CC BY
1345
УДК 616.5-002-053.2-08
с.в. батыршина
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Глюкокортикостероиды для местного применения в современной стратегии терапии воспалительных дерматозов в педиатрической практике
Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru
В статье представлена характеристика одной из наиболее востребованных в современной клинической практике для лечения большинства воспалительных дерматозов топических глюкокортикостероидов, обладающих мощным позитивным влиянием на разные звенья патогенеза многих дерматозов и оказывающих свое действие непосредственно в очаге поражения. Указаны варианты их назначения в педиатрической практике, позволяющие снизить или избежать отрицательных эффектов, имеющих место в связи с особенностями строения кожи в раннем возрастном периоде.
Ключевые слова: топические глюкокортикостероиды, механизм действия, классификация, фармакологический ответ, варианты назначения у детей.
s.V. batyrshina
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Glucocorticoids for topical application in the modern treatment of inflammatory dermatoses in pediatric practice
Batyrshina s.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatology and Venerology, tel. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru
The article describes the characteristics of a group of topical corticosteroids which is one of the most popular in modern clinical practice, often used by dermatologists and pediatricians for the treatment of inflammatory dermatoses. It has a strong positive impact on the different links in the pathogenesis of many dermatoses and exerts its effects directly in the lesion. The variants of their prescription in pediatric practice that reduce or eliminate adverse effects connected with the structure of skin in the early age.
Key words: topical glucocorticosteroids, mechanism of action, classification, pharmacological response, options for prescription to children.
Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) на современном этапе наиболее часто используемая группа препаратов, включаемая в терапевтические протоколы, формируемые для пациентов с заболеваниями кожи воспалительного неинфекционного характера, в особенности аллергодерматозов, увеличение случаев заболеваемости которыми в последние десятилетия, особенно среди детского населения, продолжается. При этом очень важно, что ТГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления, способствуют уменьшению вероятности дальнейшей сенсибилизации и смене органов-мишеней атопии. а также препятствуют развитию хронизации болезни. Обладая значимым противовоспалительным, противоаллергическим, сосудосуживающим и противозуд-
ным эффектами, они позволяют осуществлять качественный контроль дерматологического статуса с быстрым купированием воспаления и восстановлением нормального дерматологического паспорта пациента в относительно короткие сроки. Это и определило данную группу препаратов как наиболее востребованную, лидирующую с серьезной позицией в дерматологической практике.
Развитие наиболее важных местных биологических эффектов, отмечаемых в результате использования ТГКС, происходит за счет известных их механизмов действия [1-6]:
— механизм противовоспалительного эффекта ТГКС многоплановый, но до настоящего времени все еще недостаточно исследованный на молекулярном уровне. Согласно упрощенной теории, он осущест-
1ЕД
вляется благодаря диффузии свободных кортико-стероидов через клеточную мембрану и связыванию их с цитоплазматическими рецепторами, которые транслоцируются в ядро. Комплекс «гормон-рецептор» соединяется с рецепторным участком одной нити ДНК, относящимся к конкретному гену, и активирует транскрипцию данного гена. Специфическая мРНК доставляется из ядра к рибосомам. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки. Одним из важнейших является липокортин, который ингиби-рует активность фермента фосфолипазы А2 цикло-оксигеназы-2 и приводит к угнетению синтеза эй-козаноидов, подавлению синтеза простагландинов, тромбоцитактивирующего фактора и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции. Вместе с тем новейшие исследования показывают, что механизм их действия гораздо более сложен и в нем помимо рецепторов участвуют различные молекулы, передающие сигналы, а также транскрипционные молекулы, например, АР-1, ^-кВ и 1-кВх. Кроме того, противовоспалительное действие поддерживается и за счет стабилизации клеточных мембран;
— противоаллергическое действие проявляется в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, дегрануляции тучных клеток, базо-филов и эозинофилов;
— иммуносупрессивное действие заключается в индукции апоптоза Т- и В-лимфоцитов, угнетении их пролиферации, снижении продукции антител и ряда цитокинов, супрессии функциональной активности гранулоцитов и макрофагов. Непосредственно иммунодепрессивное воздействие ТКСГ объясняют прежде всего предотвращением миграции лейкоцитов в зону воспаления за счет подавления экспрессии молекул адгезии и транскрипции генов провоспалительных цитокинов с усилением их влияния на экспрессию генов ряда веществ, участвующих в развитии воспаления с подавлением активности прежде всего К-1, К-2, К-3, Ш-4, К-5, К-6, К-10, Т^-а, ИНФ^;
— антипролиферативное действие выражается в ингибировании синтеза коллагена, мукополиса-
харидов, снижении миграционной активности клеток, что может быть причиной нежелательной лекарственной реакции, проявляющейся в варианте атрофии кожи.
Упрощенно механизм действия глюкокортикосте-роидов и их связь с клеточными рецепторами представлен на рис. 1 и 2.
Результатом назначения ТГКС является выраженный и длительный ангиоспазм, уменьшение экссу-дативного компонента, что клинически проявляется в снижении и исчезновении воспалительной реакции, то есть они ослабляют ранние проявления реакции воспаления (отек, расширение капилляров, отложение фибрина, уменьшение активности фагоцитов), влияя и угнетая и поздние ее проявления (отложения коллагена, формирование келоида).
Начало глюкокортикоидной эры связано с открытием в середине 30-х годов 20-го века гормонов коры надпочечников, обладавших противовоспалительным действием, стало настоящей революцией в медицине, сравнимой по значимости с открытием антибиотиков. Прошло немногим более 50 лет с момента присуждения Нобелевской премии Hench, Kendall и Reichstein за внедрение глюкокортико-стероидных гормонов в клиническую практику. Основным и наиболее активным глюкокортикоидом, образующимся в организме человека, является гидрокортизон (кортизол), другие, менее активные, представлены кортизоном, кортикостероном, 11-дезоксикортизолом, 11-дегидрокортикостеро-ном. Первым стероидом, используемым в дерматологической практике в 1952 г., был гидрокортизон. Получены существенные позитивные клинические результаты его использования в дерматологической практике, которые в дальнейшем благодаря модификации структуры как самого стероидного кольца гидрокортизона, так и боковых его цепей путем введения атомов фтора или хлора (галогенов), позволили значительно повысить активность наружных стероидов, используемых в современном этапе (рис. 3.)
В настоящее время имеется несколько классификаций, в соответствии с которыми кортикостерои-ды для наружного применения подразделяются на
Рисунок 1.
Схема механизма действия глюкокортикостероидов [Snyman J.R., 2006]
Рисунок 2.
Механизм действия ТГКС [4]
Рисунок 3.
Базовая модель стероида и основные модификации структуры топических ГКС [1, 2, 6]
различные группы и классы. Прежде всего они делятся на: аналоги естественных гормонов (Кортизон, Гидрокортизон (кортизол); синтезированные аналоги (Преднизолон) и их производные (гало-генизированные, фторированные). Из нефториро-ванных ТГКС для наружного применения имеются Гидрокортизона ацетат (Акортин, Гидрокортизоно-вая мазь, Гидрокортизон никомед, Гидрокорт, Кор-тейд), Гидрокортизона бутират (Локоид), Пред-низолон (Преднизолоновая мазь), производные преднизолона: мометазона фуроат, мазипредон, метилпреднизолона ацепонат (Элоком, Депер-золон, Адвантан). Из числа фторированных ГКС: Дексаметазон (Эсперзон), Бетаметазон (Целесто-дерм, Бетновейт, Кутерид, Белодерм, Валодерм, Дипролен, Персиват), Флуцинолон (Синалар, Си-нафлан, Синодерм, Флуцинар, Флукорт, Эзацион), Флуметазон (Локакортен, Лоринден, Флувейт), Флутиказон (Кутивейт), Триамцинолон (Кеналог, Полькортолон, Фторокорт, Триакорт), Клобетазол (Дермовейт).
Классификация активности топических стероидов может основываться на данных вазоконстрикторно-го теста, который оценивает степень сужения кожных сосудов («эффект побледнения») у здоровых людей. Определено 7 групп активности топических кортикостероидов, согласно которой они располагаются от ультравысокой (группа 1) до низкой активности (группа 7).
Наиболее востребованной является Европейская классификация, основанная на клинической эффективности ТГКС, согласно которой они распределяются на 4 класса: слабые, умеренные, сильные и очень сильные, представленные в табл. 1 [1].
Американская академия дерматологии предпочитает классификацию в обратном порядке от сверхсильного 1-го класса до самого слабоактивного 7-го класса [2].
Следующей вехой в создании и использовании ТГКС стали комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероид в комбинации с антибиотиками, антисептиками или антимикотиками,
1ЕД
Таблица 1.
Европейская классификация топических ГКС в зависимости от силы действия [1]
Препарат Торговое название, форма выпуска Фирма-производитель
Класс I Слабый)
Гидрокортизона ацетат Гидрокортизоновая мазь (мазь 1%) Акрихин, «Нижфарм», Россия
Гидрокортизон Хайтон (мазь 3,5%, крем 1 и 2,5%, лосьон 1 и 2,5%) Aventis, США — Франция — Германия
Мазипредона гидрохлорид Деперзолон (мазь эмульсионная 0,25%) Gedeon Richter, Венгрия
Преднизолон Преднизолон (мазь 0,5%) Jelfa, Польша
Преднизолоновая мазь (мазь 0,5%) Акрихин, «Нижфарм», Россия
Класс II (умеренный)
Флуметазона пивалат Локакортен (мазь 0,02%) Novartis, Швейцария
Флуокортолон Ультралан (мазь 0,5%) Schering, Германия
Предникарбат Дерматоп (крем и мазь 0,25%) Aventis, ^А — Франция — Германия
Алклометазона дипропионат Афлодерм (крем, мазь 0,05%) Belupo, Хорватия
Класс III (сильный)
Бетаметазона валерат Бетновейт (крем и мазь 0,1%) GlaxoSmithKline, Великобритания
Целестодерм-В (крем и мазь 0,1%) Schering-Plough, ^А
Бетаметазона дипропионат Белодерм (крем и мазь 0,05%) Belupo, Хорватия
Будезонид Апулеин (крем и мазь 0,025%) Gedeon Richter, Венгрия
Галометазона моногидрат Сикортен (крем и мазь 0,05%) Novartis, Швейцария
Гидрокортизона 17-бутират Латикорт (крем, мазь и лосьон 0,1%) Jelfa, Польша
Локоид (крем, мазь, липокрем, крело 0,1%) Astellas Pharma Europe B.V., Нидерланды
Метилпреднизолона ацепонат Адвантан (крем, мазь, жирная мазь, эмульсия 0,1%) Schering, Германия
Мометазона фуроат Элоком (крем, мазь, лосьон 0,1%) Schering-Plough, ^А
Триамцинолона ацетонид Кеналог (крем, мазь 0,1%) Bristol-Myers Squibb, ^А
Фторокорт (мазь 0,1%) Gedeon Richter, Венгрия
Полькортолон (крем, мазь 0,1%) Jelfa, Польша
Флуоциналона ацетонид Флуцинар (мазь, гель 0,025%) Jelfa, Польша
Синафлан (мазь 0,025%) Jelfa, Польша
Синалар (крем, мазь, гель 0,025%) Astra-Zeneca, Швеция — Великобритания
Флутиказона пропионат Кутивейт (крем 0,05%, мазь 0,005%) GlaxoSmithKline, Великобритания
диатрия I
удобные для назначения при осложненных вариантах дерматитов, обусловленных убиквитарного характера инфекциями, количество которых нарастает из года в год, определяя сложности стратегий терапии, представленные в табл. 2-5.
Эффективность наружных дерматологических средств вообще и ТГКС в частности зависит от многих причин и прежде всего от скорости их проникновения в эпидермис и дерму. Топические ГКС могут проникать в кожу двумя путями: непосредственно через эпидермис или же через открытые волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Основным путем проникновения ТГКС является трансэпидер-мальный. Проникновение ТГКС через кожу зависит от шести основных факторов: места нанесения препарата, возраста пациента, свойств активных компонентов, основы препарата, метода его наложения, стадии заболевания (состояния кожи).
Фармакологический ответ на ТГКС определяется четырьмя главными переменными [7]:
1. Прежде всего различной проницаемостью кожи, которая зависит от локализации ее поражений. Структура кожи на разных участках тела существенно отличается, соответственно различной является и ее проницаемость. Кожа лица достаточно чувствительна к влиянию топических ГКС. Роговой слой здесь тонкий (толщина эпидермиса составляет на щеке 0,08-0,3 мм, на веках — 0,05-0,15 мм, на губах — до 0,3 мм. Высота сосочков дермы невелика. Кровеносные сосуды просвечивают сквозь тонкий эпидермис), что облегчает проникновение лекарственных средств. У одного и того же челове-
ка всасываемость на лице примерно в 7 раз больше, чем на ладонях. Кожа лица отличается высокой плотностью (на единицу площади) сальных и потовых желез. Так, число сальных желез достигает 400-900 на 1 см2 (что в 10-20 раз больше, чем в других участках кожи), потовых — 400-500. Все эти факторы обеспечивают особенно высокую интенсивность обменных процессов в коже лица и создают трудности при проведении наружной терапии дерматозов данной локализации.
Высокая чувствительность характерна для сгибов и других крупных складок, а также паховой области, где проникновение препарата происходит в десятки раз быстрее, чем через кожу предплечья.
Как известно, всасываемость препаратов различна у детей и взрослых. У детей имеются свои особенности строения кожи, которые не могут игнорироваться. Они заключаются в ее малой толщине, не вполне сформированном липидном барьере, быстром обновлении клеток эпидермиса, нейтральной или слабощелочной среде (pH варьирует от 6,1 до 6,7), активных митотических процессах в базальном и шиповатом слоях, недостаточном развитии коллагеновых и эластиновых волокон, рыхлости расположения ороговевающих клеток, обильной васкуляризации дермы, функциональной незрелости нервно-рецепторного аппарата, возможности отсутствия зернистого и блестящего слоев, а также большего соотношения площади кожи к массе тела у пациентов раннего возраста, что трбует и более деликатного отношения к ней.
Таблица 2.
Препараты, содержащие ГКС и антибиотики
Бетаметазон + гентамицин Целестодерм-В с гарамицином Белогент Кутерид Г
Флуоцинолон + неомицин Синалар Н Флуцинар Н Флукорт Н
Гидрокортизон + хлорамфеникол Кортомицетин
Гидрокортизон + окситетрациклин Геокортон Гиоксизон Оксикорт
Преднизолон + окситетрациклин Оксициклозоль
Триамцинолон + тетрациклин Полькортолон
Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота Фуцидин Г
Бетаметазон + фузидиевая кислота Фуцикорт
Таблица 3.
Препараты, содержащие ГКС и антисептики
Гидрокортизон + хлоргексидин Сибикорт
Галометазон + триклозан Сикортен Плюс
Флуметазон + клиохинол Лоринден С
Флуоцинолон + клиохинол Синалар К Флукорт Ц
Преднизолон + клиохинол Дермозолон
Таблица 4.
Препараты, содержащие ГКС и противогрибковые средства
Бетаметазон + клотримазол Лотридерм
Беклометазон + клотримазол Кандид Б
Мазипредон + миконазол Микозолон
Дифлукортолон + изоконазол Травокорт
Таблица 5.
Препараты, содержащие ГКС, противомикробные и противогрибковые средства
Бетаметазон + гентамицин + клотримазол Тридерм
Гидрокортизон + неомицин + натамицин Пимафукорт
Гидрокортизон + клиохинол + нистатин Нистаформ
Таблица 6.
Всасываемость наружных средств на разных участках кожи [8]
Участок Всасываемость
Подошва 0,14
Ладони 0,83
Предплечье 1,0
Спина 1,7
Волосистая часть головы 3,5
Лицо 13
Веки 42
2. Концентрационным градиентом, который отражает количество переносимого в кожу препарата за единицу времени и прямо зависит от концентрации препарата в основе, коэффициента его высвобождения из основы и коэффициента диффузии при той или иной толщине рогового слоя.
3. Режимом дозирования, который может быть один раз в сутки и при этом достаточно эффективным, учитывая, что кожа обладает свойством активного впитывания и резервирования лекарственного средства с его длительным «местным периодом полувыведения».
4. Основа препарата и окклюзия, которые способствуют максимальному проникновению препарата через эпидермальный барьер и в силу своих физических свойств, а именно: подсушивающих, увлажняющих, ожиряющих или определенным образом нанесенных (например, под окклюзионную повязку) повышать абсорбцию препарата.
Терапевтическому успеху способствует не только правильно подобранный препарат, но и его лекарственная форма в зависимости от стадии воспаления, что определяет глубину проникновения препарата в кожу (рис. 4, 5). Степень этого проникновения максимальна при применении ТГКС в форме мази, значительно меньше в форме крема и совсем незначительна в форме раствора (лосьона). Сухая кожа малодоступна для проникновения наружного кортикостероида, но мацерация и увлажнение рогового слоя эпидермиса мазевой основой в несколько раз увеличивают проницаемость кожи. Поэтому при хронических дерматозах, сопровождающихся сухостью, шелушением, лихенизацией, целесообразнее
применять мази и жирные мази. При острых процессах с отеком, везикуляцией, мокнутием предпочтение отдается лосьонам, аэрозолям, крело, кремам и липокремам.
Основа лекарственного средства, как правило, выбирается в зависимости от топики воспалительного процесса. На волосистую часть головы, лицо, складки желательно наносить лосьоны, аэрозоли, гели и кремы, не содержащие жировой основы. При сильно инфильтрированных процессах увеличение концентрации и глубины проникновения препарата в кожу можно достигнуть путем нанесения КС в виде компресса (под окклюзионную повязку).
Наличие значительного количества ТГКС с усиленной местной активностью и их широкое внедрение в практику привело также и к накоплению достаточного количества данных о побочных эффектах топической стероидной терапии, что в какой-то период поубавило энтузиазма в отношении этих лекарств. Готовые лекарственные формы стали рекомендовать к назначению лишь в случае их разбавления в различных соотношениях от 1:10 до 1:1, что в последнее время категорически отрицается. Кроме того, начинать наружную терапию рекомендовали ранее со слабых ТГКС, что в дальнейшем утратило свою силу. Из ставших традиционными технологиями использования ТГКС следует указать на: тандем-терапию (чередование ТГКС с индифферентными средствами), ступенчатое лечение различных зон, штриховой метод нанесения и использование методом примочки по Мещерскому.
Одним из эффективных алгоритмов назначения ТГКС считается степ-даун терапия, определяемая
Рисунок 4.
Рациональный алгоритм назначения ТГКС
Рисунок 5.
Проникающая способность ТГКС в зависимости от лекарственной формы
Низкая проникающая способность.
и Подсушивающее, охлаждающее действие
5 Лосьон — Применяется при остром воспалении (чаи*е
й 01 |—г эксудативном) и на волосистой части голов-.
С (П Й Может вызывать сухость
к К I 0) 1 Г Средняя проникающая способность.
а о Смягчающее, охлаждающее действие.
X ЭС крем — Применяется при остром и подостроы
I воспалении (без эксудации) и на волосистой
О а с Ч) части головы. Косметически привлекателен
X £ ! сг Высокая проникающая способность.
с: т Смягчающее, ожиривающее, оккюзионное
Мазь — действие. Применяется при хроническом
воспалении, лихенификации, не всегда
косметически приемлема
как терапия на понижение, которая подразумевает короткий мощный старт с использованием высокоактивных препаратов с переходом на интермитиру-ющие методики его назначения по достижении эффекта (стадии стабилизации), после чего использованием их из класса менее сильных до перехода в состояние ремиссии. Удержание эффекта осуществляют продолжением топической терапии корнео-протекторами, которую называют как адьювантной, дополнительной терапией. Такой терапевтический алгоритм позволяет значимо повысить эффективность терапии и уменьшить число нежелательных
пед
побочных явлений, которые могут наблюдаться в результате назначения ТГКС.
С целью стандартизации количества нанесенного препарата на пораженный участок кожи было предложено его дозировать, что позволит избежать ситуаций, при которых лечение может оказаться неэффективным в результате использования слишком малых доз препарата либо привести к развитию побочных эффектов при избыточном его нанесении. За одну единицу принимают количество препарата, нанесенное на концевую фалангу указательного пальца (ЕКП) взрослого человека, что составляет
Рисунок 6.
Выбор основы лекарственного средства в зависимости от локализации и особенностей кожи [9]
Локализация Особенности кожи Предпочтение основы
Кожа с обильным Сухая, Лосьон, Крело, крем,
волосяным покровом жирная Раствор, Крелог крем м/в
Лицо Сухая. Раствор, Крело, гель.
Жирная Крем в/м, Липокрем
Ушные раковины Жирная Крем м/в, Крело
Тул о в и ще/конеч ноет и Сухая. Мазь, крем в/м, Липокрем.
Жирная Крем м/в, Крело
Складки Влажная Подсушивающие пасты, крем м =
Кисти/стопы В течение дня; прем м/в или в м Липокрем. На ночь: мазь, крем в/мг Липокрем
Примечание, м/в - масло е воде, е/м - вода в масле.
туловище сзади, соответственно, составит: 2,5; 3; 1; 6; 2; 7 и 7 ЕПК.
К сожалению, самые активные препараты потенциально продолжают оставаться наиболее опасными с точки зрения развития осложнений. Из побочных эффектов назначения топических ГКС могут регистрироваться: атрофия кожи (стрии, сглаженность фолликулярного рисунка); телеангиоэктазии; задержка регенерации; активация вирусной, бактериальной, грибковой инфекций; периоральный/пе-риорбитальный дерматит, розацеоподобный дерматит; изменение функции сальных желез (стероидные угри); нарушение трофики кожи; гипертрихоз; реактивный дерматит, обусловленный «синдромом отмены»; замедление репаративных процессов; та-хифилаксия (привыкание) и так называемый «эффект отдачи» или «рикошет-синдром» [5, 9]. При длительном применении высокоактивных глюко-кортикостероидов на обширные поверхности кожи, в особенности у маленьких детей, может развиться и нежелательное системное действие. Вместе с тем при тщательном следовании правилам и режимам назначения ТГКС развитие вышеуказанных нежелательных явлений в результате их использования можно свести к минимуму.
В заключение следует отметить, что группа топических глюкокортикостероидных препаратов на настоящее время продолжает быть основной в терапии большого числа дерматозов, воспалительного генеза, в силу своей высокой эффективности, возможности качественного управления дерматологическим здоровьем, быстрого восстановления качества жизни пациентов и приверженности лечению. Вместе с тем разработки комплаентных методов терапии ими продолжают быть актуальными.
Рисунок 7.
Дозировка препарата: 1 единица (концевая фаланга указательного пальца взрослого человека) = 0,5 г мази или крема при размере выходного отверстия тубы 5 мм
1 единица
0,5 г мази или крема (рис. 7). Нанесение ТГКС производится из расчета количества единиц в зависимости от локализации поражения: на лицо и шею; одну руку и кисть; одну ногу и стопу; туловище спереди; туловище сзади, включая ягодицы, для ребенка 3-6 месяцев рекомендуется 1; 1; 1,5; 1 и 1,5 ЕКП соответственно. В возрасте 1-2 года — 1,5; 1,5; 2; 2; 3; от 3 до 5 лет — 1,5; 2; 3; 3 и 3,5; от 6 до 10 — 2; 2,5; 4,5; 3,5; 5 ЕПК соответственно. Старше 10 лет ЕКП на лицо и шею, одну руку, одну кисть, одну ногу, одну стопу, туловище спереди;
ЛИТЕРАТУРА
1. Camarasa J.G., Gimenez-Arnau A. Глюкокортикоиды местные / В кн.: Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. — М.: МЕД-пресс-информ. — 2009. — С. 638-651.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: В 3 т. / К. Вольф, Л.А. Голдсмит, С.И. Кац и др.; пер с анг. / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: Изд-во Панфилова «Бином». — 2013. — Т. 3. — С. 2291-2296.
3. Brazzini B., Pimpineli N. New and established corticosteroids in dermatology // Am. J. Clin. Dermatol. — 2002. — Vol. 3. — P. 47-49.
4. Carrol C.L., Balkrishnan R., Feldman S.R. et al. The burden of atopic dermatitis: impact on the patients, family and society // Pedi-atr. Dermatol. — 2005. — Vol. 22 (3). — Р. 192-199.
5. Короткий Н.Г., Куликова О.Д., Петрунин Д.Д. Дифференцированный подход к назначению комбинированных топических стероидов — минимизация риска нежелательных лекарственных реакций // Consilium medicum. — 2009. — 3. — C. 3-6.
6. Middleton E., Reed C., Ellis E. Allergy: Principles and Practice. — St. Louis: Mosby. — 1978. — 321 p.
7. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Траксель Л.В. Выбор наружного стероидного средства — где истина? // Клиническая дерматология и венерология. — 2003. — № 3. — С. 74-79.
8. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Место наружной кортикосте-роидной терапии в практике врача-дерматолога // Consilium medi-cum. — 2009. — № 1. — C. 3-6.
9. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: современные возможности применения новых форм наружных противовоспалительных средств / Фарматека. Спец. вып.: Аллергология/Дерматология. — 2013. — С. 35-39.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
