны быть направлены на купирование значительно выраженных симптомов и снижение общего количества симптомов, которые одновременно испытывает больной.
Выводы
- Результаты национального эпидемиологического исследования симптомов показали, что большинство больных с распространенными формами рака и гемобластозами, испытывают слабость, психологические симптомы (подавленность и печаль), нарушение сна, боль, нарушение аппетита, одышку, сонливость, сухость во рту, ощущение онемения или покалывания, нарушение памяти.
- Более двух третей больных испытывают симптомы, интенсивность которых 5 баллов и выше. У достаточно большого числа пациентов (12% от общего количества
больных) были зарегистрированы одновременно семь или более симптомов значительной степени тяжести.
- Степень ухудшения качества жизни онкологического больного зависит от выраженности и количества одновременно испытываемых симптомов. При наличии даже небольшого количества симптомов интенсивностью 5 баллов и выше у подавляющего большинства больных с распространенными стадиями солидных опухолей и гемобластозами имеет место значительное или критическое ухудшение качества жизни.
Литература
1. Larue F., Colleau S., Brasseur L. Multicenter study of cancer pain and its treatment in France. BMJ. 1995; 310:1034-37.
2. Donnelly S, Walsh D, Rybicki L. The symptom of advanced cancer: identification of clinical and research priorities by assessment of prevalence and severity. [Journal article]. Journal of Palliative Care.1995; 11 (1): 27-32.
3. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир». 2002; 320 с.
4. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999; 140 с.
5. Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А. и др. Частота встречаемости основных симптомов, их выраженность и влияние на качество жизни больных с распространенными формами рака и гемобластозами: предварительные результаты эпидемиологического исследования симптомов. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2006; 7-8: 69-79.
6. Ivanova М.О., Ionova T.I., Kalyadina S.A. et al. Cancer-related symptom assessment in Russia: Validation and utility of the Russian M. D. Anderson Symptom Inventory. Journal of Pain and Symptoms Management. 2005; 30 (5): 443-444.
7. Калядина C.A., Иванова M.O., Успенская O.C. и др. Валидация русских версий опросников для оценки симптомов у онкологических больных: краткий опросник оценки боли (BPI-R), краткий опросник оценки слабости (BFI-R) и опросник оценки основных симптомов (MDASI-R). Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2004; 3-46:48-50.
8. Ware J.E., Sherbourne C.D. The M0S 36 - item short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection. Medical Care.1992; 30: 473-483.
9. Cleeland C.S., Mendoza Т., Wang X. S. et al. Assessing Symptom Distress in Cancer Patients. Cancer. 2000; 89: 7-13.
10. Ware J., Kosinski М., Keller S. SF-36 physical and mental summary scales: a user’s manual. Boston, MA: The health Institute; 1994.
11. Новик A.A., Ионова Т.И., ГандекБ. и др. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001; 4: 22-31.
12. Serlin R.S., Mendoza Т. R., Nakamura Y.et al. When is cancer pain mild, moderate or severe? Graiding pain severity by its interference with function. Pain. - 1995. -Vol. 61.-P. 277-284.
13. Шевченко Ю.Л., Новик A.A., Ионова Т.И., Киштович А.В. Метод интегральных профилей в изучении качества жизни больных ревматидным артритом. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2004;
3-4:5-10.
14. Grond S, Zech D, Diefenbach С, et al: Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: A prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage .1994; 9:372-382
15. Vainio A, Auvinen A: Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: An international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage. 1996; 12:3-10.
16. Kalyadina S.A. How do symptoms interfere with quality of life in advance cancer patients?/ S.A. Kalyiadina, T.l. Ionova, AM. Kishtovich, A.A. Novik, G.l. Gorodokin // Quality of Life Res. - 2005. - Vol. 14. - P 1997.
Контактная информация
Федоренко Д.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
den_f76@mail.ru
