CC BY
24Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с., Институт проблем управления РАН
dartau@mail.ru
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И КАЧЕСТВОМ ЖИЗНИ: ВОЗМОЖНОСТИ «ТЕХНОЛОГИИ ЭДИФАР» В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ СТРЕССА НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ
Ключевые слова: система здравоохранения, управление здоровьем, качество жизни, технология ЭДИФАР, стресс.
Все выводы, представленные в данной статье, основаны на исследованиях ИПУ РАН в рамках академической темы «Фундаментальные и прикладные аспекты изучения, измерения и управления здоровьем», которая разрабатывалась с середины 80-х годов прошедшего столетия1. Коротко суть разработки можно изложить в нескольких предложениях:
1. Феномен здоровья рассматривается с позиций теоретико-управленческого (ТУ) подхода, предложенного в ИПУ РАН, один из выводов которого гласит: Здоровье есть результат управления, а человек - его главный и всегда первый регулятор. Общественных отношений по поводу здоровья «здорового» человека в современном мире не существует.
2. В работе описан принципиально новый тип общественных взаимоотношений (не существовавший ранее), названный «Государственным управлением здоровьем и качеством жизни», сокращенно - «управление здоровьем». Этот тип взаимоотношений возникает в результате формализации на законодательном (договорном) уровне совместной (персонифицированной) деятельности гражданина, здоровье которого подлежит управлению, и лица, обладающего по отношению к этому гражданину административным ресурсом (властью и средствами). В первую очередь, это работодатели и руководство образовательных учреждений.
3. Для практических целей разработана «Организационно-правовая технология ЭДИФАР», применение которой приведет к нормализации отношений в сфере здравоохранения и гармонизация взаимоотношений в обществе в целом2.
По современным представлениям здоровье присутствует в двух категориях научного знания - исторически общепринятой био-медицинской категории и социально-экономической категории знания с середины ХХ века. Далее по тексту термин здоровье будет употребляться в связке с качеством жизни и рассматривается как интегральная мера качества жизни, которая опосредует все остальные параметры и характеристики организма человека (ВОЗ, 1981)3.
Оговоримся заранее, что приведенные в данной статье примеры эмпирических данных, полученных в реальных условиях применения «Технология ЭДИФАР», не первый раз используются нами в публикациях, но в разных контекстах.
Медицинская наука была «всегда», поскольку под воздействием боли, страха и беспомощности (этих объективно существующих мотиваторов), человек тысячелетиями вынужден был обращаться к другим людям за помощью. Однако за последние 300 лет, благодаря достижениям медицины (микробиологии, в первую очередь), средний возраст дожития граждан развитых стран вырос с 30 лет до 70 лет, обеспечив при этом развитие всех без исключения сфер народного хозяйства, которые, в свою очередь обеспечили появление «высоких технологий» в самой медицине. Но этот очевидный, казалось бы, прогресс привел к возникновению ряда негативных тенденций в развитии систем здравоохранения. Проблема старения из естественного процесса завершающего цикла существования отдельных живых организмов превратилась в медицинскую проблему и поле «отчаянной» конкурентной борьбы за «спасение» жизней силами фармацевтических компаний и высокотехнологичных хирургических вмешательств, с использованием протезирования и пересадки органов. Людям в итоге увеличили срок существования после 20 лет в 3-5 раз, что в условиях быстро меняющихся форм и правил поведения в социуме, привело к «запредельному» количеству стрессовых нагрузок, в первую очередь, психологической природы, связанных с реакцией на общественные отношения в процессе жизнедеятельности.
1 Дартау Л.А. Государственное управление здоровьем и качеством жизни. Ч. 1. Объект, субъекты, обязанности и ответственность // Проблемы управления. - М., 2015. - № 2. - С. 52-59.
2 Дартау Л.А. Государственное управление здоровьем и качеством жизни. Ч. 2. Организационно-правовая технология // Проблемы управления. - М., 2015. - №9 3. - С. 40-48.
3 Здоровье для всех к 2000 году - глобальная стратегия / Документ ВОЗ WHA34/5. 1981. - С. 28.
Все полученные результаты и выводы этой работы построены на анализе ситуации со здоровьем не только с позиций Теоретико-управленческого подхода, но и с привлечением научных знаний из разных областей, которые в настоящее время фактически присутствуют в общественном сознании и, в основном, не оспариваются.
По этой причине, используя, с одной стороны, техническую терминологию, а с другой - мультидисциплинар-ную, приходится находить для них соответствия как между собой, так и в рамках бытовой лексики, поскольку для описания повседневной жизни индивида другая терминология неуместна. Указанное обстоятельство оказывается особенно важным в связи с необходимостью формирования относительно нового научного направления, предназначенного для «обучения граждан здоровью»1.
Одновременно в течение почти 30-летнего периода работы по проблеме управления здоровьем все получаемые результаты соотносились с выходившими на этот момент в свет многочисленными документами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Приведем необходимое для дальнейшего изложения в контексте данной статьи определение ВОЗ качества жизни: «Качество жизни - степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются»2.
В этой работе, как и в предыдущие годы, мы сравниваем полученные собственные выводы с более поздними рекомендациями ВОЗ, которые по-прежнему четко указывают:
«Улучшение показателей здоровья и сокращение неравенств в отношении здоровья - актуальная задача для каждого из государств-членов...» и деятельность эта лежит вне системы здравоохранения и зачастую идейно приходит извне.
... «Готовых, универсальных решений, которые позволили бы сбалансировать социальные цели и установить приоритеты для использования ограниченных ресурсов, не существует». При этом «неоднократно подчеркивается значимость факторов, лежащих за пределами системы» и обусловленных историей, культурой, языком и, как следствие, ментальностью населения конкретной страны (региона)3.
Начнем с вопроса об удовлетворенности пациентов работой поликлиники в новой России, поставленного впервые в тексте электронной анкеты:
КАК БЫ ВЫ ОЦЕНИЛИ РАБОТУ ПОЛИКЛИНИКИ N 111?
1 Плохо
2 Скорее плохо
3 Удовлетворительно
4 Скорее хорошо
5 Хорошо
6 Затрудняюсь ответить
Тогда в 1998-1999 годы, анализ результатов ответов на этот вопрос имел принципиальное значение для целей управления. В подгруппе пожилых (60 лет и старше) ответ «ХОРОШО» выбрали, соответственно, 42% (из 106) мужчин и 39% (из 362) женщин. Ответ «СКОРЕЕ ХОРОШО» - 15% мужчин и 12% женщин. Ответ «УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО» - 34 и 40% соответственно. Суммарное количество ответивших «ПЛОХО» и «СКОРЕЕ ПЛОХО» составило всего 4 у мужчин и 5% у женщин.
В ответах на данный вопрос мнения экспертов от здравоохранения и политиков, ориентирующихся на западные стандарты, существеннейшим образом отличалось от мнения населения. Не будучи специалистами в медицине, не зная возможностей учреждений первичной помощи в «богатых» странах, люди вкладывали в положительные оценки работы поликлиники, в первую очередь, сам факт существования и доступности этих учреждений по месту жительства. И в этом смысле поликлиники обладали статусом учреждений, создающих у населения чувство защищенности (а в масштабах государства - обеспечивающих социальную безопасность населения на местах). Созданная в России инфраструктура первичной помощи, в основном, оправдывала себя с точки зрения принципа равенства и доступности этого рода услуг со стороны государства, и поэтому к попыткам ее реорганизации следовало относиться чрезвычайно осторожно. Тогда ответы на этот и подобные вопросы ставили разработчиков «в тупик» - население гораздо выше оценивало социальную реальность по сравнению со специалистами и «экспертами» из депутатской среды, и становилось понятно, что к реформам поликлиник надо подходить очень осторожно. Сегодня мы видим результат последовавшей «реформации, модернизации, оптимизации и т.п.» первичного звена отечественной системы здравоохранения, который привел к лавинообразному росту недовольства среди граждан.
Становилось очевидным, что возможности мониторинга общественного благополучия через доврачебные кабинеты поликлиник можно использовать для целей оценок общественного мнения и принятия решений на уровне мест-
4
ных администраций, как неожиданно это ни прозвучит при первом прочтении .
1 Дартау Л.А. Теоретико-управленческое обоснование образовательной (педагогической) деятельности в структуре современного здравоохранения // Труды 10-й Международной научной конференции «Сорокинские чтения» «Здоровье российского общества в XXI веке: социологические, психологические и медицинские аспекты». - М.: Издательство Московского университета, 2016. - С. 779-781.
2 Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ // Европейская серия по достижению здоровья для всех. 1999. - № 6. - 310 с.
3 Приоритетные задачи в области укрепления систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ на 2015-2020 гг. Ориентация на нужды людей: от слов к делу. / ВОЗ, EUR/RC65/13 + EUR/RC65/Conf.Doc./7 (рабочий документ), 31 июля 2015.
4 Потанина Ю.А., Дартау Л.А., Белоконь О.В. Компьютерная технология ЭДИФАР как средство сбора данных от населения (для разработки социальной политики на местах) - М.: Московский лицей, 1999. - 205 с.
Необходимо отметить, что поликлиники в инфраструктуре системы здравоохранения предназначаются для оказания помощи гражданам с временным ухудшением самочувствия (в отличие от служб скорой помощи и стационаров). Человек, как правило, обращается в поликлинику самостоятельно и, получив информацию о диагнозе, назначенном лечении и, возможно, больничный лист, сам же покидает поликлинику. Воспользоваться посещением гражданином поликлиники не только для целей предварительного сбора данных о факторах риска НИЗ (диспансеризации - не чаще одного раза в год), но и для сбора дополнительных сведений в режиме мониторинга о социально-экономическом положении на местах, позволяет предлагаемая технология «ЭДИФАР»1.
Технология «ЭДИФАР» позволяет обнаружить многие источники напряжения в социуме, лежащие за пределами узкоспециализированных интересов врачей во время приема граждан в поликлинике. Результатом воздействия социального напряжения на отдельных граждан, является стресс, который впоследствии может привести к разнообразным соматическим расстройствам и превратит «здорового» человека в реального пациента, включая случаи «внезапной» смерти на производстве, не связанной с условиями труда, по количеству которых, по сообщениям прессы, Россия вышла на первые мести среди развитых стран.
Особенностью «Технологии ЭДИФАР» является возможность непосредственно после заполнения э-анкеты направить пациента в кабинет «Психологической поддержки» (название условное). В этом кабинете после непродолжительного собеседования со специалистом психолого-педагогической направленности (из когорты выпускников упомянутого выше относительно нового научного направления, предназначенного для «обучения граждан здоровью) можно определить дальнейший «маршрут» человека (в данной ситуации не «пациента» - потребителя услуг системы здравоохранения) в службы конкретной социальной помощи при муниципалитете2.
Цель данной статьи - продемонстрировать возможный спектр тем для обсуждения с населением в «новом» доврачебном кабинете поликлиники:
Перечислим некоторые из вопросов подобного рода (без вариантов ответов):
- Какие у Вас жилищные условия?
- Есть (были) ли в вашей семье неблагополучные в социальном отношении дети?
- Есть ли в вашей семье инвалиды или беспомощные престарелые люди, проживающие вместе с вами?
- Есть ли у Вас обида на семью, в которой вы выросли?
- Считаете ли Вы кого-нибудь из своих родителей неблагополучным?
- Как бы ты сам/сама ответил(а) на вопрос: Все ли у тебя в порядке? (Для старших школьников и молодежи)
- Есть ли у Вас обида на государство?
- Есть ли у Вас надежда на помощь и уход со стороны близких, когда это потребуется?
- Можете ли Вы оценить ваш уровень жизни на сегодняшний день?
- Изменилось ли ваше благополучие за последние годы?
- Принимаете ли Вы участие в голосовании во время выборов? И многие другие.
В связи с актуальностью проблем и ростом неблагополучных тенденций в молодежной среде - агрессивности, суицидальных рисков, наркотизации, психофизической (психосоматической) и психосоциальной дезадаптации современной молодежи, начнем с подростков.
Ответы на вопрос в табл. 1 демонстрируют одно из главных достоинств технологии ЭДИФАР - возможность легкой перепроверки и повторяемости результатов собеседования.
Таблица 1
БЫВАЮТ ЛИ У ВАС ССОРЫ В СЕМЬЕ юноши 1999 г. 372 чел. % девушки 1999 г. 559 чел. % юноши 1998 г. 370 чел. % девушки 1998 г. 366 чел. %
1. НЕТ 26,04 12,52 24,05 9,02
2. У НАС ВСЕ КАК У ЛЮДЕЙ 40,86 41,5 42,16 47,27
3. ДА, НО МЕНЯ ЭТО НЕ КАСАЕТСЯ 4,57 4,83 5,95 4,37
4. ДА, И МЕНЯ ЭТО СИЛЬНО ОГОРЧАЕТ 22,04 36,85 21,62 35,52
5. ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ 6,45 4,29 6,22 3,83
Как видно из ответов на этот непростой в психологическом отношении вопрос, ситуация практически не изменилась за год, в ответах нет «чехарды», и они вызывают доверие. Ответ 5 здесь необходим, хотя количество выбравших его невелико. Традиционно принято считать, что мальчиков сложнее воспитывать в подростковом возрасте. Однако если посмотреть глазами подростков, то складывается впечатление, что юноши живут в более благополучных семьях.
В предыдущие годы мы убедились, что некоторые подростки просто просят о помощи, и необходим прием специалиста во время диспансеризации для этих ребят. В один из дней мы организовали прием таких подростков в сосед-
1 Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 601 «Об основных направлениях совершенствования системы государственного управления».
2 Дартау Л.А. Муниципалитеты, их роль и место в сотрудничестве с населением по обеспечению качества жизни на местах // Россия: тенденции и перспективы развития. Ежегодник. - М.: ИНИОН РАН, 2015. - Вып. 10, ч. 3. - С. 539-543.
нем кабинете экспертом к.м.н. Крюковым Г.Б. - медицинским психологом из Московского педагогического университета1. В кабинет к нему приглашались учащиеся, выбравшие ответы 3 или 4 на приведенный ниже в табл. 2 вопрос.
Таблица 2
КАК БЫ ВЫ ОТВЕТИЛИ САМОМУ/САМОЙ СЕБЕ НА ВОПРОС: юноши девушки
2000 г 2000 г
ВСЕ ЛИ У МЕНЯ СЕЙЧАС В ПОРЯДКЕ ? 216 чел. 325 чел.
% %
1. ДА, ВСЕ 52,31 55,38
2. НЕТ, НЕ ВСЕ, НО ЭТО МЕНЯ МАЛО БЕСПОКОИТ 29,63 24,31
3. НЕТ, И Я НЕРВНИЧАЮ 12,50 14,77
4. НЕТ, У МЕНЯ СЕЙЧАС ВСЕ ПЛОХО 2,78 4,31
5..... 2,78 1,23
Наши предположения об эффективности такого рода организации помощи подросткам подтвердились. По расписанию диспансеризация продолжалась с утра до 2-х часов дня, однако никто из получивших рекомендацию проконсультироваться у специалиста не ушел. Прием у него продолжался до 7 вечера. По мнению эксперта, все они были настроены на контакт и большинство из них действительно нуждались в помощи.
Суицидальному поведению посвящено несколько вопросов анкеты для студентов младших курсов одного из вузов Москвы
Таблица 3
ЮНОШИ Текст вопроса: ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ОЗНАЧАЮТ ТЕРМИНЫ "СУИЦИД" И "СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ"? ДЕВУШКИ
2002 г. осень 578 чел. % 2003 г. весна 651 чел. % 2003 г. осень 943 чел. % 2004 г. весна 704 чел. % 2002 г. осень 176 чел. % 2003 г. весна 178 чел. % 2003 г. осень 261 чел. % 2004 г. весна 204 чел. %
13,15 21,11 65,74 11,83 17,67 70,51 13,15 24,50 62,35 9,52 20,03 70,45 Текст ответов: 1. НЕТ, НЕ ЗНАЮ 2. ПРЕДСТАВЛЯЮ, О ЧЕМ ИДЕТ РЕЧЬ 3. ДА, ЗНАЮ 11,36 14,77 73,86 9,55 20,79 69,66 13,03 25,67 61,30 10,29 20,10 69,61
Ниже в объединенной Таблице 4 в центральном столбце приведены формулировки этих вопросов, а справа и слева от него количества юношей и девушек, выбравших ответы «ДА» на эти вопросы.
Таблица 4
ЮНОШИ Начало текста вопроса: ДЕВУШКИ
"СУИЦИД" - ЭТО СИНОНИМ СЛОВА
2002 г. 2003 г. 2003 г. 2004 г. "САМОУБИЙСТВО". 2002 г. 2003 г. 2003 г. 2004 г.
осень весна осень весна КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, МОГЛИ БЫ осень весна осень весна
578 чел. 651 чел. 943 чел. 704 чел. ОПРАВДАТЬ ПОПЫТКУ 176 чел. 178 чел. 261 чел. 204 чел.
% % % % САМОУБИЙСТВА... % % % %
Количество ответивших «, ДА» Конец текстов вопросов 151-157: Количество ответивших «, ДА»
1. НЕСЧАСТНАЯ, БЕЗОТВЕТНАЯ
9,52 11,06 7,42 8,66 ЛЮБОВЬ? 2. СМЕРТЬ БЛИЗКОГО, РОДНОГО 10,23 6,74 9,96 7,35
9,00 9,98 6,68 8,24 ЧЕЛОВЕКА? 3. КРАХ ЛИЧНЫХ ПЛАНОВ, 10,80 11,24 18,01 14,22
10,73 10,60 8,59 10,51 ПОТЕРЯ ЖИЗНЕННЫХ ПОЗИЦИЙ? 4. БАНКРОТСТВО, МАТЕРИАЛЬНЫЕ 13,07 10,11 13,41 9,31
5,54 3,38 4,24 3,41 ПРОБЛЕМЫ ИЛИ БЕДНОСТЬ? 5. СТРАХ НАКАЗАНИЯ, УГОЛОВНОЕ 5,11 4,49 6,51 2,94
10,90 8,45 8,38 9,52 ПРЕСЛЕДОВАНИЕ? 6. ТЯЖЕЛОЕ СОМАТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (НЕИЗЛЕЧИМАЯ 13,07 8,99 14,56 9,31
37,54 34,72 33,51 33,10 БОЛЕЗНЬ)? 7. ИЗВЕСТНЫ ЛИ ВАМ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ОПРАВДАТЬ ПОПЫТКУ 42,61 44,94 41,76 40,20
17,82 16,28 13,26 14,49 САМОУБИЙСТВА? 14,20 11,80 11,11 12,75
Таким образом, несмотря на юный возраст и относительно высокий текущий потенциал физического и социального здоровья, молодые люди демонстрируют достаточную жизненную мудрость в расстановке акцентов при ответах на эти непростые вопросы. Минимально «оправданными» оказались материальные причины, а максимально -причины, связанные как раз с осложнениями ХНИЗ, хотя практически никто в аудитории во время лекционных занятий не смог ответить на вопрос: «Что такое эвтаназия?». Никто также не слышал и об уже принятом законе об эвта-
1 Дартау Л.А., Семикин Г.И. Технология и компьютерная система «ВАЛЕО-МГТУ» как основа валеологического сопровождения процесса обучения в техническом университете. - М., 2001, 66 с.
назии в некоторых странах. Достаточно высокий процент студентов, выбравших ответ «ДА» на вопрос с последней формулировкой, требует дальнейших контактов с ними для выяснения причин. И открывают «фантастические» возможности для работы клинических психологов и специалистов других областей антропологической направленности.
В заключение отметим, что работа с подростками и молодежью требует особых психотерапевтических подходов и обязательной конфиденциальности. Как показал наш опыт, предпочтение должно отдаваться индивидуальным беседам (хотя это и очень дорого), поскольку коллективные занятия сложно сделать привлекательными для этого возраста. Предстоит еще огромная работа в этом направлении, в том числе и по созданию учебников, не просто излагающих особенности строения человеческого тела, психики и правила гигиены, а призывающие к сотрудничеству с государством в вопросах управления здоровьем. Учитывая при этом, что многие проблемы молодежной среды требуют не столько медицинского, сколько педагогического вмешательства воспитательно-образовательного характера1.
В процессе собеседования пожилым пациентам задается вопрос, после которого многие начинают плакать (табл. 8).
Таблица 8
ЕСТЬ ЛИ У ВАС НАДЕЖДА НА ПОМОЩЬ И УХОД СО СТОРОНЫ БЛИЗКИХ, КОГДА ЭТО ПОТРЕБУЕТСЯ? мужчины 122 чел. % женщины 400 чел. %
1. ДА, Я ТАК ДУМАЮ 48,36 61,25
2. ДА, НО Я НЕ УВЕРЕН(А) 18,03 10,50
3. НЕТ, СКОРЕЕ ВСЕГО 9,84 7,75
4. НЕТ ТАКОЙ НАДЕЖДЫ 17,21 16,75
5. ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ 6,56 3,75
То есть почти каждый пятый (или даже третий, с учетом суммы третьего и четвертого ответов) пожилой человек живет под постоянным давлением стресса - отрицательных переживаний2. Что касается государственной помощи пожилым людям путем строительства разного рода специализированных «мест пребывания», то отношение населения к этим инициативам можно было бы оставить без комментариев (табл. 9).
Таблица 9
КАКАЯ ИЗ СОВРЕМЕННЫХ ФОРМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ВАМ КАЖЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЙ (В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ)? мужчины 1998 г. 122 чел. % женщины 1998 г. 400 чел. %
1. ПАНСИОНАТ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ 4,1 2,75
2. ДОМ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ (С ПИТАНИЕМ И ЛЕЧЕНИЕМ) 2,46 2,75
3. ДОМ СПЕЦИАЛЬНОГО ПРОЖИВАНИЯ ПОЖИЛЫХ (С МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ) 8,2 4
4. ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ, ГДЕ ВЫ ЖИВЕТЕ 40,16 52
5. ТРУДНО ГОВОРИТЬ НА ЭТУ ТЕМУ 18,03 15,5
6. НЕ ЗАДУМЫВАЛСЯ(ЛАСЬ) ОБ ЭТОМ 27,05 23
То есть среди тех, кто думает и соглашается говорить на эту тему, нет желающих провести в государственном учреждении остаток жизни, а следовательно, при любом качестве ухода и оснащения эти учреждения останутся для населения «золотыми клетками» и «гордиться» ими может только сама власть. Вопрос о возможности организации ухода до последних дней и минут жизни на дому для беспомощных (или в хосписе для больных), зависит только от самой власти. Согласно классической схеме управления решение этого вопроса не может быть передано ни медицинским, ни социальным учреждениям (которые могут лишь породить еще одно учреждение в своей же структуре). Роль этих учреждений - исполнительная, а мнение населения по поводу деятельности любой из этих исполнительных структур можно узнать в «новом» доврачебном кабинете поликлиники.
1 Семикин Г.И., Дартау Л.А., Стефанюк Е.А. Здоровье и образ жизни человека: возможности управления. Учебное пособие. -М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2006. - 64 с.
2 Из радио сообщения на Вестях^М: В Британии около 9 млн. человек (при общей численности населения 66 млн. чел.) нуждаются в поддержке. В связи с чем Премьер-министр страны выступила с предложением создания в Правительстве страны «Министерства одиночества».
