CC BY
460
овости мировой медицины
Международная Федерация Диабета (IDF): консенсус по критериям метаболического синдрома
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome
Часть 1: Критерии, рекомендуемые для использования в клинической практике
Таблица 1
Новые критерии IDF
По новым критериям IDF метаболический синдром диагностируется при наличии: центрального ожирения
(окружность талии > 94 см для европеоидов мужчин и > 80 см для женщин с учетом этнической специфики для других групп) в сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих факторов:
^-----------------------------
увеличение уровня триглицеридов (ТГ): > 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), или специфическое лечение данного нарушения
снижение содержания липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП): < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л*) у мужчин и < 50 мг/дл (1,29 ммоль/л*) у женщин, или специфическое лечение данного нарушения
повышение артериального давления (АД): систолическое АД > 130 или диастолическое АД > 85 мм рт. ст, или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии
повышение глюкозы натощак в плазме:
> 100 мг/дл (5,6 ммоль/л), или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа (СД-2)
При гликемии натощак выше 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл, рекомендуется проведение перо-рального глюкозотолерантного теста (ОГТТ), не являющегося необходимым для постановки диагноза метаболического синдрома.
‘Значения изменены по сравнению с представленными ATP III
Патогенез метаболического синдрома и каждого из его составляющих сложен и не достаточно изучен, однако центральное ожирение и инсулинорезистентность признаны ведущими патогенетическими факторами.
Центральное (абдоминальное) ожирение, легко диагностируемое при измерении окружности талии (ОТ) и связанное с каждым из компонентов метаболического синдрома, включая инсулинорезистентность, является обязательным признаком, необходимым для постановки диагноза метаболического синдрома по новым критериям. Инсулинорезистентность (ИР), трудно измеряемая в широкой клинической практике, не является обязательным критерием диагностики метаболического синдрома.
Атерогенная дислипидемия характеризуется увеличением ТГ и снижением ХС ЛПВП в сочетании с повышением апо-липопротеина В (Апо-В), мелких плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и мелких частиц ЛПВП и обычно встречается у пациентов как с СД-2, так и с метаболическим синдромом. При этом каждое из нарушений является независимым фактором атерогенеза. Низкая концентрация ХС ЛПВП и высокие уровни ТГ часто выявляются при ИР, независимо от наличия СД-2, и являются факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС).
Центральное ожирение легко диагностируется с помощью измерения окружности талии. В таблице 2 приведены данные по ОТ с учетом пола и этнической принадлежности
47
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2005
48
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2005
Новости мировой медицины
(а не страны проживания). Согласительная группа признает, что значения взяты из различных источников, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Хотя в США в диагностике для всех этнических групп используются более высокие значения ОТ, при проведении эпидемиологических исследований рекомендуется учитывать этническое происхождение, а не место проживания. Так, показатели, рекомендованные для Японцев, должны быть использованы и в сообществах японских переселенцев. Подобный подход необходимо использовать для мужчин и женщин, выходцев из Южной Азии, независимо от места и страны проживания.
Часть 2: Определение «платинового стандарта» - дополнительные метаболические критерии, требующие дальнейшего исследования
Согласительная группа IDF определила ряд других пара- ние позволит, при необходимости, модифицировать и уточ-метров, возможно, связанных с метаболическим синдромом нить критерии метаболического синдрома в различных эт-(табл. 3) и требующих дальнейших исследований. Их изуче- нических группах.
Таблица 3
Дополнительные метаболические критерии
Нарушения распределения жира Общее распределение жира (Денситометрия) Центральное распределение жира (КТ/МРТ) Биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин Содержание жира в печени (МРС)
Атерогенная дислипидемия (кроме повышения ТГ и снижения ЛПВП) Апо-B (или другие, кроме ХС ЛПВП) Мелкие частицы ЛПНП
Дисгликемия ОГТТ
Инсулинорезистентность (кроме повышеной гликемии натощак) Уровни инсулина/проинсулина натощак HOMA-IR Инсулинорезистентность по Bergman Minimal Model Повышение свободных жирных кислот (натощак и во время ОГТТ) Средний уровень по клэмп
Нарушения сосудистого тонуса (кроме повышения АД) Диагностика эндотелиальной дисфункции Микроальбуминурия
Провоспалительный статус Повышение C-реактивного белка (СРБ) Повышение уровней воспалительных цитокинов (таких как ФНО-а, ИЛ-6) Уменьшение концентрации адипонектина в плазме
Протромбическое состояние Фибринолитические факторы (ИАП-1 и т.д) Факторы свертывания (фибриноген и т.д)
Гормональные факторы Гипофизарно-надпочечниковая система
Таблица 2 Этнические различия по окружности талии
Страна/Этническая группа Европеоиды В США значения по ATP III (102 см для мужчин; 88 см для женщин) вероятно будут продолжать использоваться для клинических целей Окружность талии* Мужчины > 94 см Женщины > 80 см
Жители Южной Азии Китайской, Малайской и Азиатско-индийской популяции мм сс 0 0 98 11 Мужч щЖне
Китайцы Мужчины > 90 см Женщины > 80 см
Японцы м м сс LO О 89 1 § И
Выходцы из Южной и Центральной Америки Использовать южно-азиатские показатели до получения характерных
Африканцы, проживающие к югу от Сахары Использовать европейские показатели до получения характерных
Восточные средиземноморские и ближневосточные (арабские)популяции Использовать европейские показатели до получения характерных
* В последующих эпидемиологических исследованиях популяции Европеоидного происхождения для более правильного сравнения результатов рекомендуется использовать Европейские и Североамериканские показатели.
Н о вости м и ро вой м ед и ци н ы
Часть 3: Рекомендации по лечению
После постановки диагноза метаболического синдрома назначается агрессивная терапия для уменьшения риска развития ИБС и СД-2. Рекомендуется оценка индивидуального абсолютного сердечно-сосудистого риска (включая курение) и проведение:
• Первичной профилактики
В первую очередь IDF рекомендует изменение образа жизни, включающее:
- умеренное снижение потребляемых калорий (для достижения 5-10% снижения массы тела в течение первого года)
- увеличение физической активности
- изменение структуры питания
Результаты Финского и Американского исследований по профилактике сахарного диабета показали клиническую значимость умеренного снижения веса в предотвращении (или отсрочке на несколько лет) перехода нарушенной толерантности к глюкозе в СД-2 среди больных ожирением.
• Вторичной профилактики
При неэффективности изменений образа жизни лицам, имеющим высокий риск развития ССЗ, назначается медикаментозное лечение метаболического синдрома. В настоящее время не существует специфической патогенетической терапии метаболического синдрома в целом. Как свидетельствует таблица 4, имеются препараты для лечения отдельных составляющих метаболического синдрома, которые могут уменьшить индивидуальный риск развития СД-2 и ИБС.
Ожидаются результаты, продолжающихся в настоящее время исследований по тиазолидиндионам и фибратам, также как публикации клинических данных по новому поколению агонистов PPAR, взаимодействующих одновременно с альфа и гамма рецепторами и таким образом воздействующих на углеводный и липидный обмен. Изучается возможность терапии метаболического синдрома препаратами типа миметиков инкретина, ингибиторов дипептидил пептидаз IV, ингибиторов тирозин фосфатазы 1B и блокаторов эндоканнабиоидных рецепторов.
Часть 4: Перспективы
Согласительная группа IDF надеется, что новые критерии метаболического синдрома, подчеркивающие важность центрального ожирения с учетом этнических различий, будут приняты во всем мире и окажутся удобными и полезными в клинической практике и эпидемиологических исследованиях. Предполагается, что это упростит клиническую диагностику метаболического синдрома и выявление пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и/или сахарного диабета. Новые критерии позволят сравнивать данные различных исследований и продолжать работу по следующим направлениям:
• этиология метаболического синдрома
• лучшие и наиболее информативные критерии метаболического синдрома и его составляющих
• взаимосвязь артериального давления с другими составляющими синдрома
• взаимосвязь между различными факторами развития ССЗ
• взаимосвязь простых и сложных определений составляющих метаболического синдрома в клинике
• истинное воздействие эффективного лечения всех составляющих синдрома на риск ССЗ
• оптимальные подходы к эффективному выявлению пациентов с высоким риском метаболического синдрома в различных популяциях.
Таблица 4
Рекомендации IDF по лечению индивидуальных составляющих метаболического синдрома
Атерогенная дислипидемия Первичные цели терапии:
• Снижение ТГ (так же как Апо-B и других показателей, кроме ХС ЛПВП)
• Повышение ХС ЛПВП
• Уменьшение ХС ЛПНП (высокий уровень свидетельствует о высоком риске ССЗ при метаболическом синдроме)
, арианты:
• Фибраты (агонисты PPAR-а) положительно влияют на все компоненты атерогенной дислипидемии и, по-видимому, уменьшают риск ССЗ при метаболическом синдроме. Исследование The Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT)) показало, что повышение уровня ХС ЛПВП, при использовании фибратов у пациентов с установленной ИБС и низким уровнем как ХС ЛПВП, так и низкий ХС ЛПНП значительно снизит частоту больших коронарных событий
• Статины уменьшают липопротеиды, содержащие Апо-В, и позволяют достигать целевых уровней, рекомендованных ATP III для ХС ЛПНП и других липопротеидов, кроме ХС ЛПВП (ATP III, 2001). Ряд клинических исследований подтверждают эффективность терапии статинами
• Фибраты в комбинации со статинами, однако, при этом может наблюдаться усиление побочных эффектов
Повышенное артериальное давление
• Терапия артериальной гипертензии (АД > 140/ > 90 мм рт.ст) проводится согласно рекомендациям 7-го Национального комитета США по предотвращению, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 7)
• У пациентов с установленным сахарным диабетом гипотензивную терапию рекомендуется начинать при АД > 130/ > 80 мм рт.ст.
, арианты:
• Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов являются эффективными гипотензивными средствами. По данным ряда исследований (но не всех) эти препараты предпочтительны у пациентов с сахарным диабетом. В то же время, большинство клинических иссследований показало, что уменьшение риска на фоне гипотензивной терапии зависит от снижения артериального давления как такового, а не от типа препарата
• Не имеется особых предпочтительных препаратов для лечения гипертонии у больных с метаболическим синдромом
Инсулинорезистентность и гипергликемия
Растет интерес к возможностям использования препаратов, снижающих инсулинорезистентность, для отсрочки развития сахарного диабета и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при метаболическом синдроме. Исследование DPP показало, что терапия метформином у пациентов с преддиабетом предотвращает или замедляет развитие СД. Показана также эффективность тиазолидиндионов в профилактике сахарного диабета у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и ИР Имеются исследования, свидетельствующие об эффективности акарбозы и орлистата в предотвращении развития СД-2 у пациентов с НТГ.
Однако, на сегодняшний день нет доступных данных о влиянии тиазолидиндионов на снижение риска развития ССЗ у лиц с метаболическим синдромом, НТГ или СД-2.
49
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2005
