CC BY
56
И н ф(
Готовы ли мы лечить метаболический синдром?
13-16 апреля, Берлин, Германия
Первый конгресс по «преддиабету» и метаболическому синдрому
Долгожданный форум, на кото- Как известно, в основе метабо- ний, он показал, что у большинст-
рый съехалось вместо тысячи лического синдрома лежит инсу- ва больных с НГН не обнаружено
ожидаемых участников почти в 2,5 линорезистентность, золотым НТГ, как и наоборот. Только около
раза больше врачей различных стандартом определения которой 18,5% больных имели сочетание
специальностей, открывали самые является клэмп-метод. Однако та- обоих нарушений. Интересно, что
авторитетные ученые в области кая процедура очень дорогостоя- НГН более распространена среди
исследования метаболического щая и практически не осуществи- мужчин: в 1,5—3 раза чаще в миро-
синдрома (МС). Синдрома, кото- мая для многих стационаров. Ос- вой статистике и в 7 —8 раз чаще
рого еще нет в классификаторе новная же цель консенсуса IDF — среди европейцев в возрасте 50-70
МКБ, но важность и необходи- максимально раннее выявление лет. Противоположная картина
мость лечения которого уже дока- групп риска. Консенсус основан наблюдается в распространеннос-
зана наукой и практикой. История на результатах целого ряда иссле- ти НТГ: данное нарушение более
вопроса начинается не с середины дований, доказавших, что сочета- присуще азиатским женщинам
прошлого столетия, как было при- ние абдоминального ожирения с старше 60 и европейским - стар-
нято считать до недавних пор, а повышением уровня триглицери- ше 80 лет. Известно, что в основе
гораздо раньше. Ещё в 1923 году дов предопределяет развитие ин- патофизиологии развития НГН
Kylin в своей статье подчеркнул сулинорезистентности. лежит инсулинорезистентность,
сочетание таких неблагоприятных Вопрос о необходимости пере- тогда как для НТГ присущ ещё и
факторов, как повышение АД, смотра дефиниций был поднят и в дефицит первой фазы секреции
уровня глюкозы крови и мочевой этническом плане относительно инсулина. По данным проф. М.
кислоты, у больных ожирением. ОТ и ИМТ. Эти разногласия кос- Hanefeld (Германия), одного из ве-
Более того, проф. G. Crepaldi венно отражены и в различии по- дущих исследователей метаболи-
(Италия) продемонстрировал на казателей абдоминального ожире- ческого синдрома, НТГ и НГН
конгрессе статью итальянского ния по классификации АТР III и равнозначны в отношении риска
врача Morganini, который ещё 250 EGIR. Так, АТР III предлагает по- развития СД-2, тогда как НТГ бо-
лет назад был озабочен теми же роговые значения ОТ у мужчин лее тесно взаимосвязано с разви-
проблемами. Но до сих пор ката- 102 см и 88 см у женщин, тогда как тием сердечно-сосудистых заболе-
строфично нарастает количество EGIR — 94 см и 80 см соответст- ваний. Для проведения скрининга
больных как с ожирением, так и венно. Последние значения IDF НТГ предлагаются различные ва-
больных с метаболическим синд- приняла за основные маркеры аб- рианты: определение гликемии
ромом. доминального ожирения. натощак; уровня гликированного
Многие разногласия в исследо- Большое внимание было уделе- гемоглобина; сочетание этих двух
ваниях по распространенности но вопросу распространенности показателей, но золотым стандар-
МС обусловлены расхождениями «преддиабета». Уже сегодня около том остается проведение глюкозо-
в дефинициях из-за многофактор- 314 млн. человек в мире имеют на- толерантного теста.
ности самого явления. Как извест- рушенная толерантность к глюко- В ряде докладов рассматрива-
но, существует несколько вариан- зе (НТГ), а через 20 лет, по утверж- лись проблемы «преддиабета» у
тов постановки диагноза «метабо- дению профессора P. Zimmet (Ав- детей и подростков. Известно, что ш
лический синдром» — версии ВОЗ, стралия), их число увеличится в развитие СД-2 часто начинается с о о
IDF, EGIR, NCEP ATP III. По полтора раза и достигнет 472 млн. развития НТГ в детстве. П о дан- сч
оценке проф. G. Alberti (Велико- Распространенность НТГ среди ным S. Caprio (США), при обсле- «
британия), в 2004 году на IDF был западной популяции колеблется довании 167 детей с ожирением 00
достигнут консенсус в определе- от 10 до 25%. Ежегодно на планете около 20% имели НТГ, у этих же S с-
нии критериев метаболического у 4—9% пациентов с НТГ развива- детей найдено большее эктопиче- О
синдрома: для постановки данно- ется сахарный диабет второго ти- ское накопление липидов в мыш- UQ
го диагноза достаточно наличия па. Докладчик подчеркнул, что цах и увеличение массы абдоми- LU
абдоминального ожирения в соче- понятия «нарушенная гликемия нальной жировой ткани.
тании с любыми двумя факторами натощак» (НГН) и «нарушенная На заседаниях, посвященных LU
риска (гипертриглицеридемией, толерантность к глюкозе» метабо- генетическим аспектам метаболи- :с
понижением ХС ЛПВП, наруше- лически не эквивалентны. Осно- ческого синдрома и СД- 2 при LU
ниями углеводного обмена, повы- вываясь на большом количестве ожирении, был подчеркнут соче- g
шением АД). эпидемиологических исследова- танный характер полиморфизма CD
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2005
и я
целого ряда генов. При СД-2 более характерны структурные нарушения генов рецепторов PPAR, кал-паина-10, Kir6.2, PGC-1a. При ожирении и метаболическом синдроме большее влияние оказывает полиморфизм генов адипонектина и разобщающих протеинов. C. Bouchard (США) продемонстрировал результаты исследований 113 генов-кандидатов, теоретически влияющих на развитие как самого ожирения, так и его осложнений. Однако экспериментальное подтверждение получили только 18 генов. Для правомочности включения генетического анализа в стандартный план обследования необходимы, по мнению L. Group (Швеция), крупные эпидемиологические исследования, включаю -щие пациентов различных рас.
Значительное место на форуме было отведено вопросам влияния фармпрепаратов на составляющие метаболического синдрома.
В настоящее время все гипотезы, выводы и рекомендации по лечению МС основаны на многочисленных международных многоцентровых рандомизированных плаце-боконтролируемых исследованиях, по результатам которых было сделано немало докладов. Помимо исследований DPP, STOP NIDDM TRIAL, TRIPOD, PIPOD, результаты которых уже известны, интересно будет узнать данные по ACT NOW TRIAL и NAVIGATOR TRIAL. Исследование ACT NOW TRIAL, по мнению его авторов, выявит возможность влияния пи-оглитазона на предупреждение СД-2, с одной стороны, и атеросклероза, с другой. 600 человек с НТГ и высоким риском развития СД-2 будут получать пиоглитазон (45 мг в день) или плацебо. Исследование рассчитано на 45 месяцев с промежуточным контролем метаболических показателей.
В NAVIGATOR TRIAL включены 9518 пациентов пожилого возраста с НТГ — либо с патологией сердечно-сосудистой системы, либо с наличием факторов риска ССЗ. Это исследование выступает в качестве патогенетического «мостика» между гипергликемией и ССЗ. Предполагается получить от-
вет на вопрос: возможно ли снизить риск СД-2 и/или ССЗ с помощью контроля постпрандиальной гипергликемии на фоне приема на-теглинида и/или блокатора ренин-ангиотензиновой системы — вал-сартана?
Профессор R. Perfetti (США) сообщил о результатах исследования глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Этот гормон обладает целым рядом воздействий на углеводный обмен: стимуляция глюкозозависимой секреции инсулина; торможение опорожнения желудка; подавление аппетита. Интересны данные опытов, проведенные на мышах: под воздействием ГПП-1 происходит регенерация и неогенез р-клеток поджелудочной железы и подавление апоптоза этих клеток. По данным докладчика, у мышей, которым была проведена трансплантация р-клеток с включением ГПП-1, значимо снижались уровни маркеров преапоптоза (PARP-p85, Smac-Diabo) и апоптоза (Bcl-2). Так как натуральный гормон имеет очень короткий период полужизни (около 2 мин.), он не может быть использован для лечения хронических заболеваний. В связи с этим для снижения гликемии и гликированного гемоглобина у больных с СД-2 была рассмотрена потенциальная возможность применения миметиков инкрети-на, таких как экзенатид, лираглю-тид и других производных ГПП-1. Под их воздействием снижается масса тела, что значимо отличает их от других инсулинотропных антидиабетических препаратов. В докладе M. Nauck (Германия) рассмотрена возможность применения этих препаратов для предупреждения развития СД-2, но однозначный ответ затруднен из-за отсутствия длительных исследований.
Впервые в докладе B. Balkan (США) были представлены данные по использованию нового фармпрепарата — ингибитора тирозин-фосфатазы-1В (негативного регулятора инсулинового сигнала), РТР-3848, в опытах на экспериментальных животных. Пероральное применение этого препарата стимулировало повышение чувствительности тканей к инсулину, улуч-
шало инсулин-стимулированный захват глюкозы и подавляло глюко-неогенез у мышей. Предполагается возможное влияние ингибитора ти-розин-фосфатазы-1В на лептино-резистентность. У ob/ob мышей повышалась инсулинчувствитель-ность и снижался HbAlc. У db/db мышей применение фармпрепарата РТР-3848 оказывало протектив-ное действие на ß-клетки островков Лангерганса. Докладчик предположил возможность применения в будущем этого препарата для предупреждения развития диабета.
На секции конгресса, посвященной проблемам ожирения, рассматривались физиологические механизмы регуляции аппетита, опосредованные через эндоканна-биноидную систему. Она состоит из самих эндоканнабиноидов в частности, анандамида и 2-арахидо-ноилглицерола, и их рецепторов СВ1, СВ2. Впервые рецепторы СВ1 найдены в 1990 году, а рецепторы СВ2 в 1993 году обнаружены в иммунных клетках. На сегодняшний день доказано, что в регуляции энергетического баланса принимают участие рецепторы СВ1 и эндо-каннабиноиды. В ЦНС эндоканна-биноиды стимулируют чувство голода и поддержания аппетита через стимуляцию рецепторов СВ1, а на периферии — адипогенез. Ожирение характеризуется длительной гиперстимуляцией рассматриваемой системы в виде усиления синтеза анандамида и 2-арахидоидгли-церола или замедлением их деградации. Сами рецепторы СВ1 экспрессируются в основном в центральной нервной системе, небольшой процент их экспрессии отмечается в адипоцитах, мышечных клетках и других не-невральных клетках.
Первый селективный блокатор рецепторов каннабиноидного типа СВ1 римонабант — ещё совсем недавно находился в фазе домарке-тингового исследования. Применение римонабанта в течение 2 лет сопровождалось — помимо ожидаемого снижения массы тела — снижением факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Интересно, что уровень адипонектина повышался на 46%. Препарат имеет
дозозависимый эффект. Максимальный результат дает прием 20 мг препарата в день.
Данные, представленные на форуме, позволяют надеяться на практическое внедрение римона-банта в ближайшее время.
Представительно прозвучал на форуме саттелитный симпозиум по метформину (глюкофаж, Мегск, Германия). Клиническая эффективность глюкофажа уже давно известна, поэтому именно он был выбран для такого крупного исследования, как DPP (Diabetes Prevention Program). Докладчики из нескольких европейских стран подробно сообщили о полученных результатах. Обращал на себя внимание подход к изложению материала — включение экономических расчетов лечения. Для российских пациентов финансовая сторона лечения играет также немаловажную роль, тем более, что используемая в DPP интенсификация образа жизни в течение длительного периода тяжело реализуема в широком масштабе в российских условиях; более доступным является применение метформина.
Одна из основных проблем фармкоррекции дислипидемии — тяжело управляемый уровень ХС ЛПВП. Известно, что понижение уровня ХС ЛПВП является самостоятельным компонентом метаболического синдрома и одним из
основных факторов риска ССЗ. В настоящее время для повышения его уровня при метаболическом синдроме применяются фибраты, в некоторых ситуациях — статины, но их селективное действие на ХС ЛПВП не столь значительно.
Теперь же фирма Мегск представляет на фармацевтический рынок уникальную пролонгированную форму никотиновой кислоты (ниаспан), у которой минимизированы побочные эффекты. Ниаспан назначается перед сном, чтобы пик его влияния приходился на ночное время. Препарат уменьшает обратный захват печенью липопротеидов высокой плотности, уменьшает высвобождение СЖК из адипоцитов, активируя липопротеиновую липазу, в результате снижается уровень ЛПОНП, ЛПНП. Результаты исследования эффективности применения ниаспана на больших когортах больных были представлены на саттелитном симпозиуме. При приеме рекомендуемых доз препарата соотношение ОХС к уровню ХС ЛПВП снижалось в диапазоне от 17 до 27%, уровень ХС ЛПНП — от 8 до 16%, уровень триглицеридов — от 14 до 35%, ЛП (а) - от 12 до 27%. ХС ЛПВП повышался от 16 до 26%. Особенно важно, что увеличивалось соотношение фракций ХС ЛПВП2 и ХС ЛПВП3, что позволило выдвинуть предположение о воздействии ни-
аспана на печеночный метаболизм ароА-I.
В интригующе откровенном названии заключительной лекции сэра G. Alberti — Готовы ли мы лечить метаболический синдром? — заключалась самая суть проводимого симпозиума, ещё раз показавшего, что и наука не лишена драматизма. Чтобы ответить на этот непростой вопрос, надо, полагает профессор, сначала разобраться в двух других: что такое метаболический синдром? каковы причины его развития? На сегодняшний день мнения ученых о патофизиологии метаболического синдрома разделились на два лагеря: одни считают, что в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность, тогда как по мнению других — эндотелиальная дисфункция, провоцирующая развитие как ИР, так и МС. Возможно, правы и те, и другие. И, конечно, все мы согласны, что в идеале лечение должно быть направлено на предупреждение развития метаболического синдрома. Если он уже есть, то лечение одного фактора не имеет большого смысла, все составляющие должны быть подвергнуты активным терапевтическим мероприятиям.
Ф.Х. Дзгоева
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2005
