CC BY
60
Y
Менопаузный синдром
у женщин с нарушениями углеводного обмена. Взгляд гинеколога-эндокринолога
О.Р. Григорян, Е.Н. Андреева
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
В настоящее время число больных сахарным диабетом (СД) в мире составляет 177 млн. человек, причем у 90 % больных выявляется СД 2 типа. Немногим менее чем за 20 лет число больных СД увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам, при сохранении таких темпов роста к 2010 г. число больных СД на планете достигнет 221 млн., а к 2025 г. превысит 300 млн. человек. Это означает, что к 2025 г. распространенность СД в экономически развитых странах составит 7,6 %, в развивающихся - 4,9 % [6].
В связи с тем, что СД типа 2 часто не диагностируется в течение длительного времени, предполагают, что его фактическая распространенность в 2-3 раза превышает регистрируемую. В исследовании диабета, ожирения и образа жизни, которое проводилось в Австралии, было показано, что на каждый диагностированный случай СД 2 типа приходится один недиагностированный. Третье национальное исследование здоровья и питания в США также выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2 типа среди населения - в среднем 2,7 %, а среди мужчин и женщин в возрасте 50-59 лет - 3,3 и 5,8 % соответственно [4, 5, 6].
Распространенность метаболического синдрома (МС) в общей популяции также достаточно высока и колеблется от 14 до 24 %. Лидируют по этому показателю США, относительно часто встречается МС и в странах Северной Европы. По результатам исследования, проведенного в Финляндии и Швеции, МС при отсутствии признаков расстройств углеводного обмена выявлен у 10 % женщин и 15 % мужчин, при повышенной гликемии натощак и/или нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) - у 42 и 64 %, а при СД - соответственно у 78 и 84 % больных [6]. Распространенность НТГ в мире также довольно велика: она установлена примерно у 314 млн. человек, а к 2025 г. прогнозируется увеличение до 472 млн. По данным Р. Zimmet (2000 г.), около четверти населения стран Западной Европы имеют НТГ или МС [4, 5, 6].
Известно, что в патогенезе развития МС ведущую роль играет инсулинорезистентность. Основными клиническими проявлениями МС являются СД 2 типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или другие признаки атеросклероза, и данный синдром рассматривают как «прелюдию» к СД.
После наступления менопаузы более чем у половины женщин отмечается увеличение массы те-
ла, которое приводит к формированию менопауз-ного метаболического синдрома (ММС). Главными его проявлениями являются абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение углеводного обмена. Считается, что вероятность развития МС увеличивается с возрастом. Естественно, что за последние 30-40 лет продолжительность жизни женщины увеличилась, одновременно с этим увеличился и возраст наступления менопаузы. Так, 50 лет назад лишь 28 % женщин доживали до возраста менопаузы и 5 % - до 75 лет. На современном этапе: около 90 % пациенток переступают рубеж менопаузы и 55 % достигают возраста 75 лет. Поэтому многофакторный анализ с учётом возраста и менопаузального статуса больных выявил, что постменопауза является независимым предиктором развития метаболического синдрома. Одним из звеньев патогенеза ожирения при ММС служит замедление на фоне дефицита половых стероидов основного обмена (расхода энергии), что способствует прибавке массы тела. По данным Healthy Women's Study, в первые три года после наступления менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет - на 5,5 кг. По данным М.А. Репиной (2003), увеличение массы тела начинается в возрасте 42-46 лет, то есть с началом перименопаузального периода. В этой группе женщины с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 встречаются лишь в 7 % случаев. Позднее, в период постменопаузы, число женщин с ИМТ более 30 кг/м2 возрастает в 3 раза. Однако для верификации ММС наличие ожирения не является обязательным, а проявления вышеуказанного синдрома часто встречаются и у пациенток с нормальным ИМТ.
Известно, что женские половые гормоны контролируют обмен жиров и углеводов в организме, ускоряя расщепление жиров и подавляя синтез ли-пидных фракций, способствующих развитию атеросклероза. Постепенное снижение уровня эстрогенов в перименопаузе приводит к нарушению ли-пидного обмена и формированию инсулинорезис-тентности, что и обусловливает склонность к увеличению массы тела в климактерический период [7, 11, 14].
В жировой ткани происходит активный синтез женских половых гормонов. При избытке жировой ткани еще до наступления менопаузы этот координированный процесс может нарушаться, а в период окончания менструальной функции усугубляться. Важно и то, что ожирение характеризуется значительным преобладанием количества жировой ткани над мышечной и наиболее часто встречается у женщин между 30 и 70 годами. После 70 лет количество жировой массы может увеличиваться, либо оставаться неизменным, либо уменьшаться [15, 16, 17].
У женщин старше 50 лет типичным изменением в строении тела является увеличение количества висцерального жира. Самый распространенный метод диагностики абдоминального типа ожирения - измерение окружности талии. Она не должна превышать 94 см у мужчин и 80 см - у женщин. При соотношении окружности талии и окружности бедер у женщины 0,85 или выше распределение жировой ткани неблагоприятно для организма и риск сердечно-сосудистых заболеваний и СД существенно повышается даже на фоне нормальной массы тела. Данные компьютерной томографии как у мужчин, так и у женщин старше 50 лет показывают наличие обратной корреляционной зависимости между соотношением подкожного и висцерального жира и возрастом, а также отложением жира в межмышечном пространстве передней брюшной стенки. При этом соотношение окруж-
о о
OJ
J
го
S
о о
OJ
сл
J
го
ность талии/окружность бедер возрастает вне зависимости от ИМТ как у мужчин, так и у женщин старше 50 лет [19, 20]. Преобладание мышечной ткани над жировой косвенно подтверждает наличие гиперандрогении у женщин в период менопаузы. Висцеральное же ожирение напрямую связано с состоянием инсулинорезистентности. Висцеральная жировая ткань оказывает непосредственное влияние на печень и является метаболически более активной, чем подкожная клетчатка [18]. Прямое поступление свободных жирных кислот, а также других биологически активных субстанций, секре-тируемых висцеральной жировой тканью, в печень, по мнению ряда исследователей, и представляет собой один из патогенетических механизмов развития инсулинорезистентности [1, 17].
Увеличение количества висцерального жира с возрастом связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни. Однако не исключена и генетическая предрасположенность по аутосомно-рецессивно-му типу. По данным некоторых исследований, проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) половыми стероидами в период периме-нопаузы и менопаузы, а также использование современных сахаропонижающих средств, наряду с увеличением физической активности, способствуют снижению количества висцерального жира. При этом изменение в окружности талии является лучшим маркером (в сравнении с ИМТ) при оценке степени риска смертности у женщин старшей возрастной группы [12, 13, 14, 15].
Что касается уровня лептина при старении, то он изменяется по принципу pari passu (снижение параллельно увеличению возраста). У женщин в период менопаузы пропуск планового приема пищи подавляет секрецию лептина и стимулирует выделение гипоталамического нейропептида Y менее активно по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. В экспериментальных исследованиях было показано, что введение лептина женщинам старше 50 лет не приводит к стимуляции расходования энергии, что и дает возможность предположить наличие «дефекта» как в рецепторной функции лептина, так и в его действии [2, 3, 16].
Помимо перечисленного выше, предполагают, что в период менопаузы происходит усиление стимуляции глюкокортикоидов. Это увеличивает размеры абдоминальных адипоцитов и приводит к абдоминальному перераспределению жира, то есть менопауза рассматривается как своеобразный стресс для организма женщины. Влияние эстрогенов на симпатическую нервную систему также подтверждается подавлением активности тирозин-гидроксилазы - фермента, участвующего в синтезе катехоламинов (эстрогены увеличивают плотность и функцию а2-адренорецепторов). Показано, что у женщин в период менопаузы, по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, выявляются повышенные уровни норадреналина в крови и более выражено стресс-индуцированное увеличение концентраций норадреналина, нивелируемое на фоне лечения эстрадиолом.
Во многих исследованиях установлено, что уровень тестостерона в крови положительно коррелирует с количеством абдоминального жира. У женщин в период менопаузы снижается уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), что приводит к повышению концентрации свободного тестостерона, гиперандрогении и способствует формированию абдоминального ожирения. Сама же по себе гиперандрогения, подтвержденная низкими значениями ГСПС, является сильным и независимым фактором риска развития СД 2 типа, болезней сердечно-сосудистой системы, в част-
ности артериальной гипертензии, общей смертности. Низкий уровень ГСПС ассоциируется с накоплением висцерального жира. Женщины с таким типом распределения жира имеют низкий уровень ГСПС, и повышение содержания свободного тестостерона в сыворотке крови происходит параллельно нарастанию инсулинорезистентности. При этом гиперандрогения у женщин в данный возрастной период может сама по себе способствовать развитию инсулинорезистентности, а инсули-норезистентность, в свою очередь, может привести к гиперандрогении за счёт продукции андроге-нов яичниками и снижения выработки ГСПС печенью на фоне гиперинсулинемии [18, 19, 20].
По данным исследований, проведенных в ФГу ЭНЦ Росмедтехнологий, у женщин с СД 2 типа более низкий уровень ГСПС в сыворотке крови, а также повышенный уровень свободного тестостерона и инсулинорезистентности по сравнению с их здоровыми сверстницами. Кроме того, низкие концентрации ГСПС и висцеральное ожирение также могут оказывать неблагоприятное влияние на про-грессирование инсулинорезистентности.
Практически все метаболические нарушения, возникающие после наступления менопаузы, взаимосвязаны и еще более усугубляют неблагоприятное влияние дефицита половых стероидов на сердечно-сосудистую систему. Особенно это касается инсулинорезистентности, которая считается ключевым признаком ММС и практически всегда сочетается с абдоминальным ожирением. Таким образом, ММС представляет собой совокупность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе и, естественно, обусловлен дефицитом эстрогенов.
Повышение уровня инсулина в плазме крови натощак является изолированным фактором риска ИБС. По данным статистики, у женщин в период менопаузы относительный риск ИБС почти в 2,7 раз выше, чем у женщин того же возраста, но с сохраненной функцией яичников. А абдоминальное ожирение часто сочетается с инсулинорезистентностью, а также с дислипидемией, гиперурикемией, артериальной гипертензией. Поэтому увеличение массы жировой ткани у женщин в период менопаузы является важным фактором, приводящим к развитию инсулинорезистентности и соответственно к возникновению гиперинсулинемии. Известно, например, что в норме инсулин положительно влияет на метаболизм липидов, подавляя липолиз в жировой ткани и стимулируя её основной фермент - ли-попротеиновую липазу. При инсулинорезистентности реализация этих эффектов нарушается, что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот, синтезу триглицеридов и снижению содержания антиатерогенных фракций липопротеинов. Вазодилатация, стимулируемая инсулином в норме, нарушается при инсулинорезистентности, подтверждая прямую зависимость между гиперинсулине-мией и артериальной гипертензией. Все компоненты МС - инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперактивность симпатической нервной системы, повышенное артериальное давление - связаны с увеличением массы абдоминального (висцерального) жира, который сам является источником свободных жирных кислот и способствует усилению синтеза триглицеридов в печени. Кроме того, абдоминальное (и особенно висцеральное) ожирение связано со снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинемией, а также с нарушением метаболизма липидов и липопротеинов, на основании чего ожирение считается ключевым признаком МС. Таким образом, менопауза является инсулино-резистентным состоянием, а климактерический период ассоциируется со значительным повышением
риска развития ИБС и других макроангиопатий, способствуя снижению продолжительности жизни женщины.
Нарушения в системе гемокоагуляции и фиб-ринолиза при ММС также очевидны и проявляются в виде снижения фибринолитической активности, вызываемое увеличением содержания ингибитора активатора плазминогена-1, а также повышение уровня фибриногена. Естественно, что вышеуказанное приводит к преобладанию процессов тромбообразования и гиперкоагуляции над процессами фибринолиза. Более того, именно ги-перинсулинемия в сочетании с гипертриглицери-демией и высоким уровнем фактора некроза опухолей альфа способствует повышению ингибитора активатора плазминогена-1. В последние годы появились сообщения, что ММС рассматривается как состояние, характеризующееся хроническим вялотекущим иммунным воспалением. Повышение уровня С-реактивного белка выше 3 мг/л является независимым предиктором развития сердечно-сосудистой заболеваемости и используется как один из критериев Американской национальной образовательной программы по контролю за уровнем холестерина в крови (NCEP).
Основным клиническим проявлением ММС является увеличение массы тела с формированием абдоминально-висцерального ожирения (при нормальных показателях массы тела в репродуктивный период). По результатам ряда исследований, быстрое увеличение массы тела после наступления менопаузы отмечается примерно у 60 % женщин и происходит за счёт повышения количества жира, его перераспределения в абдоминально-висцеральную область и уменьшения массы мышечной ткани. Как уже отмечено выше, эти изменения при ММС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жирового обмена, повышенной стимуляцией глюкокортикоидов, относительной гиперандрогенией и др. К основным клинико-лабораторным показателям ММС относятся: увеличение окружности талии (> 80 см), гипертригли-церидемия (^ 1,7 ммоль/л), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (< 1,29 ммоль/л), повышение артериального давления (> 130/85 мм рт. ст.).
Важными лабораторными признаками ММС являются также гиперинсулинемия и увеличение уровня глюкозы в плазме крови натощак (^ 5,6 ммоль/л). У 30-40 % женщин с данным синдромом отмечается характерный признак инсули-норезистентности - шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховых областях -так называемый acanthosis nigricans.
У женщин с нарушениями углеводного обмена в структуре проявлений климактерического синдрома преобладают вегетососудистые (приливы, потливость, сердцебиение и др.) и эмоционально-психические нарушения (у 90 и 99 % женщин соответственно). Они обусловлены основным заболеванием и гиперандрогенией, связанной с влиянием гиперинсулинемии на выработку ГСПС печенью, а также с повышением продукции яичниками анд-рогенов. Степень тяжести ранних проявлений климактерического синдрома зависит и от ИМТ. У женщин с ИМТ ^ 30, она минимальна (до 5 приливов в сутки), что объясняется внегонадным синтезом эстрона из адростендиона и эстрадиола из тестостерона, создающих дополнительное «депо эстрогенов». С этим патогенетическим механизмом (помимо генетического фактора) связано и более позднее наступление менопаузы у данной категории больных по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела. В целом проявле-
ния климактерического синдрома вегетососудис-того характера у 84 % женщин с нарушениями углеводного обмена выражены слабо (легкая или средняя степень) и, как правило, перекрываются жалобами эмоционально-психического характера.
Второе место в структуре проявлений климактерического синдрома у данной категории больных занимают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, выявляемые у 69 % пациенток. В их основе лежат: физиологическое снижение продукции эстрогенов, способствующее повышению риска атерогенеза, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперандрогения, гипертри-глицеридемия.
Что касается такого позднего осложнения ме-нопаузного синдрома, как остеопороз, то чаще верифицируется лишь остеопения (-1,5 ЯО и меньше). А её степень, как и резорбтивный процесс в костной ткани, имеет обратную зависимость от ИМТ. У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается гораздо чаще, чем при избыточной массе тела или ожирении. Наличие остеопении, а не остеопороза у женщин с нарушениями углеводного обмена может быть обусловлено периферической конверсией половых стероидов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона) и/или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов.
Урогенитальные нарушения встречаются у 90 % пациенток. Однако наличие «острых» жалоб такого характера должно настораживать врача в плане дифференциальной диагностики с «диабетическим вульвитом», возникающим остро и являющимся ранним маркером нарушений углеводного обмена. Кроме того, 87 % женщин имеют жалобы на сухость, зуд, жжение во влагалище, 51 % - на диспареунию, 45,7 % - на цисталгию и примерно 30 % - на неудержание мочи. Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов после наступления менопаузы приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. Впоследствии формируется нейрогенный мочевой пузырь, нарушается уродинамика и постепенно нарастает объем остаточной мочи, создавая благоприятные условия для восходящей инфекции [9]. Естественно, что описанные расстройства в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90 % женщин, а затем и невозможность половой жизни, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, связанное с возрастными изменениями и отчасти с увеличением массы тела.
В частоте и структуре гинекологических заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в период перименопаузы превалируют кольпит и бактериальный вагиноз, второе место по распространенности занимает патология шейки матки (рубцовая деформация, наботовы кисты, эктропион и гипертрофия ее влагалищной части). Нередки миома матки, опухолевидные образования яичников и дисфункциональные маточные кровотечения. У женщин с ожирением перимено-паузного периода выявляется высокая распространенность рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии. В период менопаузы наиболее часты бактериальный вагиноз и патология шейки матки, реже диагностируется вагинальная атрофия, вульвит и кольпит.
Более 95 % женщин с ожирением в период менопаузы имеют хронические сопутствующие экс-трагенитальные заболевания, такие как хронический холецистит, варикозная болезнь нижних ко-
о о
OJ
J
го
нечностеи, «апноэ» во сне, сердечно-сосудистые заболевания и т. п., которые утяжеляют общее состояние пациентки.
Понимание мультиорганноИ патофизиологии нарушении углеводного обмена у женщин в кли-мактерическиИ период имеет большое клиническое значение, так как дает основание использовать современные сахаропонижающие препараты и ЗГТ, оказывающие положительное влияние на течение основного заболевания.
Главные принципы терапии менопаузного синдрома у женщин с нарушениями углеводного обмена - комплексный и индивидуальный подход с участием специалистов разного профиля (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов), определение совместно с пациентом реальных, достижимых целеИ и длительныИ мониторинг с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболевании. По современным представлениям, ожирение, которое часто сопутствует ММС - это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного лечения, цель которого - снижение массы тела, улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности.
ОсновоИ лечения является рациональное сбалансированное питание: гипокалориИное в период снижения и эукалориИное на этапе поддержания массы тела, обеспечивающее организм достаточ-ноИ энергиеИ, витаминами и микроэлементами. Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов. Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калориИность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал в сутки. Та-коИ дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю.
Особое внимание уделяется расширению аэроб-ноИ физическоИ активности для увеличения расхода энергии. Наиболее эффективны для снижения массы тела: бег, плавание, езда на велосипеде, занятия аэробикоИ, лыжи. Самым простым, доступным и эффективным видом физическоИ нагрузки является ходьба. При кратковременноИ физическоИ нагрузке организм использует для покрытия энергетических потребностеИ гликоген, и только при длительноИ физическоИ активности происходит сгорание запасов жира.
Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения редко удается достичь желаемых результатов. По данным Национального института здоровья США, у 30-60 % пациентов, похудевших с помощью диеты и физическоИ нагрузки, в течение последующего года масса тела возвращается к исходноИ, а через 5 лет это происходит почти у 90 %. Медикаментозная терапия ММС нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению. В первую очередь фармакотерапия показана при неэффективности немедикаментозных методов - снижение массы тела менее 5 % в течение 3 месяцев лечения. В тех случаях, когда у пациента выявляется длительныИ анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению веса и его удержанию и/или наследственная предрасположенность к СД 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям при ИМТ более 30 кг/м2, медикаментозное лечение может быть рекомендовано в начале лечения. А при абдоми-
нальном ожирении с ассоциированными заболеваниями и/или факторами риска (дислипидемией, гиперинсулинемией, СД 2 типа, артериальной ги-пертензией и т. д.) фармакотерапия может быть назначена и при ИМТ равном 27 кг/м2.
В последние годы особое внимание уделяется средству из группы бигуанидов - метформину гидрохлорида (Сиофор, «Берлин-Хеми/Менари-ни»). Действие его обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, это снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от печени, свидетельствующее об уменьшении как скорости продукции глюкозы в печени, так и общего её количества вследствие ингибирования глюконеогенеза посредством угнетения окисления липидов. На молекулярном уровне действие метформина преимущественно обусловлено активацией АМФ-зависи-мой протеинкиназы печени. В печени посредством подавления глюконеогенезе метформина гидрохлорид усиливает инсулин-опосредованную супрессию продукции глюкозы. Во-вторых, под влиянием препарата повышается периферическая утилизация глюкозы в результате активации по-стрецепторных механизмов действия инсулина, в частности тирозинкиназы и фосфотирозинфосфа-тазы. Усиливается утилизация глюкозы слизистой оболочкой кишечника, и увеличивается количество глюкозных транспортеров (Глют-1, Глют-3 и Глют-4) в плазматической мембране как адипоци-тов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием и объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД 2 типа. На этом фоне уменьшается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. В отличие от эффекта препаратов сульфонилмо-чевины и инсулина, у больных, получающих метформина гидрохлорид (Сиофор, «Берлин-Хе-ми/Менарини»), масса тела снижается преимущественно за счёт уменьшения количества жировой ткани. Кроме того, при этом снижаются концентрации общего холестерина, триглицери-дов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатий. Более того, метформина гидрохлорид обладает лёгким анорексигенным эффектом, обусловленным прямым контактом препарата со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, что приводит к уменьшению аппетита у больных ожирением и соответственно к
Информация о препарате
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
Сахароснижающее средство из группы бигуанидов.
ПОКАЗАНИЯ
Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый), особенно в сочетании с ожирением при неэффективности диетотерапии.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Метформин - это бигуанид, обладающий сахароснижающим действием и обеспечивающий снижение как базальной, так и постпрандиальной (после приёма пищи) концентрации сахара в крови. Метформин не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не приводит к гипогликемии. Действие метформина основывается на следующих механизмах: снижение выработки глюкозы в печени из-за угнетения глюконеогенеза и гликогенолиза; повышение чувствительности мышц к инсулину и, следовательно, улучшение поглощения глюкозы на периферии и её утилизации; угнетение всасывания глюкозы в кишечнике.
снижению массы тела. Риск развития гипоглике-мических состояний и гиперинсулинемии при этом отсутствует.
В открытом нерандомизированном исследовании эффективности и безопасности метформина препаратом лечили 262 пациентов в течение 12 нед. В рамках исследования изучали и влияние препарата на состояние углеводного и липидного обмена, а, кроме того, у 26 больных определяли содержание лептина, растворимого рецептора к леп-тину и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а). Проведенное исследование показало, что терапия метформином сопровождается снижением гликемии в среднем на 2,5-3 ммоль/л и уменьшением уровня гликозилированного гемоглобина в крови на 1,53 %. Препарат хорошо переносился пациентами. Компенсация углеводного обмена у включенных в исследование сопровождалась также статистически достоверным снижением индекса массы тела: с 34,02 ± 0,33 (первый визит) до 32,73 ± 0,33 (четвёртый визит; р < 0,0001). У обследованных больных отмечалось уменьшение содержания лептина, растворимого рецептора к лептину и концентрации ФНО-а в сыворотке крови. Можно предположить, что улучшение компенсации углеводного обмена, достигаемое на фоне терапии метформином, является результатом не только прямого повышения поглощения глюкозы периферическими тканями, но и снижения секреции биологически активных соединений жировой тканью, в частности ФНО-а [8, 10].
В настоящее время установлена эффективность применения метформина (Сиофор, «Берлин-Хе-ми/Менарини»), у пациентов с МС как с НТГ, так и без НТГ [6]. Действие метформина направлено на повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, и использование данного средства относится (помимо соблюдения диетических рекомендаций и дозированной физической нагрузки) к патогенетическим методам терапии этой категории больных.
По данным ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий применение препарата «Сиофор» (в дозе 1000-1500 мг/сут) у пациенток с ММС в течение 6 месяцев приводило к снижению массы тела в среднем на 12-15 % от исходной, массы висцеральной жировой ткани (по данным МРТ-томографии), существенному улучшению показателей липидного спектра крови, уменьшению секреции инсулина при НТГ и нормализации показателей углеводного обмена. При этом больным с ММС препарат Сиофор («Берлин-Хеми/Менарини», Германия) желательно назначать в комплексе с не-
СИОФОР® (Берлин-Хеми АГ / Менарини Групп, Германия)
Метформина гидрохлорид Таблетки 500 мг; таблетки 850 мг,таблетки 1000 мг
У человека метформин обладает, независимо от его влияния на уровень сахара в крови, благоприятным действием на жировой обмен, приводит к снижению общего холестерина, холестерина низкой плотности и триглицеридов.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь. Начинают с суточной дозы 1-2 таблетки Сиофор® 500 или 1 таблетки Сиофор® 850 (что соответствует 0,5-1 г или 0,85 г метформина гидрохлорида), затем её увеличивают с интервалами в 5-7 дней до суточной дозы: 3-6 таблеток Сиофор® 500 или 2-3 таблетки Сиофор® 850 или 1-3 таблеток Сиофор® 1000. (Обычно суточная доза составляет 1700-2000 мг метформина гидрохлорида. Максимальная суточная доза метформина гидрохлорида 3000 мг.)
Разделы: Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
О О OJ
J
го
о о
OJ
сл
J
го
медикаментозными методами лечения. Кроме того, препарат рекомендуется больным с абдоминальным типом ожирения (если диетотерапия в течение 6 месяцев не привела к улучшению метаболических показателей), особенно у пациенток с НТГ и мягкой артериальной гипертензией и/или проявлениями ин-сулинорезистентности. Так, имеются сообщения о снижении в ночные часы под влиянием метформи-на повышенного систолического и диастолического давления у лиц с инсулинорезистентностью как при наличии СД, так и при его отсутствии. Патогенез снижения АД у лиц с ММС связан со снижением инсулинорезистентности и компенсаторной гипер-инсулинемии и не объясняется только снижением массы тела (А.Т. Шубина и соавт., 2001).
Таким образом, препарат из группы бигуанидов «Сиофор» («Берлин-Хеми», Германия) обладает действием, направленным на улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и относится (помимо соблюдения диетических рекомендаций и дозированной физической нагрузки) к патогенетическим видам лечения для пациенток с метаболическим синдромом в период пери- и постменопаузы.
Одним из патогенетических направлений лечения женщин с ММС при предъявлении жалоб, характерных для климактерического синдрома, является ЗГТ половыми стероидами. При этом у пациенток с ожирением и/или гипертриглицериде-мией и интактной маткой на фоне ожирения при проведении ЗГТ предпочтительнее использовать любой иной путь введения эстрогенового компонента, нежели пероральный, а в качестве прогес-тагенового компонента как в краткосрочном, так и долгосрочном режимах - натуральный микро-низированный прогестерон.
Многолетние наблюдения за женщинами с ММС, у которых применяли современные сахаропонижающие препараты из группы бигуанидов (метформина гидрохлорид) и ЗГТ, доказали, что они способствуют коррекции данного синдрома и повышают качество жизни этой категории больных.
Литература
1. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г. Опыт применения препарата Ме-ридиа в практике лечения сахарного диабета типа 2 с ожирением // РМЖ 2002; 1: 2: 92-94.
2. Арзамасцев А.П., Садчикова Н.О. Контрацептивные средства: прогресс продолжается // Гинекология; 2001; 3: 5: 160-166.
3. Балаболкин М.И., Креминская В.М. // Сахарный диабет 2001; 1: 41-46.
4. Бутрова С.А. Применение сибутрамина (Меридиа) в терапии больных сахарным диабетом типа 2 // Сахарный диабет 2002; 2: 44-46.
5. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа // РМЖ 2003; 11: 27: 1494-1498.
6. Бутрова С.А. Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // РМЖ 2001; 9: 24: 1140.
7. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери- и постменопаузы: Руководство для врачей. М.: 2001; 15-16.
8. Клебанова Е.М., Балаболкин М.И. Значение и место формина (метформина) в комплексной терапии метаболического синдрома и сахарного диабета типа 2. // Фарматека 2006; 3.
9. Мельниченко Г.А., Беркетова Т.Ю., Блошанская С.И. и др. Эстриол как средство профилактики и лечения урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом. Тез. докл. 1 Российского диабетологического конгресса. М.: 1998; 214.
10. Ушкалова Е.А. Значение научных публикаций для внедрения результатов клинических исследований лекарственных средств в медицинскую практику // Фарматека 2005; 3: 62-68.
11. Abraira С., Colwell J., NutallF. etal. Cardiovascular events and correlates In the Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trial // Arch intern. Med 1997; 157: 181-188.
12. Adams M.R., Kaplan J.R., Manuck S.B. Inhibition of coronary athero-sclorisis by 17-beta-estradiol in ovarioectomized monkeys. Lack of effect of added progesterone // Arteriosclerosis 1990; 10: 6: 1051-1057.
13. Andersson B. Testosterone concentrations in women and men with NIDDM // Diabetes Care 1994; 17: 405-411.
14. Andersson B., Mattsson L. et al. Estrogen replacement therapy decreases hyperandrogenicity & improves glucose homeostasis & plasma lipids in postmenopausal woman with noninsulin-dependent diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metabolism 1997; 642.
15. Goldsland I.F., Gandar K.F., Walton C, et al. Insulin resistance, secretion & elimination in postmenopausal woman receiving oral or transdermal hormone eplacement therapy // Metabolism 1993; 42: 846-853.
16. Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X) // Diabetes 1992; 41: 6: 715-722.
17. Howard B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus // J Lipid Res 1987; 28: 613-628.
18. Jovanovic-Peterson L. Hormone replacement therapy and diabetes // Clin Diabetes 1996; 142: 146-151.
19. Kafonek S.D. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular risk reduction (A review) // Drugs 1994; 47: 16-24.
20. Laakso M. Dyslipidemia, morbidity, and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lipoproteins and coronary heart disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus // J Diabetes Complications 1997; 11: 2: 137-141.
