CC BY
131
Shitova, O.V. The relationship of indicators of visual acuity with a history of the incidence of younger schoolchildren. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2015;1:34-37. (In Russ.)]
8. Zhukova E.A. Rozhkova G.I., Tokareva V.S. Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Сенсорные системы. 2007.Т. 21. № 1. С. 60-71. [Zhukova E.A. Rozhkova G.I., Tokareva V.S Relationship between distance dependence of visual acuity and refraction in junior school children. Sensor sistems. 2007;21(1):60-71. (In Russ.)]
9. Рожкова Г.И., Токарева В.С. Таблицы и тесты для оценки зрительных способностей. Владос, 2001. 114 c. [Rozhkova G.I., Tokareva V.S. Tablitsy i testy dlya otsenki zritel'nyh sposobnostei. Vlados; 2001. 114 p. (In Russ.)]
10. Коновалова A.B. Гигиеническая оценка влияния факторов среды обитания на распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата среди детского населения // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. № 6. С. 54. [Konovalova A.B. Hygienic assessment of the influence of environmental factors on the prevalence of diseases of the eye and its accessory apparatus among children. Zdravookhranenie RossiiskoiFederatsii. 2007;6:54. (In Russ.)]
11. Алексеев О. Л. Наиболее распространенные патологии зрительного анализатора у детей // Дошкольная педагогика. 2005. № 6. С. 4-7. [Alekseev O.L. The most common pathology of the visual analyzer in children. Doshkol'naya pedagogika. 2005;6:4-7. (In Russ.)]
12. Алексеев О. Л. Врожденная и приобретенная патология органа зрения. // Дошкольная педагогика. 2006. № 1. С. 8. [Alekseev O.L. Congenital and acquired pathology of the organ of vision. Doshkol'naya pedagogika. 2006;1:8. (in Russ.)]
13. Губарев Е.И. Профилактика и лечение школьной близорукости на начальных этапах ее развития // Российский офтальмологический журнал. 2015. Т. 8. № 4. С. 15-20. [Gubarev E.I. Prevention and treatment of school myopia at the initial stages of its development. Rossiiskii oftalmologicheskii zhurnal. 2015;8(4):15-20. (In Russ.)]
14. Жукова Е.А., Циркин В.И. Две тенденции в возрастной динамике остроты зрения мальчиков и девочек на протяжении обучения в средней школе. Сенсорные системы. 2008. Т. 22. № 3. С. 241-247. [Zhukova E.A., Tsirkin
V.I. Two trends in the age dynamics of visual acuity of boys and girls during high school education. Sensors systems. 2008;22(3):241-247. (in Russ.)]
15. Пикущий Д.В. Функциональное состояние зрительной сенсорной системы у школьников пубертатного возраста с аномалией рефракции. Студенческий электронный журнал «СтРИЖ». № 2(02). Май 2015. С. 14-16. URL: http://strizh-vspu.ru/files/publics/1434459298.pdf [Pikushchiy D.V., Functional condition of the visual sensory system in public age schoolchildren with refractive anomaly. Studencheskii elektronnyizhurnal«StRIZH». 2015;2:14-17. Available at: URL: http://strizh-vspu.ru/files/publics/1434459298.pdf. (in Russ.)]
16. Zhai L.L., Wu X.Y., Xu S.J. et al. Progress in research of association between myopia and sunlight exposure in children. 2016 Nov 10;37(11):1555-1560. doi: 10.3760/cma.j .issn.0254-6450.2016.11.023.
17. Проскурина О.В. Дифференциальная диагностика схожих аккомодационных нарушений // Российская педиатрическая офтальмология. 2014. № 3. С. 25-27. [Proskurina O.V. Differential diagnosis of similar accommodation disorders. Rossiiskayapediatricheskaya oftalmologiya 2014;3:25-27. (In Russ.)]
18. Wang J., Wang S.E., Morale X. et al. Longitudinal development of refractive error in children with accommodative esotropia: onset, amblyopia, and anisometropia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016. Apr 1;57(4):2203-12. doi: 10.1167/ iovs.15-18454.
19. Сумерина Е.К., Глазунова О.В., Хромова В.А. Системный подход к охране зрения у детей, необходимость раннего вмешательства // Поликлиника. 2007. № 1. С. 88-90. [Sumerina E.K., Glazunova O.V., Hromova V.A. A systematic approach to the protection of sight in children, the need for early intervention. Poliklinika. 2007;1:88-90. (In Russ.)]
20. Рожкова Г.И., Токарева B.C., Ващенко Д.И. и др. Возрастная динамика остроты зрения у школьников. Бинокулярная острота зрения для дали // Сенсорные системы. 2001. T. 15. № 1. С. 47. [Rozhkova G.I., Tokareva B.C., Vashchenko D.I. et al. Age dynamics of visual acuity in schoolchildren. Binocular visual acuity for distance. Sensors systems. 2001;15(1):47 (in Russ.)]
УДК: 618.19-006.6-033.2:615.357
ГОРМОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1,2РамазановаМ.С., 'ГоляковаА.В., 1,2ПоповМ.Ю., 1,2Кисличко С.А.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf20@kirovgma.ru
2КОГБУЗ Кировский областной клинический онкологический диспансер, Киров, Россия (610045, г. Киров, проспект Строителей, 23)
Рак молочной железы является наиболее распространенной онкологической патологией женского населения, составляет 21,0% среди злокачественных новообразований у женщин. В 2016 году выявлено 68 547 новых случаев рака молочной железы в России, 618 случаев - в Кировской области. Гормонотерапия - важнейший метод лечения, так как большая часть опухолей являются чувствительными к данному виду лечения. В рамках статьи определено понятие гормональной терапии. Проанализирована история гормональной терапии начиная с 1896 года и заканчивая XXI веком. На основе обзора различных литературных источников рассмотрена обширная классификация гормонотерапии. При проведении гормональной терапии рака молочной железы необходимо учитывать многие характеристики опухоли для получения максимального эффекта от лечения. Важным фактом является последовательность применения гормональных препаратов различных линий, так как существует определенный порядок назначения гормонотерапии, представленный в данной статье. В настоящее время в лечении метастатического рака молочной железы набирает популярность препарат фулвестрант. В статье представлены
результаты исследования эффективности фулвестранта в 2016 году. Данный препарат рекомендован для применения в лечении рака молочной железы. Гормонотерапия является высокоэффективным методом лечения, в дальнейшем необходимо совершенствовать подходы к лечению, продолжать поиск и разработку новых, более эффективных препаратов.
Ключевые слова: рак молочной железы, гормонотерапия, метастазы.
HORMONOTHERAPY IN THE TREATMENT OF METASTATIC BREAST CANCER (LITERATURE REVIEW)
1,2RamazanovaM.S., GolyakovaA.V, 1,2PopovM.Yu., 1,2Kislichko S.A.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kf20@kirovgma.ru 2Kirov Regional Clinical Oncology Center, Kirov, Russia (610045, Kirov, Stroitely Prospесt, 23)
Breast cancer is the leading type of cancer affecting the female population. It accounts for 21,0% of cases with malignant tumors in women. In 2016, 68 547 new cases of breast cancer were detected in Russia, 618 cases - in Kirov region. Hormone therapy is the most important method of treatment as most of the tumors are sensitive to this. The article defines the concept of hormonal therapy. The history of hormone therapy from 1896 to the XXIst century has been analyzed. On the basis of the review an extensive classification of hormone therapy is suggested. When carrying out hormone therapy for breast cancer, it is necessary to take into account many characteristics of the tumor for the best effeciency of treatment. An important fact is the sequence of hormonal drugs in different lines as there is a certain order in a hormone therapy which is presented in this article. Currently, the drug fulvestrant is gaining popularity in the treatment for metastatic breast cancer. The article presents the results of a study conducted in 2016 which attempted to assess the efficiency of fulvestrant. This drug is recommended in the treatment for breast cancer. Hormone therapy is a very effective method of treatment, it is necessary to further imprpove approaches to treatment methods, find out new drugs having a higher efficiency.
Key words: breast cancer, hormone therapy, metastasis.
В России в 2016 году выявлено 68 547 новых случаев рака молочной железы, среднегодовой темп прироста составил 2,8%. Рак данной локализации является ведущей онкологической патологией женского населения, составляет 21,0% среди злокачественных новообразований у женщин и 11,5% от всех онкологических заболеваний [1].
По данным 2016 года, заболеваемость раком молочной железы по всей стране составила 439 случаев на 100 000 населения. Частота выявления рака на 1-2 стадиях составляет 69,7%, на 3 стадии - 21,5%, на 4 стадии - 8,2%. Не удалось установить стадию в 0,7% случаев. Морфологическая верификация была выполнена в 97,7% случаев [2].
В 2016 году число случаев смерти от рака молочной железы в Российской Федерации составило 22 248, средний возраст умерших - 65,7 лет. В структуре смертности населения от онкологических заболеваний смертность от рака молочной железы составила 7,6%. [1].
В Кировской области в 2016 году выявлено 618 новых случаев рака молочной железы. Морфологическая верификация была выполнена в 99,5% случаев. Рак молочной железы на первой стадии был выявлен в 23,8% случаев, выявляемость на второй стадии составила 38,8%, на третьей стадии - 28,2%, на четвертой стадии - 9,1%. Одногодичная летальность составила 6,9%, абсолютное число умерших - 185 человек [1, 2].
На рис. 1 представлены данные о заболеваемости раком молочной железы в Российской Федерации за 2010 и 2016 гг., заметна явная тенденция к росту заболеваемости в 2016 году. В то же время одногодичная летальность в 2016 году снизилась (рис. 2), что свидетельствует об улучшении качества лечения, в частности - усовершенствовании гормонотерапии [1, 2].
Гормонозависимые подтипы составляют не менее 60% от всей заболеваемости раком молочной железы, поэтому гормонотерапия является важнейшим методом лечения данного заболевания. Опухоль считается гормоночувствительной, если более 10% опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону [3].
Гормонотерапия или эндокринотерапия - метод лечения злокачественных опухолей посредством удаления источника гормонов, подавления их синтеза или блокирования действия гормонов на органы-мишени [4].
В основе чувствительности опухолевых клеток к этим препаратам лежит наличие специфических рецепторов к гормонам. Антагонисты гормонов конкурентно взаимодействуют с соответствующими гормонами на уровне клеточных рецепторов. Наиболее гормоночувствительные опухоли - рак молочной железы, рак предстательной железы, рак эндометрия. Основная цель гормонотерапии: подавление продукции гормонов, стимулирующих пролиферацию опухолевых клеток, и блокада передачи патологических сигналов [4, 5].
Началом гормональной терапии, вернее, попыткой ее проведения, можно считать 1896 год, когда хирург из Глазго 1еога1 Beatsou опубликовал данные успешного лечения трех женщин, больных распространенным раком груди, которым были удалены яичники (операция - двусторонняя овариэктомия). В начале XX века хирургическую кастрацию выполняли довольно часто, особенно при распространенном раке молочных желез. Положительные результаты после этой операции отмечали только у 30% пациенток.
В 1922 году в онкологии был применен метод лучевой кастрации. Однако в начале XX века этот метод воздействия на яичники и их способность вы-
Рж. 1. Данные о числе новых случаев выявления рака молочной железы в России в 2010 и 2016 гг.
Рж. 2. Данные об одногодичной летальности от рака молочной железы в России в 2010 и 2016 гг.
рабатывать эстроген уступал хирургической овариэк-томии в связи с несовершенством технического обеспечения и методик лучевой терапии тех лет.
С. Hygginsom со своими коллегами в середине XX века впервые предложили выполнение двустрон-него удаления надпочечников после удаления яичников (это так называемая билатеральная адреналэкто-мия). Кроме того, в начале 50-х годов Я. .Тий предложил при распространенном раке груди удалять гипофиз.
С 1951 года в лечении рака молочной железы прочное место заняли прогестины - препараты на основе прогестерона - женского полового гормона.
В 1962 году ученые впервые смогли предположить наличие на поверхности раковых клеток рецепторов эстрогенов, а позже использовать определение уровня этих рецепторов для прогнозирования так называемой гормоночувствительности опухоли. Выявление рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона) на поверхностной мембране раковых клеток открыло большие перспективы в лечении рака молочной железы и является важнейшим показателем для определения гормоночувствительности опухоли в настоящее время.
В 1977 году были одобрены для лечения мета-
статического рака молочной железы модуляторы рецепторов эстрогенов - тамоксифен и торемифен [3].
В конце 1990-х годов в качестве первой линии лечения постменопаузыльных женщин, больных раком молочной железы, были рекомендованы нестероидные ингибиторы ароматазы [3].
В 2002 году управление США по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) одобрило фулвестрант для использования в лечении метастатического рака молочной железы. Первоначальная его дозировка - 250 мг, с 2010 года она увеличена до 500 мг [3].
Далее при изучении белка mTOR были синтезированы ингибиторы mTOR - эверолимус и тем-сиролимус. При помощи данных препаратов можно усилить эффект эндокринотерапии, восстановить чувствительность при резистентности к другим вариантам эндокринотерапии [3].
Гормонотерапия рака молочной железы
• Овариэктомия: основной эффект при ее выполнении - снижение уровня эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками. Эффективна только у женщин репродуктивного и пременопаузального периода
• Выключение функции яичников с помощью лучевой терапии: тот же механизм действия, что и при овариоэктомии, но лечебный эффект развивается позднее на 2-8 недель. Является методом выбора при противопоказаниях к хирургическому лечению
• Адреналэктомия и гипофизэктомия: удаление надпочечников и гипофиза у постменопаузаль-ных больных. В настоящее время не выполняется ввиду большого числа осложнений
• Эстрогены: терапевтический эффект представляется парадоксальным и неясным по механизму. Возможно, в основе лечения эстрогенами лежит феномен «обратной связи», когда избыток экзогенных эстрогенов ведет к снижению уровня эндогенных. Метод используется в качестве терапии 4-5 линии метастатического рака молочной железы
• Антиэстрогены: первоначально разрабатывались как противозачаточные средства, потом обнаружилось, что они способны приводить к регрессу опухоли молочной железы посредством блокады рецепторов эстрогенов, которые контролируют участок гена, ответственного за пролиферацию. Наиболее популярный антиэстроген - тамоксифен - стал препаратом выбора при лечении метастатического рака молочной железы и основным - при адъювант-ном лечении операбельного рака молочной железы. Тамоксифен обладает слабой эстрогенной активностью, поэтому препарат оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, а также действует на минеральный и липидный обмены. У некоторых больных отмечают развитие гиперпластических процессов (и даже малигнизации) эндометрия при длительном приеме тамоксифена [4, 5, 6].
> Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов: конкурентное с эстрадиолом связывание с цитоплазматическими рецепторами эстрогенов в опухолевой клетке приводит к нарушению синтеза ДНК в ядре и угнетению деления клетки (тамоксифен, торемифен). Побочные эффекты - тромбоэмболии, офтальмологические нарушения, развитие рака эндометрия.
> Селективные инактиваторы рецепторов эстрогенов: их взаимодействие с рецепторами эстрогенов приводит к полной блокаде рецепторов с последующим разрушением (фулве-странт). Побочные эффекты - тошнота, рвота, диарея, анорексия, ощущение приливов.
• Прогестины: снижают уровни эндогенных эстрогенов. Используются в качестве 2-3 линий гормонотерапии
• Андрогены: антиэстрогенный эффект - влияют на функцию гипофиза или подавляют пролиферацию опухолевых клеток. Применяется в качестве 4-5 линий у больных репродуктивного периода после овариоэктомии, когда исчерпаны возможности гормонотерапии и химиотерапии (метилтестосте-рон, флуоксиместерон)
• Ингибиторы ароматазы: инактивирует фермент (ароматазу), ответственный за превращение андрогенов, образующихся в надпочечниках и периферических тканях, в эстрогены. В результате значительно снижается содержание эстрогенов. Применяют ингибиторы ароматазы преимущественно у женщин в постменопаузе [4, 5].
> Нестероидные - обратимое действие (ана-строзол, летрозол)
> Стероидные - необратимое действие (экзе-
местан)
• Агонисты гонадорилизинг-гормонов (гона-долиберинов): снижают уровень эндогенных эстрогенов, синтезируемых в яичниках с сохраненной функцией, основываясь на подавлении функции гипофиза. Высокоэффективны при метастатическом раке молочной железы (гозерелин, бусерелин, лей-прорелин). Показаны больным в пременопаузе. Побочные эффекты - приливы, снижение полового влечения
• Препараты, подавляющие уровень пролактина
• Глюкокортикоиды: оказывают прямое лити-ческое воздействие на патологические лимфоидные клетки
Гормонотерапия является стандартом терапии распространенного рака молочной железы, чувствительного к гормональным препаратам, за исключением быстро прогрессирующих вариантов болезни или случаев висцеральных кризов. Пациентки, отвечающие на предшествующую гормонотерапию сокращением размеров опухоли или длительной стабилизацией, должны получать последующие линии терапии при прогрессировании заболевания.
При выборе варианта гормонотерапии необходимо учитывать:
• Предшествующую гормонотерапию
• Функцию яичников
• Профиль токсичности
• Существующую патологию
• Биологические особенности опухоли
Косвенные признаки гормоночувствительности
[7]:
• Пожилой (постменопаузальный) возраст
• Длительное «мягкое» течение заболевания
• Минимальные клинические симптомы
• Преимущественное метастазирование в мягкие ткани, кости, кожу и лимфатические узлы
• Длительная ремиссия после окончания адъювантного лечения
Подход для женщин репродуктивного периода и посменопаузальных женщин различается, но только в 1 линии. После прогрессирования на фоне первичного лечения подход к продолжению лечения в обеих группах практически идентичен. Для больных в постменопаузе наиболее эффективной является терапия ингибиторами ароматазы. Согласно рекомендациям европейского общества медицинской онкологии в качестве второй и последующих линий эндокриноте-рапии могут использоваться тамоксифен, мегестрола ацетат, фулвестрант, андрогены. Более подробно последовательность гормонотерапии отражена в таблицах № 1 и № 2.
Одним из последних препаратов, вошедших в клиническую практику, является фулвестрант. Этот препарат зарегистрирован во второй линии в случае прогрессирования на фоне тамоксифена или в третьей линии при прогрессировании на фоне тамокси-фена и ИА.
Пациентки с гормонозависимым раком молочной железы, отвечающие на предшествующую эндо-кринотерапию сокращением размеров опухоли или длительной стабилизацией, должны получать последующие линии эндокринотерапии при прогрессиро-вании заболевания [3].
Особую проблему в лечении гормонозависи-мого рака молочной железы составляют пациентки
Таблица 2
Последовательность линий эндокринотерапии у больных, получавших ее в адъюванте, при прогрессировании в процессе гормонотерапии или менее чем через год после ее окончания [7]
Таблица 1
Последовательность линий эндокринотерапии у больных, ранее не получавших гормонотерапию [7]
Линия терапии Пременопауза Постменопауза
Первая Тамоксифен + выключение функции яичников (хирургическое, лекарственное, лучевое) Ингибиторы ароматазы (нестероидные)
Вторая Ингибиторы ароматазы (нестероидные) или фулвестрант Фулвестрант или тамоксифен/торемифен
Третья Фулвестрант или ингибиторы ароматазы (нестероидные) Тамоксифен/торемифен или фулвестрант
Четвертая Эверолимус + экземестан (или стероидные ингибиторы ароматазы) Эверолимус + экземестан (или стероидные ингибиторы ароматазы)
Пятая Прогестины Прогестины
Шестая Андрогены Андрогены
Седьмая Эстрогены Эстрогены
Линия терапии Пременопауза Постменопауза
Первая Выключение функции яичников (хирургическое, лекарственное, лучевое) + ингибиторы ароматазы (нестероидные) Фулвестрант или тамоксифен/торемифен
Вторая Фулвестрант Тамоксифен/торемифен или фулвестрант
Третья Эверолимус + экземестан (или стероидные ингибиторы ароматазы) Эверолимус + экземестан (или стероидные ингибиторы ароматазы)
Четвертая Прогестины Прогестины
Пятая Андрогены Андрогены
Шестая Эстрогены Эстрогены
Седьмая Эстрогены Эстрогены
с резистентными к эндокринотерапии опухолями. Первичная резистентность к ЭТ характеризуется возникновением рецидива в течение первых 2 лет адъювантной ЭТ или прогрессированием в течение первых 6 месяцев после начала первой линии ЭТ при метастатическом РМЖ. Вторичная резистентность определяется появлением рецидива в сроки более 2 лет от начала адъювантной ЭТ или в течение 12 месяцев после окончания адъювантной ЭТ или прогрес-сированием в срок 6 месяцев и более от начала ЭТ по поводу метастатического РМЖ. В этой клинической ситуации относительно недавно свою высокую эффективность показал ингибитор mTOR эверолимус [3, 5, 8].
При отсутствии эффекта от первой линии гормонотерапии целесообразно начинать химиотерапию. Выбор в пользу химиотерапии у больных гормонозависимым РМЖ также делается в случае висцерального криза [7].
Фулвестрант как эффективный современный препарат в лечении метастатического рака молочной железы
Фулвестрант - конкурирующий антагонист рецепторов эстрогенов, вызывающий деградацию рецепторов эстрогенов, появился не так давно. Изначально его доза составляла 250 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Затем исследование CONFIRM установило преимущество фулвестранта в дозе 500 мг
(риск смертности снизился на 19%, общая выживаемость увеличилась на 4,1 месяца) [3, 8].
В рандомизированном исследовании FIRST II фазы было проведено сравнение анастрозола и фул-вестранта дозировкой 500 мг. При анализе выявлено, что общий ответ на фулвестрант сопоставим с ответом на анастрозол (36% против 35,5%; p = 0,947). Использовали более высокую нагрузочную дозу (500 мг каждые 2 недели трижды, затем 500 мг ежемесячно) и получили более высокую медиану времени до прогрессии - 23,4 месяца на фоне фулвестранта и 13,1 месяц на фоне анастразола (p = 0,0496). Общая выживаемость на фоне фулвестранта также была выше.
Положительные результаты послужили поводом к продолжению исследований. Исследование FALCON III фазы продемонстрировало увеличение беспрогрессивной выживаемости на фулвестранте в сравнении с анастразолом в качестве первой линии гормонотерапии пациенток с метастатическим раком молочной железы, ранее не получавших гормонального лечения.
Исследование II фазы фулвестранта в постменопаузе при метастатическом раке молочной железы после прогрессии на терапии ингибиторами арома-тазы продемонстрировало возможность частичного ответа у 14,3%, а также стабилизацию в течение 6 месяцев у 20,8% больных.
В исследовании CONFIRM III фазы проявилась возможность более длительных ответов на более вы-
сокую дозу фулвестранта. Сравнивались дозы фулве-странта 500 мг каждые 2 недели трижды, далее по 500 мг 1 раз в месяц против ежемесячного использования фулвестранта дозой 250 мг. В результате улучшилась беспрогрессивная выживаемость при использовании фулвестранта 500 мг и увеличилась медиана общей выживаемости на 4,1 месяца. Риск смерти снизился на 19%.
Было проведено исследование III фазы эффективности монотерапии фулвестрантом и его комбинации с анастразолом или экземестаном у больных метастатическим раком молочной железы при приобретенной резистентности к нестероидным ингибиторам ароматазы. Медиана беспрогрессивной выживаемости была 4,8 месяцев у больных на монотерапии фулвестрантом, 4,4 месяца у больных на фоне комбинации фулвестранта и анастразола, 3,4 месяца у больных на фоне комбинации фулвестранта и экземе-стана. Данные приводят к выводу о том, что при развитии резистентности на нестероидные ингибиторы ароматазы отсутствует необходимость комбинации с фулвестрантом.
В исследовании PALOMA-3 III фазы сравнивали комбинацию фулвестранта с палбоциклибом и монотерапию фулвестрантом у женщин, больных рецептор-позитивным, HER-2 отрицательным метастатическим раком молочной железы, лечившихся после прогрессии на предшествующую гормонотерапию. Медиана выживаемости без прогрессии составила 9,2 месяца на комбинации по сравнению со сроком 3,8 месяца при монотерапии фулвестрантом. Комбинация фулвестранта и палбоциклиба была одобрена в дополнение к комбинации палбоциклиб + летрозол у женщин с гормонопозитивным, HER-2 негативным метастатическим раком молочной железы после прогрессии на предшествующую гормонотерапию [9].
Заключение
Гормонотерапия на данный момент является высокоэффективным методом лечения гормонопози-тивного метастазирующего рака молочной железы. Это подтверждается все более частым использованием данного вида терапии в лечебных учреждениях. Важно продлевать безрецидивную выживаемость, улучшать качество жизни пациенток. Вследствие этого в дальнейшем необходимо совершенствовать подходы к лечению, продолжать поиск и разработку новых, более эффективных гормонопрепаратов.
Литература/References
1. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под редакцией Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.. Мо-
сква: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ « НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018 г. 250 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V., editors. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2016 godu (zabolevaemost' i smertnost'). Moscow: FSBI NMRRC. 2018. 250 p. (in Russ.)]
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под редакцией Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.. Москва: МНИОИ им. П.А.Герцена - филиалФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. 236 с. [Kaprin A.D., Starinsky V. V., Petrova G.V., editors. Sostoyanie onkologicheskoi pomoshchi naseleniyu Rossii v 2016 godu. Moscow: FSBI NMRRC. 2017. 236 p. (in Russ.)]
3. Кристиан Якиш, Антонио Ломбарт Куссак. Современные возможности лечения распространенного гор-монозависимого рака молочной железы у пациенток в постменопаузе. // Современная онкология. 2014. Т. 16. № 3. С. 16-20. [Christian Jakes, Antonio Lombard Kussak. Modern possibilities of treatment of widespread hormone-dependent breast cancer in postmenopausal women. Modern oncology. 2014; 16 (3): 16-20. (in Russ.)]
4. Маммология: национальное руководство / Под редакцией Каприна А.Д., Рожковой Н.И. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с. [Kaprin A.D., Rozhkova N.I., editors. Mammologiya: national leadership. 2-nd edition, revised and supplemented. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 496 p. (in Russ.)]
5. Онкомаммология / Под редакцией Хайленко В.А., Комова Д.В.. Москва: МЕДпресс-информ, 2015. 328 с. [Khailenko V.A., Komov D.V., editors. Onkomammologiya. Moscow: Medpress-inform; 2015. 328 p. (in Russ.)]
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы. Утверждено на заседании правления Ассоциации онкологов России. Москва, 2014. 43 с. [Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bol'nykh rakom molochnoi zhelezy. Utverzhdeno na zasedanii pravleniya Assotsiatsii onkologov Rossii. Moscow,
2014. 43 p. (in Russ.)]
7. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология (учебник). Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 920 с. [Davydov M.I., Gantsev Sh.H.. Onkologiya: textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 920 p. (in Russ.)]
8. Рак молочной железы: руководство для врачей / Под редакцией Ш.Х. Ганцева. Москва: ГЭОТАР-Медиа,
2015. 128 с. [Rak molochnoi zhelezy: a guide for doctors edited by Sh.H. Gantsev. Moscow, GEOTAR-Media, 2015. 128 p. (in Russ.)]
9. Владимирова Л.Ю. Фулвестрант в эндокринной терапии рецидивирующего и метастатического рака молочной железы // Современная онкология. 2016. T. 18. № 4. С. 23-26. [Vladimirova L.Yu. Fulvestrant in endocrine therapy of recurrent and metastatic breast cancer. Modern oncology. 2016; 18 (4): 23-26 p. (in Russ.)]
УДК 615.851.83:615.82:616-002.5-053.2:614.25
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ КОМПЛЕКСОВ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И МАССАЖА У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ
Шипицына В.В., Кропачева О.С., Мухачева Е.А., Арасланова И.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: shipitsynavera@gmail.com
