CC BY
18
УДК 616.16-002:[616.98:578.834.1]-07 doi: 10.25298/2221-8785-2021-19-3-331-334
ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ВЕГЕНЕРА): 'Я) ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ В УСЛОВИЯХ COVID-19
ИНФЕКЦИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Н. В. Глуткина1, А. И. Матвейчик1, Т. В. Добровольская2, Е. Я. Кулага2, Ю. В. Ширма2
1 Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь 2Гродненская университетская клиника, Гродно, Беларусь
Введение. Мультисосудистое и полиорганное поражение при инфекции COVID-19 ставит трудности в диагностике сопутствующей патологии, особенно васкулитов.
Цель - провести анализ клинического случая диагностики гранулёматоза с полиангиитом (Вегенера) в условиях COVID-19 инфекции.
Материал и методы. Приведен пример сложности постановки диагностики гранулёматоза с полиангиитом (Вегенера) в условиях COVID-19 инфекции.
Результаты. В течение трех месяцев пациентка получала лечение по поводу синусита, отита. Однако на фоне проводимой антибактериальной терапии самочувствие не улучшилось. На четвертом месяце от начала заболевания пациентка поступила в отделение пульмонологии с диагнозом: вирусная инфекция, вызванная SARS Cov-2 (IgM+, IgG-), средней степени тяжести, ДН0?, после проведенного обследования выставлен диагноз: гранулёматоз с полиангиитом (Вегенера), острое течение, высокая активность, ассоциированный с антителами к Пр-3 (79 н/мл), развернутая стадия с поражением ЛОР органов в виде экссудативного среднего отита, двустороннего мастоидита. Поражение лёгких в виде эндобронхита, лёгочной диссеминированной формы (частично с распадом). ДН1. Реконвалесцент инфекции SARS Cov-2.
Выводы. На основании приведенного примера данного клинического случая демонстрируется трудность диагностики системного васкулита, а именно гранулёматоза с полиангиитом (Вегенера), в условиях COVID-19 инфекции.
Ключевые слова: диагностика, гранулёматоз с полиангиитом (Вегенера), COVID-19 инфекция.
Для цитирования: Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера): особенности диагностики в условиях COVID-19 инфекции (клинический случай) / Н. В. Глуткина, А. И. Матвейчик, Т. В. Добровольская, Е. Я. Кулага, Ю. В. Ширма //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2021. Т. 19, № 3. С. 331-334. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2021-19-3-331-334.
Введение
Появление в конце 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом («coronavirus disease 2019»), уже вошло в историю как чрезвычайная ситуация международного значения [1]. Ежедневно количество пациентов с данной патологией неуклонно растет. Прогнозируется, что коронавирусная инфекция вызовет новую пандемию неинфекционных заболеваний, в большей степени сердечно-сосудистых [2], также, с высокой вероятностью, аутоиммунных и эндокринологических заболеваний [3].
Мультисосудистое и полиорганное поражение при инфекции COVID-19 ставит трудности в диагностике сопутствующей патологии, особенно васкулитов. Интерстициальные изменения лёгких, выявляемые при проведении рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), не всегда специфичны только для вирусного поражения. Дифференциальный диагноз между инфекционными заболеваниями, их осложнениями или проявлениями основного ревматологического состояния всегда был проблемой при ведении пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как антинейтрофильные цитоплазмати-ческие антитела - ассоциированные васкулиты.
Однако в нынешних условиях приходится осуществлять диагностику и лечение других заболеваний, которые могут маскироваться со схожей клинической картиной коронавирусной инфекции.
Затрудняет диагностику «нацеленность» врачей на поиск признаков вирус-ассоциированно-го поражения лёгких, в результате могут упускаться из виду диссеминированные изменения, узелковые поражения.
В настоящее время одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных вариантов течения системных васкулитов остается грану-лёматоз с полиангиитом (Вегенера) [4]. Эта патология представляет гранулёматозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий ва-скулит, поражающий мелкие и средние сосуды, как правило, сочетающийся с гломерулонефри-том. В последние годы наблюдается увеличение пациентов с данной патологией. Одно из наиболее типичных проявлений у 65-90% пациентов - поражение лёгких [4]. Данная патология представляет собой стойкие инфильтраты и узлы в лёгких с участками деструкции и образованием полостей, сочетается с признаками некротизиру-ющего васкулита сосудов [5]. Частота встречаемости системных васкулитов, ассоциированных с наличием антинейтрофильных цитоплазмати-ческих антител, колеблется от 4 до 250 случаев на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на 45-55 лет [5].
Цель исследования - провести анализ клинического случая диагностики гранулёматоза с полиангиитом (Вегенера) в условиях СОУГО-19 инфекции.
Клинический случай
Пациентка В. (64 лет) поступила в марте 2021 г. в отделение пульмонологии (временно перепрофилированного для лечения пациентов с инфекцией COVID-19) учреждения здравоохранения «Гродненская университетская клиника» с диагнозом: вирусная инфекция, вызванная SARS Cov-2 (IgM+, IgG-), средней степени тяжести, ДН0? При поступлении пациентка предъявляла жалобы: на подъем температуры до 38,50С, тяжесть в грудной клетке, одышку при ходьбе, незначительной нагрузке, периодически возникающий приступообразный кашель с кровохарканьем, боли в правом ухе, снижение слуха, выраженную общую слабость, потливость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что с декабря 2020 г. появилась заложенность носа, затем синусит, позже присоединились боли в ушах, снижение слуха. На фоне проводимой антибактериальной терапии самочувствие не улучшилось. При сборе анамнеза также выяснилось, что один из сыновей пациентки страдает эози-нофильным гранулёматозом с полиангиитом (Чарджа-Стросса).
При поступлении пациентке выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки: На уровне ВДБ справа определяется перибронхиальное узлоподобное уплотнение 30^38 мм, с неровными бугристыми контурами, на фоне которого просвет ВДБ сужен, с распространением на сегментарные бронхи, просветы которых прослеживаются фрагментарно. Отмечается расширение и деформация просвета S1/2 бронха левого лёгкого - бронхоэктаз? В s4 сегменте правого лёгкого определяется зона консолидации 25^39 мм, контуры нечеткие, просветы бронхов на фоне которой прослеживаются фрагментарно, аналогично в язычковых сегментах левого лёгкого перибронхиальная зона консолидации 9x35 мм, с нечеткими контурами (рис. 1). В обоих лёгких определяются множественные узелки и узлы: в s4 сегменте правого лёгкого - 8 мм, субплеврально по диафрагмаль-ной поверхности в s8 сегменте левого лёгкого узел 20x25 мм. В обоих лёгких определяются также множественные полостные образования: в s9 сегменте правого лёгкого - 11 мм, с нечеткими контурами. Трахея и крупные бронхи слева без видимых сужений. Верхние паратрахеальные лимфатические узлы справа - до 16 мм, нижние паратрахеальные лимфатические узлы справа -до 8 мм, лимфатические узлы аорто-пульмонар-ного окна - до 14 мм, бифуркационные лимфатические узлы - до 15 мм. Свободная жидкость в плевральных полостях не определяется.
Рентгеновская компьютерная томография лицевого черепа: лобные пазухи развиты, имеют четкие и ровные контуры, стенки без признаков деструктивных изменений, пневматиза-ция сохранена. Ячейки решетчатого лабиринта имеют четкие контуры, стенки без признаков деструктивных изменений, пневматизация сохранена. Носослезные каналы имеют четкие контуры, размеры обычные, пневматизация сохранена. Основная пазуха состоит из двух яче-
Рисунок. - Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки (полостные образования)
Figure. - Computer tomogram chest organs (cavities)
ек: правая - около 18x19 мм, левая - примерно 15x18 мм, стенки без признаков деструктивных изменений, пневматизация сохранена. Правая гайморова пазуха до 16x26 мм, имеет четкие и ровные стенки, без признаков деструктивных изменений, пневматизация сохранена, однако по латеральной и нижней стенкам имеется утолщение слизистой до 4 мм. Левая гайморова пазуха до 16x23 мм, имеет четкие и ровные стенки, без признаков деструктивных изменений, пневмати-зация сохранена. Однако по латеральной стенке имеется утолщение слизистой до 3 мм. Носовая перегородка S-образно искривлена. На видимом уровне сканирования височной кости. Справа: барабанная полость тотально выполнена содержимым, дифференцировка слуховых косточек сохранена. Антрум тотально заполнен патологическим содержимым. Ячейки сосцевидного отростка заполнены патологическим содержимым, стенки ячеек прослеживаются без явной деструкции. Слева: барабанная полость тотально заполнена содержимым, дифференцировка слуховых косточек сохранена. Антрум тотально заполнен патологическим содержимым. Ячейки
сосцевидного отростка выполнены патологическим содержимым, стенки ячеек прослеживаются без явной деструкции. Подвисочные и крыло-небные ямки без явных изменений.
У пациентки был взят мазок из полости носа и ротоглотки для исследования биологического материала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления РНК/ДНК SARS-СОУ-2 (результат отрицательный).
Учитывая вышеперечисленные жалобы, специфические изменения (по данным рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки) с целью уточнения диагноза выполнен иммуноферментный анализ крови для определения антинейтрофильных цитоплазма-тических антител, в результате которого получено диагностически-значимое повышение антител к протеиназе-3 - 79,3 н/мл.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови: эритроциты -4,44*1012/л; гемоглобин - 103 г/л; лейкоциты -10,84*109/л; цветовой показатель - 0,77; гемато-крит - 33,3%; тромбоциты - 617*109 л; эозино-филы - 4%; нейтрофилы палочкоядерные - 6%; нейтрофилы сегментоядерные - 71%; лимфоциты - 15%; моноциты - 4%.
Биохимическое исследование крови: общий белок - 66 г/л; мочевина - 6,8 ммоль/л; креа-тинин - 53 мкмоль/л; ферритин - 200,1 нг/мл; С-реактивный белок - 39,1 мг/л; билирубин общий - 10,7 мкмоль/л; глюкоза крови -3,9 ммоль/л; аспартатаминотрансфераза -21 Ед/л; аланинаминотрансфераза - 43 Ед/л; креатинкиназа - 17 Ед/л; лактатдегидрогена-за - 337 Ед/л; натрий - 139 ммоль/л; калий -4,32 ммоль/л; хлориды - 101 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; мутность - прозрачная; реакция - 6,0 рН; относительная плотность - 1020; белок - нет; глюкоза - отрицательная; эпителий плоский -1-2 в поле зрения; лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Литературы
1. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты / В. В. Никифоров [и др.] // Архивъ внутренней медицины. -2020. - № 2. - С. 87-93.
2. A tale of two pandemics: how will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another? / G. Hall [et al.] // Prog Cardiovasc Dis. - 2021. - Vol. 64. - P. 108-110. - doi: 10.1016/j. pcad.2020.04.005.
3. Huang, I. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia - a systematic review, meta-analysis, and meta-regression / I. Huang, M. A. Lim, R. Pranata // Diabetes Metab Syndr. 2020. - Vol. 14, № 4. - Р. 395-403. - doi: 10.1016/j. dsx.2020.04.018.
4. Современные подходы к терапии АНЦА-ассоциированных системных васкулитов / П. И. Новиков [и др.] // Клиническая нефрология. - 2014. -№ 1. - С. 42-49.
Консультирована оториноларингологом: барабанные перепонки серые, патологического отделяемого в слуховых проходах нет. Слизистая носа розовая, покрыта геморагическими корочками. Ротоглотка и гортань - без патологии. После анемизации слизистой носа произведено продувание ушей по Политцеру, отмечается улучшение слуха.
На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных лабораторных и инструментальных методов обследования выставлен диагноз: Гранулёматоз с полиангиитом (Вегенера), острое течение, высокая активность, ассоциированный с антителами к Пр-3 (79 н/мл), развернутая стадия с поражением ЛОР-органов в виде экссудативного среднего отита, двустороннего мастоидита. Поражение лёгких в виде эндо-бронхита, лёгочной диссеминированной формы (частично с распадом). ДН1. Реконвалесцент инфекции SARS Cov-2.
Учитывая отрицательный результат ПЦР РНК/ДНК SARS-COV-2, но наличие антител IgM по результатам иммуноферментного анализа (качественным методом), а также отсутствие диагностически значимого повышения антител к SARS-Cov-2 (Ig M, Ig G) количественным методом, диагноз «острая вирусная инфекция SARS-COV-2» был исключен. Пациентка не контагиозная и для дальнейшего лечения может быть переведена в отделение ревматологии. Данный случай - пример того, что творческий, но научно обоснованный, междисциплинарный процесс клинического мышления [6] всегда следует применять при подозрении на васкулит, даже в случае с подтверждением COVID-19 у данного пациента.
Выводы
Таким образом, на основании приведенного примера данного клинического случая демонстрируется трудность диагностики системного васкулита, а именно гранулёматоза с полиангии-том (Вегенера). Это приобретает особую значимость в условиях COVID-19 инфекции.
5. Бабаева, А. Р. Трудности диагностики гранулематоза Вегенера у взрослых в современной клинической практике (клиническое наблюдение) / А. Р. Бабаева, Е. В. Калинина, М. С. Звоноренко // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2016. - № 3. - С. 49-54.
6. Rituximab for granulomatosis with polyangiitis in the pandemic of covid-19: lessons from a case with severe pneumonia / P. Guilpain [et al.] // Ann Rheum Dis. - 2021. - Vol. 80, № 1. - Р. 1-2. - doi:10.1136/annrheumdis-2020-217549.
References
1. Nikiforov VV, Suranova TG, Chernobrovkina TYa, Yankovskaya YD, Burova SV. Novaja koronavirusnaja infekcija (COVID-19): kliniko-jepidemiologicheskie aspekty [New Coronavirus Infection (Covid-19): Clinical and Epidemiological Aspects]. Arhiv vnu-trennej mediciny [The Russian Archives of Internal Medicine]. 2020;10(2):87-93. doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-2-87-93. (Russian).
2. Hall G, Laddu DR, Phillips SA, Lavie CJ, Arena R. A tale of two pandemics: how will COVID-19 and global trends in physical inactivity and sedentary behavior affect one another? Prog. Cardiovasc Dis. 2021;64:108-110. doi: 10.1016/j. pcad.2020.04.005.
3. Huang I, Lim MA, Pranata R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia - a systematic review, meta-analysis, and meta-regres-sion. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):395-403. doi: 10.1016/j. dsx.2020.04.018.
4. Novikov PI, Moiseev SV, Bulanov NM, Makarov EA. Sovremennye podhody k terapii ANCA-associirovannyh sistem-nyh vaskulitov [Therapy of anca-associated systemic vasculit-ides: current approaches] Klinicheskaja nefrologija [Clinical Nephrology]. 2014;1:42-49. (Russian).
5. Babaeva AR, Kalinina EV, Zvonorenko MS. Trudnosti diagnos-tiki granulematoza Vegenera u vzroslyh v sovremennoj klinich-eskoj praktike (klinicheskoe nabljudenie) [Problems of diagnosing Wegener's granulomatosis in adults in today's clinical pratice]. Volgogradskij nauchno-medicinskij zhurnal [Volgograd Journal of Medical Research]. 2016;3:49-54. (Russian).
6. Guilpain P, Bihan CLe, Foulongne V, Taourel P, Pansu N, Jacques Maria AT, Jung B, Larcher R, Klouche K, Moing VL. Rituximab for granulomatosis with polyangiitis in the pandemic of covid-19: lessons from a case with severe pneumonia. Ann Rheum Dis. 2021;80(1):1-2. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217549.
GRANULOMATOSIS WITH POLYANGIITIS (WEGENER): FEATURES OF DIAGNOSIS IN CONDITIONS OF COVID-19
INFECTION (CLINICAL CASE) N. V. Hlutkina1, A. I. Matveychik1, T. V. Dobrovolskaya2, E. Ya. Kulaga2, Yu. V. Shirma2
1 Grodno State Medical University, Grodno, Belarus 2Grodno University Clinic, Grodno, Belarus
Background. Multivascular and multiple organ damage in COVID-19 infection poses difficulties in the diagnosis of comorbidities, especially vasculitis.
Aim. The goal is to analyze a clinical case of diagnosing granulomatosis with polyangiitis (Wegener) in conditions of COVID-19 infection.
Material and methods. An example of the difficulty of diagnosing granulomatosis with polyangiitis (Wegener) in conditions of COVID-19 infection is given.
Results. Within three months, the patient received treatment for sinusitis, otitis media. However, against the background of the antibacterial therapy, the state of health did not improve. On the fourth month from the onset of the disease, the patient was admitted to the pulmonology department with a diagnosis of a viral infection caused by SARS Cov-2 (IgM +, IgG-), moderate severity, respiratory failure 0 ?, after the examination, the diagnosis was made: granulomatosis with polyangiitis (Wegener's), acute course, high activity associated with antibodies to Pr-3 (79 n/ml), advanced stage with lesions of ENT organs in the form of exudative otitis media, bilateral mastoiditis. The damage to the lungs in the form of endobronchitis, pulmonary disseminated form (partly with disintegration). respiratory failure 1. Reconvalescent of SARS Cov-2 infection.
Conclusions. Based on the given example of this clinical case, the difficulty of diagnosing systemic vasculitis, namely granulomatosis with polyangitis (Wegener's), in conditions of COVID-19 infection is demonstrated.
Keywords: diagnosis, granulomatosis with polyangiitis (Wegener's), COVID-19 infection.
For citation: Hlutkina NV, Matveychik AI, Dobrovolskaya TV, Kulaga EYa, Shirma YuV. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener): features of diagnosis in conditions of COVID-19 infection (clinical case). Journal of the Grodno State Medical University. 2021;19(3):331-334. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2021-19-3-331-334.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соответствие принципам этики. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных. Conformity with the principles of ethics. The patient gave written informed consent to the publication of his data.
Об авторах / About the authors
*Глуткина Наталия Викторовна / Hlutkim Natalya, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-9290-3498
Матвейчик Андрей Игоревич / Matveichik Andrei, ORCID: 0000-0002-0453-9113
Добровольская Татьяна Викторовна / Dobrovolskaya Tatyana
Кулага Елена Яновна / Kulaga Elena
Ширма Юлия Валерьевна / Shirma Yulia
* - автор, ответственный за переписку / corresponding author
Поступила / Received: 21.04.2021 Принята к публикации / Accepted for publication: 20.05.2021
