CC BY
46
УДК 616.853-053.2-07-085.21 САЛЬНИКОВА В.В.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков
ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИНАМИКА ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ФОКАЛЬНОЙ
ЭПИЛЕПСИЕЙ
Резюме. В статье представлены нейрофизиологические особенности симптоматической фокальной эпилепсии в различных возрастных группах. Обследовано 120 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с клинически достоверным диагнозом симптоматической фокальной эпилепсии. Имеется ряд особенностей течения симптоматической фокальной эпилепсии у детей. Наиболее важными прогностическими критериями при симптоматических эпилепсиях являются такие изменения на электроэнцефалограмме, как эпилептиформная активность, замедление фоновой активности и замедление фоновой активности в сочетании с фокальной эпилептиформной активностью. Важным является проведение электроэнцефалографии в динамике.
Ключевые слова: симптоматическая фокальная эпилепсия, электроэнцефалография, дети.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Актуальность изучения проблемы эпилепсии у детей обусловлена высокой распространенностью заболевания и нередко тяжелыми медико-социальными и инвалидизирующими последствиями [1]. В 60—70 % случаев эпилепсия дебютирует в детском возрасте [2, 3], поэтому от своевременности и адекватности лечения зависит дальнейшее развитие ребенка, а впоследствии — и состояние здоровья взрослого человека.
Дебют эпилепсии в детском возрасте заслуживает особого внимания, так как судорожная готовность у детей выше, чем у взрослых. Чем меньше возраст, тем ниже порог судорожной готовности [4]. Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию ребенка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию припадков у детей в большинстве случаев оказывают влияние процессы созревания нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга, генетические факторы и гормональные изменения (у подростков) [4—6].
Одним из приоритетных направлений в изучении симптоматической эпилепсии у детей является
поиск новых возможностей прогноза течения и возникновения осложнений при этой патологии, которые определяются степенью вовлечения структур головного мозга в патологический процесс. А динамика их состояния в процессе лечения может быть клиническим критерием для оценки его эффективности.
В связи с представленной проблемой большое значение для клинической тактики имеет определение методических подходов, выбор и обоснование адекватных методов диагностики и верификации симптоматических эпилепсий у детей [7].
В обследовании детей с судорожными пароксизмами важное диагностическое значение сохраняет электроэнцефалография (ЭЭГ), позволяющая выявить особенности функционального состояния мозга [8, 9].
Особенностями изменений на ЭЭГ при симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста являются нестабильность и множественность фокусов, в то время как в старшем возрасте фокусы имеют более определенный, изолированный характер [8, 10].
© Сальникова В.В., 2013
© «Международный неврологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Материалы и методы
Под нашим клиническим наблюдением находились 120 детей различных возрастных групп (от 1 года до 17 лет) с клинически достоверным диагнозом симптоматической фокальной эпилепсии. Диагноз эпилепсии ставили на основании анамнестических, клинических, электроэнцефалографических данных и данных нейровизуализации согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, принятой Международной лигой по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 1989 году. При описании синдромов использовалась современная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981 г.).
В зависимости от формы симптоматической эпилепсии, установленной на основании клинических, электроэнцефалографических и нейрови-зуализационных признаков, больных распределили следующим образом: лобная эпилепсия — 45 (37,5 ± 4,4 %) чел., среди них 24 мальчика и 21 девочка; височная эпилепсия — 54 (45 ± 4,5 %) пациента, 28 мальчиков и 26 девочек; теменная — 2 (1,7 ± 1,1 %) чел., 1 мальчик и 1 девочка; затылочная форма — 19 (15,8 ± 3,3 %) пациентов, 10 мальчиков и 9 девочек.
Больные были разделены по возрасту на подгруппы согласно классификации В.П. Бисяриной. Данная классификация выбрана в связи с наиболее близким соответствием периодам созревания структур мозга у детей и возрастным аспектам формирования основных ритмов на электроэнцефалограмме.
Электроэнцефалография проводилась стандартными методами. Данные ЭЭГ оценивались визуально в соответствии с международными стандартами согласно Рекомендациям Международной федерации обществ электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии. Запись проводилась на электроэнцефалографе Braine Test SPECTR DX-systems. Электроды располагались по международной схеме «10—20». Способ отведения — биполярный.
Электроэнцефалографическое исследование включало запись в состоянии активного и пассивного бодрствования, проведение функциональных проб (проба открывания/закрывания глаз, ритмическая фотостимуляция в диапазоне частот 3—27 Гц, гипервентиляция) и регистрацию дневного или ночного сна.
Всем детям проводился анализ рутинной ЭЭГ по протоколу: при включении в исследование (ЭЭГ 1), через 6 месяцев (ЭЭГ 2) и через 12 месяцев (ЭЭГ 3) с момента наблюдения. Во время исследования все дети получали противосудорожную терапию по общепринятым правилам с проведением, при необходимости, ее коррекции.
Результаты и их обсуждение
В ходе нашего исследования мы оценили характер и определили частоту встречаемости нарушений биоэлектрической активности головного мозга у детей разных возрастных групп с симптоматической фокальной эпилепсией. Также мы проанализировали полученные данные на основе динамического наблюдения и оценили клиническое значение динамического контроля ЭЭГ для прогноза эпилепсии у детей.
При визуальной оценке электроэнцефалографических данных были выявлены: дезорганизация ритма; регрессия альфа-ритма; преобладание медленных тета- и дельта-волн, что свидетельствует о наличии общемозговых изменений. У большинства детей отмечалась ареактивность при проведении функциональной пробы с фотостимуляцией и снижение уровня активации.
В нашем исследовании оценивались наиболее значимые, на наш взгляд, патологические изменения на ЭЭГ:
— изменение фоновой активности (региональное замедление, замедление фоновой активности);
— замедление фоновой активности и фокальная эпилептиформная активность;
— эпилептиформная активность: фокальная, мультифокальная, вторичная билатеральная синхронизация (ВБС).
При оценке изменений на ЭЭГ в зависимости от возраста и формы эпилепсии были получены следующие результаты.
В группе из 45 пациентов с лобной эпилепсией были выявлены следующие особенности биоэлектрической активности головного мозга. У 19 (42,2 ± 7,4 %) больных регистрировалась нормальная ЭЭГ. Наиболее частыми паттернами были: фокальная эпилептиформная активность — у 12 (26,7 ± 6,6 %) пациентов; фокальная эпилепти-формная активность в сочетании с замедлением фоновой активности — у 5 (11,1 ± 4,7 %) больных. Феномен ВБС и региональное замедление отмечались у 3 (6,7 ± 3,7 %) детей. Мультифокальная эпилептиформная активность регистрировалась у одного ребенка в возрасте 12 лет. Замедление основной активности фона отмечалось у 1 пациента в возрасте 13 лет.
При электроэнцефалографическом исследовании пациентов с височной формой симптоматической эпилепсии (54 больных) были получены следующие результаты. В исследуемой группе пациентов у 19 (22,6 ± 5,7 %) человек не была зафиксирована эпилептиформная активность. Как и при лобных формах симптоматической эпилепсии, доминировали: фокальная эпилептиформная активность — у 18 (33,3 ± 6,4 %) пациентов и замедление фоновой активности с фокальной эпилептиформ-
ной активностью — регистрировалось у 6 человек (11,1 ± 4,3 %). ВБС отмечалась у 2 (3,7 ± 2,7 %) пациентов в возрасте от 7 до 14 лет. Мультирегиональная эпилептиформная активность отмечалась у
1 (1,8 ± 1,6 %) пациента в возрасте 7 лет. Изменение фоновой активности наблюдалось у 7 пациентов, из них региональное замедление — у 3 (5,6 ± 3,5 %) детей в возрасте от 7 до 17 лет (по одному в каждой возрастной группе) и замедление фоновой активности — у 4 (7,4 ± 3,8 %) больных, с преобладанием в возрасте от 7 до 10 лет.
Среди детей с затылочной формой симптоматической эпилепсии нормальные показатели ЭЭГ регистрировались у 26,3 ± 6,0 % пациентов. Основной особенностью межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии являлось наличие фокальной эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов «острая — медленная волна», которая регистрировалась в 36,8 ± 6,6 % случаев. Муль-тифокальную эпилептиформную активность наблюдали у 1 (5,3 ± 3,0 %) ребенка в возрасте 11 лет. Замедление фоновой активности и его сочетание с эпилептиформной активностью отмечалось у
2 (10,5 ± 4,2 %) больных в группах от 4 до 6 и от 15 до 17 лет (по одному пациенту). Региональное замедление на ЭЭГ выявлено у 2 (10,5 ± 4,2 %) детей в возрасте от 7 до 14 лет.
В возрастном аспекте обращает на себя внимание тот факт, что у детей от года до 3 лет отмечается меньшее количество патологических паттернов, выявленных методом электроэнцефалографии во время бодрствования, чем у пациентов более старшего возраста. Возможно, это свидетельствует о
недостаточной информативности данной методики у детей младшей возрастной группы и подчеркивает значимость проведения проб с нагрузками при регистрации электроэнцефалограммы.
С целью выявления значения показателей ЭЭГ для прогноза симптоматической фокальной эпилепсии проведено динамическое исследование патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга у всех пациентов исследуемой группы независимо от формы болезни и возраста. Характер данных ЭЭГ в зависимости от характера течения заболевания представлен в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что у детей, резистентных к противосудорожным препаратам, в 95,5 ± 3,1 % случаев была зарегистрирована патологическая ЭЭГ 1, что позволяет предполагать, что патологические изменения на ЭЭГ являются достоверным (р < 0,001) критерием неблагоприятного прогноза эпилепсии. Наиболее значимыми патологическими изменениями на ЭЭГ для прогноза резистентного течения заболевания при симптоматических фокальных эпилепсиях являются фокальная и мультифокальная эпилептиформная активность и замедление фоновой активности.
Из табл. 2 следует, что в процессе лечения отмечается нормализация показателей на ЭЭГ 3 у достоверного большинства больных, достигших ремиссии, — 88,1 ± 3,7 %, в то время как у детей с резистентным течением эпилепсии нормальная ЭЭГ 3 наблюдалась в 9,1 ± 4,3 % случаев. Таким образом, сохранение патологических проявлений на ЭЭГ с течением заболевания является достоверным (р < 0,0001) критерием неблагоприятного прогноза эпилепсии.
Таблица 1. Распределение детей с нормальной и патологической ЭЭГ 1 в зависимости от исхода эпилепсии, п (%)
Характер течения ЭЭГ 1
В пределах возрастной нормы С патологическими изменениями
Ремиссия(п = 76) 41 (53,9 ± 5,7)** ^ < 0,001) 35 (46,1 ± 5,7)** ^ < 0,001)
Резистентное течение (п = 44) 2 (4,5 ± 3,1) 42 (95,5 ± 3,1)* ^ < 0,00001)
Примечания: * — различия в частоте встречаемости нормальной и патологической ЭЭГ 1 достоверны; ** — различия в частоте встречаемости нормальной и патологической ЭЭГ 1 при ремиссии и резистентном течении эпилепсии достоверны.
Таблица 2. Распределение детей с нормальными параметрами ЭЭГ на разных этапах исследования, п (%)
Характер течения ЭЭГ 1 ЭЭГ 2 ЭЭГ 3
Ремиссия(п = 76) 41 (53,9 ± 5,7) 58 (76,3 ± 4,9) 67 (88,1 ± 3,7)
Резистентное течение (п = 44) 2 (4,5 ± 3,1)* 3 (6,8 ± 3,8)* 4(9,1 ± 4,3)*
Примечание: * — различия в частоте встречаемости нормальной ЭЭГ в группах с ремиссией и резистентным течением эпилепсии достоверны (p < 0,0001).
Таблица 3. Распределение детей в зависимости от наличия эпилептиформной активности на ЭЭГ
при различном течении эпилепсии, n (%)
Характер течения ЭЭГ 1 ЭЭГ 2 ЭЭГ 3
Ремиссия(n = 76) 23 (30,3 ± 5,3) 8 (10,5 ± 3,4)1 2 (2,6 ± 2,0)2
Резистентное течение (n = 44) 23 (52,3 ± 7,2) 25 (56,8 ± 7,5)3 24 (54,5 ± 7,5)4
Примечания: различия в частоте встречаемости эпилептиформной активности достоверны:1 — на ЭЭГ между ЭЭГ 1 и ЭЭГ 2 в группе больных с ремиссией (р < 0,003);2 — на ЭЭГ между ЭЭГ 1 и ЭЭГ 3 в группе больных с ремиссией (р < 0,00001);3 — на ЭЭГ 2 между группами больных с ремиссией и резистентным течением (р < 0,00001);4 — на ЭЭГ 3 между группами больных с ремиссией и резистентным течением (р < 0,00001).
При анализе характера нарушений биоэлектрической активности головного мозга у больных с резистентным течением заболевания установлено, что частота встречаемости патологической активности на ЭЭГ в динамике наблюдения значительно возросла у пациентов с резистентностью к противосу-дорожным препаратам. Так, в начале исследования она наблюдалась в 52,3 ± 7,5 % случаев, а в конце исследования — в 77,3 ± 6,3 % случаев.
Оценивая региональное замедление, замедление фоновой активности и сочетание замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ в динамике наблюдения — с момента включения в исследование, через 6 и 12 месяцев, мы получили следующие данные: частота встречаемости регионального замедления уменьшилась как у детей с ремиссией — с 5,3 ± 2,5 % до 3,9 ± 2,0 %, так и у пациентов с резистентным течением заболевания — с 13,6 ± 5,2 % до 9,1 ± 3,0 %. Таким образом, региональное замедление на ЭЭГ не является прогностически значимым критерием.
В результате анализа ЭЭГ в динамике наблюдения через 6 мес. отмечено снижение частоты встречаемости замедления фоновой активности на ЭЭГ с 5,3 ± 2,6 % до 2,6 ± 1,8 % при ремиссии эпилепсии. Тогда как при резистентном течении к этому сроку число детей с замедлением фоновой активности даже увеличилось — с 22,7 ± 6,3 % до 31,8 ± 7,0 %.
По результатам исследования можно сделать вывод, что замедление фоновой активности на ЭЭГ как при включении в исследование, так и в процессе наблюдения указывает на неблагоприятный прогноз течения эпилепсии.
Следующим паттерном ЭЭГ, который был исследован, является сочетание замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью. По данным исследования ЭЭГ 1, замедление фоновой активности в сочетании с фокальной эпилептиформной активностью выявлено у 6 (7,9 ± ± 3,1 %) пациентов с ремиссией и у 6 (13,6 ± 5,2 %) больных с резистентным течением. Как показало наблюдение в динамике, все дети с сохраняющимися патологическими изменениями подобного рода оказались резистентными к терапии. Таким образом, сохранение на ЭЭГ через 6 и 12 месяцев
патологических изменений в виде замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью неблагоприятно для течения симптоматических фокальных эпилепсий.
Мы оценили частоту встречаемости паттерна эпилептиформной активности на ЭЭГ 1, ЭЭГ 2 и ЭЭГ 3 у пациентов с доброкачественным и рефрактерным течением симптоматической эпилепсии (табл. 3). В группе с резистентностью к противосудо-рожной терапии количество детей с эпилептиформ-ной активностью на ЭЭГ 2 по сравнению с ЭЭГ 1 возросло незначительно — с 52,3 ± 7,2 % до 56,8 ± ± 7,5 %. По данным ЭЭГ 3, количество детей с эпи-лептиформной активностью несколько снизилось, но было достаточно высоким — 54,5 ± 7,5 % от объема группы. При ремиссии наблюдалось достоверное снижение частоты встречаемости эпилепти-формной активности на ЭЭГ 3 в сравнении с ЭЭГ 2 и ЭЭГ 1 — с 30,3 ± 5,3 % до 2,6 ±2,0 %.
Выводы
1. Данные ЭЭГ являются прогностическим критерием течения симптоматических фокальных эпилепсий.
2. Значимым критерием неблагоприятного прогноза при симптоматических эпилепсиях является наличие таких изменений на ЭЭГ, как эпилептиформная активность и замедление фоновой активности.
3. Анализ ЭЭГ в динамике показал, что при неблагоприятном исходе заболевания наблюдается сохранение эпилептиформной активности, замедление фоновой активности с фокальной эпилепти-формной активностью.
Список литературы
1. Литовченко Т.А. Эпилепсия: терминология, эпидемиология, классификация, этиология, патогенез // НейроNews. — 2010. — № 2. — С. 27-33.
2. Fejerman N., Caraballo R. Definition of syndromes, seizure types and nosologic spectrum // Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. — London: John Libbey, 2007. — P. 166-175.
3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. — 720 с.
4. Jallon P. Epidemiology of epilepsies // A practical guide to childhood epilepsies/Ed. by Panayiotopoulos C.P. — Oxford: Me-dicinae, 2006. — Vol. 1. — P. 17-20.
5. Pitkanen A., Lukasiuk K. Mechanism of epileptogen-esis and potential treatment targets // Lancet Neurol. — 2011. — Vol. 10 (2). — P. 14.
6. Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsies. — Oxford: Medicinae, 2006. — 220p.
7. Benbadis S, Tatum W.O. Overintepretation of EEGs and misdiagnosis ofepilepsy //Z. Jn. ofClinicalNeurophsiol. — 2003. — Vol. 20 (1). — P. 42-44.
8. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей. — Донецк: Донеччина, 2005 г. — 860 с.
9. Евтушенко С.К., Омельяненко А.Л. К вопросу о стандартизации электроэнцефалографических исследований в практической неврологии // Вкник етлептологи. — 2005. — № 1 (11-12). — С. 77-79.
10. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 368 с.
Получено 31.01.13 □
Сальникова В.В.
Д,У«1нститут охорони злоров'я л1тей Iп1дл1тк1в НАМН Украни», м. Харк1в
ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ДИНАМКА ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФ1ЧНИХ ПОКАЗНИЮВ У Д|ТЕЙ ¡3 СИМПТОМАТИЧНОЮ ФОКАЛЬНОЮ ЕП1ЛЕПаеЮ
Резюме. У стати наведен нейрос^зюлопчш особливоси симптоматично! фокально! епшепсп в рiзних вжових групах. Обстежет 120 дней вжом вщ 1 до 17 роюв iз клШчно вiрог^дним дигнозом симптоматично! фокально! епшепсп. 6 ряд особливостей перебпу симптоматично! фокально! епшепсп в дней. Найбшьш значущими кригершми прогнозу при симптоматичнш епшепсп е наявтсть таких змш на електроенцефалограм^ як епшептиформна актившсть, уповшьнення фоново! активном! та уповшьнення фоново! активносп в поеднант з фокальною епшептиформною активтстю. Важливим е проведення електроенцефалографп в динамщг
Ключовi слова: симптоматична фокальна епшепмя, електроенцефалографш, дни.
Salnikova V.V.
State Institution «Institute of Children and Adolescents Health Care of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
CHARACTERISTICS AND DYNAMICS OF ELECTROENCEPHALOGRAPHIC PARAMETERS IN CHILDREN WITH SYMPTOMATIC FOCAL EPILEPSY Summary. The article presents neurophysiologic features of symptomatic focal epilepsy in different age groups. There had been examined 120 children aged from 1 to 17 years with clinically definite diagnosis of symptomatic focal epilepsy. Symptomatic focal epilepsy has a number of features of its clinical course in children. Most significant prognostic criteria in symptomatic epilepsy such changes in the electroencephalogram as epileptiform activity, slowing of background activity and slowing of background activity in combination with focal epileptiform activity. Electroencephalographic evaluation carried out in the dynamics is also important.
Key words: symptomatic focal epilepsy, electroencephalography, children.
