CC BY
554
Головная боль напряжения: клиника, диагностика, лечение
Садоха К.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sadokha K.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Tension headache: clinical manifestations, diagnostics and treatment
Резюме. Представлен обзор научной литературы, посвященной проблеме цефалгии и одной из наиболее частых ее причин - головной боли напряжения. Отражены современные представления о патогенезе, диагностике, дифференциальные критерии и некоторые аспекты терапии заболевания.
Ключевые слова: цефалгия, головная боль напряжения, мигрень.
Медицинские новости. — 2013. — № 10. — С. 26-30. Summary. In the work there is the overview of scientific literature on cephalalgia and one of the most frequent causes - tension headache. Modem views on pathogenesis, diagnostics and treatment are reflected in the work. Key words: cephalalgia, tension headache, migraine. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 26-30.
Одна из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью - головная боль (цефалгия). В последние годы головная боль (ГБ) признана существенной проблемой здоровья, имеющей специфические социально-экономические последствия. Международная классификация головной боли (МКГБ) включает приблизительно 300 заболеваний, которые могут быть причиной цефалгии. Важное достижение последних двух-трех десятилетий - клиническая детализация ГБ. Разработано специфическое лечение для многих форм ГБ, поэтому ее точная и своевременная дифференциальная диагностика имеет важное значение. Уточнение патогенеза, клинической формы ГБ позволило облегчить страдания многим пациентам, сузить круг хронических больных [1, 4, 6, 8, 9, 13-18]. При обращении таких пациентов перед врачом встает важный вопрос: является ли головная боль первичной или вторичной (симптоматической)? К счастью, только в 8% случаев у пациентов с цефалгией выявляются тяжелые органические заболевания, часто опасные для жизни: опухоль, аневризма, черепно-мозговая травма, инфекция и др. Большинство же случаев ГБ - идиопатическая (первичная) цефал-гия [1, 6, 8, 9, 13-16]. Термином «первичные головные боли» обозначают группу болезней, не связанных со структурными поражениями или системными заболеваниями нервной системы, основное клиническое проявление которых - ГБ. Наиболее частыми формами первичной
цефалгии являются головная боль напряжения (ГБН) и мигрень [9, 14, 16]. Распространенность ГБН в течение жизни (life prevalence) в общей популяции, по данным различных исследований, варьируется от 30 до 78%. Есть основания считать, что в общей популяции 2-5% населения беспокоят головные боли этого типа. Несмотря на то что ГБН относится к первичным формам цефалгий и не связана со структурным поражением головного мозга, она в значительной степени нарушает работоспособность и качество жизни пациентов. При этом по сравнению с другими формами головной боли ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям [1, 3, 6-10, 13-16]. ГБН - это заболевание со своими клиническими особенностями, при котором не бывает предвестников, ауры, рвоты, очаговых нарушений в неврологическом статусе. Развивается ГБН в любом возрасте, но чаще в 30-60 лет. Своевременная диагностика ГБН проводится с учетом нижеследующих клинических проявлений: 1) головная боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера (никогда не бывает пульсирующей), часто по типу «обруча» или «каски», многие пациенты описывают боль как «опоясывающую вокруг висков»; 2) в отличие от мигрени, для которой характерна очень сильная пульсирующая боль в одной половине головы и такие симптомы, как тошнота, рвота, непереносимость дневного света, звуков, запахов, боль при ГБН имеет легкую или умеренную интенсивность, обычно не сопрово-
ждается тошнотой и рвотой, но может снижаться аппетит вплоть до анорексии; иногда боли может сопутствовать умеренно выраженная чувствительность к свету или звукам; у некоторых пациентов головная боль может быть больше выражена с одной стороны, но обычно - двусторонняя, диффузная; 3) большинство пациентов во время эпизода ГБН сохраняют способность работать и выполнять свои обычные обязанности, в отличие от больных мигренью, у которых во время приступа наблюдается существенное нарушение работоспособности, общего состояния; исключение составляет хроническая форма ГБН, при которой слабые, но практически ежедневные тупые головные боли изматывают пациентов, существенно снижая их работоспособность и качество жизни в целом; 4) боль может появляться вскоре после пробуждения и присутствует на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая; нередко приступ ГБН начинается во второй половине дня после напряженной работы; 5) характерными признаками ГБН можно считать возникновение или усиление боли на фоне эмоциональных переживаний, тревоги, стресса и ее облегчение при положительных эмоциях, в состоянии психологического расслабления (отдых, приятные события); иногда даже переключение внимания (например, желаемая встреча, телефонный разговор, просмотр кинофильма) может ослабить боль [5, 6, 9, 13, 15]. Согласно МКГБ выделяют следующие основные критерии диагностики ГБН:
Таблица^ Дифференциально-диагностические критерии ГБН и мигрени
Дифференциальный признак Головная боль напряжения Мигрень
Локализация Диффузная, двусторонняя, может быть с легким локальным преобладанием Чаще односторонняя (по типу гемикрании)
Характер Стягивающий, по типу «обруча», «надетой каски», не бывает пульсирующим Обычно пульсирующий
Интенсивность Легкая или умеренная Чаще значительная
Влияние повседневной физической нагрузки Нет Резкое усиление боли
Длительность боли От 30 минут до 7 суток От 4 до 72 часов
Сопровождающие симптомы Снижение аппетита вплоть до анорексии, полиалгический синдром; изредка - изолированные и незначительные тошнота, свето- или звукобоязнь Обычно в различных сочетаниях и более выраженные тошнота, рвота (чаще неоднократная), свето- и звукобоязнь
Эмоционально-личностные нарушения Тревожность, аффекты, депрессия Не характерны
I. ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней с как минимум двумя из нижеследующих признаков: 1) двусторонняя локализация; 2) давящий/сжимающий характер (не бывает пульсирующего); 3) боль не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подьем по лестнице); 4) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее).
II. Оба нижеследующих признака:
1) отсутствует тошнота или рвота (может снижаться или отсутствовать аппетит);
2) только один из симптомов: чувствительность к свету или звукам.
III. Первичный (идиопатический) характер (ГБ не связана со структурным поражением головного мозга, других органов и систем).
Дополнительные диагностические признаки ГБН: 1) рисунок боли по типу «обруча» или «каски»; 2) слабая или умеренная интенсивность (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ));
3) облегчение боли при положительных эмоциях, в состоянии психологического расслабления, при переключении внимания; 4) усиление боли на фоне эмоциональных переживаний [3, 8, 10, 14, 20, 21].
В соответствии с МКГБ-2 ГБН подразделяют на нечастую, частую эпизодическую и хроническую формы. Нечастая и частая эпизодическая ГБН (ЭГБН) возникают не более 10 и не более 15 дней в течение 1 месяца соответственно. При хронической ГБН (ХГБН) головная боль возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении более трех месяцев. Кроме того, в пределах каждой формы выделяются два подтипа: «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц» [3, 10, 13, 21]. При нечастой ЭГБН пациенты реже обращаются к врачу. Осо-
бую проблему представляет ХГБН, которая часто сочетается с напряжением перикраниальных мышц, эмоциональными расстройствами, вегетативной дисфункцией и злоупотреблением лекарственными средствами. Обычно ХГБН происходит из эпизодической формы и проявляется частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. При тяжелом течении могут отсутствовать безболевые промежутки; пациенты испытывают ГБ постоянно изо дня в день (хроническая ежедневная головная боль). Эта форма всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией и снижением качества жизни. Важный диагностический признак ХГБН - предшествующая история ЭГБН [4-6, 8, 9]. У некоторых пациентов ГБН сочетается с мигренью. Как правило, это лица с мигренью, у которых со временем наряду с типичными мигренозны-ми атаками появляются приступы ЭГБН, причиной которых чаще всего являются эмоциональные перегрузки или длительное позное напряжение. Учитывая явные различия этих двух форм цефалгий, пациенты, как правило, отличают приступы мигрени от приступов ЭГБН. В дифференциальном диагнозе необходимо учитывать характерные основные признаки мигрени [6, 8, 14, 16-18]: 1) стереотипные приступы пульсирующей (не сжимающей) односторонней головной боли в области виска, лба, в теменной, реже в затылочной области; чередование стороны боли от приступа к приступу; 2) дебют приступов в детстве, пубертате или юности; 3) типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фото- и фонофобия, повышенная чувствительность к запахам, усиление боли от обычной физической нагрузки (например, при подъеме по лестни-
це); 4) типичные провоцирующие факторы: стресс, перемена погоды, голод, недостаточный или избыточный сон («мигрень выходного дня»), прием алкоголя (красное вино, пиво, шампанское), духота, менструация; 5) наследственный характер (у 60% пациентов); 6) прекращение приступов в 3-м и 4-м триместрах беременности. Дифференциально-диагностические критерии ГБН и мигрени представлены в таблице.
Раньше ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, боль «мышечного напряжения» или «стрессовая цефалгия». Исследования последних лет подтвердили ее нейробио-логическую природу. Предполагают, что в происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы. Эмоциональный фактор - один из важнейших в происхождении ГБН. Для эпизодических ГБН причиной служат преходящие эмоциональные переживания, например, конфликт на работе, ссора с близкими, тревога за ребенка, неудачно выполненное ответственное поручение и любые другие внезапно возникающие неприятности. В случаях, когда конфликтная или стрессовая ситуация затягивается надолго (более 2-3 недель), возникает опасность, что редкие эпизоды ГБН станут повторяться все чаще и чаще, вплоть до появления ежедневных головных болей. Так формируется хроническая форма ГБН, когда постоянная сжимающая боль вокруг головы превращается для пациента в тяжкое бремя [1, 4, 13, 15]. Пребывание в состоянии хронического эмоционального напряжения не позволяет расслабиться, сбросить груз проблем, представляется неразрешимой задачей. Пациент оказывается в замкнутом круге: хронический стресс - хроническая го-
ловная боль [4, 5, 13, 15]. Вторая причина боли при ГБН - мышечное напряжение, которое приводит к формированию мы-шечно-тонического синдрома (МТС) -болезненного напряжения мышц. В качестве такого «мышечного провокатора» может выступать позное напряжение, т.е. состояние, связанное с длительным или вынужденным неудобным положением шеи и головы. Такое напряжение нередко возникает во время длительной работы за компьютером, на приусадебном участке (прополка, сбор урожая), за рулем автомобиля, после продолжительного пребывания в зубоврачебном кресле и др. [9, 13-16]. Необходимо подчеркнуть, что эмоциональный стресс - фактор, не только вызывающий, но и поддерживающий мышечное напряжение. Формируется порочный круг: стресс - мышечное напряжение - боль. В основе формирования МТС - механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к рефлекторному напряжению и ишемизации (нарушению кровообращения) мышцы, перевозбуждению спинальных невронов, повышению чувствительности (сенситизации) болевых рецепторов мышцы, позным нарушениям и усилению боли. Болезненность и напряжение мышц нарастают по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов цефалгии. Облигатные для пациентов с ГБН (особенно при хронической форме) эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога), в свою очередь, поддерживают мышечное напряжение, приводят к персистированию боли [4-6, 11, 13, 15, 16, 19]. Фактор мышечного напряжения учитывается в МКГБ-2 при разделении ГБН на формы «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц» [3, 10, 21]. Шейный МТС проявляется у большинства пациентов с ГБН преходящими или постоянными болевыми ощущениями, а также чувством напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), в мышцах лица, чаще жевательных и височных. МТС может быть выявлен с помощью пальпа-торного исследования перикраниальных мышц. Это важная часть осмотра, тем более что других обьективных неврологических проявлений у пациентов с ГБН, как правило, не обнаруживается. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами, а также надавливанием в области височных, жевательных, грудино-
ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также мышц задней поверхности шеи и прикрепляющихся к сосцевидному отростку черепа сзади. Диагноз МТС ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах [13, 15, 19]. Особую роль в формировании хронического паттерна головной боли (т.е. в трансформации эпизодических ГБ в хронические) при ГБН играют так называемые факторы хронизации. Среди психических факторов, предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит депрессия. Частый механизм формирования хронического стресса и депрессии - накопление травмирующих жизненных событий, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для себя проблем. Показано также, что особые характеристики личности и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической Гб в хроническую, в ее персистировании [4, 5, 13] Второй важнейший фактор хрониза-ции - лекарственный абузус, т.е. избыточное применение симптоматических обезболивающих средств. Установлено, что более 70% пациентов с хронической ежедневной головной болью злоупотребляют анальгетиками, производными эрготами-на, а также комбинированными препаратами, в состав которых могут входить анальгетики, кофеин, кодеин, седатив-ные компоненты. Показано, что у пациентов с частым потреблением анальгетиков формируется хронический тип боли в 2 раза быстрее, при этом лекарственный абузус существенно затрудняет лечение. Поэтому для эффекта терапии при ГБН важнейшее условие - отмена «виновного» препарата, который вызвал абузус [1, 4, 13]. Таким образом, у подав-ляющего числа больных диагноз ГБН ставится на основании анализа жалоб (характерный рисунок боли) и анамнеза заболевания (связь эпизодов цефалгии с негативными эмоциями, хроническим стрессом, длительным позным напряжением). Тщательный расспрос позволяет выявить у большинства пациентов жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. Эти проявления - следствие тревожных и депрессивных расстройств, степень которых у лиц с ГБН варьируется от легкой до тяжелой [5, 13]. Высокий уровень депрессии наи-
более часто обнаруживается у пациентов с ХГБН; она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводит к серьезной дезадаптации [4, 5, 9, 13, 15]. Необходимо учитывать основные и дополнительные диагностические критерии ГБН (см. выше). При осмотре, как и при дополнительных электрофизиологических и нейровизуализационных обследованиях, органических изменений у этих больных не обнаруживается. Единственная объективная находка у пациентов с ГБН - напряжение и болезненность перикраниальных мышц. У большинства лиц с ГБН проведение дополнительных исследований (электроэнцефалография, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), дуплексное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) нецелесообразно [3, 6, 8-10, 13-20].
Учитывая значительную роль вышеуказанных факторов в патогенезе и хрони-зации ГБН, терапия заболевания включает прежде всего следующие группы препаратов: 1) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - короткими курсами (7-10 дней); 2) антидепрессанты (2 месяца с постепенным отдозировани-ем в конце курса лечения во избежание синдрома отмены); 3) миорелаксанты и др. [1, 5, 8, 9, 11-16]. Хронизации цефал-гических синдромов способствует фактор стойкого мышечного напряжения, в формировании которого играет важную роль механизм «порочного круга» (см. выше). Поэтому устранение мышечного напряжения должно быть одной из важнейших задач терапии заболевания. В данном аспекте следует отметить актуальность медикаментозных средств, которые прерывают порочный круг «боль - рефлекс - боль», препятствуют хронизации болевого синдрома [1, 6-9, 11-18]. С этой целью в клинической практике широко используются миорелак-санты. Известный представитель данной группы - тизанидин - относится к группе центральных миорелаксантов. Механизм его действия связан с активацией пре-синаптических а2-рецепторов, с подавлением высвобождения возбуждающих аминокислот,стимулирующих 1\1-метил^-аспартат-рецепторы. Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга подавляется полисинаптиче-ская передача возбуждения,что приводит к миорелаксации и уменьшению боли (непрямому анальгетическому эффекту). Как а2-агонист препарат воздействует на ноцицепторы (болевые рецепторы), уменьшает боль (прямой анальгетиче-
ский эффект), оказывает умеренный центральный анальгезирующий эффект, угнетает функцию вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Обезболивающее действие тизанидина обеспечивает более быстрый клинический эффект, снижение суточной и курсовой дозы НПВС, а также риска обострения заболеваний слизистой желудочно-кишечного тракта. Несомненное достоинство этого препарата - его гастро-протективные свойства - обусловлены воздействием на а2-рецепторы ЦНС и желудка. Как цент2ральный стимулятор а2-адренорецепторов он уменьшает син2тез соляной кислоты в желудке, предотвращает повреждение слизистой желудка, обусловленное приемом НПВС. Тизанидин не оказывает влияния на нервно-мышечную передачу, его миоре-лаксирующий эффект не сопровождается снижением мышечной силы [2, 7]. Многочисленные исследования (в том числе в Республике Беларусь) показали высокий профиль эффективности и безопасности тизанидина (препарат «Тизалуд» производства ПАО «Киевский витаминный завод») в комплексной терапии различных неврологических заболеваний с напряжением мышц и позволили сделать следующие выводы: 1) Тизалуд оказывает положительное воздействие на адаптацию пациентов при оценке по стандартным международным шкалам; 2) Тизалуд в терапевтической дозе клинически значимо снижает степень напряжения мышц уже к 5-му дню регулярного приема препарата; 3) на основании данных электромиографических и электро-нейромиографических исследований установлена положительная динамика нейрофизиологических характеристик состояния нейромоторного аппарата на фоне применения препарата; 4) Тизалуд можно рекомендовать в комплексной терапии пациентов с ГБН; 5) нейрофизиологические исследования показали, что Тизалуд не вызывает мышечной слабости, в связи с чем его можно рассматривать как миорелаксант первой линии для лечения ГБН. Учитывая выраженный миорелаксирующий эффект Тизалуда, целесобразна доза 4-6 мг/сут в два приема (2 мг утром и 2-4 мг вечером) на протяжении 3-4 недель. Данная схема позволяет также рационально использовать седативный эффект Тизалуда для коррекции нарушений сна, которые часто встречаются у данной группы пациентов, уменьшить дозу либо полностью отказаться от традиционных снотворных и седативных препаратов [2, 7, 11].
Результаты многочисленных исследований показывают важную роль в развитии ГБН как мышечного спазма, так и сосудистого фактора. Напряжение мышц приводит к сужению артериальных сосудов, что сопровождается ишемией, спазмом капилляров, нарушением питания мышцы и венозного оттока, венозным застоем. Кроме этого изменения нейро-генной регуляции при головной боли проявляются расширением артериовенозных шунтов, «обкрадыванием» капиллярной сети, что приводит к ишемической гипоксии, затруднению венозного оттока, переполнению венозных сосудов кровью, их избыточному растяжению - дополнительному фактору в генезе цефалгии. Вовлечение венозной системы способствует учащению эпизодов боли и хронизации процесса. Таким образом, в настоящее время большинством авторов придается важное значение венозному фактору в патогенезе ГБН и других форм головной боли [8, 11, 12, 14, 17, 18]. Поэтому в лечении ГБН актуальны венотонизирующие средства, влияющие на венозное кровообращение, например препарат «Нор-мовен» (производства ПАО «Киевский витаминный завод»), 1 таблетка которого содержит 500 мг флавоноидной фракции (диосмина - 450 мг гесперидина - 50 мг) и вспомогательные вещества. Препарат повышает венозный тонус, уменьшает растяжение вен и веностаз, оказывает венотонический, ангиопротекторный, капилляростабилизирующий эффекты, улучшает микроциркуляцию, лимфатический дренаж, модулирует проницаемость капилляров, повышает их резистентность, увеличивает венозный и лимфатический отток. Нормовен также уменьшает взаимодействие лейкоцитов и эндотелия, адгезию лейкоцитов в посткапиллярных венулах, что снижает повреждающее действие медиаторов воспаления на стенки и створки клапанов вен. Действующее вещество препарата - флавоноид-ная фракция, которая содержит диосмин и гесперидин, экстенсивно метаболизи-руется в организме, что подтверждается наличием в моче фенольных кислот. Период полувыведения составляет 11 ч. Выделяется активное вещество главным образом через кишечник (80%). С мочой выводится 14% принятой дозы. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия Нормовена. Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами, работать с различными механизмами, назначается перорально во время еды по 2 таблетки 2 раза в сутки (взрослым). Через неделю
можно принимать 2 таблетки 1 раз в сутки. Средняя продолжительность лечения составляет 2-3 мес. [11, 12].
На базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков) проводилось исследование по оценке безопасности, переносимости и клинической эффективности сочетан-ного применения препаратов «Нормовен» и «Тизалуд» у пациентов с ГБН. Все участники исследования получали Тизалуд в дозе 2 мг утром и вечером в течение 4 недель и Нормовен по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и вечером) во время еды в течение 1 месяца. При этом не назначались другие препараты. Всем больным до начала и после лечения проводили УЗДГ. Изучалось состояние церебрального кровотока в экстра- и интракрани-альных артериях головы и шеи, состояние венозного оттока. После курса сочетан-ной терапии препаратами «Тизалуд» и «Нормовен» отмечалось существенное ослабление выраженности субъективной симптоматики. У 30 пациентов (93,7%) уменьшилась интенсивность и частота эпизодов головной боли. В 13 случаях (40,6%) исчезло ощущение «тяжести», «распирания» в голове. У 8 (25%) больных исчезло чувство стягивания мышц скальпа и шеи. Отмечалось существенное уменьшение интенсивности головной боли по 10-балльной ВАШ почти в 4 раза после лечения. При исследовании состояния церебральной гемодинамики после лечения отмечалось улучшение показателей УЗДГ в виде усиления кровотока по позвоночным артериям у 8 пациентов (25%). У 30 больных (из 32) значительно улучшились скоростные параметры кровотока в вене Розенталя и прямом синусе. При этом отмечалась отличная переносимость и безопасность этих препаратов у всех обследованных. Проведенные исследования показали, что сочетанное применение Нормовена и Тизалуда не только уменьшает интенсивность и частоту эпизодов цефалгии, но и эффективно купирует астенический и депрессивный синдромы у пациентов с ГБН [11]. Таким образом, Тизалуд в сочетании с Нормовеном можно рекомендовать врачам различных специальностей для широкого практического применения, учитывая их высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость при лечении различных форм цефалгии, особенно головной боли напряжения [2, 7, 11].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Артеменко, А.Р. Расширение возможностей терапии первичной головной боли / А.Р. Артеменко,
О.Р. Орлова // Врач. - 2007. - № 5. - С. 40-43.
2. Боженко, Н.Л. ^залуд в лкуваны мюфасщальноУ больовоУ дисфункцУ /Н.Л. Боженко // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2012. -№ 1. - С. 21-24.
3. Вознесенская, Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003) / Т.Г. Вознесенская // Неврол. журн. - 2004. - № 2. -С. 52-58.
4. Вознесенская, Т.Г. Первичная хроническая ежедневная головная боль / Т.Г. Вознесенская // Фар-матека. - 2009. - № 4. - С. 56-60.
5. Вознесенская, Т.Г. Хроническая боль и депрессия / Т.Г. Вознесенская // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - Т. 108, № 11. - С. 98-101.
6. Вознесенская, Т.Г. Головная боль / Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн // Головная боль. - 2002. - № 3. -С. 1-7.
7. Дзяк, Л.А. Лечение мышечного спазма с использованием препарата Тизалуд / Л.А. Дзяк, В.М. Сук, А.С. Цуркаленко // Здоров'я УкраУни. - 2009. - Ве-ресень. - С. 62-63.
8. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике: практическое руководство для врачей / Т.Дж. Стайнер [и др.]; пер. с англ. Ю.Э. Ази-
мовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осипова, Т.Г. Вознесенская, Г.Р. Табеева. - М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. - 56 с.
9. Карлов, В.А. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения / В.А. Карлов, Н.Н. Яхно // Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. - М.: Медицина, - 1995. - Т. 2. - С. 325-337.
10. Международная классификация головной боли / Междунар. о-во головной боли; пер. с англ.
B.В.Осиповой, Т.Г. Вознесенской. - 2-е изд. - Б.м.: АО «Гедеон-Рихтер», 2003. - 326 с.
11. Применение препаратов Нормовен и Тизалуд у больных с головной болью напряжения / Т.С. Мищенко [и др.] // Практикуючий лкар. - 2012. - № 1. -
C. 17-20.
12. Патогенетический подход к лечению головной боли у пациентов с венозной дистензией при начальной хронической церебральной ишемии / О.Г. Морозова [и др.] // Фмейна медицина. - 2008. -№ 3. - С. 83-85.
13. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: практическое руководство для врачей / В.В.Осипова. -М.: «ОГГИ. Рекламная продукция», 2009. - 44 с.
14. Осипова, В.В. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики
головных болей в России / В.В. Осипова, Ю.Э. Азимова, Г.Р. Табеева // Вестн. семейной медицины. -2010. - № 2. - С. 8-18.
15. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия / В.В. Осипова // Вестн. семейной медицины. - 2010. - № 2. - С. 26-30.
16. Осипова, В.В. Первичные головные боли: практическое руководство / В.В. Осипова, Г.Р. Табеева - М.: ООО «ПАГРИ- Принт», 2007. -60 с.
17. Соколова, Л.И. Головная боль / Л.И. Соколова // Доктор. - 2003. - № 1. - С. 16-19.
18. Шток, В.Н. Головная боль / В.Н. Шток. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2007. - 472 с.
19. Silberstein, S.D. Tension-type headaches / S.D. Silberstein // Headache. - 1994. - Vol. 34, N 8. - P. 2-7.
20. Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D. Silberstein, J. Rosenberg // Neurology. - 2000. - Vol. 54.- P. 1553.
21. The International classification of headache disorders, 2nd edition // Cephalalgia. - 2003. - Vol. 24, Suppl. 1. - P. 1-160.
Поступила 15.08.2013 г.
Компания Philips для здравоохранения Беларуси: два десятилетия сотрудничества
Нидерландская компания Philips в октябре празднует 20-летие со дня открытия своего представительства в Беларуси.
Инновационные программы и разработки Philips, направленные на модернизацию учреждений здравоохранения, позволили ей занять лидирующую позицию на белорусском рынке сложной медицинской техники. За два минувших десятилетия компания Philips в Беларуси поставила и ввела в эксплуатацию: 15 магнитно-резонансных томографов (МРТ), 8 компьютерных томографов (КТ), 32 единицы диагностического рентгеновского оборудования, 8 гамма-камер, 110 аппаратов УЗИ, 2020 систем мониторинга пациентов, 48 рабочих станций для КТ МРТ, ядерной медицины, ультразвукового оборудования. Наиболее значимые проекты 2013 года - установка МРТ Ingenia 1,5 Т в РНПЦ «Мать и дитя» (Минск), Гродненской областной больнице и Минской областной детской больнице. Причем, предоставляя лечебному учреждению сложную медицинскую технику, компания Philips всегда осуществляет и полное светотехническое оснащение кабинетов. Световые решения - одно из трех направлений деятельности компании Philips в нашей республике: здравоохранение, светотехника и потребительские товары.
Большое внимание Philips уделяет инновациям, считая их движущей силой роста компании. Так, в 2012-м году на инновации было направлено 1,8 млрд евро, или 7,3% от объема всех продаж.
Сохранять лидирующие позиции Philips во многом позволяет качество производимых товаров. В компании контролируются все этапы производства для получения гарантированно качественного продукта вне зависимости от местоположения завода. В целом сфера деятельности и экспертный опыт Philips полностью совпадают с приоритетами нашего государства - здоровье и благополучие нации. Со стороны международной компании Royal Philips (NYSE: PHG, AEX: PHI) это производство и реализация высококачественных потребительских товаров, направленных на чистоту, здоровое питание, гигиену; пропаганда здорового образа жизни и формирование пищевой культуры в уникальном совместном on-line проекте «Невесомость»; обучение приготовлению здоровой пищи с помощью кухонной техники Philips на регулярных кулинарных фестивалях. Philips занимает лидирующие позиции в разработке оборудования для кардиологии, неотложной помощи и медицинского обслуживания на дому. В конечном итоге на здоровье и благополучие направлено и внедрение технологии Philips по производству бессвинцового стекла 360 на Брестском электроламповом заводе, а также совместная разработка в области применения светодиодов сектора световых решений Philips и Национальной академии наук Республики Беларусь, открывающая перспективы как в целом в экономике, так и конкретно в сфере здравоохранения. По материалам пресс-конференции24.10.2013г., Минск
