CC BY
147
уДК 615.273.2-615.246.9 Е. Ю. МИХЕЕВ Щ
С. В. МИЩЕНКО И В. Г. ТОНКОНОГ Ю. П. ОРЛОВ
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,
г. Омск
Омская государственная медицинская академия
ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА У БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ
Изучена эффективность использования реамберина в схеме интенсивной терапии у 28 пациентов с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой, сопровождающимися развитием экзотоксического шока. Выявлено, что включение реамберина в схему интенсивной терапии больных с экзотоксическим шоком позволяет уменьшать расстройства центральной гемодинамики и предупреждать развитие тяжелой гепа-топатии и нефропатии у пациентов с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой. Ключевые слова: уксусная кислота, экзотоксический шок, реамберин.
Актуальность проблемы острой химической травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной патологии, летальность даже в специализированных стационарах составляет, по сведениям различных авторов, от 20 до 70 % в зависимости от ряда отягощающих факторов [1—3]. Сложившаяся ситуация в значительной степени объясняется сложностью и многообразием механизмов, лежащих в основе развития, течения и исхода тяжелых отравлений уксусной кислотой [4]. Противоречивость в оценке различных механизмов течения химической травмы, не всегда эффективные, а зачастую и неудовлетворительные результаты ее лечения заставляют исследователей и клиницистов расширять спектр методов диагностики и лечения этого грозного отравления [5]. Более глубокая разработка проблемы отравления уксусной кислотой в целом, внедрение методов интенсивной терапии позволили снизить летальность при указанных отравлениях, однако практически не повлияли на исход заболевания при формировании органных дисфункций в остром периоде химической травмы [6].
В последние годы было показано, что в основе развития критического состояния лежит нарушение баланса мощности прооксидантных и антиокси-дантных систем, получившее название «окислительного стресса» [7, 8]. Основными механизмами его формирования при тяжелых отравлениях являются расстройства общего кровообращения и микроциркуляции, гипоксия, эндогенная интоксикация и инфекция [9]. В остром периоде химической травмы на фоне повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации плазмы в интерстициальное пространство формируются относительная и абсолютная гиповолемия, имеющая место при отравлениях уксусной кислотой, и, как следствие, централизация кровообращения [6, 10]. Последняя носит приспособительный характер, с одной стороны, обеспечивая
адекватный кровоток в приоритетных органах — мозге, сердце, легких, а с другой — приводя к существенным нарушениям регионарного и периферического кровотока. Нарастающие нарушения микроциркуляции сопровождаются тканевой гипоксией, активацией анаэробного гликолиза, образованием активных форм кислорода (АФК), которые одновременно запускают процессы свободнорадикального окисления с последующим повреждением клеточных мембран и гибелью клетки [9, 10].
В связи с этим большой интерес представляет использование при тяжелых отравлениях уксусной кислотой препаратов патогенетической терапии, и в первую очередь, реамберина, поскольку в последние годы появились сообщения о его антиоксидант-ном и мембраностабилизирующем действии при ряде критических состояний [10].
Цель работы — оценка влияния реамберина на эффективность интенсивной терапии экзотоксического шока у больных с тяжелой химической травмой.
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра в составе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. В соответствии с задачами проведено исследование у 28 (12 мужчин в возрасте 38,6±6,5 лет и 16 женщин в возрасте 41,5±5,7 лет) больных с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой. Тяжесть отравления оценивали при поступлении в стационар по классификации Е. А. Лужникова (2000). Методом интегральной реографии определяли минутный объем крови, а затем с учетом среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений рассчитывали сердечный индекс (СИ, л/мин х м2) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин х с х см-5).
Рандомизация осуществлялась путем случайного включения в группу. Сопоставимость результатов обеспечивалась не только исключением из группы исследований пациентов с тяжелой соматической
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Таблица
Клинические критерии эффективности интенсивной терапии через 72 часа у больных с отравлением уксусной кислотой (М ± 8)
Показатель Группа
I, n =15 II, n = 13
Тяжесть общего состояния, баллы 16,7 + 1,6 20,4 + 1,8*
Средний объем инфузии, л/кг/сут 55 і 15 85 + 15*
СИ, л/мин х м2 3,5 + 0,41 2,4 + 0,34*
ОПСС, дин х с х см-5 2122 + 210,2 1010 + 102,6*
Диурез, мл/кг/час 1,4 + 0,5 0,34 + 0,04*
Креатинин, ммоль/л 0,189 + 0,09 0, 533 + 0,11*
Мочевина, ммоль/л 22,3 + 1,9 37,6 + 2,5*
Частота пневмоний, % 5 9*
АлАТ, МЕ/л 48,5 + 3,1 132,3 + 9,1*
АсАТ, МЕ/л 56,8 + 7,1 77,4 + 6,6*
Билирубин общий, ммоль/л 19,5 + 2,4 33,1 + 2,5*
Частота развития делирий, % 7 8*
Наличие делирия, % 3 5*
Сроки пребывания в ОРИТ, сут 9,5 + 1,8 14,2 + 2,5*
Трехсуточная летальность 3 5*
Примечание. * — ры|<0,05.
патологией и распространением химического ожога на тонкий кишечник и верхние отделы дыхательных путей, но и отсутствием достоверных различий между группами по возрасту (исключались пациенты моложе 16 и старше 55 лет). Все больные были разделены на две группы: пациентам I группа (п=15), в отличие от пациентов II группы (п=13), в комплекс интенсивной терапии включали инфузию реамберина.
У всех больных на момент госпитализации имелись признаки выраженного системного воспалительного ответа и экзотоксического шока (артериальная гипотензия до 70/40 мм рт. ст., тахикардия до 124 мин-1, тахипное до 26-28 мин-1, центральное венозное давление 0-2 см рт. ст., СИ 2,5±0,22 л/мин х м2, ОПСС 871,8±80,8 дин х с х см-5, олигоанурия, расстройства сознания до уровня сопора), количество лейкоцитов достигало 19,5±2,1х109/л, отмечались гепатопатия и нефропатия. Раннее желудочно-кишечное кровотечение было обнаружено в 96 % случаев и сопровождалось развитием постгеморрагической анемии в 100 % случаев и парезом кишечника в 96 %. Тяжесть общего состояния оценивали по шкале АРАСНЕ II, которая на момент госпитализации составила в I группе 22,2±1,9 балла, во II группе 21,9±1,6 балла, а тяжесть расстройств сознания определяли по шкале ком Глазго, которая составила у пациентов обеих групп не более 8 баллов.
Реамберин пациентам I группы начинали вводить на догоспитальном этапе (500 мл внутривенно) и в дальнейшем (500 мл внутривенно 1 раз в сутки) в течение трех суток после химической травмы на фоне базисной интенсивной терапии (обезболивание наркотическими анальгетиками, гемостатиче-ская терапия, инфузия гелофузина и стерофундина в соотношении 2:1, плазмотрансфузия). Пациентам II группы проводилась аналогичная терапия, но без включения реамберина на всех этапах оказания неотложной помощи.
Анализ клинической эффективности терапии включал: динамику тяжести общего состояния, качество коррекции гемодинамических расстройств по динамике СИ и ОПСС, эффективность коррекции гепатопатии по динамике активности аспар-тат- и аланиламинотрансферазы (АсАТ, АлАТ), длительность экзотоксического шока, частоту развития осложнений в виде пневмонии и делирия, длительность пребывания в критическом состоянии (количество койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии), а также летальность.
Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой материал подвергали статистической обработке. Определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), среднее квадратичное отклонение (5). Данные обрабатывали с помощью программного обеспечения фирмы Microsoft и электронных таблиц Excel-97. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Сравнительные данные эффективности интенсивной терапии у пациентов обеих групп представлены в таблице. Анализ данных показал существенную эффективность использования реамберина у больных с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой по всем оценочным критериям. Так, в I группе в результате интенсивной терапии с реамберином через 72 часа отмечены достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики и купирование явлений эк-зотоксического шока, отсутствие пациентов, угрожаемых по развитию острой почечной недостаточности, и менее выраженные явления гепатопатии. При этом средний суточный объем инфузионной терапии был достоверно ниже, чем во II группе. Кроме того, в I группе реже по сравнению со II группой, регистрировались случаи развития пневмоний (соответственно 33,3 и 69,2 %) и частоты посттравмати-ческого делирия (46,7 и 61,5 %). Это в целом повлияло на сроки пребывания пациентов в критическом состоянии (9,5±1,8 и 14,2±2,5 суток) и на снижение летальности с 38,5 до 20,0 %.
Напротив, во II группе, где объем инфузируемых растворов был больше, чем в I группе, через 72 часа интенсивной терапии у превалирующего числа пациентов сохранялись низкие значения СИ и ОПСС и снижение скорости диуреза, что свидетельствовало о сохранении явлений экзотоксического шока.
По всей видимости, именно с длительным сохранением гемодинамических расстройств у пациентов II группы были обусловлены более высокая балльная оценка тяжести общего состояния, наличие выраженной гепатопатии, нефропатии с тенденцией к развитию острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, что закономерно обусловило более частое развитие пневмонии и когнитивных расстройств в виде посттравматического делирия.
Заключение. Благоприятное влияние реамбери-на на конечные клинические показатели лечения пострадавших с отравлением уксусной кислотой в большей степени связано с антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом препарата, который проявляется на органном уровне, что подтверждается стабилизацией центральной гемодинамики, коррекции энцефалопатии, нефро- и ге-патопатии. Таким образом, включение реамберина в схему интенсивной терапии больных с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой непосредственно после химической травмы и в раннем посттравма-
тическом периоде позволяет значительно улучшить результаты их лечения.
Библиографический список
1. Клиническая токсикология детей и подростков / И. В. Маркова [и др.]. — СПб. : Интермедика, 1998. — Т. 2. — С. 157- 167.
2. Уразаев, Т. Х. Клинико-лабораторные тесты в оценке состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой : автореф. канд. мед. наук / Т. Х. Уразаев. — Екатеринбург, 2004. — 22 с.
3. Сударева, С. Ю. Экспериментальное обоснование эффективности эмоксипина, димефосфона, мексидола, а-токо-ферола на динамику некоторых функциональных показателей при остром отравлении уксусной кислотой / С. Ю. Суда-рева //Тез. докл. 2-го съезда Рос. науч. о-ва фармакологов. — М., 2003. — Часть II. — С. 202.
4. Провадо, А. В. Морфофункциональные изменения в паренхиматозных органах при острых отравлениях уксусной кислотой в различные стадии стресс-реакции : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Провадо. — Иркутск, 2007. — 22 с.
5. Сачков, Н. В. Этиология и патогенез полиорганной дисфункции / Н. В. Сачков, Н. М. Федоровский // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 2. — С. 20 — 33.
6. Саприн, А. Н. Окислительный стресс и его роль в механизмах апоптоза и развитии патологических процессов / А. Н. Саприн, Е. В. Калинина // Успехи биологической химии. — 1999. — Т. 39. — С. 289 — 326.
7. Нарушения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови при острых отравлениях психотропными препаратами / Е. А. Лужников [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 2. — С. 20 — 23.
8. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми от-
равлениями / Г. А. Ливанов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 2. — С. 51 — 54.
9. Реамберин в терапии критических состояний : рук. для врачей / В. А. Исаков [и др.]. — 3-е изд., доп. — СПб, 2002. — 158 с.
10. Афанасьев, В. В. Клиническая эффективность реамбе-рина / В. В. Афанасьев. — СПб., 2005. — 43 с.
МИХЕЕВ Евгений Юрьевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
МИЩЕНКО Сергей Викторович, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
ТОНКОНОГ Владимир Григорьевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для токсикологических больных Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.
ОРЛОВ Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
Адрес для переписки: ogma@mail.ru
Статья поступила в редакцию 04.04.2013 г.
© Е. Ю. Михеев, С. В. Мищенко, В. Г. Тонконог,
Ю. П. Орлов
Книжная полка
Морган-мл., Дж. Э. Клиническая анестезиология : рук. Кн. 1. Оборудование и мониторинг; Региональная анестезия; Лечебные боли / Дж. Э. Морган-мл., С. Михаил Мэгид, Дж. Мари Майкл ; пер. с англ. - 4-е изд., испр. - М. : Бином, 2011. - 400 с. - ISBN 978-5-9518-0426-6.
Новое издание «Клинической анестезиологии», соответствующее 4-му изданию на языке оригинала, подверглось значительным изменениям, отражающим последние достижения в специальности. Все главы были дополнены новым материалом, причем в 4, 5, 6 и 17 главах таких дополнений было очень много, а ряд разделов в них практически был подготовлен заново. В первую книгу вошли 18 глав американского издания «Клинической анестезиологии». В них рассматриваются предмет и история развития анестезиологии; устройство и правила эксплуатации анестезиологического оборудования; методы мониторинга состояния больных во время оперативных вмешательств. Представлена подробная информация по клинической фармакологии анестетиков и лекарственных средств, используемых при проведении анестезии. В специальном разделе освещены вопросы регионарной анестезии и лечения боли. Во второй и третьей книгах (главы 19 — 50 оригинала) рассматриваются методы анестезии, применяемые при различных патологических состояниях (болезни нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др. систем организма), а также у гериатрических больных и детей. Руководство предназначено для врачей-анестезиологов, реаниматологов и студентов медицинских учебных заведений.
Яромич, И. В. Сестринское дело и манипуляционная техника : учебник для медицинских колледжей / И. В. Яромич. - 3-е изд. - Минск : Вышэйшая школа, 2011. - 527 с. - Гриф МО Республики Беларусь. - ISBN 978-985-06-1961-7.
Излагаются основы сестринского дела, практические навыки и умения медицинской сестры, сестринское дело в хирургии, педиатрии и терапии. Предыдущее издание вышло в 2008 г. Для учащихся медицинских колледжей, среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
