CC BY
200
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
ОБЗОР
УДК 616.8 - 009.7-039.13:616.831 - 005
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
З.Д. Мамедова1
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
$
Головная боль наблюдается у 7—60% больных с ишемическим инсультом, значительно чаще у молодых пациентов, чем у больных среднего и пожилого возраста. Она зависит от локализации очага ишемии и ее механизма развития, имеет разные характер, интенсивность и продолжительность, чаще бывает у лиц, ранее страдавших мигренью или головной болью напряжения. По данным некоторых исследований, у пациентов с инсультом головная боль не связана с артериальной гипертонией и чаще отмечается при АД ниже 120/70 мм рт. ст., при этом интенсивность ее снижается с повышением артериального давления.
-Ф-
Ключевые слова: ишемический инсульт, головная боль, мигрень, головная боль напряжения
Key words: ischemic stroke, headache, migraine, headache strain
Диагностика и лечение инсульта остаются одной из наиболее актуальных проблем в клинической неврологии. В нашей стране инсульт занимает 2—3-е место в структуре общей летальности после ишемической болезни сердца [1]. Частота ишемического и геморрагического инсульта составляет соответственно 85 и 15% [2]. Ишеми-ческий инсульт является главной причиной стойкой утраты трудоспособности в среднем и пожилом возрасте, летальность при нем в течение первого месяца достигает 30%; инсульт — вторая по частоте причина деменции [17].
1 Мамедова Зульфия Джамаловна, аспирант кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: (499) 245-47-70. E-mail: zvezdochka358@yandex.ru.
Распространенность головной боли при ишемическом инсульте. При ишемическом инсульте может быть головная боль различной интенсивности, по данным разных авторов, ее частота составляет 7—60% случаев [14]. До настоящего времени остается неясным, почему у одних больных ишемический инсульт сопровождается сильной головной болью, а у других она менее интенсивна или вовсе отсутствует. Надо отметить, что при очаговом неврологическом дефиците (парез конечностей, нарушение речи, расстройство координации и др.) головная боль часто остается неучтенной, особенно у больных с нарушением сознания, афазией, расстройством чувствительности. Этим объясняется то, что при транзиторной ишемической атаке, когда наблюдается быстрый регресс неврологических нару-
-ф-
-Ф-
ОБЗОР
шений, частота головной боли выше, чем при инсульте [8,9,14,30].
Головная боль и локализация ишемии. Во
многих исследованиях показана связь головной боли и локализации очага ишемии. C.M. Fisher с соавт. отмечал боль в 31% случаев тромбоза внутренней сонной артерии, в 21% случаев тромбоза и эмболии средней мозговой артерии, в 44% — тромбоза в вертебробазилярной системе, в 50% — при тромбозе задней мозговой артерии. D. Williams с соавт. наблюдали головную боль у 25% больных с нарушением мозгового кровообращения в бассейне сонных артерий и у 33% — в вертеброба-зилярном бассейне. По данным более поздних исследований, частота головной боли при ишемии в вертебробазилярном бассейне составляет 15—65%, при ишемии в каротидном бассейне — 8-46% [4,9,18,22,27,28,30]. Таким образом, при локализации очага ишемии в вертебробази-лярном бассейне головная боль наблюдается гораздо чаще, особенно при инфаркте мозжечка
[9]. Однако до настоящего времени причина этого остается неясной. Головная боль при инфаркте в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерий локализуется, как правило, в лоб-но-глазничной или височно-теменной области, при поражении сосудов вертебробазилярного бассейна - в затылочно-шейной, заушной области. По данным некоторых зарубежных исследований, в 50% случаев инфаркта в вертебробази-лярной системе головная боль отмечается в лоб-но-глазничной области или в половине головы (гемикрания) [4].
Головная боль и патогенетический тип ишемического инсульта. Ранее считалось, что головная боль значительно чаще возникает при кардиоэмболическом инсульте, но исследования последних лет показали отсутствие четкой связи между головной болью и кардиоэмболическим ишемическим инсультом [27]. Так, головная боль отмечается в 39% случаев при кардиоэмбо-лическом инсульте, в 41% - при атеротромботи-ческом [10].
Лакунарный инсульт — отрицательный предиктор головной боли. Частота головной боли при лакунарном инсульте составляет 3—10%
[10], при этом часто наблюдается при изолированных чувствительных расстройствах («чисто чувствительный» инсульт).
С увеличением возраста частота боли снижается как в целом, так и при разных подтипах ишемического инсульта [12]. При этом она чаще возникает при инсульте в вертебробазилярном бассейне [5], предположительно в связи с интенсивной тригеминоваскулярной иннервацией данной области [20].
Головная боль и размер очага ишемии. Согласно данным ряда зарубежных исследований, интенсивность головной боли не зависит от размеров очага ишемии [30]. Чаще боль бывает двусторонней (61%), особенно при нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне. В 33% случаев она отмечается на одной стороне, как правило, на стороне инфаркта головного мозга [27]. Отмечается более высокая частота боли при ишемическом инсульте в правом полушарии головного мозга, что, вероятно, связано с отсутствием афазии, затрудняющей опрос пациента.
Время возникновения головной боли. Головная боль может предшествовать инсульту, возникать в момент инсульта либо после него. В одном из исследований показано, что у 60% больных она предшествовала инсульту, у 25% появилась в момент инсульта, а у остальных — после него. Головная боль за несколько часов или дней чаще появляется при кардиоэмболическом ишемическом инсульте [4].
Характеристика головной боли. Головная боль у большинства больных с ишемическим инсультом неспецифического характера от умеренной до высокой интенсивности. В большинстве случаев пациенты описывают ее как тупую (35%), давящую (31%) или острую (20%). Намного реже боль бывает пульсирующей (8%) и жгучей (4%). Часто по своей характеристике она напоминает приступ головной боли напряжения (43—49%) или мигрени (28—42%), когда сопровождается тошнотой, рвотой, фоно- и фотофобией. Головная боль может усиливаться при изменении положения головы, кашле, компрессии височной артерии. Интенсивность боли значительно выше в 1-й день с момента инсульта и снижается в последующем. Головная боль бывает сильнее, если возникает в момент инсульта [23].
Головная боль, вызванная ишемическим инсультом, обычно длится более одного дня; в среднем ее продолжительность составляет 3—4 дня.
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
При лакунарном инсульте в среднем боль длится 19,5 ч [4]. При кардиоэмболическом инсульте продолжительность боли несколько выше [5], при транзиторной ишемической атаке — значительно меньше, чем при инсульте.
Возраст пациентов. По данным многих исследований, частота головной боли при ишеми-ческом инсульте значительно выше у молодых пациентов, чем у больных среднего и пожилого возраста. Так, в возрастной группе до 40 лет головная боль наблюдалась в 53% случаев, в 40-49 лет - в 32%, в 50-59 лет - в 29%, в 60-69 лет - в 27%, в 70-79 лет - в 24% и у пациентов старше 80 лет - в 20% [27]. При этом у больных молодого и среднего возраста головная боль значительно чаще отмечалась при инсульте в вертебробазилярном бассейне [19].
Головная боль при инсульте и первичная головная боль. У пациентов с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе часто бывает первичная головная боль. Возможно, головная боль при инсульте - первичная боль вследствие стрессовой ситуации [28]. У больных с ишеми-ческим инсультом, как и в целом в популяции, в анамнезе чаще отмечается головная боль напряжения и мигрень: у 43% больных головная боль напряжения, у 15% - мигрень [16].
Необходимо отметить, что головная боль при ишемическом инсульте значительно чаще встречается у больных, которые ранее страдали мигренью. Именно этим объясняется более высокая частота головной боли при инсульте у женщин. В одном из исследований [22] проведен анализ головной боли при ишемическом инсульте в зависимости от наличия мигрени в анамнезе:
• В группе пациентов с мигренью в анамнезе частота головной боли выше, чем у пациентов без мигрени.
• Головная боль у пациентов с мигренью в анамнезе часто имеет характеристики, свойственные приступу мигрени.
• Головная боль у пациентов, ранее не страдавших мигренью, чаще имеет черты головной боли напряжения.
• Ишемический инфаркт в стволе головного мозга чаще возникает у больных с мигренью в анамнезе.
• Более 80% пациентов с мигренью в анамнезе испытывают головную боль в течение 24 ч до начала инсульта.
• 66% пациентов перед инсультом в стволе головного мозга испытывают головную боль, напоминающую приступ мигрени.
У больных с мигренью повышен риск ишеми-ческого инсульта [18]. Чаще инсульт возникает у пациентов, страдающих мигренью с аурой. При наличии зрительной ауры риск инсульта повышается более чем в 2,5 раза [25,26].
У пациентов с мигренью чаще развивается инфаркт в заднем сосудистом бассейне и наблюдается более обширное повреждение глубинных отделов белого вещества, чем у людей соответствующего возраста без мигрени [3].
У молодых пациентов с ишемическим инсультом и мигренью в анамнезе чаще обнаруживаются его редкие причины: открытое овальное отверстие (окно) сердца, наличие антифосфоли-пидных антител, расслоение сонных артерий, артериовенозная мальформация, коагулопатии. Риск ишемического инсульта значительно повышен у женщин с мигренью, которые курят и принимают оральные контрацептивы [6,7].
Можно выделить несколько аспектов взаимоотношения мигрени и ишемического инсульта [21].
• Ишемический инсульт, возникший во время типичного приступа мигрени, может быть вызван снижением перфузии мозгового вещества.
• Мигрень и инсульт имеют некоторые общие причины, способствующие их развитию: повышенная свертываемость крови (коагулопа-тия), открытое овальное отверстие сердца.
• Приступ мигрени может вызвать церебральная ишемия; в этом случае он имеет вторичный характер.
• Мигрень с аурой представляет фактор риска инсульта.
Мигрень и бессимптомный церебральный инфаркт. Бессимптомный, «немой», инфаркт наблюдается у 8% пациентов с мигренью; у пациентов без мигрени он бывает реже. Чаще «немой» инфаркт возникает в вертебробазилярном бассейне, особенно в мозжечке и белом веществе затылочной доли больших полушарий головного мозга, наиболее часто у пациентов с мигренью с аурой. «Немой» инфаркт у пациентов, страдаю-
-Ф-
ОБЗОР
щих мигренью с аурой с частотой приступов 1 раз в месяц и более, бывает в 15,8 раза чаще, чем у их сверстников без мигрени; наличие «немого» инфаркта достоверно повышает риск ишемическо-го инсульта [29].
Интересным представляется факт, что у женщин с мигренью в анамнезе течение инсульта более легкое. Эти данные получены в ходе масштабного многоцентрового исследования в США [24]. В нем участвовало более 27800 пациенток; у них оценивалась степень инвалидизации по модифицированной 7-балльной шкале Ренкина. Установлено, что у пациенток, страдавших ранее мигренью, был значительно менее выражен неврологический дефицит, чем у пациенток без мигрени. Возможно, это связано с более частым вовлечением мелких церебральных сосудов (ла-кунарный инфаркт) у пациенток с мигренью в анамнезе.
Риск инсульта у лиц с хронической головной болью. Хроническая головная боль является предиктором ишемического инсульта, особенно у мужчин. Эти данные получены в ходе исследования, включающего более 35000 пациентов с инсультом [13]. У пациентов с хронической головной болью риск ишемического инсульта был в 4 раза выше, чем в контрольной группе. Это преимущественно были мужчины 25—49 лет, часто курящие и с повышенным индексом массы тела. Патофизиологические основы связи хронической головной боли и риска инсульта остаются не изученными.
В ряде исследований не отмечено существенной связи между головной болью при ишемичес-ком инсульте и курением. В группе курящих пациентов частота головной боли при инсульте была лишь незначительно выше, чем в контрольной [27]. Однако относительный риск инсульта у курящих пациентов с мигренью значительно выше, чем у некурящих людей без мигрени. Относительный риск инсульта у людей, которые страдают мигренью и курят, в 10 раз выше, чем у некурящих лиц без мигрени [7].
Головная боль в дебюте ишемического инсульта повышает вероятность осложнений и прогрессирующего ухудшения состояния с чувствительностью 56%, специфичностью 99% и позитивной прогностической ценностью 98% [15]. Эти данные в определенной степени объясняют тот факт,
что при прогрессирующем ухудшении состояния больных с инсультом значительно повышается концентрация глутамата, интерлейкина-6 и метаболитов оксида азота в цереброспинальной жидкости; такие же изменения обнаруживаются у пациентов с инсультом и головной болью в его дебюте. Анализ литературных данных позволил авторам сделать вывод, что боль может быть независимым предиктором нарастания тяжести ишемического инсульта.
Головная боль и артериальное давление у пациентов с инсультом. Согласно данным исследований, наличие головной боли в большинстве случаев не связано с артериальной гипертонией, у пациентов с систолическим АД ниже 120 мм рт. ст., диастолическим АД ниже 70 мм рт. ст. головная боль встречается несколько чаще [11]. Гипотензивная терапия больных с инсультом, головной болью и повышением АД в большинстве случаев не уменьшает выраженность головной боли, несмотря на нормализацию АД. Более того, наоборот, головная боль нередко усиливается при снижении АД, особенно резком и значительном. По данным масштабного исследования, проведенного в Норвегии в 2002 г., напротив, у больных с инсультом при повышении артериального давления интенсивность головной боли снижается [11].
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Ях-но Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей» / Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 231-302.
2. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемичес-кий инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботи-ческая терапия. М.: Медицинская книга, 2005; 248 с.
3. Табеева Г.Р. Мигрень и инсульт // Consilium Medicum. 2010. Т. 12. № 2. С. 17-22.
4. Arboix A., Massons J., Oliveres M. Headache in acute cerebrovascular disease: a prospective clinical study in 240 patients // Cephalagia. 1994. № 14. P. 37-40.
5. Arboix A., Grau-Olivares M., Garcia-Eroles L. et al. Clinical implications of headache in lacunar stroke: Relevance of site of infarct // Headache 2006. № 46. P. 1172-1180.
6. Carolei A., Marini C., De Matteis G., The Italian National Research Council Study Group on Stroke on the Young. History of migraine and risk of cerebral ischemia in young adults // Lancet. 1996. № 347. P. 1503-1506.
7. Chang C.L., Donaghy M., Poulter N., World Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Migraine and stroke in
61
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
young women: case-control study // BMJ. 1999. № 318. P. 13-18.
8. Ferro J.M., Costa I., Melo T. Headache associated with transient ischemic attacks // Headache. 1995. № 35. P. 315-319.
9. Ferro J.M., Melo T., Oliveira V. et al. A multivariate study of headache associated with ischemic stroke // Headache. 1995. № 35. P. 315-319.
10. Gorelick P.B. Hier D.B., Caplan, L.R., Langenberg P. Headache in acute cerebrovascular disease // J. Neurol. 1986. № 36. P. 1445-1450.
11. Hagen K., Stovner L.J., Vatten L. et al. Blood pressure and risk of headache: a prospective study of 22 685 adults in Norway // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. № 72. P. 463-466.
12.j0rgensen H.S., Jespersen H.F., Nakayama H. et al. Headache in stroke: The Copenhagen Stroke Study // Neurology. 1994. № 44. P. 1793-1797.
13. Jousilahti P., Toumilehto J., Rastenyte D., Vartiainen E. Headache and the Risk of Stroke: A Prospective Observational Cohort Study Among 35,056 Finnish Men and Women // Arch. Intern. Med. 2003. № 163. P. 10581062.
14. Koudstaal P.J., Van Gijn J., Kapelle L.J. Headache in transient or permanent cerebral ischemia // Stroke. 1991. № 22. P. 754-759.
15. Leira R., Davalos A., Aneiros A. Headache as a surrogate marker of the molecular mechanisms implicated in progressing stroke // Cephalalgia. 2002. № 22. P. 303-308.
16. Lestari O., Surbakti K.P., Sjahrir H., Prevalence of headache in stroke patients. Retrieved April, 2009 from neu-rologi.usu.ac.id/.../104-prevalence-of-headache-in-stroke-patients .html.
17. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data // Lancet. 2006. № 367. P. 1747-1757.
18. Merilangas K.R., Fenton B.T., Cheng S.H. Association between migraine and stroke in a large-scale epidemiological study of the United States // Arch. Neurol. 1997. № 54. P. 362-368.
19. Milhaud D., Bogousslavsky J., van Melle G., Liot P. Ischemic stroke and active migraine // Neurology. 2001. № 57. P. 1805-1811.
20. Moskowitz M.A. The trigeminovascular system. In: The Headaches. Ed. J. Olesen, P. Tfelt-Hansen, K.M.A. Welch. New York: Raven Press, 1993. P. 97-104.
21.Nacey A.T., Armeau E. Migraine and risk of stroke in young women. // The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. Vol. 5. Retrieved July, 2007, from ijahsp.nova.edu/articles/vol5num3/nacey.pdf.
22. Nardi K., Parnetti L., Pieri M.L. et al. Headache // The Journ. of Head and Face Pain. 2008. № 48. P. 14681475.
23. Randolph W., Evans M.D., Panayiotis D., Mitsias M.D. Headache // The Journ. of Head and Face Pain. 2009. №49. P. 902-908.
24. Rist P.M., Buring J.E., Kase C.S. et al. Migraine and Functional Outcome From Ischemic Cerebral Events in Women // Circulation. 2010. № 122. P. 2551-2557.
25. Saman N. et al. Migraine headache and the risk of ischemic stroke, a systemic review and meta-analysis of observational studies // The Amer. Journ. of Med. 2010. № 123. P. 612-624.
26. Stang P.E., Carson A.P., Rose K.M. et al. Headache, cer-ebrovascular symptoms, and stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities Study // Neurology. 2005. № 64. P. 1573-1577.
27. Tentschert S., Wimmer R., Greisenegger S. et al. Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack // Stroke. 2005. № 36. P. l-3.
28. Verdelho A., Ferro J.M., Melo T. et al. Headache in acute stroke. A prospective study in the first 8 days // Cephalal-gia. 2008. № 28. P. 346-354.
29. Vermeer S.E., Hollander M., Van Dijk E.J. et al. Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population: The Rotterdam scan study // Stroke. 2003. № 34. P. 1126-1129.
30. Vestergaard K., Andersen G., Nielsen M.I. Headache in stroke // Stroke. 1993. № 24. P. 1621-1624.
Поступила 04.04.2011
4~
4-
