CC BY
45
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ И ЕЕ ВЛИЯНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
А.А. Новик, Т.И. Ионова, С.А. Калядина, В.Я. Мельниченко, УДК 616-009.7:612.111.7-006
А.В. Киштович, Д.А. Федоренко, И.В. Рыков
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Цель исследования заключалась в определении частоты встречаемости и выраженности боли у больных гемобластозами. Также был изучен характер влияния боли на качество жизни и распределение больных гемобластозами в зависимости от степени снижения интегрального показателя качества жизни в группах с различной выраженностью боли. В исследование включено 85 больных гемобластозами, проходивших стационарное или амбулаторное лечение. Для оценки боли использовался Краткий опросник боли (ВР1), для оценки качества жизни - общий опросник SF-36. Боль являлась распространенным симптомом у больных гемобластозами; ее испытывали 62% больных. Из них до 50% больных отмечали интенсивность боли > 5 баллов. Было установлено, что слабая боль, в первую очередь, влияла на физическое функционирование: способность ходить, выполнять работу, на общую активность и сон. При интенсивности боли 5 баллов и выше (умеренная и сильная боль) ее влияние на физическое функционирование увеличивалось почти в два раза, а на параметры психосоциального функционирования больного - почти в три раза. Больные, испытывавшие боль интенсивностью 5 баллов и выше, имели более низкие показатели качества жизни, чем больные, не имевшие боли, и больные, испытывавшие слабую боль. В наибольшей степени страдало физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование. Наличие умеренно или сильно выраженной боли в большинстве случаев (80%) приводило к значительному или критическому снижению интегрального показателя качества жизни.
Ключевые слова: боль, качество жизни, гемобластозы, опросники, BPI, SF-36
PAIN AND ITS IMPACT ON QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES
A.A. Novik, T.I. Ionova, S.A. Kalyadina,V.Y. Melnichenko, A.V. Kishtovich, D.A. Fedorenko, I.V. Rikov
The purposes of this study were to examine cancer pain severity and prevalence in patients with advanced hematological malignancies (N=85), to define its impact on patients' quality of life and to stu y the distribution of the patients according to the grades of quality of life impairment. Pain assessment was conducted by using specific pain questionnaire - BPI. Outcome measurement was done by generic quality of life questionnaire - SF-36. Among 62% patients with cancer pain about 50% reported its severity at moderate-to-severe levels. In patients with mild pain physical functioning (walking, work, general activity and sleep) was interfered first. The more severe cancer pain the more psychological functioning impairment. Patients with moderate-to-severe cancer pain reported almost twice greater physical function interference and almost trice greater psychological function interference than those with mild pain. Increasing pain intensity to moderate-to-severe level led to significant reduction of quality of life parameters with pronounced physical functioning impairment as well as role limitations due to physical and emotional problems (SF-36). Presence of moderate-to-severe pain led to severe and critical quality of life impairment in the majority (80%) of patients.
Keywords: pain, quality of life, hematological malignancies, questionnaires, BPI, SF-36
Введение
Боль часто встречается у больных гемобластозами не только в далеко зашедшей стадии заболевания, но и на диагностическом этапе и в периоде активной противоопухолевой терапии [1, 2]. Известно, что при гемобласто-зах боль чаще всего обусловлена опухолевым процессом [2, 3]. К причинам боли также могут иметь отношение противоопухолевая терапия, диагностические процедуры и другие факторы, не связанные непосредственно с опухолью и ее лечением. При гематологических опухолях нередким типом боли являются оссалгии, связанные с опухолевым поражением костной ткани. Также часто встречается нейропатическая боль, которая является проявлением периферической токсической нейропатии, постгерпетической невралгии или результатом распространения опухолевого процесса на нервные структуры. Однако вопросы частоты встречаемости и выраженности боли при гемобластозах остаются малоизученными.
В современной онкологии основным и единственно адекватным методом оценки боли признан метод самооценки пациентом своих болевых ощущений и их влияния на жизнедеятельность. В современных руководствах по оценке и лечению боли у онкологических больных само-
оценка пациентом боли рассматривается как основной источник информации[4-7]. Для оценки боли имеется большой арсенал инструментов - от единичных визуально-аналоговых, вербально-аналоговых и цифровых оценочных шкал до специальных опросников оценки боли и ее влияния на функционирование больного [4, 5]. Оценка боли с помощью единичных шкал позволяет оценить один из параметров боли, например, интенсивность. Применение специальных опросников оценки боли позволяет относительно быстро получить комплексную информацию о болевых ощущениях больного и обеспечивает целенаправленный и структурированный диалог между пациентом и врачом [5].
Международная ассоциация по изучению боли IASP определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения» [8]. Ответ организма на повреждение тканей включает не только появление болевого ощущения (сенсорный компонент), но также формирование сложного психоэмоционального переживания и моторно-мотивационной реакции (реактивный компонент). Кроме того, на этот процесс влияют
окружающая пациента среда и социальные факторы [9]. Физиологическая, психологическая и социальная составляющие равнозначно ответственны за формирование болевого синдрома и составляют контекст, в котором он развивается и должен рассматриваться [10].
В связи с этим положением становится очевидным, что для эффективного лечения боли необходимо иметь информацию о качественных характеристиках боли и ее влиянии на основные стороны жизнедеятельности пациента [11]. Определение влияния боли на физическое, психологическое и социальное функционирование больного реализуется через исследование качества жизни - интегрального показателя в оценке болевого синдрома, раскрывающего сложную картину взаимодействия больного и болезни [12, 13]. Качество жизни представляет собой интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [14]. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что боль оказывает значительное влияние на параметры качества жизни онкологических больных [13, 15-17]. Отрицательная взаимосвязь этих событий во многом очевидна, но является сложным феноменом и продолжает изучаться. Вопросы влияния боли на физическое, психологическое и социальное функционирование больных до настоящего времени мало изучены.
Цель настоящего исследования заключалась в определении частоты встречаемости и выраженности боли, а также характера ее влияния на качество жизни у больных гемобластозами. В задачу исследования входило также изучить распределение больных в зависимости от степени снижения интегрального показателя качества жизни в группах с различной выраженностью боли.
Пациенты и методы
Характеристика больных
В исследование включено 85 больных гемобластозами, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в четырех лечебных учреждениях с 2001 по май 2002 гг. Социальные, демографические и клинические характеристики больных представлены в (Табл. 1.)
В исследование включались онкогематологические больные со следующими стадиями и формами заболевания:
- Острые лейкозы: первая атака, рецидив
- Миелодиспластический синдром: все формы
- Хронический лимфолейкоз: III-IV стадии по Rai
- Хронический миелолейкоз: фазы акселерации и бластного криза
- Множественная миелома: III стадия по Durie и Salmon
Согласие больного на участие в исследовании было получено в виде подписанного информированного согласия. Из исследования были исключены больные, которые не хотели в нем участвовать или не понимали его цели.
Табл. 1. Социально-демографическая и клиническая характеристика больных (n=85)
Изучаемый параметр Количественная % от общего
характеристика количества больных
Средний возраст Ср. зн. = 62; Ст. откл. = 16,7
Возрастной диапазон От 18 до 93 лет
Пол:
Мужчины 35 42
Женщины 50 58
Образование:
высшее 29 34
среднее специальное 26 30
среднее 30 36
Занятость:
работают 24 29
не работают 61 71
Нозологическая форма: Острые лейкозы Хронические лейкозы Лимфома Ходжкина Неходжкинские лимфомы Множественная миелома Общесоматический статус ВОЗ: 0-1 балл 34 40
2-4 балла 51 60
Стадия заболевания:
II стадия 11
III стадия 42
IV стадия 30 Рецидив 2
Лечение основного заболевания:
- химиотерапия 74 86,3
- лучевая терапия 1 1,2
- хирургическое лечение 0 0
- наблюдение 10 12,5
Инструменты оценки симптомов и сбор данных
В исследовании использовали русскоязычные версии двух опросников: краткого опросника боли (Brief Pain Inventory, BPI) и общего опросника качества жизни SF-36.
Автором опросника BPI является Cleeland et al. (Отделение изучения симптомов, онкологический центр им. М.Д. Андерсона, Хьюстон, США). Русская версия опросника BPI прошла валидацию согласно международным стандартам в Межнациональном центре исследования качества жизни [18].
Опросник BPI, специальный опросник для оценки боли у онкологических больных, имеет следующую структуру:
- цифровые (0-10) оценочные шкалы для определения динамики интенсивности боли за последние 24 часа (0 - полное отсутствие боли, 10 - максимальная интенсивность боли, которую можно представить);
- цифровые (0-10) оценочные шкалы для определения степени влияния симптома на параметры качества жизни больного за последние 24 часа: общую активность, настроение, сон, отношения с другими людьми, работу, способность ходить и радоваться жизни (0 - отсутствие влияния симптома на тот или иной параметр, 10 - симптом полностью изменяет один из параметров).
7
34 23 6 15
9
40 27 7
17
13 50 34 3
Опросник BPI, кроме того, содержит следующие элементы:
- трафарет человеческой фигуры для указания локализации боли,
- графу для указания лекарственных препаратов или другого лечения для облегчения боли,
- шкалу для оценки степени облегчения боли от получаемого лечения.
Опросник SF-36 является общим опросником качества жизни и может применяться для оценки качества жизни как у здоровых людей, так и при онкологических заболеваниях [19].
Помимо заполнения опросников больными врачами заполнялась клиническая карта, которая содержала демографическую и клиническую информацию о больном.
Градация степеней тяжести боли
При анализе выраженности боли была принята следующая градация степеней тяжести боли: слабая боль - 1-4 балла (по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов), умеренная боль (5-6 баллов), сильная боль (7-10 баллов). В основе градации лежит наличие границ категорий тяжести боли, при которых происходят качественные и количественные изменения характера влияния боли на основные параметры качества жизни. Во всех исследованиях, включая исследование, проведенное в России [20], была установлена сходная градация категорий тяжести боли. Данная градация степеней тяжести боли одобрена ВОЗ и рекомендована некоторыми зарубежными руководствами по лечению боли [7].
При изучении эпидемиологических аспектов боли у онкогематологических больных принимали во внимание также уровень «существенной» боли, при котором влияние боли значительно усиливается и распространяется на все параметры функционирования больного. На цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов этот уровень соответствует 5 баллам и выше [21].
Степени снижения интегрального показателя качества жизни
Интегральный показатель (ИП) качества жизни интегрирует в себя показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 и имеет размерность от 0 до 1 [14]. Для определения степени снижения ИП качества жизни его значение сравнивалось с величиной ИП качества жизни популяционной нормы (нИП).
В зависимости от величины ИП качества жизни у больного могут быть следующие степени его снижения:
- отсутствие снижения ИП качества жизни (нет снижения величины ИП больного по сравнению с величиной иИП),
- незначительное снижение ИП качества жизни (снижение ИП - < 25% от нИП),
- умеренное снижение ИП качества жизни (снижение ИП- 25-50% от нИП),
- значительное снижение ИП качества жизни (снижение ИП- 51-75% от нИП),
- критическое снижение ИП качества жизни (снижение ИП - > 75% от нИП).
Статистический анализ
Для анализа выраженности и частоты встречаемости боли использовали методы описательной статистики. Для проверки гипотез о наличии статистически значимых отличий в группах был применен метод парных сравнений с использованием критериев Стьюдента и Манн-Уитни. Оценка значимости различия средних значений при количестве сравниваемых групп больше трех, производилась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Для попарного сравнения межгрупповых средних между собой использовали тест Тьюки. При статистически значимом различии дисперсий в сравниваемых группах использовали непараметрический критерий дисперсионного анализа. Для сравнения частот встречаемости распространенности боли в группах использовался точный тест Фишера.
Все статистические процедуры осуществляли с помощью программного пакета SPSS.
Результаты и обсуждение
Выраженность и частота встречаемости боли
Анализ частоты встречаемости боли при гемобласто-зах показал, что боль является распространенным симптомом у онкогематологических больных; ее испытывает 62% больных (рис. 1). Из них до 50% больных отмечает интенсивность боли > 5 баллов.
Полученные данные во многом сходны с результатами исследований, проведенных в других странах. Так, в ряде исследований показано, что при далеко зашедших стадиях гемобластозов боль является распространенным симптомом и встречается у 52-74% больных [20, 22]. Исследования, проведенные в отделениях паллиативной помощи и отделениях лечения боли, демонстрируют более высокие показатели (98,2%) [3]. Таким образом, данные о частоте встречаемости боли у онкогематологических больных, полученные в нашем исследовании, позволяют сделать вывод об актуальности симптома в данной популяции больных.
Влияние боли на качество жизни
Изучение взаимосвязи между болью и качеством жизни онкогематологических больных проводили с помощью краткого опросника боли BPI и общего опросника качества жизни SF-36.
Изучение влияния боли на основные параметры качества жизни с помощью опросника BPI проводилось у 85 больных гемобластозами с разной степенью тяжести боли. Для сравнительного анализа были выделены три группы больных:
1-я группа - пациенты, испытывающие слабую боль (n = 33),
2-я группа - пациенты, испытывающие умеренную боль (n=15),
□ нет боли
■ слабая боль
■ умеренная боль
■ сильная боль
Рис. 1. Показатели частоты встречаемости (%) боли при гемобластозах в зависимости от степени тяжести боли
3-я группа - пациенты, испытывающие сильную боль (n=5),
По результатам оценки, сделанной больными с помощью опросника BPI, было установлено, что боль оказывает влияние на все параметры качества жизни. Сравнительный анализ показал, что в зависимости от выраженности боль в разной степени влияет на физическое и психосоциальное функционирование больного (рис. 2).
Установлено, что больные, испытывающие слабую боль, в первую очередь отмечают влияние боли на физическое функционирование: способность ходить, выполнять работу, на общую активность и сон. Однако с нарастанием интенсивности боли увеличивается ее влияние на аспекты психосоциального функционирования больного. При интенсивности боли 5 баллов и выше у больных гемобластозами показатели влияния боли на способность радоваться жизни приближаются к показателям, характеризующим изменения физической активности.
Установлено, что с повышением интенсивности боли усиливается ее влияние на все составляющие качества жизни. При этом значения разных шкал изменяются неравномерно. Так, влияние боли на физическое функционирование (способность ходить и работать) повышается почти в два раза у больных, имеющих боль от 7 до 10 баллов, по сравнению с больными, испытывающими
боль от 1 до 4 баллов. Влияние боли на психосоциальную составляющую функционирования усиливается почти в три раза в группе больных, испытывающих сильную боль, по сравнению с больными, имеющими слабо выраженный симптом. Из рисунка 2 видно, что различия между показателями шкал влияния при умеренной боли и сильной боли несущественны.
Таким образом, показано, что умеренная и сильная боль является тягостным симптомом для больных гемобластозами, и ее влияние в значительной мере усугубляет физические и психосоциальные проблемы онкогемато-логических больных.
Для детального анализа качества жизни больных гемобластозами с разной степенью тяжести боли изучены параметры качества жизни с помощью опросника SF-36 в трех группах:
1-я группа - пациенты, не имеющие боли (п=32),
2-я группа - пациенты, испытывающие слабую боль (п = 33),
3-я группа - пациенты, испытывающие умеренную или сильную боль (п=20).
Установлено, что больные, испытывающие боль интенсивностью 5 баллов и выше, имеют более низкие показатели качества жизни, чем больные, не имеющие боли и больные, испытывающие слабую боль. Различия в показателях качества жизни были статистически значимыми (р < 0,001; р< 0,05). На рис. 3 представлены профили качества жизни онкогематологических больных в зависимости от выраженности боли.
У больных, испытывающих боль 5 баллов и выше, наблюдали выраженную деформации и компрессию профиля качества жизни. Компрессия профиля качества жизни обусловлена снижением показателей по всем шкалам опросника SF-36. Деформация профиля качества жизни связана с неравномерным снижением параметров, отражающих физическое функционирование, ролевое физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование.
Работа Способность Общая Сон Способность Настроение Отношения с
двигаться активность радоваться другими
жизни людьми
—♦— Слабая боль (1-4 балла) —■— Умеренная боль (5-6 баллов) —▲— Сильная боль (7-10 баллов)
Рис. 2. Показатели шкал влияния боли опросника BPI у онкогематологических больных с различной степенью тяжести боли
ФФ
—•— Нет боли Ш Боль 1-4 балла А Боль 5 баллов и выше
Рис. 3. Профили качества жизни больных в зависимости от выраженности боли (опросник SF-36)
Далее в этих же группах изучалось распределение больных в зависимости от степени снижения ИП качества жизни. В результате анализа были установлены характер -ные особенности распределения больных по степеням снижения ИП качества жизни в группах с различной выраженностью боли (табл. 2).
Большинство больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни, составило группу больных, не имеющих боли (62,3%). Наибольшее количество больных (40%), у которых имело место критическое снижение ИП качества жизни, наблюдалось в группе с умеренной или сильной болью. Большинство больных этой группы (80%) имели значительное или критическое снижение ИП качества жизни (рис. 4).
Табл. 2. Распределение больных гемобластозами в зависимости от степени снижения ИП качества жизни в группах с различной выраженностью боли
Количество больных (% от количества больных
Степень снижения ИП качества жизни в группе)
Нет боли (n=32) Слабая боль (n=33) Умеренная и сильная боль (n=20)
Нет снижения 20 (62,3) 12 (36,4) 0
Незначительное снижение 1 (3,2) 4 (12,2) 2 (10)
Умеренное снижение 1 (3,2) 6 (18,2) 2 (10)
Значительное снижение 7(21,9) 4 (9,0) 8 (40)
Критическое снижение 3 (9,4) 7(21,2) 8 (40)
нет боли (п=32) слабая боль (п=33) умеренная или
сильная боль (п=20)
ГИ нет снижения ИП Щ умеренное или Щ значительное или качества жизни незначительное критическое
снижение ИП снижение ИП
качества жизни качества жизни
Рис. 4. Распределение больных гемобластозами в зависимости от степени снижения ИП качества жизни в группах с различной выраженностью боли
Таким образом, в исследовании были применены два подхода к оценке влияния боли на качество жизни больных гемобластозами, испытывающих боль различной интенсивности. Данные, полученные с помощью опросника SF-36, показывают, что боль вызывает выраженные ограничения в сфере физического и эмоционального функционирования, увеличивающиеся по мере усиления интенсивности боли. Тот же спектр нарушений качества жизни находит отражение в результатах оценки влияния боли, проведенной с помощью опросника BPI. Установлено, что больные испытывают значительное влияние боли на параметры физического и психоэмоционального функционирования. В целом, усиление боли приводит к значительному и критическому снижению ИП качества жизни у большинства больных.
Посвященные данному аспекту зарубежные исследования стали появляться относительно недавно. Так, Cleeland и др. показывают, что при одинаковой тяжести заболевания изменения качества жизни больного связаны с интенсивностью боли [15]. Однако следует отметить, что в данном исследовании в качестве показателя тяжести заболевания использовался общесоматический статус ВОЗ, который в свою очередь и в немалой степени формируется под влиянием испытываемых пациентом болевых ощущений.
Таким образом, полученные результаты позволяют считать боль одним из важнейших факторов, снижающих показатели функционирования онкогематологических больных. Наиболее выраженное влияние на качество жизни больных гемобластозами оказывает умеренная
и сильная боль, которая приводит к значительным ограничениям в сфере физического и эмоционального функционирования. Следует отметить, что комбинированное использование опросников BPI и SF-36 позволяет провести детальный анализ влияния боли различной интенсивности на все составляющие качества жизни, а также определить ее вклад в снижение показателей функционирования больных.
В заключении следует отметить, что данная работа является первым в России исследованием, посвященным оценке боли у онкогематологических больных. При этом необходимо подчеркнуть, что оценка степени выраженности боли и ее влияния на параметры качества жизни больного позволяет, с одной стороны, наряду с методами традиционного клинического обследования, получить более полную информацию о больном. С другой стороны, это дает возможность ближе подойти к пониманию механизмов развития боли у конкретного больного и, соответственно, разработать индивидуальный и адекватный план ее лечения.
Выводы
- Боль является распространенным симптомом у онкогематологических больных; ее испытывают 62% пациентов. При этом значительную часть составляют больные с умеренной и выраженной болью (5 баллов и выше по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов).
- Боль оказывает значительное влияние на физическое, психическое и социальное функционирование онкогематологического больного и вносит существенный вклад в ухудшение его качества жизни.
- С увеличением интенсивности боли ухудшаются все показатели качества жизни больных. Наличие умеренно или сильно выраженной боли в большинстве случаев (80%) приводит к значительному или критическому снижению интегрального показателя качества жизни.
Литература
1. Niscola P., Arcuri E., Giovannini M. et al. Pain syndromes in haematological malignancies: an overview. Hematol J. 2004; 5 (4): 293-303.
2. Grond S., Zech D., Deifenbach C. et al. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 patients referred to a pain service. Pain. 1996; 64: 107-114.
3. Grond S., Zech D., Deifenbach C. et al. Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 patients referred to a pain service. Pain. 1996; 64: 107-114.
4. Jacox A., Carr D.B., Payne R. et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline №.9 AHCPR Publication №. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994.
5. Cherny N. Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Berger A.M., Portenoy R. K., Weissman D. E. eds. Principles and practice of supportive oncology. NY: Lippincott-Raven, 1998. P. 3-34.
6. Palma M.D. Management of cancer pain. In: Kosmidis P.A., Schrijvers D, Adre F, Rottey S.eds. Handbook of oncological emergencies. London and NY: Taylor and Francis. 2005; P.140-149.
7. National Comprehensive Cancer Network, Inc., Adult Cancer Pain. Practice Clinical Practice Guidelines in 0ncology-v.1.2005.
8. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М.. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: «Медицина», 1998; 183 с.
9. Шухов В.С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. Обзорная информация.Медицина и здравоохранение. Серия: Невропатология и психиатрия. 1990; 3 , 62 c.
10. Ahles T., Blanchard E., Ruckdeschel J. The multidimensional nature of cancer-related pain. Pain. 1983; 17: 277-88.
11. Syrjala K.L., Measurement of Clinical Pain: A review and Integration of Research Findings. In: Chapman C.R., B. Benedetti eds. Advances in pain research and therapy. 1984; NY: Raven Press. P. 133-137.
12. Moinpour C.M., Georgiadou F., Chapman R.C. et al. Cancer pain and quality of life. In: Chapman CR, K Foley, ed. Current and emerging issues in cancer pain: research and practice. 1993; Lippincort-Raven, P. 564-583.
13. Lee V.C., Rowlingson J.C. Defining Quality of Life in Chronic Pain. In: Spilker B. ed. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2nd Ed. 1996. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
14. Новик А.А. Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для вузов. М.: Издательский Дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. - 297 с.
15. Cleeland C.S. Pain assessment in cancer. In: Osoda D, ed. Effect of cancer on quality of life. Boca Raton. Fla.: CRC Press, 1991: 293-305.
16. Wang X.S., Cleeland C.S., Mendoza T.R et al. The effect of pain severity on health-related quality of life. Cancer. 1999; 86 (9): 1847-1855.
17. Klepstad P., Borchgrevink P.C., Kaasa S. Effects on cancer patients' health-related quality of life after the start of morphine therapy. Journal of pain and Symptom Management. 2000; 20: 19-26.
18. Калядина С.А., Иванова М.О., Успенская О.С. и др. Валидация русских версий опросников для оценки симптомов у онкологических больных: краткого опросника боли (BPI-R), краткого опросника слабости (BFI-R) и опросника оценки основных симптомов (MDASI-R). Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2004; 3-4: 37-44.
19. Ware J., Kosinski M., Keller S. SF-36 physical and mental summary scales: a user's manual. Boston, MA: The health Institute; 1994.
20. Kalyadina S.A., Wang X.S., Ivanova M.O. Russian Brief Pain Inventory: Validation and Application in Cancer Pain. J Pain Symptom Manage (in press).
21. Serlin R.S., Mendoza T.R., Nakamura Y. et al. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain. 1995; .61: 277-284.
22. Cleeland C.S., Gonin R., Hatfield A. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. New Eng. J of Medicine. 1994; 330: 592-596.
