CC BY
60
комментариями. Комментарии содержат сведения об авторах афоризмов (Гиппократе, Бианте), мифах и обычаях Древней Греции, о медицинских эмблемах и т.д.
Для студента медицинского вуза важна роль афоризмов и специальных выражений, связанных с историей медицины и деонтологией. Изучение афоризмов Гиппократа: «Лечит болезни врач, а излечивает природа», «Врач-философ: ведь не столь велико различие между мудростью и философией», «Жизнь коротка, путь искусства долог», «Удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно» сопровождается рассказом преподавателя о трудах Гиппократа и его клятве, о врачевании в Древней Греции. Клятва врачевателей Древней Греции начинается с упоминания богов — Аполлона, Асклепия, Гигиеи, Панакеи. Поэтому появляется возможность рассказать студентам об этих богах греческой мифологии и о других, которые также имели отношение к врачеванию, сохранению здоровья. Так, сыновья бога врачевания Асклепия Махаон и Подали-рий в поэме Гомера «Илиада» описаны как искусные хирурги во время Троянской войны. Греческие афоризмы о здоровье позволяют говорить о том, что античная медицина высоко ценила умеренность как мудрое житейское правило, и рекомендовала умеренность во всем, в том числе и в употреблении вина [6].
Задача общекультурного развития студентов при изучении курса латинского языка реализуется также при активной самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работе студентов. Эта работа связана с подготовкой докладов по истории античной культуры и истории медицинской терминологии. На кафедре разработана тематика рефератов с указанием литературы и собраны материалы для их подготов-
ки. Тематика рефератов отражает значимые явления, события античной культуры и истории медицины.
Успешное осуществление задачи общекультурного развития студентов сопряжено с рядом трудностей. Прежде всего, это проблема соответствующей подготовки преподавателей. Было бы целесообразно в системе ФПК преподавателей латинского языка освещать вопросы античной культуры, греческого языка и истории медицинской терминологии. Кроме того, задаче осуществления общекультурного развития студентов должны способствовать элективные курсы. Такие курсы разработаны на кафедре и планируется их внедрение в учебный процесс.
Таким образом, выделение элементов системы греческого языка и культуры Древней Греции, необходимых для понимания и усвоения медицинской терминологии, вызывает интерес к изучению терминологии, способствует общекультурному развитию студентов и формированию ценностных ориентиров личности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Тер-Минасова, С.Г. Язык и межкультурные коммуникации /Тер-Минасова С.Г. - М., 1999. - 258 с.
2. Андреев, Ю.В. Цена свободы и гармонии /Андреев Ю.В. - СПб., 1998. - 440 с.
3. Бекишева, Е.В. Учебный историко-этимологический словарь медицинских терминов: Уч. пос. /Е.В. Бекишева. - М.-Самара, 2001. - 78 с.
4. Зелинский, Ф.Ф. Из жизни идей /Зелинский Ф.Ф. - М., 1995. -900 с.
5. Славятинская, М.Н. Учебник древнегреческого языка /Славятин-ская М.Н. - М., 1996. - 400 с.
6. Лосев, А.Ф. Греческая культура в мифах, символах и терминах /Лосев А.Ф., Тахо-Годи А.А. - СПб., 1997. - 620 с.
Мозес А.Д., Косинова М.В., Цигельник А.М.
Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЕ
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), по определению американского общества гематологов, — это снижение числа тромбоцитов менее 150 х 109/л в периферической крови у больных без клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению [1]. Впервые описана Р. Wer-в 1735 году.
В основе развития ИТП лежат сложные патогенетические механизмы, ведущим из которых является повышенная деструкция тромбоцитов, обусловленная образованием антител к их мембранным антигенам. Основными методами лечения ИТП являются глюкокортикоиды (ГК), внутривенные иммуноглобулины и моноклональный анти^Ь0 ^^им-
муноглобулин G, спленэктомия (СЭ). Другие методы используются лишь при неэффективности основных. К ним относятся лечение цитостатическими препаратами, даназолом, интерфероном-а, циклоспорином, применение плазмафереза и др. [1].
С 1926 года (А. Wipp1) и до 60-х годов прошлого века основным и единственным методом лечения ИТП была СЭ. Она обеспечивает стойкую полную клинико-гематологическую ремиссию у 75-85 % оперированных больных, и по настоящее время является наиболее эффективным методом лечения [2]. СЭ, как любой хирургический метод, не может быть абсолютно безопасной. Травматичность традиционной СЭ остается причиной стабильного числа геморрагических и инфекционных осложнений (20-30 %). Ис-
130 № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
пользование лапароскопической СЭ позволило уменьшить количество осложнений вдвое, но, несмотря на это, ведущим в лечении ИТП является метод консервативной терапии [2].
После открытия клинической эффективности ГК (Philip S. Hench, 1950), традиционным и наиболее доступным методом лечения ИТП стала ГК-терапия. Такая терапия патогенетически обоснована ввиду мощного универсального противовоспалительного и иммуномодулирующего действия ГК [3]. К сожалению, она не решает проблему стойкого излечения от ИТП, а у ряда больных отмечается резистентность к лечению ГК. К настоящему времени практически не изучен механизм формирования резистентности к ГК-терапии при ИТП и не разработаны прогностические критерии эффективности ГК. По данным Савченко В.Г., стойкой полной клинико-гематоло-гической ремиссии после монотерапии ГК не было получено ни в одном случае при длительности анамнеза более 6 месяцев [4]. Ряд других авторов отмечает, что тромбоцитопению удается стойко купировать в 7,5-13,1 % случаев [5]. Все же более чем у 60 % больных ГК способствуют временному повышению уровня тромбоцитов до нормальных цифр. Поэтому, несмотря на осложнения, сопряженные с ГК-терапией, она сохранила свою приоритетность по настоящее время.
В зависимости от применяемой дозы и длительности лечения, выделяют три вида ГК-терапии: 1) интенсивная (пульс-терапия), когда в течение нескольких дней вводят очень высокие дозы; 2) лимитированная, когда в течение нескольких недель или месяцев вводят, как правило, средние дозы; 3) длительная — введение в течение ряда месяцев и даже лет преимущественно низких доз [3]. Общепринятым при ИТП является лимитированный вид терапии в течение нескольких месяцев. В отдельных работах имеются упоминания об эффективном использовании пульс-терапии при ИТП. Однако в литературе нам не встретились исследования по изучению сравнительной эффективности и безопасности лимитированной и интенсивной терапии ГК у больных с ИТП, что заставило нас обратиться к этой проблеме.
Цель исследования — изучение клинико-гемато-логической эффективности и безопасности применения глюкокортикоидов в зависимости от вида ГК-терапии и длительности заболевания у больных с ИТП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 217 пациентов (155 женщин и 62 мужчины), находившихся на лечении в отделении гематологии ГУЗ КОКБ с 1980 по 2004 г. с диагнозом ИТП.
Диагноз ИТП ставился на основании следующих критериев: наличие изолированной тромбоци-топении (тромбоциты менее 150 x 109/л) в периферической крови при нормальном или повышенном содержании мегакариоцитов в костном мозге на основании данных миелограммы; отсутствие ди-
агностических признаков системных, онкогемато-логических и других заболеваний, приводящих к развитию вторичной тромбоцитопении. Средний возраст пациентов составлял 40,2 ± 18,2 лет (от 15 до 83 лет).
В зависимости от длительности анамнеза заболевания до момента последней госпитализации, все больные были разделены на две группы: 1 группа — 109 пациентов (средний возраст 37,4 ± 18,1 лет) с анамнезом заболевания менее 6 месяцев, 2 группа — 108 пациентов (средний возраст 43,1 ± 17,9 лет) с длительностью заболевания более 6 месяцев.
В первой группе в дебюте заболевания среднее количество тромбоцитов (Тр) составляло 13,1 x 109/л (0-100,5 x 109/л). У 88 больных (80,7 %) инициальное количество Тр было менее 20 x 109/л, у 7 (6,4 %) - более 50 x 109/л. В 11 случаях (10,1 %) лечение не проводилось ввиду быстрой спонтанной нормализации уровня Тр. Остальные 98 пациентов получали терапию преднизолоном по стандартной лимитированной схеме (начальная доза 1-2 мг/кг массы тела в сутки) и составили основную 1-ю группу исследования. Среднее количество Тр до начала терапии было 11,5 x 109/л. Значительному большинству больных (85,7 %) проведен лишь один курс ГК-терапии. В течение заболевания 4 пациента получили пульс-терапию метилпреднизолоном (1000 мг/сут-ки, в/в капельно, 3 дня подряд).
Во второй группе, со средней длительностью заболевания 8,8 лет (от 0,5 года до 36 лет), всем 108 больным проводилась ГК-терапия. Среднее количество Тр до начала терапии составило 12,4 x 109/л. У 86 больных (79,6 %) количество Тр было менее 20 x 109/л, у 4 (3,7 %) - более 50 x 109/л. За период исследования пациенты данной группы получили, в среднем, 3,3 ± 1,9 курса (от 1 до 9) ГК-те-рапии по лимитированной схеме. Одним курсом лечение ограничилось лишь у 11 больных (12,9 %). Метод пульс-терапии применялся у 7 пациентов.
Определение количества Тр проводилось методом подсчета в мазке периферической крови.
Для оценки клинико-гематологической эффективности проводимой терапии использовались следующие критерии: полный гематологический ответ (ГО) — увеличение количества Тр более 150 x 109/л; частичный ГО: А — увеличение количества Тр до 50-150 x 109/л; Б — увеличение количества Тр до 30-50 x 109/л у больных с тромбоцитопенией менее 20 x 109/л до начала терапии, уменьшение выраженности геморрагического синдрома; отсутствие ГО — сохранение глубокой тромбоцитопении (менее 30 x 109/л) и геморрагического синдрома. Скорость ГО оценивали как интервал от начала терапии до достижения максимального количества Тр.
Математическую обработку данных проводили при помощи программы Mikrosoft Exel-2000 prof. с возможностью статистического анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из таблицы 1, результаты ГК-терапии зависят от длительности заболевания и значитель-
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 131
в Кузбассе 1
Таблица 1
Результаты ГК-терапии больных с ИТП
Результат 1 группа (п = 98) 2 группа ( п = 108)
абс % скор. ГО, дн. абс % скор. ГО, дн.
Полный ГО 58 59,2 16,3 40 37 16,1
Частичный ГО-А 26 26,5 16,5 30 27,8 19,3
Частичный ГО-Б 4 4,1 21,5 14 13 25,1
Отсутствие ГО 8 8,1 21 19,4
Летальность 2 2,1 3 2,8
но лучше при анамнезе заболевания менее 6 месяцев. Это подтверждено значительно большим процентом полного ГО в 1 группе больных — 59,2 % (во 2 группе — 37 %) и меньшим числом не ответивших на терапию. Следует, конечно, учитывать, что в 1-ю группу больных, ответивших на проводимую терапию ГК, могли войти пациенты, у которых не исключена вероятность спонтанной ремиссии. В обеих группах у части больных с полным и частичным ГО-А эффект носил временный характер и после отмены преднизолона вскоре отмечался рецидив ИТП. В 1-й группе таких пациентов было 14 из 84 (16,7 %), а во 2-й — 23 из 70 (32,8 %).
Результаты исследования подтверждают литературные данные о наличии пациентов, резистентных к терапии ГК. Как видно, число резистентных больных возрастает с течением заболевания. Анализируя анамнез заболевания 35 пациентов 2-й группы с отсутствием ГО и частичным ГО-Б, выявлено, что первый курс ГК-терапии позволил получить полный ГО у 10 больных. Отсюда следует, что у 28,6 % больных с недостаточным ГО имеет место формирование вторичной резистентности, вероятно, связанной с проведением повторных курсов ГК-тера-пии. Также о развитии вторичной резистентности косвенно свидетельствует снижение скорости частичного ГО у больных 2-й группы.
Летальность на фоне консервативной терапии в обеих группах сопоставима и обусловлена прогрес-сированием геморрагического синдрома. Причиной смерти у всех больных явилось кровоизлияние в головной мозг.
В обеих группах терапия ГК проводилась длительно, не менее 1,5 месяцев, что неизбежно влекло за собой развитие нежелательных реакций. В таблице 2 представлены частота и спектр возникших осложнений. Эти данные свидетельствуют о небезопасности ГК; с увеличением продолжительности ИТП и частоты курсов ГК-терапии количество осложнений возрастает более чем в 2 раза, преимущественно за счет серьезных осложнений (эндокринные, иммунные, нарушение сердечного ритма).
У 11 больных из обеих групп была проведена пульс-терапия. Ранее эти пациенты получали лимитированный вид терапии ГК, что позволило сравнить эффективность различных видов ГК-терапии у одних и тех же больных. У 4 пациентов был получен полный ГО вне зависимости от вида терапии, но скорость ГО при интенсивной терапии значительно превосходила и составила 6,5 дней против 16,8 дней. В 4 случаях пульс-терапия оказалась столь же неэффективной, как и предыдущая лимитированная терапия. Частичный ГО-А удалось получить у 3 больных после пульс-терапии и лишь в 1 случае при стандартном лечении преднизолоном, у остальных 2 пациентов предыдущее лечение было неэффективно. Ни у одного из больных с ИТП, получавших пульс-терапию, не отмечалось каких-либо серьезных осложнений. К сожалению, данная группа немногочис-
Таблица 2
Осложнения лимитированного вида терапии ГК
у больных с ИТП
1 группа 2 группа
Осложнения (п = 98) (п = 108)
абс. % абс. %
Число больных с осложнениями 32 32,7 71 65,7
Число сочетанных осложнений 25 78,1 54 76,1
Метаболические 29 32,6 69 34,3
Эндокринные 2 2,2 11 5,5
Сердечно-сосудистые 31 34,8 58 28,9
Пептические язвы ЖКТ 7 7,9 18 8,9
Поражения ЦНС 8 9 18 8,9
Кожные 9 10,1 16 7,9
Иммунные 3 3,4 11 5,5
Общее число осложнений 89 201
ленна, но уже эти результаты показывают, что пульс-терапия по эффективности не уступает лимитированному виду ГК-терапии и является более безопасной. Следовательно, необходимо более широкое использование метода пульс-терапии. Это позволит быстро получить ГО или сразу диагностировать резистентность к ГК, что избавит пациента от бесполезной длительной ГК-терапии и уменьшит риск развития осложнений.
ВЫВОДЫ:
1. При лечении больных с ИТП в 8,1-19,4 % случаев имеет место резистентность к ГК.
2. Повторные курсы ГК-терапии могут приводить к формированию вторичной резистентности к ГК.
3. Длительная ГК-терапия сопряжена с рядом осложнений, возникающих в 32,7-65,7 % случаев, частота и тяжесть которых напрямую связана с продолжительностью приема ГК.
4. Имеется корреляция эффективности интенсивного и лимитированного видов терапии, но скорость ГО значительно выше при пульс-терапии.
5. С целью сокращения периода лечения ГК, предупреждения осложнений и быстрого купирования аутоиммунного процесса целесообразно более широкое применение пульс-терапии.
6. Использование пульс-терапии позволит оптимизировать лечение больных с ИТП, т.е. выбрать рациональную тактику, не затягивать малорезультативную и небезопасную консервативную тера-
№ 4 2005 О^Мкката
в Кузбассе
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
пию с использованием ГК и вовремя поставить вопрос о проведении спленэктомии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Idiopathik thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology /George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E. et al. /Blood. - 1996. - V. 88. - P. 3-40.
2. Гормонотерапия /Под ред. Х. Шамбаха, Г. Кнаппе, В. Карола. -М., 1988. - 415 с.
3. Лапароскопическая спленэктомия в гематологии /Гржимолов-ский А.В., Карагюлян С.Р., Данишян К.И. и др. //Эндоскоп. Хир. -2003. - № 4. - С. 3-14.
4. Савченко В.Г. Патогенез и терапия идиопатической тромбоцито-пенической пурпуры /В.Г. Савченко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1980.
5. Куртов, И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры /И.В. Куртов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Самара, 2000. - 23 с.
Моисеенкова Е.Н.
Кемеровский областной медицинский колледж,
г. Кемерово
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
В последние годы роль профессионализма сестринских кадров постоянно возрастает. Качество оказываемой медицинской помощи во многом зависит от того, насколько квалифицирован и подготовлен к работе средний медицинский персонал. Управление здравоохранением Кемеровской области уделяет особое внимание профессиональной подготовке специалистов сестринского дела.
В лечебных учреждениях Кемеровской области трудятся более 27430 средних медицинских работников. Реформа сестринского дела в области началась с повышения образовательного уровня средних медицинских работников.
Цель исследования — определение путей совершенствования последипломного образования специалистов сестринского дела.
Методы исследования: социально-гигиенический, статистический, экспертный, моделирование.
Подготовкой сестринского персонала в Кузбассе занимаются 5 учреждений среднего профессионального образования, среди них — 1 колледж, 4 медицинских училища. Одним из важных этапов системы профессионального непрерывного образования специалистов со средним медицинским образованием является периодичность повышения квалификации специалистов.
Проведенное исследование периодичности повышения квалификации специалистами сестринского дела Кузбасса выявило достаточно высокие показатели потребности в последипломной подготовке специалистов со средним медицинским образованием. Эта потребность особенно высока для сестринского персонала сельских районов — 56,2 %. Для специалистов крупных городов она составила 53,9 %.
Низкие показатели повышения квалификации специалистами сестринского дела требуют пересмотра видов и форм дополнительного образования для удостоверения потребности сестринского персонала в последипломной подготовке. Проведенное исследование показало, что 63 % сестринских кадров хотели бы
обучаться на циклах усовершенствования по месту жительства.
Приоритетной формой образования 56,8 % респо-дентов считают обучение на отделениях дополнительного образования в учебных заведениях, 17,6 % — конференции, 9,4 % — наставничество, 3,2 % — самообразование.
В связи с ограничением возможности у сестринского персонала выезжать в училища области, повышение квалификации специалистов приближается к их месту жительства путем проведения выездных циклов обучения и повышения квалификации по накопительной системе (учебный план цикла разбивается на 4 части по 36 часов). Наряду с основными формами обучения (усовершенствование, специализации, тематическое усовершенствование), у нас в области широко используются такие формы, как внутрибольничные семинары, конференции, школы передового опыта, профессиональные конкурсы. Система последипломной подготовки позволяет специалисту совершенствовать свои знания и умения в соответствии с требованиями.
С целью корректировки программы последипломной подготовки специалистов, проводили выявление исходного уровня знаний в связи с тем, что значительную часть сестринского персонала составляют лица в возрасте 40 лет и более (53,4 %), а их образование получено до периода реформирования здравоохранения.
Анализ результатов исходного уровня теоретических знаний медицинских работников со средним медицинским образованием показал, что профессиональная подготовка специалистов сестринского дела, работающих в различных сферах здравоохранения, достаточно высока. Наиболее высокая оценка уровня качества знаний специалистов сестринского дела выявлена по разделу «профессиональной подготовки» (87 %), основам организации и управления здравоохранением (82,5 %). Средний балл по разделам профессиональной подготовки составил 4,1
. и № 4 2005 133
в Кузбассе *****
