Головные боли напряжения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ванием.

Несмотря на простоту и доступность пониманию приведенных диагностических критериев, статистика показывает, что М диагностируется только в 26% случаев при первом обращении пациента к врачам первичного звена здравоохранения [Gobel К, Petersen-Braun M., 1994; Алексеев В.В.б 2010]. Дифференциальная диагностика мигрени проводится с кластерной головной болью, головной болью напряжения (рис. 1), головной болью при синуситах, абузусной головной болью, посттравматической головной болью и др. (табл. 1)

Кластерные головные боли могут быть похожи на мигрень и быть такими же интенсивными. Фактически, у пациентов на фоне сильных головных болей иногда возникают даже суицидальные идеи. Без соответствующей диагностики и лечения, головные боли могут беспокоить годами. Провоцирующими факторами могут быть вещества, вызывающие расширение сосудов головного мозга (алкогольные напитки, нитроглицерин и т.д.). Если мигрень гораздо чаще встречается у женщин, кластерной головной боли больше подвержены мужчины. Термин «кластерная» используется для описания приступообразных коротких, односторонних атак головной боли. Эти атаки могут происходить много раз в течение дня, продолжаясь иногда неделями и потом внезапно исчезать на какой-то промежуток времени. Кластерные боли чаще бывает у мужчин, чем у женщин (в соотношение 7/1). Кластерные боли могут возникнуть в любом

возрасте, но обычно, они начинаются в возрасте от 20 до 40. Посттравматическая головная боль часто встречается у людей после травм головы и шеи и может развиться у человека после черепно-мозговых травм (ЧМТ) различной степени тяжести. В большинстве случаев головная боль появляется в течение недели после ЧМТ и исчезает по мере выздоровления. В то же время, травмы шеи и головы могут стать причиной хронических головных болей или усугубить уже имеющиеся.

Головная боль при синуситах - наиболее часто ошибочно выставляемый диагноз у больных с мигренью. Это связано с тем, что ощушение давления в области придаточных пазух носа возникают не только во время синусита, но также при приступе мигрени или другого вида головной боли. Обычно для си-нусогенных головных болей характерны тупая ноющая боль в передней части головы в области лица, иногда с иррадиацией в уши и зубы. Интенсивность болей может быть различной интенсивности. Головные боли, как правило, появляются при острых явлениях синусита или при обострении хронического синусита. Рино-синусит, как правило, сопровождается общими симптомами (температурой потливостью общим недомоганием). Клинический диагноз выставляется на основании осмотра полости носа оториноларингологом и рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пахзух носа. Если после лечения риносинуси-та боль через 7 дней не исчезает, то следует предположить другую причину боли.

© ИСАЕВА Н.В.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ Н.В. Исаева

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра нейрохирургии и неврологии Института

последипломного образования, Красноярск

Головная боль напряжения (ГБН) является самой частой формой первичной це-фалгии, с которой пациенты обращаются к неврологам или врачам общей практики. Распространенность ГБН в общей популяции по разным данным составляет от 30 до 78%. Несмотря на то, что ГБН относится к доброкачественным формам цефалгий и не связана со структурным повреждением мозга, она в значительной степени нарушает работоспособность и качество жизни пациентов, особенно при трансформации в хроническую форму и развитии лекарственного абузуса. Изначально

ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, однако ряд исследований последних лет подтвердили ее нейро-биологическую природу. В происхождении ГБН предполагают участие как периферических, так и центральных ноцицептивных механизмов, среди последних важное значение имеет недостаточность ингибиторных механизмов ствола головного мозга.

К основным провокаторам развития головной боли напряжения относится мышечный фактор (повторяющееся позное напряжение мышц) и психические перегрузки (острый или

стр. 86

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

хронический стресс). Болезненное напряжение перикраниальных мышц при ГБН способствует хроническому течению цефалгии. Нередкие для пациентов с ГБН повышенная тревожность, эмоциональная лабильность, депрессия, нарушенный сон, в свою очередь, поддерживают мышечное напряжение, также приводя к персистированию боли.

В соответствии с Международной классификацией головных болей второго пересмотра (МКГБ-2), выделяют следующие формы ГБН: эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года) и хроническую (ХГБН), возникающую более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (или более 180 дней в течение года). ЭГБН делят на нечастую (по меньшей мере, 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц, т.е. не более 12 дней в год) и частую. Эпизодическая и хроническая ГБН подразделяются также на 2 подтипа в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальных мышц.

Клиническая картина ГБН характеризуется наличием обычно двусторонней, легкой или умеренной интенсивности (до 6 баллов по ВАШ) головной боли сжимающего или давящего характера, часто по типу «обруча» или «каски», многие пациенты описывают боль как «опоясывающую вокруг висков». Боль не усиливается от обычной физической нагрузки, отсутствует тошнота или рвота, иногда наблюдается незначительная чувствительность к свету и звукам. Продолжительность головной боли составляет в среднем от 30 минут до 7 дней. Боль может появляться вскоре после пробуждения и присутствует, то усиливаясь, то ослабевая, на протяжении всего дня. Нередко приступ ГБН начинается во второй половине дня после напряженной работы или стресса. Наряду с ГБ, большинство пациентов с ГБН жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), а также в мышцах лица, чаще височных и жевательных. Большинство пациентов во время эпизода ГБН, в отличие от больных мигренью, сохраняют способность работать и выполнять свои привычные обязанности. Исключение составляет хроническая форма ГБН, при которой несильные, но практически ежедневные тупые головные боли изматывают и дезадаптируют пациентов, существенно снижая их работоспособность. Положительные эмоции, состояние психологического расслабления, иногда даже

переключение внимания могут ослабить боль.

Диагностика головной боли напряжения основана на тщательном анализе клинической картины заболевания. Важной частью осмотра пациента с ГБН является пальпаторное исследование перикраниальных мышц, тем более что других неврологических проявлений у этих пациентов, как правило, не обнаруживается. Следует уточнить наличие коморбидных нарушений (депрессии, нарушении ночного сна, вегетативных дисфункциях и т.д.), которые могут дополнительно ухудшать качество жизни пациентов. Инструментальные методы и консультации специалистов показаны только при подозрении на симптоматический (вторичный) характер головной боли.

Принципы лечения ГБН основаны на комплексном подходе, включающем нормализацию эмоционального состояния пациента, в том числе лечение депрессии и тревоги, устранение мышечного напряжения и, при необходимости, лекарственного абузуса. Важна роль беседы для разъяснения пациенту доброкачественной природы его головной боли, что снижает уровень тревожности и обладает психотерапевтическим эффектом. В соответствии с рекомендациями Европейской федерации головной боли (2007) медикаментозная терапия симптоматического лечения болевого эпизода включает прием НПВС: ацетилсалицилловая кислота (600-1000 мг только взрослым), ибу-профен (400-800 мг), кетопрофен (75-150 мг), парацетамол (100 мг), диклофенак (50-100 мг). Имеются данные об эффективности приема флупиртина (100 мг. или форте 400 мг). Очень важен контроль количества принимаемых обезболивающих препаратов в связи с высоким риском развития лекарственного абузуса! Избегать прием анальгетиков более 10 раз в месяц или свыше 2-3 раз в неделю. Особую осторожность следует соблюдать при применении комбинированных препаратов, содержащих кодеин, дегидрокодеин, декстропропоксифен и барбитураты.

При частой эпизодической и хронической ГБН анальгетики обладают недостаточной эффективностью и существенно повышают риск абузусной головной боли. В этой связи для профилактического лечения этих форм ГБН применяют антидепрессанты (амитриптиллин в дозе 10-100 мг/сут, при противопоказании или сочетании с тревожно-депрессивными нарушениями - СИОЗС (флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин), СИОЗСН (венла-факсин, дулоксетин). Для лечения тяжелых случаев хронической ГБН в последнее время применяют антиконвульсанты (топирамат, пре-

габалин, габапентин, вальпроат). Необходимо подчеркнуть, что в целом продолжительность терапии ГБН должна составлять 3 - 6 месяцев, при преждевременном прекращении возникает риск рецидива ГБН. Пациентам с выраженным напряжением перикраниальных мышц могут быть назначены миорелаксанты непродолжительным курсом (тизанидин 2-6 мг/сут, бакло-фен 10-25 мг 2-3 раза в сутки). В настоящее время нет убедительных данных об эффективности Ботокса в терапии головной боли напряжения, в связи в последнее время это лечение пациентам с ГБН не рекомендуется. В комплексном лечении хорошим терапевтическим эффектом обладают немедикаментозные методы: методики психологической и мышечной релаксации, психотерапии, биологическая об-

Туберозный склероз (Q85.1) - одно из наиболее тяжелых наследственных нейро-кожных синдромов (факоматозов), характеризуется системным поражением внутренних органов, костей, глаз, кожи, нервной системы - нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии. Распространенность заболевания среди живорожденных новорожденных варьирует от 10 до 16 на 100000. Распространенность заболевания для всех возрастов около 1 на 30000-50000. Одна треть случаев туберозного склероза семейная (аутосомно-доминантный тип наследования), две трети случаев - спорадические (мутации de novo).

Цель исследования - изучить причины поздней диагностики туберозного склероза в неврологической практике (на примере Красноярского края).

Материал и методы. Собственные клинико-лабораторные исследования проводились Неврологического центра эпилептоо-гии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники - далее НЦ УК в 2010 - 2012 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (номер госрегистрации

ратная связь, постизометрическая мышечная релаксация, массаж, водолечение, лечебная физкультура.

Литература:

1. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: Практическое руководство для врачей / В.В. Осипова. - М.: ОГГИ. РП, 2009. - 44 с.

2. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике: Практическое руководство для врачей / Т. Дж.Стайнер и соавт.; пер. с англ. Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; науч. ред. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. - М.: ОГГИ.РП, 2010.- 56 с.

3. Боль: Практическое руководство для врачей /Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. - М.: Издательство РАМН, 2011. - 512 с.

Войно-

0120.0807480). Исследование одобрено на заседании ЛЭК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол № 25/2010 от 11.06.2010 г.).

Критерии включения: лица женского и мужского пола любой национальности, любого возраста, с наличием любого из видов наследственных нейрокожных синдромов, регистрация места жительства на территории г. Красноярска и Красноярского края. Критерий исключения - регистрация места жительства вне территории и Красноярского края, нежелание выполнять протокол исследования или диагностические процедуры в рамках настоящего исследования.

Анализируемая выборка составила 74 чел. в возрасте от 3 мес. до 60 лет (Ме [Р25:Р75] = 25 [6:35] лет), в том числе: женского пола - 40/74 (54,1 ±0,07%) лет (Ме [Р25:Р75] = 28,5 [9:37] лет), мужского пола - 34/74 (45,9±0,05%) лет (Ме [Р25:Р75] = 10 [3:32] лет).

Проводился соматический осмотр, клинико-генеалогический анализ, неврологическое обследование, нейрофизиологические методы (амбулаторный ЭЭГ мониторинг, видео-ЭЭГ-мониторинг, «Brain Loc»), нейро-радиологические методы (МРТ 1,5 Тс с контрастированием, КТ), нейропсихологическое тестирование (оценка уровня тревоги и депрессии уровня качества жизни). Выявление

© ШАПОВАЛОВА Е.А., ШНАЙДЕР Н.А., ДМИТРЕНКО Д.В., ЧЕШЕЙКО Е.Ю.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА (НА ПРИМЕРЕ В КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ) Н.В. Шаповалова, Н.А. Шнайдер, Д.В. Дмитренко, Е.Ю. Чешейко

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Ясенецкого» Минздрава России, Университетская клиника, Красноярск