CC BY
11
гиена и санитария 6/2011
ятным прогнозом течения адаптации уровень овладения способами действия незначительно изменялся как в сторону увеличения, так и в сторону снижения. В группе учащихся со среднеблагоприятным прогнозом течения адаптации уровень овладения способами действия выше среднего и средний увеличивался, а уровень ниже среднего снижался. В группе учащихся с неблагоприятным прогнозом течения адаптации уровень овладения способами действия оставался без изменений.
Таким образом, критериями оценки адаптации к учебным нагрузкам являются наличие или отсутствие острых простудных заболеваний и невротических реакций, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональное состояние, а также уровень овладения способами действия. При выявлении отклонений этих критериев адаптация не должна считаться благоприятной, и такому ребенку необходимы корригирующие психолого-педагогические или медицинские мероприятия, проводимые в индивидуальном порядке.
Литература
1. Аветисян Л. Р.. Кочарова С. Г. // Гиг. и сан. — 2001. — № 6. — С. 48—49.
2. Антропова М., Бородкина Г., Кузнецова Л. и др. II Народное образование. — 1998. —№ 9—10. — С. 171—174.
3. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979.
4. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. — М., 1997.
5. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической работе в образовательных учреждениях: Руководство для врачей. — М„ 2007.
6. Басманова Е. Д., Вавилова В. П. // Вопр. соврем, педиат. — 2003. — Т. 2, прил. № 1. — С. 30.
7. Бернацкая Н. А., Савченко Н. Н. II Бюл. сиб. мед. — 2005. — Т. 4, прил. 1. — С. 156.
8. Быков Е. В., Исаев А. П. II Физиол. человека. — 2001. — Т. 27, №5. — С. 76—81.
9. Гончарова Г. А. II Рос. педиатр, журн. — 2009. — № 2. — С. 23—27.
10. Готовность ребенка к школе. Медико-психологические критерии: Учебное пособие / Под ред. А. В Гордисц. — Ростов н/Д., 2006.
11. Звездина И. В., Жигарева Н. С.. Агапова Л. А. /I Рос. педиатр, журн. — 2009. — № 2. — С. 19—23.
12. Кучма В. Р., Сухарева Л. М. II Гиг. и сан. — 2005. — № 6. — С. 42—45.
13. Мероприятия по облегчению адаптации к условиям дошкольного учреждения и школы: Метод, рекомендации МЗ РФ. — М„ 2004.
Поступила 25.02.11
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 613.955:616.857-02-07
И. Г. Измайлова', В. В. Белопасов1, В. С. Королькова2, М. Н. Шварц3
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ В ПОПУЛЯЦИИ ШКОЛЬНИКОВ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА, ФАКТОРЫ РИСКА
'ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава; 2Детское поликлиническое отделение № 2 МУЗ Городская детская поликлиника № 3; 'МУЗ Городская детская поликлиника № 1, Астрахань
В статье обсуждаются вопросы распространенности, структуры, факторов риска головной боли (ГБ) в детском возрасте по данным анкетирования 1074 учащихся общеобразовательной школы. Периодическую ГБ отмечают 42,1% детей. Преобладай ГБ напряжения (30,6%) и мигрень (7,8%). Отмечена возрастно-гендериая детерминированность частоты ГБ в детском возрасте; преобладание у девочек-подростков хронической ГБ напряжения, мигрени, сочетанных форм. Выявлена высокая коморбидность первичной ГБ с другими психосоматическими расстройствами, в первую очередь вегетативной дисфункцией, эмоциональными нарушениями. Факторами риска хронификации ГБ являлись неблагоприятный семейный анамнез (семейные психогении, "болевая" семья, низкий социально-экономический уровень семьи), школьный стресс. При профилактике и лечении ГБ необходимо учитывать клиническую форму цефалгии, наличие коморбидных заболеваний, предикторные факторы. Первостепенное значение для улучшения диагностики ГБ в детском возрасте, повышения достоверности эпидемиологических исследований имеет использование международных диагностических критериев, разработанных экспертами ассоциации по ГБ.
Ключевые слова: головная боль, распространенность, дети, подростки
1. G. Izmailova, V. V. Belopasov, V. S. Korolkova, M. N. Shvarts — Headache in the population of schoolchildren: prevalence, pattern, risk factors
The paper discusses the prevalence, pattern, and risk factors of childhood headache (HA) according to questionnaire data from 1074 general educational school pupils. Periodic HA was reported by 42.1% of the children. There was a preponderance of exercise-induced HA (30.6%) and migraine (7.8%). There was an age and gender determination of childhood HA frequency; there was a predominance of chronic exercise-induced HA, migraine, and their concomitant forms in female adolescents. There was a high comorbidity ofprimary HA with other psychosomatic disorders mainly with autonomic dysfunction and emotional disorders. The risk factors for chronic HA were a poor family history (familial psychogenias, pain family history, low socioeconomic status family), and school stress. The clinical form of cephalgia, comorbidities, and predictive factors should be taken into account to prevent and treat HA. The use of the international diagnostic criteria developed by the experts of the HA Association is of cardinal importance in improving the diagnosis of childhood HA.
Key words: headache, prevalence, children, adolescence
В немногочисленной литературе тема головной боли (ГБ) в детском возрасте нередко освещается противоречиво. Отчасти это объясняется различиями в выборе групп исследования, а также неоднозначным подходом к интерпретации клинической картины ГБ [7, 10, 13]. Эпидемиологические данные о распространенности ГБ в популяции школьников существенно отличаются от аналогичных показателей в амбулаторной практике. Эти цифры значительно ниже реальности и составляют 2—10% от популяци-онной статистики, что может быть обусловлено низкой обращаемостью, доступностью безрецептурных анальгетиков и самолечением, относительно благоприятным течением ГБ в детском возрасте, небольшой частотой хронических форм [14]. Стационарные показатели искажают структуру ГБ, поскольку на лечение в больницу поступают в основном дети с обострением заболевания: хроническая ГБ напряжения (ХГБН), мигрень с частыми приступами, сочетанные формы ГБ — и наличием выраженных проявлений коморбидных расстройств [10]. Более достоверную информацию о распространенности ГБ дают сплошные, безвыборочные популяционные исследования [3, 6, 8, 11].
По данным популяционных исследований, распространенность ГБ у детей составляет от 3—15 до 74% и увеличивается с возрастом [7, 8, 12]. Столь широкий диапазон обусловлен применением различных диагностических критериев (критерии Ргепэку, А<1Нос, УаИ^шв^ МКГБ 1988 г., 2003 г. и др.), различиями в выборе возрастных групп, временных рамок (в течение 1 года, в течение жизни), методологических подходов, уровнем подготовки специалиста (социальный работник, педиатр, детский невролог, специалист по ГБ) [9, 14]. В России исследования распространенности ГБ единичны [2, 3]. Определение распространенности и спектра ГБ, причин ее появления и неблагоприятного течения в детском возрасте немаловажно для организации эффективной медико-социальной реабилитации больных и профилактики данной патологии.
Цель исследования — определение распространенности и структуры ГБ у школьников, частоты некоторых коморбидных расстройств (вегетативная дисфункция, астения), влияния сопутствующей патологии, наследственных, семейных, социальных факторов.
Материалы и методы
Проведено сплошное анкетирование 1074 учащихся 7—17 лет общеобразовательной школы с примерно равным распределением по возрасту (в среднем на каждый год обучения приходилось по 4 класса, по 23—28 учащихся в каждом классе). Возвращено и полностью заполнено 972 (90,5%) анкеты, составившие окончательный материал для популяционного исследования.
Анкета содержала два раздела. Первый раздел включал демографические, психосоциальные (состав семьи, экономические, бытовые, школьные проблемы, психологические черты), общемедицин-
Иыайюва И. Г. — канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней (inna-izmaylova@yandex.ru); Белопасон В. В. —д-р мед. наук, проф., зав. каф. нервных болезней; Шварц М. Н. — детский невролог; Кортькова В. С. — детский невролог
ские (перинатальный анамнез, наличие частых простудных заболеваний, хронической соматической патологии у ребенка и родственников) вопросы. Дополнительно к первому разделу предлагалось ответить на вопросы тестов для выявления вегетативной дисфункции А. М. Вейна [1] и диагностики астении И. К. Шаца [4].
Во второй раздел были внесены пункты по локализации, характеру ощущений, интенсивности ГБ, продолжительности, частоте, суточному ритму, сопровождающим симптомам, влиянию обычной физической нагрузки, провоцирующим и облегчающим факторам, анамнестическим данным с указанием наследственного анамнеза, возраста дебюта ГБ, особенностям ее в начале болевого опыта. Этот раздел заполняли, если в течение последнего года у ребенка отмечалась периодическая ГБ, не связанная с инфекционным заболеванием и повышением температуры тела. Текст анкеты выдавали детям для заполнения дома при участии родителей. Форму ГБ устанавливали на основании диагностических критериев международной классификации ГБ (МКГБ) 2003 г. [5].
Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным, 42,1% (409 человек) отмечали периодическую ГБ. Преобладала ГБН — 30,6% (297 человек), что составило 72,6% от числа страдающих ГБ. Эпизодическая ГБН (ЭГБН) выявлена у 24,8% школьников (58,9% с ГБ), ХГБН — у 5,8% (13,7%). Мигрень установлена у 7,8% учащихся (18,6% из имеющих ГБ), мигрень с аурой отметили 21% учеников. По данным эпидемиологических исследований, частота мигрени с аурой в детском возрасте составляет от 10 до 50% [9, 11, 13]. Сочетание мигрени и ГБН (коморбидная ГБ) выявили у 1,4% (3,4% — 14 детей, из них 12 девочек), посттравматическую ГБ (ПГБ) — у 1,3% (3,2% — 13 человек), неклассифицированную — 2,4% (5,6% — 23 человека).
Таблица 1
Частота головной боли у школьников с учетом возрастно-поло-вых различий (п = 972)
Обследованные Всего школьников Школьники с ГБ
7—9 лет: 289 57(19,7)
мальчики 147 30 (20,4)
девочки 142 27(19)
10—12 лег: 308 145(47,1)*
мальчики 153 70 (45,8)*
девочки 155 75 (48,8)*
13—17 лег: 375 207 (55,2)*
мальчики 180 89 (49,4)*
девочки 195 118(60,5)**
Итого: 972 409(42,1)
мальчики 480 189 (39,4)
девочки 492 220 (44,7)
Примечание. *р<0,01, **р< 0,001
В скобках — процент от числа детей соответсгвуюшего возраста, пола.
!
5?
гиена и санитария 6/2011
Число детей, периодически страдающих ГБ, к подростковому возрасту увеличилось более чем в 2 раза: с 19,7% в младших классах до 47,1% в 5—7-х и до 55,2% в 8—11-х классах (табл. 1). Чаще на ГБ жаловались учащиеся 13 лет (59,3%). ЭГБН отмечали 13,5% детей 7—9 лет, в 10—12 лет — 31,5% (в 2,3 раза больше), а в 13— 17 лет — 34,4% учащихся (в 2,5 раза больше). ХГБН у детей младшего возраста не встречалась, у учащихся средних классов составила 5,8%, у подростков — 9,1 % (в 1,6 раза больше). Число больных с мигренью возросло в 3 раза (с 2,1 до 6,2%) в препубертатном периоде и в 4 раза (до 8,3%) в пубертатном периоде. Эта тенденция четче была выражена у девочек старших классов: частота ХГБН увеличилась почти десятикратно (9,1% у 13—17-летних при отсутствии в младшем возрасте), мигрени — в 5 раз (10,3% против 2,1%).
Частота ГБН у мальчиков и девочек до 12-летнего возраста была одинаковой — 1:1. В последующие годы сказывалось влияние половой принадлежности. Соотношение полов составило 1:1,2. ЭГБН у девочек младших классов встречалась чаще, чем у мальчиков, в старшем возрасте наблюдалось обратное соотношение. Старшеклассницы больше своих сверстников страдали мигренью и ХГБН. Половая дифференциация при мигрени и ХГБН начинала прослеживаться с 10 лет, преобладая у девочек — 1:1,4 и 1:2 соответственно. У детей старше 13 лет половой диморфизм при мигрени выражен еще отчетливее — 1:1,7. У девочек-подростков в 6 раз чаще, чем у мальчиков, встречалось сочетание ГБН с мигренью (6,2% против 1,1%). При наличии у девочек тепБ18 (51,5%) мигрень отмечали 10,4% и 5,8% тех, у которых цикл еще не сформировался. Отчетливая связь мигрени с менархе наблюдалась у девочек 12—13 лет. Период становления цикла совпал с дебютом мигрени у 22 (64,7%) из 34 девочек. Катаминальная мигрень отмечена только у 4 (11,8%).
При анализе соотношения различных форм ГБ у детей в зависимости от возраста и пола обращало на себя внимание и то, что у младших детей довольно высок процент ПГБ и неклассифицированной ГБ. ПГБ до 13 лет встречалась в 3 раза чаще и во всех возрастных группах преобладала у мальчиков. У 7—9-летних детей иногда сложно было отнести ГБ к одному из классифицированных типов в связи с неполным соответствием диагностическим критериям МКГБ. На трудности дефиниции ГБ в этом возрасте указывают многие исследователи [7, 9].
Таблица 2
Школьные провоцирующие факторы ГБН и мигрени1
Провоцирующий фактор ГБН (п = 317) Мигрень (п = 56)
Начало учебного года 46,2%** 26,8%
Экзамены, контрольные работы 65,7% 51,8%
Большой объем домашних заданий 71,8%** 44,6%
Подготовка доклада или реферата 41% 33,9%
Страх перед учителем 33,4%* 17,8%
Младшие дети, по нашим данным, в 4 раза хуже, чем старшие, дифференцировали свои ощущения, им сложнее было описать характер боли, вспомнить ее проявления, сопутствующие ей симптомы. Часть неклассифицированных ГБ могла быть связана с патологией рефракции, шейного отдела позвоночника, придаточных пазух. Верификация данных случаев требует проведения специального углубленного обследования.
У 92,6% детей первые жалобы на ГБ появлялись в 7—11 лет. Средний возраст дебюта ГБН — 9,7 года, мигрени — 10,8 года. Дебют ГБН совпал с началом школьного обучения у 25,2% детей, с началом пубертатного периода — у 40,7%, с увеличением учебных нагрузок — у 57,1 %. Мигрень у 25% школьников дебютировала в возрасте от 7 до 10 лет, у 39,3% начало болевого опыта пришлось на препубертатный период, у 45,7% — на пубертатный. Продолжительность болевого опыта у детей составила от 1 года до 7 лет. Средняя длительность болезни при ЭГБН — 2,2 года, ХГБН — 3,7 года, мигрени — 3,2 года. Хронические ГБ в 2 раза чаще встречались при раннем дебюте и в 3 раза — при большей длительности болевого опыта.
При ХГБН вначале ГБ отмечалась эпизодически и имела четкую связь с эмоциональным и умственным напряжением (95,3%). Длительность этапа хронического течения составила от 1 года до 3 лет. У 3,7% учащихся ГБН с самого начала приобрела хроническое течение. Трансформация эпизодической ГБН в хроническую у большинства совпала с пубертатным периодом, воздействием психогений, увеличением школьной нагрузки.
Более 90% детей отмечали учащение ГБ в период учебы, особенно в период экзаменов, и уменьшение или исчезновение ее в каникулы. В течение учебной четверти дети с частой ЭГБН и ХГБН указывали на появление боли в наиболее "загруженные" школьные дни и улучшение самочувствия в воскресенье. При мигрени значимыми предикторами были экзаменационный стресс, большой объем домашних заданий, а при ГБН достоверно чаще, чем при мигрени, имели влияние начала учебного года, большая учебная нагрузка и страх перед учителем (табл. 2).
Наряду с ГБ 45% учащихся отмечали боли другой локализации: абдоминальные не связанные с приемом пищи (60%), кардиалгии (32%), цервикалгии (25%), дорсалгии (21%), боль в конечностях (16%). Боли в шее, надплечьях и спине чаще встречались при ГБН,
Таблица 3
Частота астеновегетативных нарушений у школьников'
Синдром Всего (п = 972) БезГБ(п = 563) СГБ(п = 409)
СВД: 7—9 10—12 13—17
484 (49,8%) 54(18,7%) 172 (55,8%)* 258 (68,8%)*
103(18,3%) 11 (4,7%) 35 (21,5%) 57 (33,9%)
131 (23,3%) 12(5,2%) 45 (27,6%) 74 (44%)
381 (93,2%)# 43 (75,4%)# 137 (94,5%)# 201 (97,1%)#
341 (83,4%)# 22 (38,6%)# 124 (85,5%)# 195 (94,2%)#
Примечание. *р<0,05; **р < 0,001 (отличие ГБН и мигрени)
'Изучаемые факторы могли сочетаться. Процент определялся от числа респондентов (п) в соответствующем столбце.
Астения: 472 (48,6%)
7—9 34(11,8%)
10—12 169(54,9%)*
13—17 269(71,7%)*
Примечание. *р< 0,001 (сравнение с детьми 7—9 лет). р < 0,001 (сравнение с детьми без ГБ внугри одной возрастной группы).
'В возрастных группах 7—9, 10—12 и 13—17 лет частоту СВД или астении рассчитывали в процентах от общего числа респондентов, числа детей без ГБ или с Гь соответствующего возраста.
боли в животе — при мигренозной цефалгии. У трети учащихся имелся полиалгический синдром, в том числе у большинства с ХГБН.
Почти половина респондентов отметили повышенную утомляемость и вегетативную дисфункцию. Выраженность симптомов заметно увеличивалась к пубертатному периоду. Доказана их высокая коморбидность с ГБ: СВД в 5 раз, астения в 3,5 раза чаще встречались у детей с цефалгией (табл. 3).
Выраженность вегетативных и астенических нарушений закономерно нарастала с возрастом, соответственно увеличению частоты ГБ, повышению школьных нагрузок. У 47% старшеклассников, страдающих ГБ, обнаружена умеренная астения, выраженная астения — только у подростков с ХГБН или при сочетании ХГБН с мигренью (4%). Дети младшего возраста проявляли умственную и физическую утомляемость только при увеличении нагрузок, лишь у 7 (12,3%) имелись умеренные астенические расстройства. Младшим детям более свойственно нарушение внимания. В пубертатном периоде преобладали психическая усталость, снижение памяти, раздражительность, эмоциональная лабильность.
У детей без ГБ по тесту Шаца определялась преимущественно реакция утомления (астения легкой степени), только у 15 (9%) подростков зафиксирована умеренная степень астении.
Наследственную предрасположенность (чаще по материнской линии) имели 73,2% детей с мигренью, 58% детей с ГБН росли в "болевых" семьях, где один или несколько близких родственников страдали периодической ГБ.
Достоверно чаще ГБ встречалась у детей из неполных семей с низким социально-экономическим уровнем, бытовыми проблемами, часто болеющих, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, хроническую соматическую патологию (табл. 4).
Дети, страдающие мигренью, чаще пропускали школу из-за ГБ, чем дети с ГБН (44,6% против 21,5%), и чаще использовали анальгетики (85,7% против 60,6%). Употребление обезболивающих увеличивалось с возрастом (р < 0,001) без гендерных отличий. Регулярно принимали лекарства 12% детей с ГБ; 13,6% детей с ХГБН, сочетанием мигрени с ГБН использовали анальгетики более 1 дня в неделю.
Таблица 4
Социально-экономические и общемедицннские проблемы у школьников с головной болью1
Показатель
С ГБ (п = 409) Без ГБ (п = 563)
Неполная семья 38,9%*
Низкий социально-экономиче- 34,5%* ский уровень
Бытовые проблемы 27,6%
Отягощенный перинатальный 87,3%*
19,2% 22,7%
23,8% 47,3%
30,5% 28,8%
анамнез
Частые ОРВИ 47,4%*
Хроническая соматическая 44,7%* патология
*р < 0,001 (отличие школьников без ГБ от страдающих ГБ). 'Изучаемые факторы могли сочетаться. Процент рассчитывали от числа респондентов (п).
Наблюдались систематически у детского невролога в поликлинике только 6,6% детей с ГБН и 10,7% с мигренью, эпизодически (при учащении ГБ) — соответственно 10,7 и 41,1%, однократно обращались к врачу 49,8 и 33,9%, стационарное лечение получили 7,1 и 12,5%, самолечением занимались 32,9 и 14,3% детей.
Таким образом, наше исследование и данные других авторов [3, 6, 12, 13] свидетельствуют, что ГБ часто встречается в детском возрасте (42,1%), причем в ее структуре преобладают первичные формы. Распространенность мигрени и ГБН у детей зависит от пола и возраста. Увеличение случаев первичной ГБ, в том числе хронических форм, особенно у девочек, наблюдается преимущественно в период пубертата. До 12 лет распространенность мигрени и ГБН не имеет половых отличий [7, 9].
Дебют и течение ГБ, как и коморбидных симптомов, у большинства имели очевидную связь с семейными проблемами (неполная семья), школьным стрессом (в 7 лет — начало посещения школы, в 10 лет — переход к кабинетной системе обучения, в 12—13 лет — усложнение и увеличение школьной нагрузки), влиянием пубертатного периода.
При профилактике и лечении ГБ необходимо учитывать клиническую форму цефалгии, наличие коморбидных заболеваний, факторов риска неблагоприятного течения. Первостепенное значение для улучшения диагностики ГБ в детском возрасте имеет использование международных диагностических критериев, разработанных экспертами ассоциации по ГБ [5].
Литература
1. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А. М. Вейна. — М., 1998.
2. Вшивкина Г. А. Возрастная динамика и интегративно-вос-становительная терапия головной боли детей и подростков: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Н. Новгород. 2004.
3. Рачин А. П. Головная боль напряжения у школьников (эпидемиология, клиника, лечение): Автореф. дне. ... канд. мед. наук. — М., 2002.
4. Шац И. К. Диагностика астении у детей: Метод, рекомендации,—Л., 1987.
5. Classification and diagnosis criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain: Headache Classification Committee of the International Headache Society. 2-nd ed. // Cefalalgia. — 2004. — Vol. 24. — Suppl. 1. — P. 1—96.
6. Ifik U.. Topuzoglu A., Ay P. et al. II Headache. — 2009. — Vol. 49, № 5. _ p. 697—703.
7. Jumah M. A., Awada A., Azzam S. A. II Headache. — 2002. — Vol. 42, №4, — P. 281—286.
8. Milovanovic M., Jarebinski M., Martinovic Z. II Eur. J. Paediatr. Neurol. — 2007. — Vol. 11, № 3. — P. 136—141.
9. Mortimer M. J., Kay A. II Dev. Med. Child. Neurol. — 1992. — Vol. 34. —P. 1095—1101.
10. Palmieri A., Mangini S., Salvati P. et al. II Pcdiatr. Med. Chir. — 2008. — Vol. 30, № 5. — P. 249—257.
11. Rhee H. II Headache. — 2000. — Vol. 40, № 7. — P. 528—538.
12. Siddiqui S. J., Shamim S. M.. Hashmi A. M. II J. Pak. Med. Assoc. — 2006. — Vol. 56, № 5. — P. 215—217.
13. Unalp A.. Dirik E. Kurul S. II Pcdiatr. Int. — 2007. — Vol. 49, № 6. — P. 943—949.
14. Van der Wouden J. C.. van der Pas P., Bruijnzeels M. A. II Cephalalgia. — 1999. — Vol. 19, № 3. — P. 47—50.
Поступила 19.08.10
