CC BY
14Поступила в редакцию 21.10.2020 г.
МРНТИ 76.01.79
УДК614.23-25
ГОТОВНОСТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СРЕДЫ КАЗАХСТАНА К ВВЕДЕНИЮ СПЕЦИАЛИСТОВ СРЕДНЕГО ЗВЕНА НОВОГО ФОРМАТА
Т.Ж. Акпанова1, С.Ч. Тултабаев2
1НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
2AlmatyManagementUniversity, Алматы, Казахстан
Цель определить готовность системы здравоохранения РК к независимой профессиональной сестринской практике.
Материал и методы. Использовались количественные (опрос), статистические и аналитические методы исследования. База исследования: 21 пилотная медицинская организация из 7 регионов страны.
Результаты исследования свидетельствуют о готовности не в полной мере отрасли к проводимым реформам в сесринском деле, отмечая не соответствие правового института заявляемым инициативам, отсутствие стандартизации процессов и сестринской документации, недостаточность финансовых средств и др. К тому же, медицинским сообществом передача фукнционала от врачей к медицинским сестрам расширенной практики осуществляется не полной мере, указывая на отсутствие должного перечня компетенций у специалистов данного формама и закрепления уровня их ответственности перед общественностью.
Заключение. Комплексный подход к исследованию (опрос руководителей и сестринского состава организации) позволил выявить слабые и сильные стороны процесса внедрения новой сестринской модели.
Ключевые слова: сестринская служба, медицинская сестра расширенной практики.
READINESS OF THE PROFESSIONAL MEDICAL ENVIRONMENT OF KAZAKHSTAN FOR THE INTRODUCTION OF MID-LEVEL SPECIALISTS OF A NEW FORMAT
T. Akpanova1, S. Tultabaev2
1NcJSC "Astana medical University", Nur-Sultan city, Kazakhstan
2Almaty Management University, Almaty city, Kazakhstan
The aim is to determine the readiness of the healthcare system of the Republic of Kazakhstan for independent professional nursing practice.
Material and methods. We used quantitative (survey), statistical and analytical research methods. Research base: 21 pilot medical organizations from 7 regions of the country.
The results of the study indicate that the industry is not fully prepared for the ongoing reforms in the Sesrinsky business, noting that the legal institution does not correspond to the declared initiatives, the lack of standardization of processes and nursing documentation, the lack of funds, etc. In addition, the medical community is sisters of extended practice are not fully implemented, indicating the lack of a proper list of competencies among specialists of this form and consolidating the level of their responsibility to the public.
Conclusion. An integrated approach to research (interviewing managers and nursing staff of the organization) made it possible to identify the strengths and weaknesses of the process of implementing the new nursing model.
Keywords: nursing service, extended practice nurse.
ЦАЗАЦСТАННЫЦ КЭС1БИ МЕДИЦИНАЛЬЩ ОРТАСЫНЫЦ ЖАЦА ФОРМАТТАГЫ ОРТА БУЫН МАМАНДАРЫН ЕНГ1ЗУГЕ ДАЙЫНДЫГЫ Акпанова Т.Ж.1, Тултабаев С.Ч.2
1«Астана медицина университет!» КеАК, Нур-Султан к;., Казакстан 2 Almaty Management University, Алматы к., Казакстан
Максаты - Казакстан Республикасыньщ денсаулык сактау жуйесшщ мешрбикелердщ тэуелаз кэаби практикасына дайындыгын аныктау.
Материал жэне эдктер. Бiз сандык (сауалнама), статистикалык жэне аналитикалык зерттеу эдастерш колдандык. Зерттеу базасы: республиканыц 7 аймагынан 21 пилоттык медициналык уйым.
Зерттеу нэтижелерi б^л саланын Сесрин бизнеандеп жYргiзiлiп жаткан реформаларга толыктай дайын еместiгiн кврсетедi, б^л зан институтыньщ жарияланган бастамаларга сэйкес келмейтiндiгiн, процестер мен мейiрбикелiк к^жаттаманын стандартталмауы, каржылык ресурстардын жеткiлiксiздiгi жэне т. Б. Сонымен катар, медициналык когамдастык; кенейтшген тэжiрибедегi апалар толыктай енгiзiлмеген, б^л осы типтегi мамандардын к¥зыреттершщ ттсп тiзiмiнiн жоктыгын жэне олардын когам алдындагы жауапкершiлiк денгейiнiн шогырлангандыгын кврсетедг
^орытынды. Зерттеулерге интеграцияланган тэсiл (^йымнын менеджерлерi мен медбикелерiмен с^хбаттасу) жана мейiрбикелiк модельдi енгiзу процесiнiн ^шп жэне элсiз жактарын аныктауга мYмкiндiк бердi. ТYЙiн свздер: мейiрбике кызмеп, кенейтiлген практика мейiрбикесi.
Введение
Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2020 - 2025 годы определяет одним из важных направлений в отрасли развитие потенциала среднего медицинского работника, преимущественно за счет усиления статуса и роли среднего медицинского персонала [1]. С 2017 года в Казахстане, ориентируясь на наилучший международный опыт, внедряется независимая профессиональная сестринская практика (31 медицинская организация в 7 регионах страны), предполагающая осущетвление самостоятельного сестринского приема и делегирования им ряда врачебного функионала.
Эффективность внедрения инициатив в отрасли зависит не только от правовой регламентации новой сестринской модели, но и готовности самой системы во введени специалистов данного формата (медицинская сестра расширенной практики) - ресурсная обеспеченность, стандартизации процессов и др., а также признания их медицинским сообществом.
Цель
Оценить готовность медицинской общественности к проводимым сестринским реформам в РК.
Материалы и методы исследования
Использовались количественные (опрос), статистические и аналитические методы исследования. Материалами послужили разработанные опросники для руководителей (28чел.) и медицинских сестре расширенной практики (35 чел.), документация медицинских организаций (структура, должностные инструкции, штатное расписание и др.). База исследования: 21 пилотная медицинская организация из 7 регионов страны.
Результаты исследования
В качестве основополагающего условия при реализации реформ в сестринской службе определено созданию оптимальных условий для оказания медицинской помощи населению на операционном уровне. Для создания независимой профессиональной сестринской практики первостепенной инициативой является приведение в соответствие организационной структуры пилотных медицинских организаций регламентированным нормативам, в частности через введение должности заместителя руководителя по сестринскому делу и медицинской сестры расширенной практики [2].
Несмотря на закрепление новых должностей в правовым институтом отрасли, только У пилотных медицинских организаций (далее - МО) предусматривают в своей организационной структуре заместителя руководителя по сестринскому делу, призванного осуществлять управление сестринским персоналом, участвовать в стратегическом и операционном менеджменте МО. На практике, функционал данных специалистов до сих пор осуществляют главные медицинские сестры, выполняющие несвойственные им функции (к примеру, распределение и учет лекарственных средств и изделий медицинского назначения и т.д.), тогда как непосредственно вопросы связанны с анализом эффективности работы среднего медицинского персонала и распределением/ делегированием им функционала остаются нерешенными. Отсутствие четких разграничений функционала между заместителями руководителя по сестринскому делу и главными медицинскими сестрами, несмотря на их нормативное закрепление квалификационными требованиями, не позволяют в соответствующей мере выстроить бизнес-процессы организации сестринской помощи.
Внедряемая новая сестринская модель в стране ориентирована на расширение полномочий медицинской сестры путем делегирования от врачебного персонала некоторого функционала, в частности за счет введения должности «медицинская сестра расширенной практики» (далее - МСРП).
Только 2/3 пилотных организаций имеют в организационной структуре специалистов с данными должностями, из которых % не занято. Низкая активность со стороны пилотных организаций во внедрении новой сестринской модели (внесение изменений в организационную структуру) связано с отсутствием соответствующего кадрового потенциала заявленным компетенциям. Учитывая, что квалификационными характеристиками МСРП определено наличие подготовки по программе прикладного бакалавриата, внедряемая в РК с 2016 года, покрыть в должном объеме специалистами всех должностей на данном этапе не представляется возможным. Для разрешения данной ситуации стратегическими документами страны определено увеличение специалистов с прикладным уровнем подготовки до 40% среди всего пула сестринских кадров, реализуемое за счет реорганизации медицинских колледжей и внедрения ускоренной программы подготовки для практикующих специалистов [3].
Недостаточное количество сестринского персонала нового пула, и как следствие нерациональное распределение объема работы между участниками медицинского процесса, влияет на эффективность проводимых реформ. Только 14,81±1,27% опрошенных отметили,что введение в штат МСРП влияет на результативность проводимой работы сестринским персоналом и 11,11±0,12% указывают на повышение качества сестринских услуг. Остальные респонденты ссылаются, что для повышения эффективности работы МСРП необходимо наличие четких структурированных процессов деятельности сестринского персонала (85,19±4,81%), стандартизации медицинской документации и доказательности ресурсов (66,66±1,57%), повышение мотивации медицинского персонала (соотнесение объема работы с финансовым поощрением) (88,89±2,23%) и потенциала специалистов сестринского звена (44,44±1,07%).
Проблемным остается и не соответствие функционала работающих МСРП полномочиям, регламентированных новой сестринской моделью. Идеологической основной данной модели определен самостоятельный сестринский прием, подразумевающего сбор анамнеза, осмотр пациентов и постановку сестринского диагноза, повторную выписку врачебных назначений лекарственных средств и др., призванного способствовать рационализации функционала и ресурсов медицинских кадров в отрасли. До 60% опрошенного руководящего состава пилотных МО указали, что несмотря на введение в структуру должности МСРП сестринский персонал не проводит прием пациентов без участия врачебного персонала (выступает только как помощник врача) по причине отсутствия должного уровня подготовки у данных специалистов для самостоятельной постановки диагноза и ведения медицинской документации (14,81±0,72%). Данные результаты коррелируют с результатами опроса МСРП, в соответствии с которыми только 37,14±2,11% указали на то, что они осуществляют самостоятельный сестринский прием.
В ряде организаций, несмотря на то, что МСРП проводит прием, отмечается ресурсная недостаточность, что как следствие позволяет свидетельствовать о неготовности отрасли в ведение нового пула экспертов в процесс. На отсутствие личного кабинета для осуществления самостоятельного сестринского приема ссылается 91,43±4,01% МСРП, указывая, что им приходится принимать пациентов в одном кабинете с врачом или другой МСРП, что нарушает принципы конфиденциальности. МСРП выделяет отсутствие руководств и стандартов сестринской деятельности (88,57% респондентов), что не позволяет им в должной мере стандартизировать услуги и как следствие снижать качество и своевременность помощи со стороны сестринского персонала. К тому же, в сестринской среде отсутствуют информационные ресурсы для электронного видения документации и регистрации оказанного объеме медицинской помощи со стороны МСРП.
В международной практике привлечение к процессу оказания медицинской помощи МСРП позволило рационально перераспределить нагрузку между работниками МО (врачами и сестринским персоналом), и как следствие увеличить продолжительность приема и охвата пациентов услугами. Пилотные МО РК отмечается, что с введением в практику МСРП время приема врача не претерпело изменений, и соответствует установленным стандартам. Это не повлияло и на объемы услуг за счет увеличения потока пациентов к врачу и МСРП, но повысило доступность к оказываемой помощи. Сегодня в качестве оптимального подхода выделен пересмотр регламентирующих норм по времени приема пациентов со стороны МСРП и врачей.
Передачу ряда функционала от врачебного персонала к МСРП, отраженных в отраслевых документах, отмечает У респондентов (48,15±1,4%). Ряд руководящего состава пилотных МО (37,04±2,09%) отмечают, что некоторые полномочия были делегированы по умолчанию значительно раньше, до регламентации должности МСРП и официальной передачи функционала.
Принцип делегирования полномочий от врача к МСРП основан на частоте встречаемости у данных специалистов на практике манипуляций и сложности их реализации. По мнению руководящего состава пилотных МО, предполагаемый функционал по программам управления заболеваниями (внедряемого с 2014 года) и универсальной прогрессивной модели патронажной службы (с 2017 года) рационально переданы к сестринскому персоналу (8,7 баллов). Сами МСРП функционал по программам управления заболеваниями используется только 77,14±4,11% в своей профессиональной деятельности (88,89±1,58% отмечают проведение обучения пациентов и их консультирование, а 92,59±0,84% указывают непосредственно динамическое наблюдение и 74,07±3,88% осуществляют прием пациентов по программам управления заболеваниями и осмотр с записью медицинской документации). Ряд руководителей считают, что для данной работы достаточно компетенций медицинских сестер общей практики (7,1±1,1 балла).
Профилактические осмотры (скрининговые исследования) целевых групп населения (9,2±0,21 балла), как и проведение прививок (планирование прививок, осмотр пациентов перед прививками, допуск и поствакцинальный патронаж и др.) (8,8±0,27 балла) также рационально передать МСРП (рисунок). При этом некоторые руководители считают вопрос передачи функционала по проведению прививок от врачей к МСРП спорным, так как именно врачебный персонал несет ответственность перед населением за результат работы в целом (деятельность медицинской сестры регламентирует его как помощника). Проведение прививок пациентам, охватывая не только медицинские манипуляции, но и управленческий аспект (организация календаря прививок, последующий мониторинг и др.) отмечает 57,14±4,11% МСРП, при этом ссылаясь, что данный функционал в большей степени характерен для медицинских сестер общей практики и терапевтических участков.
Рисунок - Распределение функционала между участниками процесса медицинских услуг.
Несмотря на то, что функция вторичной (повторной) выписки рецептов на бесплатные лекарственные средства в рамках ГОБМП больным с хроническими формами заболеваний и оказание доврачебной и неотложной медицинской помощи при острых и хронических заболеваниях, травмах, отравлениях или других неотложных состояниях выделены сегодня в функционал МСРП, руководители считаю рационально их передавать врачебному персоналу в связи с несовершенством нормативных основ (рецептуальные процедуры выполняются только со стороны врачебного персонала) и уровнем профессиональной ответственности участников медицинского процесса (9,2±0,37 и 8,3±1,41 балла и превышая значения сестринского персонала в 2 раза). Только 20±3,36% МСРП отметили, что имею право на проведение вторичной (повторной) выписки рецептов на бесплатные лекарственные средства для продолжения лечения по назначению врача.
Руководители указали на необходимость передачи деятельности по укреплению здоровья и профилактике (организация профильных школ здоровья, проведение информационно-образовательной работы с населением по вопросам пропаганды и формирования здорового образа
ПУЗ
Врач МСРП
м/с
Скрининги
жизни) к медицинским сестрам, что позволит перераспределить потенциал МСРП непосредственно для оказания помощи, требующей более высокой компетенции. Как указывают опрошенные МСРП, данной деятельностью занимаются 94,29±0,72% специалистов, связывая с тем, что ранее производился указанный функционал медицинскими сестрами, но в качестве помощника врача.
В отношении практических навыков картина следующая. По мнению руководителей, такой функционал как наложение гипсовых повязок (62,96±1,77%) и снятие швов (70,37±2,84%) на уровне организаций ПМСП необходимо оставить врачебному персоналу в соответствии с их компетенциями. Также, респонденты считают, что МСРП не рационально передавать такие функции как первичную хирургическую обработку ран (77,78±1,21%), наложение мягких повязок (85,19±0,33%) и транспортную иммобилизацию (74,07±0,27%), ссылаясь, что данный функционал присущ специалистам с уровнем подготовки ТиПО. Считается правильным передача к МСРП такого функционала как определение остроты слуха и зрения (81,48±0,77%), проведение аудиоскрининга новорожденного (44,45±0,97%), удаление поверхностно расположенных инородных тел (51,85±2,81%), промывание и удаление дренажей (59,26±1,17%) и постановку катетера Фолея (40,74±0,17%).
Выделяемый функционал для МСРП стационаров, по мнению руководителей должен осуществляться врачами в связи со сложностью случаев, с которыми поступают сегодня пациенты в данные организации. С передачей ряда манипуляций амбулаторной хирургии на уровень ПМСП, стационары ориентированы на оказание более квалифицированной помощи, что как следствие предполагает владение со стороны МСРП более расширенного уровня компетенций. Снятие швов (77,78±2,27%), промывание и удаление дренажей (81,48±1,23%), моделирование скелетного вытяжения на кровати (55,56±2,27%) и проведение индивидуального приема (74,07±0,69%) являются прерогативой врачей, и У руководителей считают, что данный функционал может быть передан после отработки навыков под курацией наставников со стороны врачебного персонала. Данная ситуация свидетельствует, что руководителям присущ низкий уровень заинтересованности в привлечении МСРП в стационары по причине высокой ответственности и отсутствия должной подготовки (даже не смотря на практико-ориентированность программы подготовки).
Сравнительный анализ относительно переданных навыков и уровнем их владения со стороны МСРП свидетельствует, что в большей степени данные специалисты имеют соответствующие компетенции для проведения переданного функционала от врачебного персонала: первичная хирургическая обработка ран (передано к МСРП - 89,66% и владение ими - 100%), наложение мягких повязок (отмечается для всех респондентов), транспортная иммобилизация (72,41% и 82,76% соответственно) и удаление поверхностно расположенных инородных тел (68,97% и 89,66% соответственно). Навыками по определению остроты слуха и зрения владеют до 72,41% опрошенных, тогда только 65,52% реализуют их на практике после передачи от врачебного персонала. В меньшей степени (13,79±1,77%) МСРП отмечают передачу к ним навыков по промыванию и удалению дренажей, хотя на их владение указало 27,59±2,21%.
Важным вопросом при внедрении новой сестринской модели является приведение в соответствие системы оплаты труда специалистов увеличению нагрузки и повышению ответственности за процесс оказания услуг пациентам (самостоятельный сестринский прием), в частности за счет проведения доплаты по тарификационной сетке В3 [4]. Однако, несмотря на то, что правовой институт отрасли закрепляет необходимость повышения заработной платы МСРП, только 1/3 пилотных организаций проводят доплаты. Более 65% руководителей указали, что базовая ставка медицинской сестры не отличается от МСРП, так как не предусмотрены дополнительные средства в бюджете учреждения, к тому же зачастую надбавки данных специалистов не относят к категории доплат за должность, а определяют, как стимулирование за расширенный объем услуг. Отсутствие должной системы стимулирования является одним из препятствующих факторов к привлечению медицинских сестер к расширению их полномочий.
В целом, все пилотные организации, в которых внедрена новая сестринская модель, по результатам оценки можно разделить на 3 группы: 1) внесшие изменения в организационную структуру (введение заместителя директора по сестринскому делу и/или МСРП); 2) внедрившие организационную структуру и приведение в соответствие должностных инструкций; и 3) приведшие
в соответствие ресурсную обеспеченность и внедрившие доплаты МСРП. Так, только 1/4 отметили полное внедрение новой сестринской модели в своей организации, и направляют свои инициативы в приведение в соответствие с установленными стандартами. Более У руководителей отмечают, что частично реализуют проводимые реформы, не смотря на регламентирование соответствия всех положений в правовом институте, и предопределяет усиление со стороны местных исполнительных органов в реализации новой сестринской модели.
Выводы
1. Несмотря на нормативную регламентацию деятельности МСРП, местные исполнительные органы в недостаточной степени мотивированы к внедрению новой сестринской модели, так как проводимые инициативы влекут за собой перестройку устоявшихся бизнес-процессов при оказании медицинских услуг, и выделению дополнительных финансовых средств.
2. Профессиональная среда МСРП не отвечает вызовам проводимых реформ, что как следствие не позволяет в должной мере внедрению новой сестринской модели, и как следствие влияет на снижение эффективности обозначенных инициатив;
3. Уровень подготовки МСРП к делегированию полномочий от врачебного персонала не в полной мере соответствует заявленному функционалу специалистов, что связано с передачей не в полном объеме практических навыков среднему персоналу и низкой встречаемостью их на практике, и как следствие определяет необходимость в постоянном повышении их потенциала.
Заключение
Внедрение новой сестринской модели в отрасли, позволит рационализировать кадровый потенциал системы здравоохранения путем расширения полномочий специалистов среднего звена и направить врачебный потенциал на выполнение более квалифицированных услуг. Усиление ответственности медицинского сообщества (местные исполнительные органы и руководящий состав организаций), приведение в соответствие ресурсной обеспеченности профессиональной сестринской практики и стандартизация бизнес-процессов позволит улучшить качество медицинских услуг.
Список литературы
1. Государственная программа развития здравоохранения РК, утвержденная Постановлением Правительства РК от 26 декабря 2019 года №982.
2. Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 26 ноября 2009 года №791 «Об утверждении Квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения».
3. Комплексный план развития сестринской службы РК до 2020 года.
4. Приказ Министра здравоохранения и социального развития РК от 28 декабря 2015 года №1043 «Об утверждении Реестра должностей гражданских служащих в некоторых сферах системы здравоохранения».
