CC BY
1148
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
оригинальные исследования
УДК: вів - ass - 098:612.018.2(571.1)
гормональные аспекты формирования метаболического синдрома у лиц, длительно проживающих в северных условиях
Л.В. Коваленко \ Е.В. Корнеева2, Е.А. Белова, А.В. Руденко2, Н.Е. Трекина2
1 - Кафедра патологической физиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» г.Сургут
2-Кафедра общей врачебной практики медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет
ХМАО-Югры», г.Сургут
3 - БУ ХМАО - Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»,
г.Сургут
Резюме. Проведено сравнительное проспективное клиническое исследование 248 женщин и мужчин, длительно проживающих в северных условиях, и 101 человек обоего пола, проживающих в средних широтах (г. Москва) в возрасте 18-40 лет. Нами были выявлены особенности развития ожирения, развития нарушений липидного и углеводного обмена в зависимости от пола, от гормонального статуса пациентов, от проживания на Севере.
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, дислипидемия, инсулинорезистентность.
ВВЕДЕНИЕ жировой клетчатке. Неравномерное распределение
Формирование висцерального типа ожирения яв- численности рецепторов в висцеральной и подкожной
ляется более важным клиническим признаком пред- жировой клетчатке объясняется потребностью в «ней-
расположенности к метаболическим нарушениям, трализации» эффектов гормонов, обеспечивающих личем абсолютные величины жировой массы в организ- полиз. Под влиянием дигидротестостерона усилива-
ме. Висцеральные адипоциты имеют более высокую ется активность липопротеинлипазы пропорциональ-
плотность в-адренорецепторов (особенно Р3-тип), но плотности рецепторов к дигидротестостерону, в то
кортикостероидных и андрогенных рецепторов и от- время как гормончувствительная липаза ингибирует-
носительно низкую а2-адренорецепторов и рецепто- ся [2]. Эстрадиол, имея собственные рецепторы в жиров к инсулину в сравнении с подкожными брюшными ровой ткани, способствует увеличению плотности а2-
и бедренными жировыми депо. Эти особенности опре- адренорецепторов только в подкожных жировых депо,
деляют высокую чувствительность висцеральной жи- но не в висцеральных адипоцитах. Поэтому эстроге-
ровой ткани к липолитическому действию катехолами- ны, ингибируя липолиз только в подкожной клетчат-
нов и сравнительно низкую - к антилиполитическому ке, способствуют перераспределению жировой ткани
действию инсулина (особенно после приема пищи) [1]. из интраабдоминальных отделов в подкожные жиро-
Андрогеновые рецепторы расположены в ядрах и ци- вые депо.
толизе адипоцитов, при этом их количество в 2 раза Региональные различия в активности процес-
выше в висцеральном жировом слое, чем в подкожной сов липолиза с более высокой липолитической
HORMONAL ASPECTS OF METABOLIC SYNDROME PERSON LONG-TERMRESIDENTS IN THE NORTHEM CLIMATE
L.V. Kovalenko1, E.V. Korneeva1, E.A. Belova, A.V. Rudenko2, N.E. Trekina2
1 -Department of a pathophysiology and general pathology Medical institute of Surgut State University KHMAO-Ugra, Surgut.
2 -Department of General Practice, Medical institute of Surgut State University KHMAO-Ugra, Surgut.
3 - BU CHMAO-Ugra Distract cardiology clinic «Diagnostics Center and Cardiovascular Surgery», Surgut.
Summary. We did the relatively prospective clinical research of 248 women and men long-terming in the northern conditions and of 101 men and women living in mid-latitudes (Moscow) at the age of 18-40 years. We identified the features of the development of obesity, lipid and glucose-insulin metabolism depending on sex, hormonal status of patients living in the North.
Key words: obesity, metabolic syndrome, dyslipidemia, insulin resistance.
активностью в висцеральной жировой клетчатке представляются основополагающей причиной формирования инсулинорезистентности. Известно, что в подкожных жировых клетках тестостерон вызывает на 50% снижение активности липолиза, стимулируемого катехоламинами, на 50% подавляется белковая экспрессия гормончувствительной липазы. Этот эффект объясняется уменьшением активности 02-адренергических рецепторов. Но на липолиз висцерального жира тестостерон не оказывает значимого влияния. Следовательно, именно в висцеральном жире тестостерон не способен остановить процесс высвобождения огромного пула СЖК, образующихся в результате липолиза (липоток-сичность). Развитие липотоксичности играет важную роль в нарушении чувствительности к инсулину тканей, инфильтрированных СЖК. Так висцеральные ади-поциты становятся очагом, инициирующим каскад метаболических нарушений в организме [3].
У женщин при уменьшении овариального стерои-догенеза снижается секреция эстрадиола, подавляется продукция эстрона, андростендиона и тестостерона. Жировая ткань женщин может быть существенно андрогенизирована, причем увеличивающееся содержание тестостерона зависит от степени центрального ожирения [4; 5].
У мужчин с ожирением практически всегда выявляются нарушения секреции, инактивации и связывания с белками плазмы тестостерона [3; 4; 6; 7]. Тестостерон оказывает влияние на инсулинорезистентность через жиромобилизующий эффект - выход из жирового депо СЖК. Существует точка зрения, что снижение концентрации тестостерона при висцеральном ожирении обусловлено возрастными изменениями данного гормона [8]. Начало снижения уровня половых гормонов (в первую очередь тестостерон) у мужчин приходится на возраст 30-40 лет. Отмечено, что после 30-40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год [6]. Возрастное снижение содержания общего тестостерона происходит одновременно с возрастным увеличением концентрации ГСПС [9]. В популяционном исследовании, проведенном в Финляндии, было показано, что у мужчин с низким уровнем тестостерона увеличивается вероятность развития как метаболического синдрома, так и сахарного диабета [10]. Из 702 мужчин, находящихся под наблюдением в течение 10 лет, в группе с самым низким уровнем тестостерона риск метаболического синдрома и сахарного диабета оказался в 2,3 раза выше, чем у остальных мужчин.
Полагают, что одной из причин формирования и поддержания гипогонадизма у пациентов с ожирением является ароматизация тестостерона с превращением в эстрогены, которые подавляют секрецию гонадотропного рилизинг-гормона и ЛГ, что, в конечном счете, проявляется снижением уровня тестостерона в крови, т.е. вторичным гипогонадизмом [11]. Поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном, при его дефиците значительно снижается физическая активность, роль которой в снижении веса очень велика.
Итак, особенности жизнедеятельности интра-абдоминальных адипоцитов приводят к тому, что висцеральный слой становится главным очагом
формирования ИР. Усиленное влияние липолитиче-ских гормонов в висцеральной жировой ткани обеспечивает огромный поток СЖК в циркулирующей крови. Инфильтрация жирами печени и других органов и тканей приводит к нарушению функции печени, одной из которых является метаболизм самого инсулина. Это сопровождается развитием системной гиперинсулине-мии. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью. СЖК, являясь субстратом для синтеза ТГ, приводят к развитию гипертри-глицеридемии. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), в свою очередь, также усугубляют ИР. Именно висцеральная жировая ткань оказывается наиболее инсулиночувствительной в сравнении с подкожным брюшным и бедренным жировыми слоями.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности гормонального влияния на биохимические аспекты формирования метаболического синдрома у мужчин и женщин, длительно проживающих в северных условиях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было проведено проспективное клиническое исследование 248 женщин и мужчин в возрасте 18-40 лет в течение трех лет. Контрольную группу представляли 65 здоровых человек, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе-Югра, из них 31 мужчина и 34 женщины, средний возраст которых составил 30,84 ± 0,90 и 29,65±0,54 года соответственно. Средняя длительность проживания на севере составила 10,2±0,35 лет. Первую клиническую группу представляли 46 женщин с метаболическим синдромом, не принимавших лечение (средний возраст - 30,62 ± 0,89 лет). Вторую группу - 48 женщин с метаболическим синдромом, принимавших лечение (средний возраст - 31,23 ±
0,85 лет). Третью группу - 42 мужчин с метаболическим синдромом, не принимавших лечение (средний возраст - 36,21 ± 0,46 лет). Четвертую группу - 47 мужчин с метаболическим синдромом, принимавших лечение (средний возраст - 35,42 ± 0,38 лет). Группу сравнения представили 101 человек (из них 48 мужчин и 53 женщины), проживающих в средних широтах (г. Москва). Средний возраст - 31,79±0,86 и 32,25±0,75 года соответственно. Диагноз «метаболический синдром» (МС) устанавливался согласно Рекомендациям экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома [12]. Основным признаком МС является центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. К дополнительным критериям относятся артериальная гипертония (АД > 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л. Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных
49
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
50
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Критерий исключения: наличие онкологических заболеваний.
У всех обследованных пациентов проводили исследование уровня ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина, эстрадио-ла, прогестерона, тестостерона, дегидроэпиандросте-рона (ДГЭА), Т4, антитела к ТПО, кортизола, лептина, адипонектина в сыворотке крови, взятой натощак. С целью оценки овариального резерва всем женщинам проводилось исследование ингибина антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови. Определение концентрации гормонов в сыворотке проводили имму-нохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе "Arthited:" (США) с использованием реактивов фирмы "Abbot" (США). Превышение ФСГ более 10 МЕ/л и снижение АМГ меньше 0,3 пг/мл у женщин расценивали как состояние менопаузы. Состояние липидного обмена оценивали в плазме крови мужчин и женщин, взятой у них натощак из локтевой вены не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. Содержание липидов крови определяли на аппарате «Vitalab Flexor» (США) с использованием реактивов фирмы «La Roche»: липопротеиды высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП) - гомогенным методом, общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) - энзиматическим колориметрическим методом. Для оценки состояния углеводного обмена всем женщинам и мужчинам проводили пероральный тест толерантности к глюкозе, определяли уровень базального и реактивного инсулина. Для оценки результатов ПТТГ вычисляли гипергликемическмй и гипогликеми-ческий коэффициенты. Оценку степени инсулиноре-зистентности (ИР) и общего секреторного ответа на стимуляцию глюкозой производили на основании индексов: НОМА-IR, Caro, Duncan, QUICK.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (r). Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У женщин и мужчин контрольных групп нами не были выявлены изменения в гормональном фоне. Среди 147 женщин группы сравнения (г.Москва), I и II клинических групп 84 (57,1%) пациентки находились в стадии менопаузы. Гормональные признаки истощения функции яичников (превышение ФСГ более 10 Ед/л, индекс ЛГ/ФСГ менее 1) были более выражены у 30 (65,2%) пациенток I клинической группы. При этом уровень ФСГ в сыворотке крови за период наблюдения увеличился на 50,7%, а индекс ЛГ/ФСГ - на 19,8%. У 32 (66,7%) пациенток II клинической группы при нормальных средних значениях ФСГ индекс ЛГ/ФСГ увеличился на 41,7%. Снижение уровня АМГ в сыворотке крови в 9,9 раз от нормальных значений нами было отмечено у пациенток I клинической группы. Через 3 года наблюдения у этих женщин нами было выявлено прогрессирующее снижение данного гормона на 15,6%.
Одним из патогенетических механизмов развития висцерального ожирения у женщин является гиперан-дрогения. У женщин I и II клинических групп нам была выявлена тенденция к повышению тестостерона в сыворотке крови, соответственно на 11,8% и 8,1% от нормальных значений. За период наблюдения уровень тестостерона возрос на 19,0% у женщин без лечения и снизился на 44,9% у женщин на фоне лечения.
Значительных изменений в функции щитовидной железы среди обследованных женщин нами не было выявлено. Однако у женщин I клинической группы на фоне неизменных значений ТТГ было отмечено снижение уровня Т4 в сыворотке крови на 21,1% от нормы и продолжающееся снижение на 7% в течение 3 лет наблюдения.
У мужчин всех групп за период наблюдения уровень гормонов в сыворотке крови был в пределах нормы. Однако была отмечена тенденция к повышению уровня ФСГ у пациентов III клинической группы в 4 раза по сравнению с мужчинами контрольной группы и в 2,7 раз по сравнению с мужчинами группы сравнения (г.Москва). За время наблюдения уровень ФСГ у пациентов с МС без лечения увеличился на 15,2%. У пациентов IV клинической группы уровень также был в пределах нормы, но снизился за 3 года на фоне проводимого лечения на 32%.
Для мужчин III и IV клинических групп типично формирование абдоминального ожирения, при котором изменяется метаболизм половых стероидов. Ароматаза жировых клеток способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены. Через 3 года наблюдения нами были выявлены повышение уровня эстра-диола в сыворотке крови у мужчин III клинической группы на 33,3% от нормальных значений и снижение уровня тестостерона на 38,7%. Снижению тестостерона в сыворотки крови у мужчин с метаболическим синдромом могла способствовать и гиперпролактинемия. Среднее значение пролактина у пациентов III и IV клинических групп превышало исходно в 8,6 и 7,5 раз соответственно средние значения у здоровых мужчин. За время наблюдения уровень пролактина у пациентов III группы остался прежним в отличие от пациентов
IV группы, у которых уровень пролактина снизился на 42,3%, а уровень тестостерона в сыворотке крови увеличился на 65,9%.
У пациентов III и IV клинических групп средний уровень АМГ в сыворотке крови превышал данный показатель в контрольной группе до начала исследования на 59,2% и 54,5%, соответственно. За время наблюдения нами была отмечена тенденция к увеличению среднего значения АМГ у мужчин III группы на 19,3%. У мужчин IV группы данный показатель снизился на 40,2%. Прямые положительные корреляционные взаимодействия нами были выявлены между средним значение АМГ и эстрадиолом (г=0,62; г=0,57, р<0,001). Между уровнем АМГ и свободным тестостероном в сыворотке крови была выражена обратная отрицательная корреляционная взаимосвязь (г=-0,69; г=-0,64, р<0,001). При анализе антропометрических данных у женщин нами была отмечена выраженная закономерность между увеличением значений ИМТ и ОТ и тестостерона. Повышенный уровень тестостерона способствовал
развитию висцерального ожирения и увеличению ИМТ и ОТ (г=0,72; г=0,69, р<0,001).
У мужчин с повышением уровня в сыворотке крови эстрадиола, АМГ и пролактина ИМТ и ОТ нарастали (г=0,69, г=0,73, г=0,62, р<0,001). Выраженная отрицательная корреляционная связь была отмечена между сниженным значением тестостерона и увеличением антропометрических показателей (г=-0,79, р<0,001).
Изменение гормонального фона у обследованных пациентов привело к особенностям развития дисли-пидемий как у мужчин, так и у женщин. Так у женщин I клинической группы через 3 года наблюдалось повышение уровня общего ХС на 8,2%, что на 19,9% выше, чем у здоровых женщин и на 26,2% у женщин сравнения. У пациенток II клинической группы данный параметр на фоне лечения снизился на 30,3% и соответствовал нормальному уровню. Уровень ХС ЛПНП у пациенток с МС без лечения вырос на 11,2%, что на 28,8% превышал данный показатель у женщин контрольной группы. На фоне проводимого лечения у пациенток II клинической группы снижение ХС ЛПНП нами было отмечено на 16,7%.
У мужчин клинических групп средние значения общего ХС и ХС ЛПНП также превышали нормальные значения на 27,3% и 25,6% в III группе и на 28,6% и 21,1% в IV группе соответственно.
У женщин I клинической группы без лечения продолжалось снижение уровня ХС ЛПВП (на 29,2% за 3 года наблюдения), что превышало в 14,6 раз снижение этого показателя у мужчин III клинической группы (снижение ХС ЛПВП на 2%). Одновременно в тех же группах ежегодное повышение уровня ХС ЛПОНП и КАТ превышало у женщин на 25% и 31,9% соответственно. При этом увеличение уровня ХС ЛПОНП и КАТ у женщин I клинической группы в 2,6 и в 5,2 раза выше, чем у мужчин III клинической группы.
В II и IV клинических группах у пациентов на фоне лечения также были отмечены различия в динамике улучшения отдельных показателей липидного спектра. Уровень общего ХС в сыворотке крови снизился в 2,6 раз быстрее у женщин на фоне проводимого лечения, чем у мужчин, также принимавших лечение. Однако тенденция к повышению ХС ЛПВП в сыворотке крови и снижению КАТ за 3 года наблюдения у мужчин III клинической группы была выше, чем у женщин на 10,4% и 9,3% соответственно.
Риск развития ИБС оценивали по соотношению ТГ и ХС ЛПВП. Среди женщин I клинической группы данный показатель превышал соответствующий показатель в 2,3 раза у женщин контрольной группы и в 2,1 раз у женщин, проживающих в г.Москва. За время наблюдения риск ИБС у пациенток без лечения МС вырос на 36,1%, в то время как среди женщин II клинической группы на фоне лечения снизился на 61,3%.
Среди мужчин III и IV клинических групп также наблюдался высокий риск ИБС, превышающий в 2,6 и в 2,9 раз соответственно данный коэффициент среди мужчин контрольной группы. У мужчин в группе сравнения (г. Москва) риск ИБС был низким. За период наблюдения среди мужчин III клинической группы риск вырос на 13,3%, что на 22,8% выше, чем у женщин I клинической группы. На фоне лечения у мужчин IV клинической
группы риск ИБС снизился на 68,2%, что на 6,9% больше, чем у женщин II клинической группы.
Среди всех обследованных пациентов нами были выявлены дислипопротеинемии у 46 (16,2%) человек. До начала исследования типы дислипопротеине-мий были распределены следующим образом: II А -у 5 (10,9%), II Б - у 10 (21,7%), III - у 8 (17,4%), IV - у 13 (28,3%), V - у 10 (21,7%) пациентов. Через 3 года наблюдения число выявленных дислипопротеинемий уменьшилось на 13,0% и встречалось у 40 (14,1%) пациентов. Больных с дислипротеинемией II А типа стало на 20% меньше (4 человека - 10%), II Б типа - на 10% (9 человек - 22,5%), III типа - на 12,5% (7 человек - 17,5%), IV типа - на 15,4% (11 человек - 27,5%), V типа - на 10% (9 человек - 22,5%). Среди мужчин (29 человек - 21,2%) дислипопротеинемии встречались на 9,6% чаще, чем у женщин (17 человек - 11,6%). При этом у женщин были распространены II А и II Б типы, что превышало в 6,9 и 15,6 раз распространенность у мужчин. III и IV типы у женщин были выявлены с одинаковой частотой, но на 8,9% и 26,1% меньше, чем у мужчин соответственно. У 10 мужчин (34,5%) наблюдался V тип дислипротеинемии.
Среди обследованных женщин изменения липидного спектра наиболее характерны были для типа II Б и встречались у 9 пациенток (52,9%), из них у одной пациентки (1,9%), проживающих в г. Москва, у 3-х (6,6%) пациенток I клинической группы и у 5 (10,5%) пациенток II клинической группы. У 3-х женщин (6,3%) II клинической группы были выявлены изменения в липидном спектре II А типа. За 3 года наблюдения количество женщин с дислипопротеинемиями значительно не изменилось. Среди женщин, проживающих в г. Москва, появилось по одной пациентке со следующими отклонениями липидного спектра от нормальных значений, таких как II А, III, IV типы. Женщин I клинической группы с II Б и III типами липидных нарушений стало больше в 2 раза. На фоне проводимого лечения среди пациенток II клинической группы в 2,5 раза уменьшилось число выявленных нарушений липидного обмена II Б, в 3 раза - тип II А.
В группах обследованных мужчин отмечалось наиболее частое сочетание нарушений липидного спектра по IV и V типу. За время наблюдения среди мужчин, проживающих в г. Москва, было выявлено уменьшение случаев дислипоротеинемии типа II Б в 2 раза. Число случаев дислипопротеинемии IV и V типов за период наблюдения среди пациентов III клинической группы увеличилось на 2,4 % и 4,8 % соответственно. В то время как среди пациентов III клинической группы выявленных случаев идентичных типов дислипопротеинемий стало меньше на 4,2% (III тип), 4,2% (IV тип) и 6,3% (V тип).
Достоверно выраженные корреляционные взаимосвязи нами были отмечены у женщин между уровнем тестостерона и ХС ЛПВП (г=-0,74, р<0,001), ТГ (г=0,77, р<0,001), ТГ/ЛПВП (г=0,66, р<0,001). На фоне снижения уровня эстрадиола в сыворотке крови среднее значение ХС ЛПВП достоверно снижалось (индекс корреляции г=0,66, р<0,001). В отличие от женщин у мужчин снижение уровня тестостерона в крови сопровождалось повышением средних значений общего ХС (г=0,59,
51
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
52
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
р<0,001), ХС ЛПНП (г=,073, р<0,001) и достоверно повышался риск инфаркта миокарда (г=0,85, р<0,001).
При анализе гликемического и инсулинового профиля у мужчин и женщин контрольных групп нами не было выявлено отклонений от нормальных значений.
Среди обследованных пациентов до начала исследования сахарный диабет встречался у 12 (4,2%) человек. При этом среди женщин СД был зарегистрирован у 4 (2,7%) пациенток, что в 2 раза меньше, чем среди мужчин (8 человек - 5,8%). Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) было выявлено у 114 пациентов клинических групп и групп сравнения (40,1%), из них у 52 женщин (35,4%) и у 62 мужчин (45,3%), что на 8,3% чаще, чем среди женщин. В I и II клинических группах НТГ встречалось у 21 (45,6%) и 29 (60,4%) женщин, что в 10,5 и 14,5 раз соответственно превышало число женщин, проживающих в г. Москва (2 человека - 3,8%). В III и IV клинических группах 27 (64,3%) и 31 (66,0%) мужчин имели НТГ, что в 6,8 и 7,8 раз соответственно больше, чем мужчин с НТГ в группе сравнения (4 человека - 8,3%).
Через 3 года наблюдения число пациентов с НТГ практически не изменилось (126 человек - 44,4%). Количество женщин с НТГ среди клинических групп и группы сравнения оставалось постоянным (53 женщины - 36,1%). Однако в I клинической группе наблюдалось женщин (38 человек) с НТГ больше на 44,7%, а во II клинической группе на фоне проводимого лечения уменьшилось число женщин (11 человек) с НТГ на 58,6%. В то время в группе сравнения (г. Москва) развитие НТГ было отмечено только у 4-х женщин (7,6%). У всех мужчин III клинической группы через 3 года наблюдения была выявлена НТГ. В то время как среди пациентов IV клинической группы только 17 человек имели НТГ (36,1%), что на 29,9% меньше от исходного показателя.
Исходные средние значения глюкозы в сыворотке крови натощак у женщин I и II клинических групп превышали нормальные показатели на 23,6% и 14,1% соответственно. Через 3 года наблюдения уровень глюкозы натощак в сыворотке крови у пациенток III клинической группы был в пределах нормы (4,4±0,01 ммоль/л), в отличие от пациенток IV группы, у которых среднее значение глюкозы натощак увеличилось на 8,3% от исходного и на 29,5% от референтных значений. При анализе гликемической кривой у обследованных женщин I и II клинических групп нами было отмечено превышение среднего значения уровня глюкозы в сыворотке крови через 2 часа от референтных значений на 17,9% и 3,7% соответственно. Однако отклонение от средних значений глюкозы с нагрузкой у пациенток клинических групп в отличие от женщин контрольной группы составило 52,2% и 49,3% соответственно. На фоне проводимого лечения у женщин II клинической группы средние значения глюкозы натощак и после углеводной нагрузки соответствовали норме. В сыворотке крови у женщин I клинической группы за период наблюдения уровень глюкозы натощак увеличился на 8,3% (среднее значение 7,8 ± 0,03 ммоль/л) и через 2 часа после нагрузки - на 3,3% (среднее значение 9,5 ± 0,05 ммоль/л) от исходных значений.
Формирование гликемической кривой, как исходной, так и в динамике, у мужчин значительно не
отличалось от таковой у женщин. Исходное среднее значение уровня глюкозы натощак у пациентов III клинической группы превышало референтные значения на 40% (среднее значение 7,7 ± 0,25 ммоль/л), на 71,1% от данного показателя у мужчин контрольной группы и на 28,9% у мужчин группы сравнения (г.Москва). За период наблюдения исходное среднее значение уровня глюкозы в сыворотке крови у мужчин III клинической группы оставалось прежним (7,2±0,20 ммоль/л). Уровень глюкозы в сыворотке крови после нагрузки через 2 часа в той же группе превышал референтные значения на 8,9% и на 48,2% данный показатель в контрольной группе (среднее значение 8,5 ± 0,27 ммоль/л). За 3 года наблюдения среди мужчин III клинической группы уровень глюкозы после нагрузки увеличился на 10,6% от исходного, на 17,0% - от референтных значений и на 56,4% - от данного показателя у мужчин контрольной группы. У пациентов IV клинической группы исходный уровень глюкозы натощак был выше референтных значений на 5,5% (5,8±0,33 ммоль/л) и на 28,9% от уровня глюкозы среди мужчин контрольной группы. После нагрузки исходный уровень глюкозы составил 8,1 ± 0,25 ммоль/л и отличался от референтных значений на 3,7%, а по сравнению с контрольной группой - на 49,4%. На фоне лечения у пациентов IV клинической группы среднее значение глюкозы в сыворотке крови исходно и после нагрузки оставалось в пределах нормы.
Высокие исходные значения базального инсулина в сыворотке крови у пациенток клинических групп свидетельствовали об имеющейся у них инсулинрези-стентности (ИР). Средние показатели исходного инсулина в сыворотке крови у женщин I и II групп превышали референтные значения в 2,6 и в 2,1 раз, по сравнению с контрольной группой - в 10,5 и в 8,5 раз соответственно. Уровень реактивного инсулина в сыворотке крови увеличился от исходного значения на 70,4% в I группе и в 2,04 раза во II группе. Данный показатель превышал референтные значения в 4,4 и в 4,2 раза, а по сравнению с контрольной группой в 11,6 и в 12 раз соответственно.
У мужчин типы кривых концентраций инсулина не отличались от таковых у обследованных женщин клинических групп. Базальный уровень инсулина в крови превышал референтные значения в 2,4 раза среди пациентов III группы и в 3,4 раза среди пациентов IV группы, и значительно был выше, чем у мужчин контрольной группы (в 9,6 и 13,6 раз, соответственно).
Уровень реактивного инсулина до начала исследования был выявлен достоверно высоким от исходного значения (на 40,3%) в III клинической группе и на 85% в IV клинических группах. По сравнению с пациентками I и II клинических групп данный параметр был выше на 30,1% и 19,2% соответственно. Исходное среднее значение реактивного инсулина в клинических группах превышало референтные значения в III группе в 4,8 раз и в IV группе - в 4,5 раз, а по сравнению с контрольной группой в 10 и в 9,4 раз соответственно. За время наблюдения у пациентов III клинической группы уровень базального инсулина достоверно увеличился на 14,4%. Уровень реактивного инсулина в этой группе оставался в тех же пределах. У пациентов IV клинической группы
нами было выявлено достоверное снижение уровня базального инсулина (в 7,3 раз). Уровень реактивного инсулина также снизился в 3,6 раз по сравнению с исходным значением, но превышал референтные значения на 25,0%, по сравнению с контрольной группой - на 25,3%, по сравнению с мужчинами, проживающими в г. Москва, - на 44,4%.
Анализ гликемических коэффициентов, используемых для трактовки гликемических кривых (складывающихся из оценки высоты подъема уровня глюкозы в крови и характера его падения) у обследованных мужчин и женщин дал следующие результаты. Нами установлено, что гипергликемический коэффициент Бодуэна не выявил патологического повышения уровня глюкозы у здоровых и в группе сравнения (г.Москва) как среди мужчин, так и женщин. О нарушении резорбции глюкозы в кишечнике свидетельствовало повышение коэффициента Бодуэна на 5,6% у пациенток I клинической группы, на 10,5% у пациенток II клинической группы. На фоне проводимого лечения у пациенток II клинической группы показатель резорбции глюкозы улучшился на 26,3%. В клинических группах среди мужчин показатель Бодуэна превышал исходные нормальные значения на 10,5% в III клинической группе и на 15,0% в IV клинической группе. Через 3 года наблюдения нарушение резорбции глюкозы у мужчин усугублялось, о чем свидетельствовало повышение коэффициента Бодуэна на 10,5% от исходных значений и 19,0% от нормальных показателей. У мужчин IV клинической группы коэффциент Бодуэна имел тенденцию к снижению, но оставался по-прежнему высоким. Гипогликемический коэффициент Рафальского у здоровых мужчин и женщин как исходно, так и через 3 года наблюдения не выходил за пределы диапазона его физиологических колебаний, а у больных с МС был выше нормальных величин, что свидетельствует о недостаточности выброса инсулина в ответ на нагрузку
глюкозой. Незначительное повышение коэффициента Рафальского нами было отмечено через 3 года наблюдения у женщин, проживающих в г.Москва (на 16,7%). Показатели коэффициента Сокольникова свидетельствовали о нарушении взаимоотношений между резорбцией и утилизацией глюкозы, что указывало на недостаточный выброс инсулина у больных с МС. При отсутствии лечения у пациентов I и III клинических групп данный коэффициент имел тенденцию к увеличению (на 13,6% и 7,1%, соответственно).
Оценку степени инсулинорезистентности (ИР) и общего секреторного ответа на стимуляцию глюкозой производили на основании индексов. У мужчин и женщин контрольных групп и групп сравнения данные параметры были в пределах нормы. Индекс HOMA-IR превышал нормальные показатели в 12,6 раз у пациенток I клинической группы, в 9 раз - во II клинической группе. Среди мужчин клинических групп исходно данный параметр был выше референтых значений в III группе в 12,8 раз, в IV группе - в 13,7 раз. Снижение значений индекса Caro (менее 0,33) и индекса QUICKI (менее 0,342) расценивали как проявление ИР. По сравнению с референтными значениями индекс Caro среди женщин I и II клинических групп был ниже в 3,7 и 3,1 раз соответственно.
У мужчин III и IV клинических групп данный показатель снизился в 3,3 и 2,8 раз соответственно. Среднее значение индекса QUICKI у всех обследованных пациентов был отмечен на пограничном уровне. Более выраженные изменения нами были выявлены при анализе индекса ИР. Средний уровень превышал референтные значения среди пациентов I группы в 4,3 раза, во II - 2,8 раз, в III группе в 4,4 раза, в IV группе - в 4,7 раз. На фоне проводимого лечения у женщин II клинической группы индекс HOMA-IR снизился в 4,4 раза, ИРИ - в 4,4 раза при увеличении среднего значения Caro в 3,5 раз, QUICKI -на 24,9%. У мужчин IV клинической группы снижение индексов HOMA-IR (в 8,5 раз) и ИРИ (в 8,4 раз) было более
ЛИТЕРАТУРА_____________________________________________
1. Schloffler A. Genomic structure of human omentin, a new adipocytokine expressed in omental adipose tissue // Biochim. Biophys Acta. 2005. Vol. 30. P. 96-102.
2. Бутрова С.А., Дзогоева Ф.Х. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 10-16.
3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика,.2002. 128 с.
4. Метаболический синдром у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением / М.М. Когай, Ю.В. Лутов, Б.Б. Пинхасов и др. // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 3. С. 82-88.
5. The 'beneficial 'adipokines in reproduction and fertility /
D.B. Campos, M.F. Palin, V. Bordignon et al. // Int. J. Obes (Lond). 2008. Vol. 32(2). P. 223-231.
6. A prospective study of risk factors for erectile dysfunction /
C.G. Bacon, M.A. Mittleman, I. Kawachi et al. // J. Urol. 2006. Vol. 176(1). P. 217-21.
7. The relationships between testosterone, body composition, and insulin resistance: a lesson from a case of extreme hyperandrogenism / E. Volpi, S.A. Lieberman, D.M. Ferrer et al. //
Diabetes Care. 2005..Vol. 28(2). P.429-432.
8. Особенности гормонального метаболизма у мужчин, больных ожирением / О.В. Кондрашкина, Е.А. Ермачек,
Е.В. Кривцова и др. // Русский медицинский журнал. 2007. №2.
C. 23-25.
9. Low sex hormone bilding globulin, total testosterone, and symptomatic androgen deficiency are associated with development of the metabolic syndrome in nonobese men / V. Kupelian, S.T. Page, A.B. Araujo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. P. 843-850.
10. Testosterone and sex hormonbinding globulin predit the metabolic syndrome and diabetes in middle-aget men /
D.E. Laaksonen, L. Niskanen, K. Punnonen et al. // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 1036.
11. Калинченко С.Ю. Возрастные изменения состояния гипо-таламо-гипофизарно-тестикулярной системы у мужчин старшей возрастной группы // Международный эндокринологический журнал. 2007. Т.4, №10. С. 25-31.
12. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8. Приложение 6.
53
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
54
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
выраженным, чем у женщин, принимавших лечение по МС. Среднее значение Саго увеличилось в 2,9 раз, а 0и1СК1 - на 33,3%. Значительных отклонений от нормы при анализе гликозилированного гемоглобина у обследованных пациентов мы не наблюдали. В клинических группах было выявлено незначительное превышение среднего значения данного показателя в I клинической группе на 8,8%, в III клинической группе - на 9,1% у пациентов с СД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, нами была выявлена высокая частота ожирения как компонента МС у лиц, длительно проживающих в условиях севера, по сравнению с жителями средних широт. Это обусловлено особенностями пищевого поведения и обмена веществ, как проявление адаптации к стрессу. Наиболее часто встречающееся снижение функции яичников у женщин, длительно проживающих в холодовых условиях, способствует гиперандрогении как ведущего фактора риска развития висцерального ожирения. У мужчин же существенное увеличение массы тела сочетается с усилением
ароматизации тестостерона и андростендиона, что приводит к повышению уровня эстрогенов в крови и увеличению их захвата тканями организма. Эстрогены оказывают прямое активирующее влияние на секрецию гипофизом пролактина. Гиперпролактинемия, в свою очередь, вызывает увеличение активности ароматазы, формируя порочный круг.
Достоверное влияние тестостерона на дислипиде-мию как самого активного из всех гормонов у мужчин и женщин различно. У женщин с развивающейся гипе-рандрогенией чаще встречается повышение уровня ТГ и снижением ХС ЛПВП, в отличие от мужчин, у которых сниженный уровень тестостерона способствует повышению общего ХС, ХС ЛПНП.
Различия в формировании инсулинорезистентно-сти среди мужчин и женщин не установлены. Для более раннего выявления инсулинорезистентности оценка функциональных коэффициентов у больных с метаболическим синдромом, по нашим исследованиям, является более информативным критерием формирующегося нарушения взаимоотношений между резорбцией и утилизацией глюкозы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коваленко Людмила Васильевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: lvkhome@ yandex.ru.
Корнеева Елена Викторовна - к.м.н., доцент, зав. кафедрой общей врачебной практики медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 529751; e-mail: evkorneeva39@rambler.ru.
Белова Екатерина Андреевна - аспирант кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462)763051.
Руденко Алла Викторовна - зав. терапевтическим отделением консультативного отдела БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 528500; e-mail: alla_ vova_masha2004@rambler.ru.
Трекина Наталья Евгеньевна - врач-кардиолог терапевтического отделения консультативного отдела БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр.Ленина 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 528500; e-mail: millena-24@rambler.ru.
Статья поступила в редакцию 03.12.2012, принята в печать 22.12.2012.
