CC BY
177
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ФОКАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА СО СТРУКТУРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В МОЗГЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИЛЕПТИФОРМНЫМИ ПАТТЕРНАМИ НА ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
К.Ю. Мухин1-2, М.Б. Миронов1-2, К.С. Боровиков1-2, А.С. Петрухин1
FOCAL EPILEPSY OF CHILDHOOD WITH STRUCTURAL BRAIN CHANGES AND BENIGN EPILEPTIFORM DISCHARGES IN EEG, FECSBC-BEDC (PRELIMINARY RESULTS)
K.Yu. Mukhin1-2, M.B. Mironov1-2, K.S. Borovikov1-2, A.S. Petrukhin1
1 — Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
2 — Центр детской неврологии и эпилепсии, Москва
В статье представлена группа пациентов с фокальной эпилепсией- ассоциированной сДЭПД-у детей с перинатальным органическим поражением головного мозга- которая по своим клинико-электро-нейро-визуализационным характеристикам занимает особое «промежуточное» положение между идиопати-ческой и симптоматической эпилепсией. Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов в возрасте от 2 до 20 лет. На основании полученных результатов предложены диагностические критерии синдрома. Для заболевания характерно: преобладание пациентов мужского пола; дебют эпилептических приступов в возрасте до 11 лет с максимумом в первые 6лет (82-9%) с двумя пиками: в первые 2 года жизни и в возрасте от 4 до 6лет; нередко дебют с инфантильных спазмов; преобладание фокальных гемикло-нических приступов- фокальных затылочных приступов и ВГСП. Возможно сочетание фокальных и псев-догенерализованных приступов (эпилептические спазмы, негативный миоклонус, атипичные абсансы). Характерна относительно невысокая частота фокальных и вторично-генерализованных приступов-приуроченных ко сну (возникновение при пробуждении и засыпании). Неврологический дефицит выявляется у большинства пациентов- включая двигательные и когнитивные нарушения; часто встречается ДЦП. Характерно выявление на ЭЭГ паттерна ДЭПД. Во всех случаях констатируются признаки перинатального поражения головного мозга- преимущественно- гипоксически-ишемического генеза. Ремиссия приступов достигается во всех случаях; позже блокируется эпилептиформная активность на ЭЭГ. Неврологические (двигательные и когнитивные) нарушения- как правило- остаются неизменными.
Ключевые слова: ФЭДСИМ-ДЭПД- симптоматическая- идиопатическая- фокальная эпилепсия- ДЦП-перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
The article presents a research of a group of patients with focal epilepsy, associated with BEDC in children with perinatal organic brain damage- which has a special "interim" position between idiopathic and symptomatic epilepsies due to its clinical electrical neuroimaging characteristics. We observed 35 patients aged 2 to 20. Based on the achieved results, the diagnostic criteria of the syndrome were proposed. Among the patients there are more males. The onset of epileptic seizures occurs at the age of up to 11 with a maximum during the first 6 years of life (82.9%) with two peaks: in the first 2 years of life and at an age of 4 to 6. Quite often the onset is associated with infantile spasms. Focal hemiclonic seizures, focal occipital seizures, and secondarily generalized seizures dominate. Combinations of focal and pseudogeneralized seizures (epileptic spasms, negative myoclonus, atypical absences) are possible. A relatively slow frequency of focal and secondarily generalized seizures, connected with sleep (occurring at wakening and falling asleep). Most patients have a neurological deficit- including motor and cognitive disorders- sometimes cerebral palsy. BEDC is observed in EEG. In all cases the symptoms of perinatal brain damage are observed- mostly of hypoxic ischemic genesis. Remission of seizures is achieved in all cases; later the epileptiform activity in EEG is blocked. The neurological (motor and cognitive) disorders stay, as a rule- unchanged.
Key words: FECSBC-BEDC- symptomatic, idiopathic- focal epilepsy, cerebral palsy, perinatal hypoxic ischemic encephalopathy.
Согласно современным представлениям, фокальные эпилептические приступы возникают вследствие ло-
кальных разрядов в нейрональных сетях, ограниченных одной гемисферой, с большим или меньшим распространени-
© Мухин КЮ., Миронов МБ., Боровиков К.С.- Петрухин А.С.- 2010.
Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и —
доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ-ДЭПД) 3
(предварительные результаты). Рус. жур. дет. невр.: т. V- вып. 1- 2010.
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
ем (Engel J.Jr., 2001, 2006). Фокальные (ло-кализационно-обусловленные) эпилепсии традиционно подразделяются на симптоматические, криптогенные (синоним - вероятно симптоматические) и идиопатические формы [27]. Под симптоматическими подразумеваются формы эпилепсии с известным этиологическим фактором и верифицированными структурными изменениями в мозге, являющимися причиной эпилепсии. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия представляет собой проявление другого заболевания нервной системы: опухоли, дисгенезии мозга, метаболические энцефалопатии, последствие гипоксиче-ски-ишемического, геморрагического поражения головного мозга и др. [1, 6, 12, 16]. Для этих форм эпилепсии характерны неврологические нарушения, снижение интеллекта, резистентность к антиэпилептической терапии (АЭП). Вероятно симптоматическими (синоним крип-тогенные, от греческого criptos - скрытый) формами эпилепсии называют синдромы с неуточненной, неясной этиологией. Подразумевается, что криптоген-ные формы являются симптоматическими, однако на современном этапе при применении методов нейровизуализа-ции не удается выявить структурные нарушения в головном мозге [26]. При идио-патических фокальных формах отсутствуют заболевания, которые могут быть причиной эпилепсии. В основе идиопа-тических эпилепсий лежит наследственная предрасположенность к нарушениям созревания мозга или генетически детерминированные мембрано- и каналопа-тии [24, 29]. При идиопатических фокальных формах эпилепсии (ИФЭ) у пациентов неврологический дефицит и нарушение интеллекта не выявляются, а при проведении нейровизуализации отсутствуют признаки структурного поражения головного мозга. Пожалуй, важнейшая черта ИФЭ - абсолютно благоприятный прогноз заболевания со спонтанным прекращением приступов при достижении пациентами пубертатного периода [14, 29]. Идиопатические фокальные эпилепсии относятся к «доброкачественным эпилепсиям». Многие авторы не приемлют термин «доброкачественный» для характеристики такого заболевания как эпилепсия. Однако общепринято, что к доброкачественным эпилепсиям отно-
сятся формы, удовлетворяющие двум основным критериям: обязательное купирование приступов (медикаментозное или спонтанное) и отсутствие у пациентов интеллектуально-мнестических нарушений, даже при длительном течении заболевания [29].
Для идиопатических фокальных форм эпилепсии характерной особенностью является появление на ЭЭГ «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства» - ДЭПД, специфических графо-элементов, состоящих из пятиточечного электрического диполя [9, 22, 34].
Характерными особенностями ДЭПД на ЭЭГ являются (Мухин К.Ю., 2007):
• Наличие пятиточечного электрического диполя, состоящего из острой и медленной волны.
• Максимум «позитивности» диполя в лобных отведениях, а «негативности» в центрально-височных отведениях, что наиболее характерно для ролан-дической эпилепсии.
• Морфология комплексов напоминает зубцы рИЯ на ЭКГ.
• Региональный, мультирегиональный, латерализованный или диффузный характер активности.
• Нестойкость эпилептиформной активности с возможным перемещением (шифт) при последующих записях ЭЭГ.
• Активация в 1-11 стадиях фазы медленного сна.
• Отсутствие четкой корреляции с наличием эпилепсии и с клиникой эпилепсии. ДЭПД легко узнаваемы на ЭЭГ благодаря своей уникальной морфологической характеристике: высокоамплитудный пятиточечный электрический диполь. При этом мы подчеркиваем важность именно морфологических характеристик данного ЭЭг-паттерна, а не локализации [9]. Ранее нами была представлена классификация «ДЭПД - ассоциированных состояний» [12]. Показано, что ДЭПД - неспецифические эпилептиформные нарушения, возникающие в детском возрасте, которые могут наблюдаться при эпилепсии, заболеваниях, не связанных с эпилепсией, и у неврологически здоровых детей [9, 12, 14, 15].
За последние годы в клинической практике мы наблюдали особую группу пациентов детского возраста с фокальной эпилепсией, которая по своим кли-нико-электро-нейровизуализационным
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
характеристикам занимает особое «промежуточное» положение между идиопа-тической и симптоматической. Речь идет о фокальной эпилепсии, ассоциированной с ДЭПД, у детей с перинатальным органическим поражением головного мозга. Эта группа пациентов имеет четко очерченные клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализаци-онные критерии, ответ на терапию АЭП и прогноз.
Цель настоящего исследования: изучение клинических, электроэнцефалографических, нейровизуализационных характеристик, особенностей течения и прогноза фокальной эпилепсии, ассоциированной с ДЭПД у детей с перинатальным поражением головного мозга; установление диагностических критериев заболевания и определение оптимальных методов терапевтической коррекции.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов, из них 23 мужского и 12 женского пола. Возраст пациентов на момент публикации варьировал от 2 до 20 лет (в среднем, 10,7 лет). Подавляющее большинство пациентов (94,3% случаев) было детского возраста: от 2 до 18 лет. Период наблюдения составил от 1 года 8 мес. до 14 лет 3 мес. (в среднем, 7 лет 1 мес.).
Критерии включения в группу:
- наличие у пациентов фокальной эпилепсии;
- анамнестические, клинические и нейровизуализационные признаки пора-
Рис. 1. Частота дебюта приступов в каждом годовом интервале (%).
жения головного мозга перинатального генеза;
- регистрация региональной/мультирегиональной эпилептиформной активности, по морфологии соответствующей «доброкачественным эпилептиформным паттернам детства» на ЭЭГ.
Критерии исключения из группы:
- прогрессирование неврологической симптоматики;
- верифицированные наследственные заболевания;
- структурные нарушения при нейро-визуализации, приобретенные в постна-тальном периоде (последствие перенесенных черепно-мозговых травм, нейро-инфекций и пр.).
Все пациенты были обследованы клинически неврологом, нейропсихологом; проведено рутинное ЭЭГ исследование, а также продолженный видео-ЭЭГ мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21 /26 «ЭНЦЕФАЛАН-131-03», модификация 11, Медиком МТД; видео-ЭЭГ мониторинг «Нейроскоп 6.1.508», Биола). Всем больным было проведено МРТ исследование (магнитно-резонансная система Sigma Infinity GE с напряжением магнитного поля 1,5 Тесла). Для контроля антиэпилептической терапии в динамике исследовалось содержание АЭП в крови методом газо-жидкостной хроматографии; выполнялись общий и биохимический анализы крови (лаборатория Invitro).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди обследованных нами больных отмечалось значительное преобладание в группе пациентов мужского пола (6 5,7 % случаев); соотношение мужчин и женщин составило 1,92:1.
Дебют приступов. Дебют приступов в нашей группе отмечался в широком возрастном диапазоне. Самое раннее возникновение приступов наблюдалось у пациента на 3 сутки жизни, наиболее поздний возраст начала эпилепсии - 11 лет. После 11 лет приступы не дебютировали.
Наиболее часто эпилептические приступы возника-
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
ли у пациентов на первом году жизни - в 28,6% случаев. В более старшем возрасте дебют эпилептических приступов отмечался: на третьем и пятом годах жизни -по 11,4% случаев, на втором и шестом годах - по 8,6% случаев, в возрасте 6, 7, 8 и 9 лет соответственно вероятность возникновения приступов составила по 5,7%. Реже всего дебют приступов отмечался в возрасте 3, 10 и 11 лет - по 2,9% соответственно (по 1 пациенту) (рис. 1).
Анализируя возрастные интервалы дебюта в нашей группе пациентов, можно отметить значительное преобладание частоты возникновения приступов в период первых 6 лет жизни - 82,9% случаев с двумя пиками. Чаще всего приступы дебютировали в течение первых двух лет жизни. В этом интервале дебют отмечался в 37,1% случаев. Второй пик наблюдается в интервале от 4 до 6 лет - в 20%.
По мере взросления пациентов отмечается постепенное уменьшение вероятности возникновения первого приступа от 48,6% в первые 3 года жизни до 11,4% в возрастном интервале от 9 до 11 лет.
Приступы в дебюте эпилепсии. В дебюте эпилепсии в нашей группе пациентов преобладали фокальные приступы - 71,4%. Фокальные моторные приступы отмечены в 51,4% случаев, вторично-генерализованные судорожные - 14,3%. Другие типы фокальных приступов отмечались значительно реже: фокальные гипомоторные в 1 случае и негативный миоклонус - также в 1 случае.
Эпилептические спазмы в дебюте эпилепсии наблюдались у 17,1% больных; преобладали серийные тонические асимметричные приступы, нередко в сочетании с короткими фокальными версивными приступами. В 1 случае были выявлены миоклонические спазмы. Во всех случаях дебют эпилептических спазмов отмечался у детей в первый год жизни.
В 14,3% случаев эпилепсия дебютировала с появления фебрильных приступов: в 3 случаях - типичных, и в 2 - атипичных. Генерализованные судорожные приступы наблюдались лишь у 8,6% паци-
3: ЭМГ 150 вдВ/мы
19М2/2009 12 13 26 4ВЗ, 30 мМ/сек. ЭЭГ: 15 МКВ/ММ, 0 5-70 Гц, смёмэ "Биполярная Стандартная" : " ' "
Рис. 2. Пациент З.Р., 2 года. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. Левосторонние гемиклонические приступы с тоддовским параличом. Видео-ЭЭГ мониторинг. Во сне регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность: в правой центрально-височной области с распространением на правую теменно-затылочную область, в лобно-центрально-теменных вер-тексных отделах, в левой лобной области в виде единичных низкоамплитудных спайков. Эпилептиформные изменения имеют морфологию доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ентов в дебюте заболевания; миоклони-ческие - в 1 случае.
Эпилептические приступы в развернутой стадии заболевания. Проводя анализ встречаемости эпилептических приступов в нашей группе, можно отметить значительное преобладание в клинической картине фокальных и вторично-генерализованных судорожных приступов. Среди фокальных приступов наиболее часто регистрировались фокальные клоничес-кие приступы, характерные по кинематике для роландической эпилепсии: геми-фациальные, фацио-брахиальные, гемик-лонические - 34,3% случаев. В 28,6% случаев были выявлены фокальные приступы, которые по клиническим особенностям и электроэнцефалографическим характеристикам можно отнести к фокальным затылочным. В этой группе преобладали приступы простых зрительных галлюцинаций, с вегетативными феноменами (головная боль, тошнота, рвота), вер-сивные и пароксизмы обмяканий, часто с последующим переходом во вторично-генерализованный судорожный приступ. Фокальные версивные тонические приступы отмечены у 11,4% пациентов. Вторично-генерализованные судорожные приступы возникали в 40% случаев, в том числе, в большинстве случаев с фокальным началом. Псевдогенерализованные приступы наблюдались у 31,4% больных, из них чаще других - эпилептические спазмы - 20,0%; в единичных случаях встречались атипичные абсансы и атонические приступы. Фокальные аутомотор-ные приступы выявлены лишь в 2 случаях.
В 45,7% случаев у пациентов выявлялся только один тип приступов и также у 45,7% - сочетание двух типов. У пациентов, у которых наблюдался 1 тип приступов за весь период заболевания, преобладали фокальные моторные (в 17,1% случаев), вторично-генерализованные судорожные приступы (14,3% случаев) и фокальные пароксизмы, исходящие из моторной коры (8,6%). В группе пациентов с двумя типами приступов обращала на себя внимание частая ассоциация фокальных моторных (25,7% случаев), вторично-генерализованных (20% пациентов) и фокальных приступов, исходящих из затылочных отделов (17,1% пациентов) с другими типами приступов. Сочетание 3 и 4 типов приступов наблюдалось в единичных случаях (в 1 и 2 случаях соответствен-
но). Наиболее часто выявлялось сочетание фокальных моторных приступов и эпилептических спазмов - в 11,4% случаях, фокальных моторных и вторично-генерализованных приступов - 8,6%, вторично-генерализованных и фокальных, исходящих из затылочной коры - в 8,6%.
По частоте возникновения мы разделили эпилептические приступы на единичные (1-3 за весь период заболевания), редкие (1-3 раза в год), частые (несколько приступов в неделю) и ежедневные. В 57,6% случаев приступы были редкими (27,3%) или единичными (30,3%). Приступы, возникавшие с частотой несколько раз в месяц, отмечены у 15,2% пациентов. Ежедневные приступы выявлены у 27,3% пациентов. Это были преимущественно псевдогенерализованные пароксизмы, представленные эпилептическими спазмами, атипичными абсансами, негативным миоклонусом.
Продолжительность эпилептических приступов у пациентов была различной. В 56,6% случаев приступы самостоятельно оканчивались в течение 1 -3 мин, при этом короткие приступы (до 1 мин) наблюдались в 33,3% случаев (преимущественно псевдогенерализованные). Обращает на себя внимание высокий процент длительных приступов. Так приступы, длящиеся 5-9 мин, отмечены у 13,3% больных. В 36,7% случаев продолжительность приступов превышала 10 мин, и у части пациентов пароксизмы носили характер эпилептического статуса.
Исследование показало высокую хронологическую зависимость эпилептических приступов от ритма «сон-бодрствование», которая наблюдалась у 88,6% пациентов нашей группы. Наиболее часто приступы отмечались в период при пробуждении или при засыпании - в 42,9%. Во сне приступы возникали в 25,7% случаев; в бодрствовании и во сне - 17,1%. Лишь у 11,4% пациентов эпилептические приступы не имели четкой связи со сном.
Неврологический статус. В 100% случаев выявлялась очаговая неврологическая симптоматика. Пирамидные нарушения отмечались в 82,9% случаев, из них у 40% пациентов выявлены парезы или параличи. Из других неврологических симптомов наиболее часто встречалась атаксия - в 20% случаев, мышечные дисто-нии - 11,4%, тремор в конечностях - 8,6%. Снижение интеллекта различной степени
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
нашей группы характерной картиной ЭЭГ в состоянии бодрствования являлось тета-замедление основной активности в сочетании с убыстрением корковой ритмики.
Обязательным критерием включения в группу было выявление на ЭЭГ доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД). ДЭЦД были представлены в виде региональной/мультирегиональной эпилептиформной активности в 100% случаев, а также в виде латерализо-ванных, значительно реже - билатеральных и диффузных разрядов.
В 75% случаев региональная эпилеп-тиформная активность отмечалась в цен-трально-темпоро-фронтальных отделах (рис. 2), в 30% ДЭПД регистрировались в затылочных отведениях (рис. 3). Следует отметить, что в нашей группе нередко выявлялся фокус и в вертексных отделах. В 57,1% случаев региональная/мультирегиональная эпилептиформная активность была ограничена одним полушарием, в 42,9% отмечались независимые фокусы эпилептиформной активности в двух по-
2 02.23 2 0 2 24 ' 2:02:25 ' 2:02:26 2 02:27 2:02 28 2:02:29 2:02.30
ЗОмм/с 15 мкВ 1 Гц - 35 Гц Сон
Рис. 3. Пациент М.А., 8 лет. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. Задержка психоречевого развития.
Видео-ЭЭГ мониторинг: Регистрируется эпилептиформная активность, представленная в виде билатеральных разрядов ДЭПД амплитудой до 200—300 мкВ различной степени синхронизации в затылочно-задневисочных отделах с выраженным распространением на вертексные отделы с альтернативным началом как в правых задних отделах (чаще), так и в левых отделах.
выраженности выявлено в 57,1% случаев. Синдром детского церебрального паралича констатировался у 40% пациентов. Из них: гемипаретическая форма наблюдалась в 57,2% случаев всех форм ДЦП, спастическая диплегия - в 21,4% случаев, двойная гемиплегия - в 21,4% случаев.
Результаты ЭЭГ исследования. Основная активность была близка или соответствовала возрастной норме в 57,2% случаев. Однако в большинстве случаев даже на фоне сохранного альфа-ритма определялось диффузное или биокци-питальное тета-замедление фоновой ритмики. Дельта-замедление с акцентом в задних отделах выявлялось в 14,3% случаев, преимущественно, у детей с эпилептическими спазмами и дебютом приступов на первом году жизни. При этом дельта-волны сочетались с мультирегиональной эпилептиформной активность в затылочных отделах. Более чем в 50% случаев на ЭЭГ в состоянии бодрствования и во сне отмечался повышенный индекс экзальтированной бета-активности (exsessive fast). В целом, для пациентов
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 4. Пациент А.Н., 10 лет. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. Правосторонние гемиконвульсивные приступы. Видео-ЭЭГ мониторинг: Регистрируется региональная эпилептиформная активность (ДЭПД), представленная независимо в левой височно-центрально-лобной области с периодическим распространением на левые задние отделы и в правой центрально-лобной области с тенденцией к распространению на все электроды правого полушария.
лушариях (рис. 4). У 57,1% пациентов отмечалось билатеральное распределение эпилептиформной активности, которое в себя включало: случаи продолженных разрядов в симметричных областях в двух полушариях с формированием картины билатерально-асинхронных комплексов (рис. 3), билатеральное распространение разрядов из одного фокуса на гомологичные отделы контралатераль-ного полушария, билатеральных комплексов острая-медленная волна, диффузных разрядов комплексов острая-медленная волна.
Исследование показало высокую хронологическую приуроченность ДЭПД ко сну. В 100% случаев ДЭПД зарегистрированы во сне, в 77,1% - эпилептиформная активность выявлена и во сне и в бодрствовании. Важно отметить, что ни в одном случае не отмечено появление эпилепти-формной активности ДЭПД изолированно в состоянии бодрствования.
Анализ результатов видео-ЭЭГ мониторинга позволил выделить характерные особенности эпилептиформной активности в обследованной группе. Для доб-
рокачественных эпилептиформных паттернов детства была характерна тенденция к формированию групп в виде дуплетов, триплетов и более длительных групп (псевдо-ритмичные разряды). Индекс ДЭПД нарастал в состоянии пассивного бодрствования и был максимален при переходе в состояние дремоты и во сне. В состоянии активного бодрствования индекс ДЭПД значительно блокировался. Во сне представленность ДЭПД максимальна в стадиях медленного сна, во время ИБМ-сна отмечалась значительная редукция данного паттерна ЭЭГ. Именно во сне у наших пациентов регистрировались продолженная пик-волновая эпилепти-формная активность в медленном сне (ПЭМС) и электрический эпилептический статус медленного сна - ПЭМС с индексом более 85% записи сна.
Исследование показало отсутствие достоверной связи между индексом ДЭПД и частотой фокальных моторных приступов. ДЭПД не являлись ЭЭГ-паттерном фокальных приступов. Однако в случае латерализованных или диффузных разрядов была высока вероятность возник-
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
новения эпилептического негативного миоклонуса или атипичных абсансов.
Представляет интерес динамика эпи-лептиформной активности у пациентов в процессе лечения. Появившись на ЭЭГ сна однократно, ДЭПД продолжали регистрироваться постоянно во всех последующих записях ЭЭГ многие месяцы или годы. Во всех случаях вначале отмечалось купирование эпилептических приступов и лишь затем - исчезновение ДЭПД. На фоне терапии АЭП со временем постепенно наблюдалось снижение индекса и амплитуды
эпилептиформных комплексов. В случаях ПЭМС эпилептиформная активность и особенно электрический статус постепенно «затухали» и «освобождали» все большие и большие эпохи записи ЭЭГ для нормального ритма. ПЭМС становилась менее регулярной и ритмичной, появлялись все большие промежутки, свободные от эпилептиформной активнос-
SIEMCHS MrtGNETOMft«iArt-ch C«»t«r of O.G.P.
DOB: 03 Jul 2002 * 22 May 2007
^ 09154 I 3? AH
M09 * 1.3
0.4T Aperto Ex: 201001278 FLAIR TRS 5mm
Se: 4/6 Im: 12/21 Ax: I0.3 (COI)
О GESERVICE Acc: 2010 Jan 27 Acq Tm: 13:15:01.850
ET: 9
TR: 9892.0 ТЕ: 95.0 Head
5.0thk/1 .Osp
ld:DCM / Lin:®CM/JdlLD_ W:25684 L:12842
DFOV: 22.0 x 22.0cm
Рис. 5. Пациент 3.P., 2 года. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. Левосторонние гемиклонические приступы с тоддовским параличом.
МРТ головного мозга: Явления остаточной постгипоксической лейкопатии перивент-рикулярного белого вещества обеих теменных долей: четко ограниченные зоны повышения Т2-сигнала, гиперинтенсивные во FLAIR, локализованные в белом веществе лоб-но-теменных и теменно-затылочных долей. Вторичная вентрикуломегалия боковых желудочков.
S.0thk/-4
Рис. 6. Пациентка А.М., 5 лет. Диагноз: ФЭДСИМ-ДЭПД. Левосторонний гемипарез.
ти. Вместе с тем, региональные паттерны несколько усиливались, как во сне, так и в бодрствовании, замещая диффузную активность. Сначала эпилептиформная активность полностью исчезала при записи в бодрствовании, а затем - и в период сна. К наступлению пубертатного периода эпилептиформная активность не регистрировалась ни в одном из случаев.
Данные нейровизуализации. При проведении нейровизуализации в 100% случаев констатировались различные структурные нарушения в головном мозге. Наиболее часто выявлялись признаки гипо-ксически-ишемической перинатальной энцефалопатии (62,8% случаев): диффузные атрофические/субатрофические изменения различной степени выраженности - 31,4%, перивентрикулярная лей-комаляция - 31,4% (рис. 5). Арахноидаль-ные кисты (рис. 6) выявлялись у 13 (37,1%) пациентов, из них в 7 случаях обнаружены кисты височной доли (53,9% среди пациентов с кистами), у 4 пациентов - теменной доли (30,8%), у 2 пациентов - лобной (15,4%), у 2 - затылочной области (15,4%). Изменения в мозжечке (гипоплазия червя мозжечка, атрофия мозжечка) выявлялись в 11,4% случаев. Кортикальные туберсы наблюдались у 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
пациента; в 2 случаях определялись признаки полимикрогирии.
Клинико-электро-нейровизуализаци-онные корреляции. Отдельно мы проанализировали корреляции клинических, электроэнцефалографических и нейро-визуализационных данных у обследованных больных. Степень корреляции определялась на основании сравнения данных обследования, указывающих на общий очаг. Оценивалась взаимосвязь 4 основных параметров: неврологический статус (сторонность поражения), семиология приступов (локализация очага), данные ЭЭГ и результаты нейровизуали-зации:
• 1-ая степень корреляции: совпадение всех клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализацион-ных параметров (4 указанных выше параметра).
• 2-ая степень корреляции: совпадение трех из четырех параметров.
• 3-ая степень корреляции: совпадение 2-х из 4-х параметров.
• Отсутствие четкой корреляции. Отдельно оценивалась частота встречаемости диффузной симптоматики в структуре указанных выше параметров. К ней мы относили: двустороннюю неврологическую симптоматику, псевдогене-рализованный характер приступов, диффузные разряды на ЭЭГ и диффузные изменения в головном мозге при МРТ исследовании.
Четкая корреляция (совпадение всех 4 параметров) отмечена лишь у 14,3% пациентов; 2-я степень корреляции - 25,7% случаев; 3-я степень - 22,9%. Достоверное отсутствие корреляции было выявлено у 37,1% больных. Различные диффузные симптомы отмечались в 94,3% случаев. Однако не было ни одного пациента, у которого встречались бы исключительно диффузные симптомы.
Терапия и прогноз. Исследование показало хороший прогноз в отношении контроля эпилептических приступов и высокую эффективность антиэпилептической терапии. В ходе лечения купирования приступов удалось добиться у всех, за исключением одного, пациентов -97,1%! В 28,6% достигнута полная элект-ро-клиническая ремиссия, что составляет 32,3% от всех пациентов с клинической ремиссией более года. В 1 случае у пациента с гемиклоническими и вторично-
генерализованными приступами и признаками гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатии на МРТ была достигнута ремиссия приступов, продолжавшаяся в течение 3 лет. Далее был отмечен рецидив приступов. В настоящее время после коррекции АЭП приступы купированы, но на момент публикации длительность ремиссии составила 1 месяц. Ремиссия более 1 года отмечена у 31 пациента, что составило 88,6% случаев. Следует отметить, что, не смотря на столь высокий процент ремиссий, в большинстве случаев на начальных этапах терапии заболевание отличалось резистентностью в отношении приступов и эпи-лептиформной активности на ЭЭГ. Только в 8 случаях (22,9%) приступы купировались при монотерапии. В остальных случаях ремиссия достигнута при дуо- и политерапии, включая применение кор-тикостероидов. Наиболее эффективными препаратами в лечении пациентов обследованной группы были: вальпроаты (конвулекс) и топирамат (топамакс), как в монотерапии, так и в комбинации. При применении карбамазепина в монотерапии в ряде случаев отмечена высокая эффективность, но нередко отмечались и явления аггравации в виде учащения фокальных приступов и появления псевдо-генерализованных пароксизмов, а также в виде нарастания индекса диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ. При резистентности фокальных приступов хороший ответ был получен при назначении комбинаций: конвулекс + топа-макс, конвулекс + тегретол или трилеп-тал. Высокой эффективностью обладали сукцинимиды (суксилеп, петнидан, за-рантин), которые применялись только в комбинации, главным образом, с валь-проатами. Сукцинимиды были эффективны, как в отношении псевдогенерали-зованных приступов, так и эпилепти-формной активности на ЭЭГ. Также с успехом применялся сультиам (осполот) в комбинации с вальпроатами. В резистентных случаях, преимущественно у пациентов с инфантильными спазмами, а также при наличии «электрического эпилептического статуса медленного сна» на ЭЭГ, нами назначались кортикостероид-ные гормоны (синактен-депо, гидрокортизон, дексаметазон) с высочайшим эффектом: купирование приступов, блокирование или значительное снижение ин-
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
декса эпилептиформной активности во всех случаях. Ограничивала применение гормонов высокая частота побочных эффектов терапии.
Анализ результатов показал, что на начальных этапах лечения в большинстве случаев не удается блокировать или даже снизить индекс ДЭПД на ЭЭГ. Особенной резистентностью отличались случаи диффузного распространения ДЭПД с формированием картины продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна. В этих случаях наибольшую эффективность показало добавление к базовым АЭП сукцинимидов или ос-полота. Назначение этих препаратов вызывало значительное блокирование региональной и диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Также высокую эффективность в отношении ДЭПД показало применение кортикостероидов.
Следует отметить положительное действие АЭП, наблюдаемое у обследованных пациентов, в отношении когнитивных функций и двигательного развития. Этот эффект, в первую очередь, можно связать с «освобождением» мозга от приступов и эпилептиформной активности, а также с проведением более интенсивной реабилитационной помощи, которая стала возможна после установления контроля над приступами. Однако полного или значительного восстановления моторных и когнитивных функций не было отмечено ни в одном случае, даже после полного купирования приступов и блокирования эпилептиформной активности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение описанной группы пациентов проводились в Центре детской неврологии и эпилепсии (К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, КС. Боровиков), совместно с немецкими коллегами (H. Holthausen и со-авт.) в период с 2002 по 2009 годы. В настоящее время под нашим наблюдением находится более 130 пациентов, отвечающих критериям, описанным в статье. По нашему мнению, эта группа представляет совершенно особый эпилептический синдром с благоприятным течением эпилепсии, но с тяжелыми неврологическими нарушениями. Мы назвали его «фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформны-ми паттернами на ЭЭГ», сокращенно -
ФЭДСИМ-ДЭПД. Не совсем удачный синоним, применяемый ранее, - «двойная патология», так под этим термином разные авторы подразумевают различные патологические состояния, в частности, сочетание мезиального височного склероза с диспластическими изменениями гиппокампа [2, 32].
Хотелось бы обратить внимание, что в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли подобных исследований. В отдельных публикациях описаны лишь единичные наблюдения пациентов с фокальными моторными приступами, напоминающими таковые при ИФЭ, благоприятным прогнозом по течению эпилепсии и с наличием структурных изменений в мозге [19, 20, 30, 31]. Авторы называют данные случаи «идиопа-тической копией симптоматических фокальных эпилепсий» [17]. Фактически, эти единичные случаи идентичны описанной нами группе пациентов с ФЭДСИМ-ДЭПД. Однако принципиально различие в названии, что коренным образом меняет представление о данном синдроме.
ФЭДСИМ-ДЭПД не является в строгом смысле симптоматической эпилепсией. Во-первых, во многих случаях иктоген-ная зона не совпадает с локализацией структурных изменений в мозге, причем не только в пределах доли мозга, но даже и гемисферы. У 28,6% обследованных нами пациентов констатируется диффузная кортикальная атрофия, а локальные структурные изменения в мозге отсутствуют. Во-вторых, эпилептиформная активность у пациентов данной группы представлена, главным образом, мультирегиональными и диффузными ДЭПД, а не четко региональными ЭЭГ-паттерна-ми, как при симптоматических фокальных эпилепсиях. При этом, если возникает феномен вторичной билатеральной синхронизации, то зона генерации разряда далеко не всегда совпадает с зоной патологического субстрата. В-третьих (это - главное!), в подавляющем большинстве случаев эпилептические приступы исчезают в пубертатном периоде, несмотря на персистирование морфологического субстрата в мозге.
Отсутствие четкой корреляции икто-генной зоны и локализации эпилепти-формной активности с локализацией структурных изменений в мозге, исчезновение, в конечном итоге, эпилептичес-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ких приступов практически у всех пациентов, ставит под сомнение симптоматический характер эпилепсии, то есть ее развитие непосредственно в результате воздействия морфологического субстрата. С другой стороны, высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов; дебют эпилепсии исключительно в детском возрасте; приступы, идентичные по характеру ИФЭ с их приуроченностью ко времени пробуждения и засыпания; наличие на эЭг ДЭПД; купирование приступов в пубертате (под действием терапии или самопроизвольно) - четко указывают на идиопатический характер эпилепсии. Однако при идиопатической фокальной эпилепсии нет структурных изменений в мозге, нет очаговых неврологических симптомов и интеллектуального дефицита, нет замедления основной активности фоновой записи на ЭЭГ и продолженного регионального замедления. Также для ИФЭ не характерны продолжительные приступы нередко со статусным течением и с формированием тоддовского паралича. По нашему мнению, указанные симптомы не вызваны эпилепсией, а являются результатом перинатальной патологии. Таким образом, речь идет об уникальном синдроме, при котором эпилепсия по своей сути является идиопатической, а сопутствующие симптомы (неврологический и интеллектуальный дефицит) обусловлены структурным поражением мозга. Из этого следует, что ФЭДСИМ-ДЭПД - не «идиопати-ческая копия симптоматической эпилепсии», а, вероятнее всего, идиопатическая фокальная эпилепсия, раз вивающаяся у больных с морфологическими изменениями в мозге перинатального генеза. Эта форма является идиопатической, но отнюдь не доброкачественной. Понятие «доброкачественная эпилепсия» включает в себя не только возможность купирования (или самокупирования) приступов, но и отсутствие неврологических и когнитивных нарушений у пациентов [29], чего не бывает при Ф ЭДСИМ-ДЭПД, по определению. ФЭДСИМ-ДЭПД представляет собой идиопатическую (по характеру приступов и особенностям течения) эпилепсию у детей с локальными или диффузными изменениями в мозге перинатального генеза. Эта группа пациентов с учетом клинико-электро-нейро-визуализационных особенностей, по на-
шему мнению, является отдельным четко очерченным эпилептическим синдромом у детей, который занимает особое промежуточное место в ряду фокальных форм эпилепсии различной этиологии.
Патогенез развития столь уникального эпилептического синдрома, вероятно, будет предметом последующего изучения. Нам хотелось бы обсудить некоторые возможные механизмы возникновения ФЭДСИМ-ДЭПД. С нашей точки зрения, в основе развития ФЭДСИМ-ДЭПД лежат два механизма: врожденное нарушение созревания мозга и патология перинатального периода, главным образом, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Термин "hereditary impairment of brain maturation" - врожденное нарушение созревания головного мозга - был впервые применен знаменитым немецким детским неврологом и эпилептологом Германом Доозе (H. Doose) [24]. Гипотеза Doose, которую мы всецело поддерживаем, заключается в существовании у ряда пациентов генетически детерминированного нарушения созревания мозга во внутриутробном периоде. По нашему мнению, можно выделить 3 основных диагностических критерия состояния, обозначенного как «врожденное нарушение созревания мозга».
1. Наличие у больных «патологии нервно-психического развития»: глобальное нарушение когнитивных функций, задержка психического развития, дисфа-зия, дислексия, дискалькулия, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, аутистикоподобное поведение и пр.
2. Сочетание данных нарушений с ин-териктальной эпилептиформной активностью, соответствующей по морфологии доброкачественным эпилептиформ-ным паттернам детства.
3. Улучшение течения заболевания и полное исчезновение эпилептиформной активности при достижении пациентами пубертатного периода.
Самые различные эндогенные и экзогенные факторы, действующие во внутриутробном периоде, способны вызвать врожденное нарушение процессов созревания головного мозга [24]. При этом, возможно, «генетическая предрасположенность» играет ведущую роль. H. Doose (1989), H. Doose и соавт. (2000) показали, что доброкачественные эпилептиформ-ные паттерны детства на ЭЭГ (изолиро-
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
ванно, в сочетании с эпилепсией или иной «патологией развития») генетически детерминированы, наследуясь по ау-тосомно-доминантному типу с низкой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью [24, 25]. Каждый локус гена или аллельные гены влияют на синтез определенного полипептида или энзима. В основе патологии развития лежит нарушение пренатальной дифференцировки нейронов, формирования дендритного древа и реорганизации синаптических контактов, благодаря чему нейроны должны связываться в «клеточные ансамбли» или нейрональные сети [8, 16, 21]. Под влиянием различных повреждающих факторов могут возникать ошибочные нейрональные связи - аберрантная синаптическая реорганизация [35]. По мнению некоторых исследователей, нарушенная пластичность (аберрантный спруттинг) наиболее характерна для детского возраста и может быть одной из причин эпилепсии, а также развития когнитивных расстройств [35]. Нарушенная нейрональная пластичность в период развития мозга, приводит к формированию «сломанных», «извращенных» клеточных ансамблей кортикальных нейронов, что клинически выражается стойкими врожденными нарушениями когнитивных функций [3]. Филогенетически наиболее молодые отделы мозга - лобные доли - являются особенно ранимыми к нарушениям нейрональной организации [16].
Врожденное нарушение созревания мозга проявляется различной «патологией развития» (табл. 1). Данные патологические состояния возникают, главным образом, с рождения. Однако появление эпилептиформной активности, а в ряде случаев и приступов, происходит, как правило, в определенный «критический» период развития ребенка - чаще в возрасте от 3 до 6 лет [22]. При этом важно отметить, что по мере роста ребенка и созревания мозга, наблюдается постепенное улучшение психического развития, купирование приступов и полное блокирование ДЭПД с наступлением пубертатного периода. Важнейшую роль в развитии мозга играют половые гормоны [8]. А.С. Петрухин (2000) считает, что нарушения при воздействии гормонов во внутриутробном периоде могут индуцировать механизмы, ведущие к извращенной
дифференциацни мозга. С другой стороны, начало функционирования половых гормонов в пубертатном периоде приводит к «сглаживанию» симптоматики когнитивной эпилептиформной дезинтеграции и, во многих случаях, к полной нормализации электроэнцефалограммы [13]. Мы считаем, что механизм врожденного нарушения процессов созревания мозга является основным в развитии симптомокомплекса «идиопатической фокальной эпилепсии». При этом доброкачественные эпилептиформные паттерны детства правильнее считать не маркерами эпилепсии, а признаком незрелости мозга [10].
Второй механизм развития ФЭДСИМ-ДЭПД - наличие морфологических изменений в мозге, обусловленных патологией пренатального периода. X. Хольтхаузен (Holthausen, 20О4, личное сообщение) для обозначения подобных случаев предложил термин «двойная патология». Речь идет о пациентах с двумя патологическими состояниями: морфологическими изменениями в мозге и наличием ДЭПД на ЭЭГ и/или эпилептических приступов. Структурные изменения, по данным МРТ, имеют всегда врожденный характер, обусловленный патологией пренатального периода. С другой стороны, эпилептические приступы у пациентов с «двойной патологией» и эпилептиформная активность типа ДЭПД не имеет четкой локализацион-ной взаимосвязи с морфологическими субстратами в мозге. Среди обследованных нами пациентов, корреляция 1 степени (совпадение локализации очага по данным неврологического осмотра, характера приступов, результатов ЭЭГ и МРТ) отмечалась лишь в 14,3% случаев. А полное отсутствие корреляции было выявлено у 34,3% больных, то есть, более чем у 1/3 пациентов!
Эпилепсия, возникающая у данных больных, носит все черты идиопатичес-кой фокальной (чаще - роландической, реже - затылочной), а ДЭПД-активность обычно наблюдается мультирегионально. Наиболее типично появление фарин-го-оральных, гемифациальных, фацио-брахиальных, версивных и вторично-генерализованных приступов. Приступы возникают почти исключительно при пробуждении и засыпании, частота их невысокая, и они обязательно (!) исчеза-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ют к пубертатному периоду - в результате терапии или спонтанно. В процессе лечения наших пациентов купирования приступов удалось добиться у всех, за исключением одного больного - 97,1 %!
Таким образом, несмотря на наличие морфологических изменений в мозге, как локальных, так и диффузных, клиническая картина (характер приступов, данные ЭЭГ) и течение эпилепсии идентичны таковым при идиопатической фокальной эпилепсии. Однако проблема заключается в том, что, несмотря на абсолютно благоприятное течение эпилепсии (имеется ввиду облигатное купирование приступов), прогноз в отношении двигательных и когнитивных функций у данной категории больных может быть очень тяжелым. В связи с этим, ФЭДСИМ-ДЭПД никак нельзя называть «доброкачественной» формой эпилепсии. При сохранении первого критерия доброкачественной эпилепсии (облигатное купирование приступов), второй критерий (нормальное двигательное и психическое развитие детей) - обычно отсутствует. В этом кардинальное отличие ФЭД-СИМ-ДЭПД от ИФЭ.
Наиболее частыми врожденными морфологическими субстратами у больных ФЭДСИМ-ДЭПД служат: арахнои-дальные кисты, перивентрикулярная лей-комаляция, диффузная кортикальная атрофия гипоксически-ишемического ге-неза, полимикрогирия, врожденная ок-клюзионная шунтированная гидроцефалия. При визуализации на МРТ перивент-рикулярной лейкомаляции (недоношенные дети с гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией) и шунтированной окклюзионной гидроцефалии типично развитие детского церебрального паралича (атонически-астатическая форма или двойная диплегия) с эпилепсией и/или мультирегиональными ДЭПД на ЭЭГ. При наличии полими-крогирии формируется клиника гемипа-ретической формы детского церебрального паралича с эпилепсией и/или ДЭПД [30]. У больных с арахноидальными и по-рэнцефалическими кистами возможно выявление врожденного гемипареза, речевых, поведенческих (в том числе, аутизма) и интеллектуально-мнестических нарушений в сочетании с ДЭПД на ЭЭГ. Еще раз следует обратить внимание, что течение эпилепсии у пациентов данной
группы всегда благоприятное. Вместе с тем, двигательные нарушения и интел-лектуально-мнестические расстройства могут быть очень серьезными, приводящими к тяжелой инвалидизации.
В некоторых публикациях указывается на роль раннего органического поражения таламуса в результате гипоксичес-ки-ишемических нарушений в перинатальном периоде [31]. Структурные нарушения в таламусе могут приводить к гиперсинхронизации нейронов, их «воспламенению» ("firing"), способствуя поддержанию «повышенной судорожной готовности» вплоть до наступления пубертатного периода. Guzzetta и соавт. (2005) представили описание 32 пациентов с поражением таламуса в перинатальном периоде; при этом у 29 из них были выявлены электро-клинические признаки эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом в фазу медленного сна. Было высказано предположение, что вент-ролатеральные и ретикулярные ядра таламуса, а также дисбаланс ГАМК-медиа-торных систем ответственны за развитие постоянной продолженной эпилепти-формной активности (по морфологии -ДЭПД) в фазу медленного сна. По мнению X. Хольтхаузен (Holthausen, 2004, личное сообщение), ДЭПД являются электроэнцефалографическим отражением перинатальной лейкопатии. Именно поражение белого вещества (проводящих путей) головного мозга приводит к развитию «идиопатической по течению» фокальной эпилепсии, сочетающейся с ДЭПД. Поэтому, ФЭДСИМ-ДЭПД нередко возникает у недоношенных детей с детским церебральным параличом и пери-вентрикулярной лейкомаляцией на МРТ. Однако это не объясняет появления ДЭПД у неврологически здоровых детей и при ИФЭ, в случаях, когда двигательные нарушения отсутствуют, то есть отсутствует поражение белого вещества.
Когнитивные нарушения при ФЭД-СИМ-ДЭПД обусловлены тремя основными причинами. Во-первых, морфологическими изменениями в головном мозге, возникающими во внутриутробном периоде. Данные изменения необратимы, мы не может на них воздействовать меди-каментозно, однако, они не прогрессируют. Во-вторых, частые эпилептические приступы и, особенно, постоянная продолженная эпилептиформная актив-
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
ность могут приводить к выраженным нарушениям праксиса, гнозиса, речи, поведения. Формируясь в развивающемся мозге ребенка, эпилептиформная активность приводит к постоянной электрической «бомбардировке» корковых центров праксиса, гнозиса, речи и движений; приводит к их «перевозбуждению», а затем функциональному «блокированию» данных центров [4, 5, 7, 9, 13, 18, 33, 35]. Происходит функциональный разрыв нейро-нальных связей за счет длительно существующей эпилептиформной активности. При этом для нас важен индекс эпи-лептиформной активности, ее распространенность (наиболее неблагоприятен диффузный характер и бифронтальное распространение), а также возраст, в котором данная активность проявляется.
Существует и третий механизм формирования когнитивных нарушений у больных ФЭДСИМ-ДЭПД. С нашей точки зрения, важным фактором в развитии когнитивного дефицита у данной категории больных служит «врожденное нарушение процессов созревания мозга». Этиология данного процесса неизвестна. По-видимому, он определяется совокупностью двух причин: генетической предрасположенностью и наличием различных стресс-факторов, воздействующих на внутриутробное развитие ребенка. Специфический маркер незрелости мозга -появление на ЭЭГ «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства» -ДЭПД [10]. В связи с этим, применение именно стероидных гормонов, способствующих «созреванию мозга», а не АЭП, оказывает наиболее эффективное воздействие в отношении улучшения когнитивных функций у больных ФЭДСИМ-ДЭПД. Боозе Н., Бя1ег ЖК. (1989) предположили, что ЭЭГ паттерн ДЭПД контролируется аутосомно-доминантным геном с возраст-зависимой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью [24]. К сожалению, антиэпилептическая терапия, воздействуя на эпилептиформную активность, далеко не всегда оказывает отчетливое положительное воздействие по уменьшению нейропсихологических расстройств. По мере роста и созревания (прежде всего, - полового созревания) наблюдается постепенное улучшение когнитивных функций, способности к обучению и социализация пациентов. Однако нарушение когнитивных функ-
ций, различной степени выраженности, может персистировать в течение всей жизни, несмотря на купирование приступов и блокирование эпилептиформной активности.
На основании полученных результатов и данных литературы, мы разработали диагностические критерии синдрома ФЭДСИМ-ДЭПД.
1. Преобладание по полу пациентов мужского пола.
2. Дебют эпилептических приступов в возрасте до 11 лет с максимумом в первые 6 лет (82,9%) с двумя пиками: в первые 2 года жизни и в возрасте от 4 до 6 лет. Нередко дебют с инфантильных спазмов.
3. Преобладание фокальных моторных приступов (гемифациальные, брахио-фациальные, гемиклонические), фокальных приступов, исходящих из затылочной коры (зрительные галлюцинации, версивные приступы, приступы обмякания) и вторично-генерализованных судорожных приступов.
4. Возможно сочетание фокальных и псевдогенерализованных приступов (эпилептические спазмы, негативный миоклонус, атипичные абсансы).
5. Относительно невысокая частота фокальных и вторично-генерализованных приступов.
6. Хронологическая приуроченность фокальных приступов ко сну (возникновение при пробуждении и засыпании).
7. Неврологический дефицит у большинства пациентов, включающий двигательные и когнитивные нарушения; нередко наличие детского церебрального паралича.
8. Фоновая активность ЭЭГ: характерно тета-замедление основной активности на фоне повышенного индекса диффузной бета-активности.
9. Наличие на ЭЭГ, преимущественно, в центрально-темпоральных и/или в затылочных отведениях специфического ЭЭГ-паттерна - доброкачественных эпилептиформных паттернов детства, которые чаще возникают мультирегионально и диффузно с нарастанием в фазу медленного сна.
10.При нейровизуализации во всех случаях констатируются признаки перинатального поражения головного моз-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
га, преимущественно, гипоксически-ишемического генеза. Данные морфологические изменения могут быть, как локальными, так и диффузными, с преимущественным поражением белого вещества (лейкопатия). 11 .Ремиссия эпилептических приступов достигается во всех случаях; позже блокируется эпилептиформная активность на ЭЭГ. Неврологические (двигательные и когнитивные) нарушения, как правило, остаются неизменными.
Таким образом, 5 основных критериев остаются во всех случаях синдрома ФЭД-СИМ-ДЭПД: дебют эпилептических приступов в детском возрасте; наличие фокальных приступов (варианты гемикло-нических или фокальных, исходящие из затылочной коры) и/или вторично-генерализованных судорожных приступов, приуроченных ко сну; наличие доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД) на ЭЭГ; наличие структурных изменений в головном мозге перинатального генеза при нейровизу-
ализации; полное купирование эпилептических приступов до достижения больными взрослого возраста.
Таблица 1. Симптоматика врожденного нарушения созревания мозга (Н. Боозе, ЖК. Бя1ег, 1989).
• Первичное глобальное нарушение развития.
• Парциальный дефицит развития: дис-фазия, дислексия, так называемая, минимальная мозговая дисфункция.
• Неонатальные судороги.
• Фебрильные приступы.
• Различные формы эпилепсии: роландиче-ская, синдром псевдо-Леннокса, доброкачественная психомоторная эпилепсия, доброкачественная затылочная эпилепсия.
• Синдром Ландау-Клеффнера (возможно отсутствие эпилептических приступов).
• Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (возможно отсутствие эпилептических приступов).
• Асимптоматические случаи.
Библиография
1. Алиханов A.A. Методы нейровизуализации в диагностике эпилепсии у детей // В кн. под ред. A.C. Петру-хин / Эпилептология детского возраста. — М.Медицина, 2000. — C. 407—500.
2. Гатауллина C.X., Мухин К.Ю., Петрухин A.C. Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокор-тикальной височной эпилепсии (обзор литературы) // Рус. жур. дет. невр. — 2008. — Т. 3. — № 2. — C. 31—40.
3. Головтеев А.Л. Эпилептические синдромы с паттерном продолженной эпилептиформной активности в медленном сне на ЭЭГ // Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2010.
4. Зенков Л.Р. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии с психиатрическими, коммуникативными и поведенческими расстройствами // Вестник эпилептологии. — 2004. — № 2. — C. 7—11.
5. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. — М.: МЕДпресс-информ., 2007. — 278 с.
6. Карлов ВА. Эпилепсия. — М., 1990. — 336 с.
7. Карлов ВА. Эпилептическая энцефалопатия // Журн неврол и психиат. — 2006. — Т. 106(2). — C. 4—12.
8. Крыжановский Г.Н. Пластичность в патологии нервной системы // Журн неврол и психиат. — 2001. — Т. 101(2). — C. 4—7.
9. Мухин КЮ. Доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста и их специфичность // К.Ю. Мухин, A.C. Петрухин, ЛЮ. Глухова / Эпилепсия: атлас электро-клинической диагностики. — 2004, М.Альварес Паблишинг. — C. 277—288.
10. Мухин КЮ. Идиопатическая фокальная эпилепсия с псевдогенерализованными приступами — особая форма эпилепсии в детском возрасте // Рус. жур. дет. невр. — 2009. — Т. 4(2). — C. 3—19.
11. Мухин К.Ю. Понятие об идиопатической эпилепсии: диагностические критерии, патофизиологические аспекты // В книге: К.Ю. Мухин, A.C. Петрухин / Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. — М.: Aрт-Бизнес-Центр., 2000. — C. 16—26.
12. Мухин К.Ю., Петрухин A.C., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. ^равоч-ное руководство для врачей. Cистемные решения. — М., 2008. — 224 с.
13. Мухин К.Ю., Петрухин A.C., Миронов М.Б., Холин A.A., Глухова Л.Ю., Пилия C.B., Волкова Э.Ю., Головтеев АЛ., Пылаева O.A. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна: диагностические критерии, дифференциальный диагноз и подходы к терапии. — М., 2005. — 32 с.
ТОМ V ВЫПУСК 1 2010
14. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. — М: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — С. 176—192.
15. Ноговицын В.Ю., Нестеровский Ю.Е., Осипова Г.Н., Сандуковская С.И., Калинина Л.В., Мухин К.Ю. Полиморфизм электроэнцефалографического паттерна доброкачественных эпилептиформных нарушений в детстве // Журн неврол психиат. — 2004. — Т. 104(10). — С. 48—56.
16. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. — М.: Медицина, 2000. — 623 с.
17. Ambrosetto G. Unilateral opercular macrogyria and benign childhood epilepsy with centrotemporal (rolandic) spikes: report of a case // Epilepsia. — 1992. — V. 33(3). — P. 499—503.
18. Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T., Mira L., Tassinari C.A. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. Acquired epileptic aphasia and related conditions. — London: John Libbey, 1995. — 261 p.
19. Ben-Zeev B., Kivity S., Pshitizki Y., Watemberg N., Brand N., Kramer U. Congenital hydrocephalus and continuous spike wave in slow sleep — a common association? // J. Child Neurol. — 2004. — V. 19 (2). — P. 129—134.
20. Caraballo R.H., Cersosimo R., Fejerman N. Symptomatic focal epilepsies imitating atipical evolutions of idiopathic focal epilepsies in childhood // In: Eds. N. Fejerman, R.H. Caraballo / Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. — J.L., UK., 2007. — P. 221 — 242.
21. De Negri M. Hyperkinetic behaviour, attention deficit disorder, conduct disorder and instabilite psychomotrice: identity, analogies, and misunderstandings // Brain Dev. — 1995. — V. 17(2). — P. 146—7; discussion 148.
22. Doose H. EEG in childhood epilepsy. — Hamburg, John Libbey, 2003. — P. 191 — 243.
23. Doose H. Symptomatology in children with focal sharp waves of genetic origin // Eur. J. Pediatr. — 1989. —
V. 149. — P. 210—215.
24. Doose H., Baier W.K. Benign partial epilepsy and related conditions: multifactorial pathogenesis with hereditary impairment of brain maturation // Eur. J. Pediatr. — 1989. — V. 149. — P. 152—158.
25. Doose H., Neubauer B.A., Petersen B. The concept of hereditary impairment of brain maturation // Epileptic Disorders. — 2000. — V.2. (Suppl. 1). — P. 45—49.
26. Dreifuss F. Classification and recognition of seizures // Clin. Ther. — 1985. — V. 7. — N. 2. — P. 240—245.
27. Engel J. Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. — 2001. — V. 42(6). — P. 796—803.
28. Engel J. Jr. Report of the ILAE Classification Core Group // Epilepsia. — 2006. — V. 47(9). — P. 1558—1568.
29. Fejerman N., Caraballo R.H. Definition of syndromes, seizure types and nosologic spectrum // In: Eds. N. Fejerman, R.H. Caraballo / Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. — J.L., UK., 2007. — P. 3—13.
30. Guerrini R., Genton P., Bureau M. et al. Multilobar polymicrogiria, intractable drop attack seizures, and sleep-related electrical status epilepticus // Neurology. — 1998. — V. 51. — P. 504—512.
31. Guzzetta F., Battaglia D., Veredice Ch., Donvito V., Pane M., Lettori D., Chiricozzi F., Chieffo D., Tartaglione T., Dravet Ch. Early thalamic injury associated with epilepsy and continuous spike-wave during slow sleep // Epilepsia. — 2005. — V. 46/6. — P. 889—900.
32. Holthausen H., Teixeira V.A., Tuxhorn I. et al. Epilepsy surgery in children and adolescents with focal cortical dysplasia // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H-E Boenigk / Pediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. — London, JL., 1997. — P. 199—215.
33. Kim H.L., Donnelly J.H., Tournay A.E. et al. Absence of seizures despite high prevalence of epileptiform EEG abnormalities in children with autism monitored in a tertiary care center // Epilepsia. — 2006. — V. 47(2). — P. 394—398.
34. Luders H.-O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. — Churchill Livingstone, N.Y., 2000. — 796 p.
35. Sutula T.P. Mechanisms of epilepsy progression: current theories and perspectives from neuroplasticity in adulthood and development // Epilepsy Res. — 2004. — V. 60(2—3). — P. 161 — 171.
