CC BY
37
МЕДИЦИНА
УДК 616-006.448-097
ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
© 2011 г. Е.С. Бакулина1, Ю.В. Шатохин1, И.В. Снежко1, О.Н. Шатохина2, Е.А. Гранкина1
Ростовский государственный медицинский университет, 1Rostov State Medical University,
пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, 29 Nakhichevanskiy Lane, Rostov-on-Don, 344022,
okt@rostgmu.ru okt@rostgmu.ru
2Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, 2Rostov Research Oncological Institute,
14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, 14 th Line, 63, Rostov-on-Don, 344037,
rnioi@list.ru rnioi@list.ru
Множественная миелома (ММ) является клональным В-клеточным злокачественным новообразованием, характеризующееся пролиферацией плазматических клеток, обычно секретирующих моноклональные парапротеины. Комбинация бортезомиба с дексаметазоном является первой линией терапии. Повышенный уровень CD19+, CD20+ в крови и сниженный уровень CD38+, CD52+характеризуется более благоприятным прогнозом миеломной болезни и ожидаемым положительным эффектом от базисной терапии. Снижение уровня CD20+, CD8+ и повышение концентрации CD4+ определяет высокую вероятность развития инфекционных осложнений.
Ключевые слова: множественная миелома, иммунные нарушения, прогноз, инфекционные осложнения.
Multiple myeloma (MM) is a clonal B-cell malignency characterized by proliferation of plasma cells that accumulate mainly within bone marrow and usually secrete monoclonal paraprotein. Bortezomib with dexametazone is first line therapy MM. Higher level CD19+, CD20+ in blood and low level CD38+, CD52+ characterized favourable prognosis of MM on therapy by bortezomib with dexametazone. Mean level CD20+, CD8+ and high level CD4+ defne higher risk infection complications.
Keywords: multiple myeloma, immunology disorders, prognostics predictor, infection complications.
Множественная миелома (ММ) - это злокачественное В-клеточное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга, наличием моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и/или моче, остеолитиче-скими деструктивными поражениями костей [1, 2].
В нашей стране, по данным выборочных исследований ММ, встречается в 5,3 % случаев всех заболеваний гемобластозами. Заболеваемость множественной миеломой составляет 1,4 случая на 100 тыс. населения. В европейских странах это показатель составляет 10 случаев на 100 тыс. населения [3].
Течение ММ характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и продуктов ее жизнедеятельности в периферической крови и моче, которые сопровождаются такими клинико-гематологическими синдромами, как вторичные иммунодефицитные состояния, остеопароз, анемический синдром [2]. Клеточным субстратом, определяющим развитие и клинические проявления множественной миеломы, являются плаз-магические клетки. Определение на поверхности этих клеток помимо антигенов зрелых плазмоцитов (R1-3) пре-В-клеточных антигенов (CALLA) и антигенов мо-ноклональных dg позволяет говорить о том, что формирование опухолевого клона клеток, определяющих ММ, происходит на уровне стволовых полипотентных гемопоэтических клеток-предшественниц, подвергающихся дозреванию и дифференцировке [1, 2].
Фенотип плазматических клеток при ММ имеет несколько особенностей. Во-первых, в процессе трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки теряется большинство специфических маркеров. Вторая особенность заключается в приобретении в процессе трансформации большого количества адгезивных структур [4].
Наиболее важными иммунными маркерами плазматических клеток являются CD138- и CD38-антиге-ны, а также присутствие в цитоплазме этих клеток IgG, IgA, редко D-, Е-, L-цепи. Кроме этого, плазматические клетки экспрессируют молекулы адгезии CD44, CD54. Экспрессия CD45 - общего лейкоцитарного антигена, который принимает участие в активации и созревании лейкоцитов, снижается на стадии плазмоклеточной дифференцировки [1].
Основным иммунным маркером, позволяющим дифференцировать опухолевые и неопухолевые плаз-магические клетки, служит антиген CD19. Нормальные плазматические клетки обычно сохраняют способность к экспрессии CD19 - одного из самых ранних В-линейных антигенов. Большинство миеломных клеток теряет способность к экспрессии этого антигена [4].
Со стороны иммунофенотипической характеристики опухолевых клеток выделяют четыре варианта множественной миеломы: с иммунофенотипом -CD138+, CD38+, CD19+, CD56+, со слабой экспрессией CD45-антигена; с иммунофенотипом - CD138+, CD38+, CD19+, со слабой экспрессией CD45- и CD56-антигенов; CD138+, CD38+, CD19+, CD28+ со слабой
экспрессией CD56-affrnreHa; CD20+, CD56+, CD28+. При всех указанных типах ММ прогрессия заболевания сопровождается накоплением в костном мозге CD28-no3nraBHbix клеток [1].
Иммунные нарушения у больных ММ могут быть индуцированы самим заболеванием и быть проявлением синдрома иммуноглобулиновой недостаточности, а также вторичного иммунодефицита, индуцированного цитостатической терапией [4].
Несмотря на появление в последние годы новых противоопухолевых препаратов, только 35 % больных ММ на фоне адекватной медикаментозной терапии проживает 5 лет. В большинстве случаев причинами летальных исходов пациентов с ММ являются вторичные иммунодефициты, приводящие к тяжелым инфекционным и септическим осложнениям [5].
С 2003 г. в США и с 2004 г. в Европе в качестве первой линии лечения больных ММ стали использоваться схемы лечения, включающие бортезомиб. Это лекарственное средство является высокоселективным ингибитором активности протеасомы 26 S и представляет собой модифицированную борную кислоту [5].
Протеасома 26S присутствует в ядре и цитозоле всех эукариотических клеток и является ключевым компонентом, катализирующим расщепление основных белков, участвующих в управлении жизненным циклом клеток. Бортезомиб ингибирует химотрипси-ноподобное действие протеасомы, вызывает торможение протеолиза и приводит к апоптозу клеток [4, 5].
В эксперименте (in vitro) было показано, что мие-ломные клетки почти в тысячу раз более восприимчивы к апоптозу, вызванному бортезомибом, чем нормальные клетки крови (включая лимфоциты и плаз-моциты).
Примерно в 30 % случаев ММ не отмечается достаточного эффекта от терапии бортезомибом, около 35 % пациентов на фоне лечения испытывают побочные эффекты в виде усугубления вторичных иммунных нарушений и развития инфекционных осложнений [1, 5].
Достаточно актуальным является поиск объективных диганостических факторов, определяющих вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений, сопутствующих как самому заболеванию, так и являющихся следствием иммуносупрессивной цито-статической терапии.
Целью нашего исследования явилась оценка иммунного статуса больных ММ на фоне терапии борте-зомибом для оптимизации выбора тактики медикаментозной цитостатической и сопроводительной им-мунокоррегирующей терапии.
В качестве объекта исследования были взяты 34 пациента с ММ II стадией, получавшие лечение в гематологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета. Срок наблюдения за больными составил в среднем 2,2±0,9 г. Все пациенты получили в среднем 8 курсов лечения сочетания бортезомиба с дексаметазоном.
Диагноз всем обследуемым был установлен на основании наличия в миелограмме более 10 % плазматических клеток, обнаружения моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и/или моче, ос-теолитических деструктивных очагов в костях.
Средний возраст обследуемых составил 54±8 лет. Среди них было 14 женщин и 20 мужчин. У 13 пациентов (6 женщин и 7 мужчин) после 8 курсов лечения была достигнута полная ремиссия заболевания, характеризующаяся отрицательными результатами им-мунофиксации сыворотки крови и мочи, уровнем плазматических клеток в аспиратах костного мозга менее 5 %. Частичная ремиссия была зафиксирована у 8 пациентов (3 женщины и 5 мужчин), что проявлялось уменьшением уровня парапротеинов в крови и моче более чем на 50 % по отношению к исходным значениям, снижением плазмоцитарной метаплазии костного мозга более чем на 50 %. В четырех клинических случаях (3 женщины и 1 мужчина) медикаментозное лечение привело только к стабилизации патологического процесса, а у 9 больных (2 женщины и 7 мужчин) ММ не было получено положительного эффекта, что расценивалось как резистентность к проводимой терапии.
У всех пациентов (8 чел.), не имевших эффекта от терапии, в среднем каждый второй курс лечения сопровождался инфекционными осложнениями: обострение хронического пиелонефрита, herpes zoster, пневмония, обострение хронического бронхита. Все эти осложнения были купированы назначением антибактериальных и противовирусных средств, введением препаратов иммуноглобулинов. Среди больных, достигших полной ремиссии ММ (13 чел.), у четверых после курсов лечения велкейдом и дексаметазо-ном были отмечены инфекционные осложнения (обострение хронического брохита, обострение пиелонефрита) в среднем по 2 эпизода на восемь курсов терапии. Регрессия инфекционных осложнений была получена у этих больных только назначением антибактериальных препаратов без использования препаратов иммуноглобулинов. В подгруппе обследуемых, достигших на фоне базисной терапии ММ частичной ремиссии заболевания, инфекционные осложнения были отмечены практически у каждого второго в среднем по 2 эпизода за срок наблюдения. В основном у этих больных отмечались эпизоды клинической манифестации острых обструктивных бронхитов.
При сопоставлении показателей общего анализа крови, миелограммы в подгруппах пациентов с ММ на момент начала базисной терапии заболевания достоверной разницы не было получено. Средний уровень гемоглобина составил 111,6±11,39 г/л; эритроцитов - 3,53±0,58х1012 кл/л; лейкоцитов - 4,72±0,28х109 кл/л; тромбоцитов - 172,38±40,57х109 кл/л; СОЭ -49,32±11,54 мм/ч. Уровень плазматических клеток в миелограмме всех обследуемых был 24,89±15,37 %. Ни у одного из пациентов не было отмечено значимого повышения уровня креатинина, мочевины и кальция в крови.
Результаты оцениваемых показателей иммунного статуса обследуемых представлены в таблице.
Учитывая отсутствие достоверной разницы в уровне среднего содержания лейкоцитов в периферической крови больных ММ до и после базисной терапии, нами приведены данные по относительному содержанию анализируемых субпопуляций лимфоцитов.
Более значимые изменения выявлены со стороны лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности
В-клеточные антигены. Отмечено достоверное повышение уровня СБ20- и СБ23-позитивных клеток, что сопровождалось резким снижением СБ19/5+-лимфоцитов. Это привело к нормализации уровня и соотношения иммуноглобулинов классов: А, М и в,
Изменения изучаемых Т-клеточных субпопуляций лимфоцитов проявились достоверным снижением количества СБ4+, повышением количества циркулирующих СБ8+-клеток.
При сопоставлении показателей иммунного статуса больных ММ по наличию эффекта от цитостатиче-ской терапии обследуемые были разделены на 2 подгруппы: 21 чел. с достигнутой полной или неполной ремиссией заболевания; 13 - без положительного эффекта от лечения.
На фоне регрессии опухолевого процесса получено значимое увеличение содержания в крови СБ20+- и СБ19+-клеток при достоверном увеличении концентрации иммуноглобулинов А и снижении иммуноглобулинов класса в. Вероятно, это обусловлено тем, что все обследуемые имели в-форму ММ.
Снижение уровня СБ8+ и повышение СБ4+ было характерно для пациентов, не достигших положительного эффекта от лечения бортезомибом в сочетании с дексаметазоном, при этом более значимое отличие выявлено у больных с инфекционными вирусными осложнениями. Минимальный уровень СБ20+ лимфоцитов зафиксирован при развитии бактериальных осложнений (3,4±1,21), но уровень СБ19+ значимо не отличался у этих пациентов. Значительное снижение СБ38-и СВ56-позитивных клеток было зафиксировано при отсутствии эффекта от цитостатического лечения и не
Поступила в редакцию_
хотя при этом уровень клеток, экспрессирующих ак-тивационные маркеры (ИЬЛ БЯ), заметно снизился, а уровень СБ56+ и СБ138+ почти в три раза увеличился после проведенных курсов гормональной и цитоста-тической терапии.
имело четкой зависимости от эпизодов инфекционных бактериальных и вирусных осложнений.
Таким образом, полученные нами данные позволяют предложить использование иммунофенотипиро-вания лимфоцитов периферической крови у больных ММ для прогнозирования и оценки достижения положительного эффекта от лечения бортезомибом и дексаметазоном, определения риска развития инфекционных осложнений.
Повышение уровня CD19-, СБ20-позитивных клеток и снижение CD38+, CD56+ может быть использовано как предиктор формирования значимого положительного эффекта от базисной терапии ММ. Снижение уровня CD20+, CD8+ и повышение концентрации CD4+ определяет высокую вероятность развития инфекционных осложнений.
Литература
1. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. М., 2007.
1119 с.
2. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная
миелома. СПб., 2004. 447 с.
3. Рукавицын О.А. Гематология. СПб., 2007. 911 с.
4. Рукавицын О.А., Сидорович Г.И. Множественная мие-
лома и родственные заболевания. М., 2006. 214 с.
5. Edward A., Stadtmauer M.D. The therapy of multiple mye-
loma // Best clinical practice. 2009. № 1. Р. 3.
_15 марта 2011 г.
Показатели иммунного статуса больных ММ до и после 8 курсов терапии бортезомибом в сочетании с дексаметазоном
Показатель, % Содержание в крови
до лечения (n=34) после цитостатического лечения(n=34) после лечения, приведшего к регрессии заболевания (n=21) при отсутствии эффекта от проведенной терапии (n=13)
CD3 62,69±11,09 63,48±9,18 61,57±4,37 65,83±7,57
CD4 24,98±4,96 18,2±3,19 13,7±2,75 26,5±4,33
CD5 66,92±16,78 51,84±12,48 49,34±8,37 59,91±6,54
CD8 13,65±4,01 21,37±3,84 26,37±5,44 11,82±6,21
CD19 12,22±1,86 11,94±2,43 16,21±3,58 10,12±3,89
CD19/23 1,36±0,64 1,51±0,47 1,1±0,35 1,9±0,82
CD19/5 0,12±0,004 0,02±0,005 0,1±0,005 0,1±0,002
CD20 6,86±1,98 16,45±1,79 21,5±3,47 5,44±1,91
CD23 0,1±0,03 2,6±0,29 1.9±0,12 2.8±0,43
CD38 22,27±3,4 28,75±6,65 36,5±5,32 19,9±3,22
CD45 63,15±20,6 60,27±21,95 59,3±17,57 64,2±22,33
CD56 5,18±1,01 19,19±1,47 28,7±3,62 15,7±1,82
CD95 4,12±1,12 4,08±0,89 5,21±1,01 4,3±1,92
CD 138 1,99±0,55 4,84±1,05 6,7±1,01 3,8±1,92
HLA DR 27,26±5,25 14,85±1,64 12,75±2,33 19,3±4,53
Ig A, г/л 2,34±0,9 3,03±0,64 3,7±0,72 1,5±0,44
Ig M, г/л 2,29±0,76 2,23±0,91 2,3±0,57 2,4±0,68
Ig G, г/л 14,93±4,56 17,36±5,87 15,2±3,49 19,3±5,92
НСТ спонт. 64,25±25,48 45,91±17,34 48,3±14,55 46,2±14,22
НСТ стим. 165,6±33,89 151,2±30,45 160,5±34,61 153,2±29,71
ЦИК (усл. ед) 111,83±23,54 122,83±32,63 84,3±29,76 167,7±36,33
