CC BY
46
УДК 547.292:616-099:612.13 Д. Д. РЕУТОВ
Н. В. ЗОТОВА В. А. АКСЕНОВ Е. Ю. ГУСЕВ В. Г. СЕНЦОВ А. Д. ТЕРЯЕВ
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН, г. Екатеринбург
Областной центр острых отравлений, г. Екатеринбург
ХАРАКТЕР НАРУШЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ В ТОКСИКОГЕННУЮ ФАЗУ ОТРАВЛЕНИЯ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Нарушения центральной гемодинамики и развитие экзотоксического шока у больных с отравлением уксусной кислотой связывают с желудочно-кишечным кровотечением, отечностью слизистой пищевода и желудка. Нами обследовано 59 больных с отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести. Выявлена корреляционная зависимость между состоянием транскапиллярного обмена и показателями центральной гемодинамики. Нарушения транскапиллярного обмена при отравлениях уксусной кислотой носят системный характер.
Ключевые слова: отравление уксусной кислотой, транскапиллярный обмен, центральная гемодинамика.
Острые отравления веществами прижигающего действия и сегодня являются одним из наиболее распространенных этиологических факторов острых бытовых отравлений. В последние годы уменьшилось число отравлений прижигающими жидкостями вообще и уксусной кислотой в частности. По данным Московского городского токсикологического центра Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, отравления уксусной кислотой в структуре отравлений в период с 2000 до 2005 года составили 6,2 %, летальность снизилась с 25,7 до 16,4 % [1]. Заболеваемость отравлениями уксусной кислотой в целом по Свердловской области снизилась с 16,9 случаев на 100 тыс. населения в 2000 году до 10,1 случая в 2010-м.
По данным Е. А. Лужникова, нарушения гемодинамики — один из характерных синдромов при отравлениях уксусной кислотой, частота развития экзотоксического шока при этом составляет 64,5 % [1]. Именно экзотоксический шок является причиной смерти в первые сутки при отравлениях уксусной кислотой [2]. В основе расстройств центральной гемодинамики и экзотоксического шока лежит целый ряд факторов, и прежде всего абсолютная гиповоле-мия, обусловленная плазмопотерей через ожоговую поверхность, кровотечением, тяжелым метаболическим ацидозом, развитием ДВС-синдрома и т. д. В литературе появились единичные работы, авторы
которых изучают нарушения системного воспалительного ответа при острых отравлениях уксусной кислотой [3]. По их мнению, при отравлениях уксусной кислотой развитие экзотоксического шока может быть связано с выделением цитокинов, повреждением стенки эпителия сосудов и нарушением транскапиллярного обмена.
Цель исследования — изучение центральной гемодинамики и транскапиллярного обмена у больных в токсикогенную фазу отравления уксусной кислотой.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 59 больных с отравлением уксусной кислотой. Исследование центральной гемодинамики проводили методом импедансной рео-плетизмографии с расчетом ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), удельного периферического сопротивления (УПС) по W. G. Kubicek. Также измеряли систолическое (АД сист.) и диастолическое (АД диаст.) артериальное давление, рассчитывали АД сред. Конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ) рассчитывали по методике А. С. Мелентьева [4]. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разведения синего Эванса.
Состояние транскапиллярного обмена изучали с помощью модифицированной методики В. П. Казначеева [5] с расчетом проницаемости капилляров для жидкости до (Вф) и после (Вф1) нагрузки в мл и для
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики у больных с острым отравлением уксусной кислотой на этапе поступления
Показатель Контрольная группа, M і m Степень тяжести больных с острыми отравлениями уксусной кислотой
легкая, n = 20 средняя, n = 24 тяжелая, n=15 достоверность
M і m P M і m P Pl M + m р Pl р2
АД сист., мм рт. ст. 125,0 і 2,26 125,0 і 2,26 > 0,05 123,5 і 1,8 > 0,05 > 0,05 91,3 і 1,8 < 0,001 < 0,001 < 0,001
АД диаст., мм рт. ст. 73,3 і 1,83 73,3 і 1,83 > 0,05 78,7 і 1,2 > 0,05 > 0,05 50,9 і 2,2 < 0,001 < 0,001 < 0,001
АД сред., мм рт. ст. 94,6 і 1,47 94,6 і 1,4 > 0,05 97,5 і 1,3 > 0,05 > 0,05 67,6 + 1,9 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Пульс, мин-1 77,0 і 2,0 82,0 і 2,0 < 0,05 85,0 і 2,0 < 0,001 > 0,05 89,0 2,0 < 0,001 > 0,05 > 0,05
УИ, мл/м2 51,2 і 1,2 44,4 і 1,7 < 0,05 32,4 і 2,9 < 0,001 < 0,001 22,3 і 0,8 < 0,001 < 0,001 < 0,001
СИ, л/(мин/м2) 3,88 і 0,09 3,8 і 0,2 > 0,05 2,8 і 0,22 < 0,05 < 0,05 2,09 і 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001
УПС, дин х с х см-5/м2 629,7 і 18,6 800,0 і 46,1 < 0,05 1159,2 і 53,7 < 0,001 < 0,05 907,3 і 43,4 < 0,001 > 0,05 > 0,05
КДЛЖ, мм рт. ст 17,2 і 0,7 15,4 і 0,41 > 0,05 11,1 і 0,2 < 0,001 < 0,001 8,98 і 1,3 > 0,05 < 0,001 < 0,001
ЦВД, см вод. ст. 9,6 + 2,7 6,43 і 0,2 < 0,05 2,9 і 0,3 < 0,001 < 0,05 1,8 + 0,3 < 0,001 > 0,05 > 0,05
ОЦК, мл/кг 70 + 4,2 62,6 і 1,5 > 0,05 54,5 і 1,5 < 0,05 > 0,05 41,1 і 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,05
ОЦП, мл/кг 43,8 і 0,4 35,8 і 0,7 < 0,001 34,5 і 0,6 < 0,05 > 0,05 25,5 + 0,2 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примечание. Здесь и далее: P — достоверность отличий от показателей контрольной группы;
p1 — достоверность отличий от показателей первой группы; р2 — достоверность отличий от показателей второй группы.
Таблица 2
Показатели проницаемости капилляров у больных с отравлением уксусной кислотой на этапе поступления
Проницаемость капилляров Гидростатическая проба
Контрольная группа, n = 19 Легкая степень, n = 20 Средняя степень, n = 24 Тяжелая степень, n=15
до пробы после пробы до пробы после пробы до пробы после пробы до пробы после пробы
Для жидкости 2,57 + 0,2 5,41 + 0,4 1,32 + 0,3 р < 0,001 -3,1 ± 0,2 р < 0,001 -2,71 + 0,4 р < 0,001 р1 < 0,001 -6,66 ± 0,6 р < 0,001 р1 < 0,001 -6,85 + 1,0 р < 0,001 Pl < 0,001 р2 < 0,001 -17,6 ± 1,7 р < 0,0001 р1 < 0,001 р2 < 0,001
Для белка 4,31 + 0,2 8,12 + 0,3 4,27 і 0,2 р > 0,05 8,06 ± 0,3 р > 0,05 -3,55 + 0,5 р < 0,001 р1 < 0,001 -6,77 ± 0,8 р < 0,001 р1 < 0,001 -9,0 і 1,9 р < 0,001 Pl < 0,001 р21 < 0,001 -27,2 ± 1,7 р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,001
белка до (Р) и после (Р2) нагрузки в процентах. При вычислении необходимо сохранять знаки «минус» и «плюс», так как они обеспечивают направление движения жидкости и белка. При «минусе» вектор проницаемости будет обращен в направлении «кровь-ткань», а знак «плюс» свидетельствует о движении жидкости или белка в направлении «ткань-кровь». Тяжесть общего состояния пациентов оценивали по классификации Е. А. Лужникова [6].
При статистической обработке рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратичное отклонение с последующим вычислением достоверности различий по Стьюденту. Внутригрупповую корреляцию проводили с помощью метода Пирсона и регрессионного нелинейного анализа. Все математические расчеты выполняли на персональном компьютере (MS Windows 7) с использованием программ Excel и Statistica.
Результаты и их обсуждение. Как видно из данных табл. 1, у больных легкой и средней степени тяжести при поступлении в реанимационное отделение токсикологического центра АД сист., АД диаст. и АД сред. достоверно не отличались от показателей контрольной группы. ОЦК, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и центральное венозное давление (ЦВД) прогрессивно снижались. У больных легкой степени УИ при этом статистически значимо умень-
шался на 13,3 % и составлял 44,4±1,7 мл/м2. Увеличение частоты сердечных сокращений на 10,4 % нивелировало снижение СИ (р<0,05). УПС возрастало до 800,0±46,1 дин х с х см-5/м2.
До проведения гидростатической пробы проницаемость капилляров для воды и белка по отношению к контрольной группе достоверно не изменялась (табл. 2). После проведения гидростатической пробы достоверно увеличилась проницаемость только для воды, составив — 3,1±0,2 мл (р<0,001). Вектор проницаемости имел отрицательное значение, что свидетельствовало о переходе жидкости через сосудистую стенку в ткани. Была выявлена достоверная корреляционная зависимость между показателями гиповолемии и увеличением капиллярной проницаемости для жидкости. У больных средней степени нарастала гиповолемия. Отмечали достоверное снижение преднагрузки, что подтверждалось уровнем КДДЛЖ. УИ и СИ снижались, а УПС возрастало до 1159,2±53,7 дин х с х см-5/м2.
При проведении корреляционного анализа до выполнения гидродинамической пробы была обнаружена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между повышением Вф и ОЦП, Вф и ОЦК, Вф и ЦВД, Вф и КДДЛЖ. Корреляционный анализ выявил также отрицательную корреляционную зависимость между Вф и УИ (г= — 0,41; р<0,02),
Вф и СИ (г= — 0,44; р<0,02). После проведения гидродинамической пробы были зарегистрированы те же зависимости, однако величина коэффициентов корреляции в большинстве случаев увеличивалась, как и их достоверность.
В отличие от пациентов с отравлением легкой степени у больных с отравлением средней степени тяжести отмечали отрицательную корреляционную зависимость между повышением проницаемости для белка %Р и ОЦП, %Р и ОЦК и положительную корреляционную зависимость между %Р и КОД (г=+0,41; р<0,05). Снижение ОЦП, ОЦК, ЦВД и КДДЛЖ достоверно коррелировало со снижением УИ и СИ. После проведения гидродинамической пробы выявленные зависимости сохранялись, а в некоторых случаях отмечалось увеличение коэффициента корреляции.
У больных с тяжелым отравлением уксусной кислотой имели место более выраженные волеми-ческие и гемодинамические расстройства, в частности артериальная гипотензия. УИ при этом достоверно снижался на 36,1 %, составляя 32,4±2,9 мл/м2, СИ — до 2,8±0,22 (р<0,001). УПС возрастало до 1159,2±53,7 дин х с х см-5/м2.
Нарушения транскапиллярного обмена и состояние гемодинамики у пациентов с отравлением тяжелой степени носили критический характер. Проницаемость капилляров до проведения гидростатической пробы по отношению к контрольной группе увеличивалась в 3,87 раза для жидкости и в 2,11 раза для белка, составляя соответственно 6,85±1,0 мл и — 9,0±1,9 % (р<0,001). Вектор проницаемости также имел отрицательное значение, что свидетельствовало о переходе жидкости и белка через сосудистую стенку в ткани еще до проведения нагрузочной пробы. По окончании гидродинамической пробы отмечали дальнейшее увеличение капиллярной проницаемости для воды до —17,6±1,7 мл, то есть в 4,3 раза по отношению к исходному этапу (р<0,001), и белка до —27,2±1,7 %, то есть в 4,35 раза также по отношению к исходному этапу (р<0,001).
Выводы
1. При острых отравлениях уксусной кислотой имеет место не только потеря жидкости через ожоговую поверхность и вследствие желудочно-кишечного кровотечения, но и системное нарушение капиллярной проницаемости.
2. Степень выраженности повышения проницаемости капилляров для жидкости и белка зависит от степени тяжести отравления уксусной кислотой.
3. Выявлена корреляционная зависимость между потерей жидкости через сосудистую стенку капилляра и основными показателями центральной гемодинамики (ударный индекс, сердечный индекс, конечное диастолическое давление в левом желу-
дочке, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови и объем циркулирующей плазмы). Снижение коллоидно-осмотического давления является одной из причин развития гиповолемии и экзотоксического шока.
Библиографический список
1. Лужников, Е. А. Экспресс-диагностика нарушений гемодинамики в токсикологической реанимационной практике : метод. рек. / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, А. А. Цветков. — М., 1980. — 20 с.
2. Зислин, Б. Д. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях / Б. Д. Зислин, А. В. Чистяков. — Екатеринбург : Сократ, 2006. — 329 с.
3. Лейдерман, И. Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях : автореф. дис. ... докт. мед. наук / И. Н. Лейдерман. — Екатеринбург, 2003. — 67 с.
4. Мелентьев, А. С. Неинвазивный комплексный метод исследования сократительной функции сердца / А. С. Мелентьев // Кардиология. — 1981. — Т. 21, № 3. — С. 87 — 92.
5. Казначеев, В. П. Клиническая патология транскапиллярного обмена / В. П. Казначеев, А. Н. Дзизинский. — М. : Медицина, 1975. — 240 с.
6. Лужников, Е. А. Клиническая токсикология / Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова. — М. : Медицинское информационное агентство, 2008. — 567 с.
РЕУТОВ Андрей Александрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры токсикологии Уральской государственной медицинской академии (УрГМА).
ЗОТОВА Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН.
АКСЕНОВ Влад Александрович, аспирант кафедры токсикологии УрГМА.
ГУСЕВ Евгений Юрьевич, главный научный сотрудник Института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН.
СЕНЦОВ Валентин Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой токсикологии УрГМА.
ТЕРЯЕВ Александр Данилович, кандидат медицинских наук, врач-токсиколог Областного центра острых отравлений.
Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 11.04.2013 г.
© А. А. Реутов, Н. В. Зотова, В. А. Аксенов, Е. Ю. Гусев,
В. Г. Сенцов, А. Д. Теряев
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
