CC BY
43
ГЛУБОКИЙ ПРИКУС - КАК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Исаков Эркинбек Оморбекович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Кыргызстан
Калбаев Абибилла Акбураевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Кыргызстан
Кулукеева Аделайым Турдукуловна, аспирант, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Кыргызстан
Нурбаев Алтынбек Жолдошевич, доктор медицинских наук, и.о. профессора кафедры ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Кыргызстан
Ашыралиева Алтынай Шергазиевна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Кыргызстан
Erkinbek Isakov, PhD, Associate professor of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Kyrgyzstan
Abibilla Kalbaev, MD, Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Kyrgyzstan
Adelaiym Kulukeeva, Assistant, Post-graduate Student of the Department of Orthopedic Dentistry
of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Kyrgyzstan
Altynbek Nurbaev, MD, Acting professor of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Kyrgyzstan
Altynai Ashyralieva, Assistant of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Kyrgyzstan Deep bite - as an etiological factor of periodontal diseases and features of its orthopedic treatment
Резюме. Описаны клинические проявления пародонтита, вызванного глубоким прикусом, и особенности его лечения. Глубокий прикус является причиной комбинированной травматической окклюзии, что определяет особенность клинического течения. Ортопедическое лечение в данном случае должно быть комплексным: ортодонтическая подготовка нейромышечного аппарата и протезирование в новом прикусе. Ортодонтическую коррекцию нейромышечного аппарата необходимо индивидуализировать с помощью электро-нейромиографа, определив вначале функциональное состояние периферической нервной системы и мышц, далее осуществлять контроль жевательной мускулатуры на этапах лечения с применением капп, чтобы исключить осложнения, возникающие до и после лечения. При ортопедическом лечении по показаниям нужно применять съемные и несъемные протезы, при этом предпочтение отдано металлокерамическим и безметалловым конструкциям, а также бюгельным протезам с шинирующими кламмерами. Ключевые слова: глубокий прикус, пародонтит, нейромышечная перестройка прикуса, комбинированная травматическая окклюзия, каппа.
Современная стоматология. — 2021. — №1. — С. 32—36.
Summary. The article describes the clinical manifestations of periodontitis caused by deep bite and the features of its treatment. Deep bite is the cause of combined traumatic occlusion, which determines the peculiarity of the clinical course. Orthopedic treatment in this case should be comprehensive: orthodontic preparation of the neuromuscular apparatus and prosthetics in a new bite. Orthodontic correction of the neuromuscular apparatus must be individualized using an electroneuromyograph, first determining the functional state of the peripheral nervous system and muscles, then monttoring the masticatory muscles at the stages of treatment using mouth guards in order to exclude complications that arise before and after treatment. For orthopedic treatment, according to indications, it is necessary to use removable and fixed prostheses, with preference given to metal-ceramic and metal-free structures, as well as clasp prostheses with splinting clasps. Keywords: deep bite, periodontitis, neuromuscular reconstruction of the bite, combined traumatic occlusion, kappa. Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N1. — P. 32—36.
Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины: «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое резцовое перекрытие».
Его возникновению способствуют чрезмерное развитие межчелюстной кости, ранняя потеря молочных резцов или молочных и постоянных коренных зубов, превалирование мышц, поднимателей нижней
челюсти, над мышцами, выдвигающими ее кпереди, и другие факторы [3, 5, 9, 13].
Этиологическими факторами глубокого перекрытия также могут быть частичная адентия, патологическая стираемость боковых зубов, ошибки, возникающие при протезировании, форсированное ортодонтическое лечение, парафункции жевательной мускулатуры, остеомиелит челюсти, множественный кариес зубов, травмы челюсти [1, 12, 13].
Глубокий прикус вызывает функциональные нарушения, заключающиеся в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта зубов и нередко травмировании слизистой оболочки полости рта, что также способствует возникновению и прогрессированию заболеваний пародонта [3, 5, 7, 12].
Аномалии окклюзии в сочетании с частичной адентией приводят к тяжелым функциональным и эстетическим нару-
шениям. Среди зубочелюстных аномалий глубокий прикус составляет примерно 19-23% [1, 9, 10].
Глубокий прикус играет большую роль в этиологии и патогенезе заболеваний краевого пародонта, так как при этом виде соотношения зубных резцов возникает функциональная травматическая перегрузка пародонта. Последняя приводит к нарушению трофики и деструктивным изменениям в тканях пародонта [1, 3, 5, 9, 10].
У пациентов с глубоким прикусом развивается комбинированная травматическая окклюзия, которая играет ведущую роль в возникновении патологических процессов в тканях пародонта, кроме того, нарушается функция жевательных мышц [6, 7, 12].
Соотношение суставов и зубных рядов, височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы являются целостным и структурированным механизмом, обеспечивающим сбалансированную работу жевательного аппарата. Работа жевательных мышц регулируется нервными импульсами и индуцирует механическую силу жевательного аппарата. Поэтому изменения в каком-либо из составных элементов данного симбиоза могут привести к дисфункции жевательного аппарата [4, 6, 7, 13].
В исследованиях ряда ученых [2, 8, 11, 14, 15] указано, что причинно-следственные связи саморазвития патологического процесса и определяемое как патоау-токинез подходит к глубокому прикусу, поскольку он характеризуется дискоорди-нацией рефлексов зубочелюстной системы, перестройкой нервно-рефлекторных связей, морфологическими изменениями в жевательных мышцах, нарушением положения нижней челюсти и вертикального размера нижней трети лица.
Лечение глубокого прикуса должно быть комплексным, а качественное протезирование должно сопровождаться ортодонтической подготовкой нервно-мышечного аппарата зубочелюстной системы. Таким образом, глубокий прикус как вертикальная аномалия со снижением высоты нижней трети лица и причина развития заболеваний тканей пародонта
Рис. 1. Аппарат MMA-4-01 (производство Россия)
требует комплексного электрофизиологического исследования нервно-мышечной системы, чтобы успешно провести протезирование и исключить осложнения, возникающие после лечения.
Цель исследования - повышение эффективности ортопедического лечения глубокого прикуса путем перестройки нервно-мышечного аппарата.
Материалы и методы
Было обследовано 20 пациентов с глубоким прикусом и пародонтитом, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов. По классификации Кеннеди III - класс 6, IV - 14. Возраст больных в основном 30-40 лет. У 12 пациентов дефекты зубных рядов сопровождались вторичными деформациями их в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Юризонтальные деформации выражались в укорочении или удлинении зубных рядов, а также в виде дефекта зубного ряда. Вертикальные деформации зубных рядов выражались в зубоальвеолярном удлинении и выдвижении зубов, лишенных антагонистов, а также снижением высоты нижней трети лица.
У 20 пациентов, принятых на лечение, был пародонтит различной степени тяжести: у 6 человек - пародонтит легкой степени тяжести, у 12 - средней степени тяжести, у 2 - пародонтит тяжелой степени тяжести.
Были применены клинический, рентгенологический, нейро-электромиографи-ческий методы исследования.
Клинический метод включает в себя сбор анамнеза, осмотр лица, полости рта и зубов. С помощью рентгенологического метода изучали состояние тканей пародонта, челюстей. Рентгенологиче-
ское обследование пациентов включало в себя: 1) прицельную рентгенографию зубов; 2) панорамную рентгенографию челюстей.
Электронейрографические исследования проводили на аппарате ММА-4-01, производство Россия (М^юот МТО) (рис. 1). Аппарат имеет два электрода: первый фиксируется (механический диск) в области прохождения ветви нижнечелюстного нерва, второй - в области жевательной мышцы. При исследованиях использовали поверхностный (неинва-зивный) вид электронейромиографии, при стимуляции.
Данной методикой определяли Декремент-тест, отвечающий за нарушение нервно-мышечной передачи, амплитуду м-ответа и функциональное состояние жевательных мышц.
Результаты и обсуждение
Как показали результаты исследования, при наличии фоновой патологии (пародонтит) у пациентов с глубоким прикусом, осложненным дефектами зубных рядов, наблюдается тяжелая картина функциональной травматической перегрузки пародонта (комбинированная травматическая окклюзия) с нарушением регионарного кровообращения в его тканях и функции жевательных мышц. Клиническая картина комбинированной травматической окклюзии у больных была многообразной.
Травматическая перегрузка пародонта выражалась в обострении патологического процесса, появлении выраженных воспалительных и застойных изменений в тканях десны, кровоточивости, глубоких зубодесневых карманов, выделении гноя, патологической подвижности перегруженных зубов, внедрении их в альвеолярный отросток, смещении или наклоне в сторону (в зависимости от направления окклюзионной нагрузки).
Зубодесневые карманы выявлены у 18 (90%) человек, патологическая подвижность зубов отмечена у 2 пациентов.
Исследования показали, что как клинические, так и рентгенологические изменения наиболее резко выражены в области тех зубов, которые перегружаются в различных фазах артикуляции.
Рис. 2. Поражение тканей пародонта, имеющих неправильно сконструированные протезы (а)
Поражение тканей пародонта резко выражено у пациентов, имеющих неправильно сконструированные и изготовленные протезы (рис. 2).
Клиническая картина травматической перегрузки пародонта наиболее резко выражена при обширных дефектах зубных рядов и парафункции жевательных мышц (рис. 3).
Электронейромиографические исследования позволяют сделать вывод о том, что при ритмической стимуляции жевательной мышцы с обеих сторон декремент-тест отрицательный, данных, подтверждающих нарушения нервно-мы-
шечной передачи, не получено. Амплитуда м-ответа - в норме (рис. 4).
Анализ временных показателей электромиограмм пациентов с травматической окклюзией глубоким прикусом, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов, показал увеличение продолжительности жевательного периода, количества жевательных движений, времени одного жевательного движения. Отмечается также увеличение времени относительного физиологического покоя собственно жевательной и височных мышц за жевательный период.
Рис. 3. Клиническая картина травматической перегрузки пародонта при обширных дефектах зубных рядов
Результаты электромиографических исследований показали, что у пациентов с глубоким прикусом и комбинированной травматической окклюзией дефектами и деформациями зубных рядов максимальных амплитуд электромиограмм собственно жевательных и височных мышц значительно ниже, чем в норме. Объясняется это тем, что нарушается соотношение зубных рядов (глубокий прикус), так и поражением тканей па-родонта (пародонтит, травматическая окклюзия).
Исследования показали, что глубокий прикус, осложненный дефектами
Декремент
ПАЙ 2 Амп(мВ) Пл(мВ'мс) Длит(мс)
1 37 13 138
2 1085% 111.9% 105 2%
3 114 4% 118.1% 121 6%
4 116 3% 127.5% 124 6%
5 114 9% 122.9% 122 4%
Рис. 4. Электронейромиографические исследования жевательной мышцы показывают, что нарушений нейромышечной передачи не получено и амплитуда м-ответа в норме
Рис. 5. Пластмассовая каппа на весь зубной ряд для перестройки миотатического рефлекса и для восстановления межальвеолярной высоты
и деформациями зубных рядов, травматической окклюзией и дистальным смещением нижней челюсти, способствует возникновению дисфункции. Это согласуется с мнением многих авторов [1, 4, 8, 14, 15], которые установили связь дисфункции жевательных мышц с аномалиями прикуса.
Для выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов при наличии зубоальвеолярного удлинения у 6 пациентов с пародонтитом комбинированной травматической окклюзией депульпиро-вали выдвинувшиеся зубы и укорачивали их до нужного размера.
У троих пациентов с резко выраженной формой вертикальной деформации и патологической подвижностью были удалены зубы.
Ортопедическое лечение включало восстановление межальвеолярной высоты, а также сагиттальный сдвиг нижней челюсти при ее дистальном перемещении.
Восстанавливали межальвеолярную высоту и сагиттальный сдвиг с помощью пластмассовой каппы, одновременно при этом перестраивая миотатический рефлекс.
rlvV -
Рис. 6. Результат протезирования после ор-тодонтической подготовки нейромышечного аппарата
Оптимальным сроком пользования каппами считаем 3 месяца, так как к этому времени завершается перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, что подтверждается данными электромиографических исследований (рис. 5). Лучшая адаптация к каппам - при поэтапном восстановлении прикуса, поэтому вначале поднимали высоту прикуса на 2 мм, а через месяц дополнительно наслаивали на каппу быстротвердеющую пластмассу и доводили ее до высоты до 4 мм. Пластмассовые каппы изготавливали из акриловой пластмассы на весь зубной ряд, они не мешали артикуляции, не вызывали напряжение жевательных и височных мышц.
После ортодонтической подготовки проводили ортопедическое лечение -шинирование различными протезами, отдавая предпочтение несъемным метал-локерамическим и съемным бюгельным конструкциям (рис. 6).
Контрольные осмотры через 1-1,5 месяца свидетельствовали об отсутствии осложнений, то есть состояние маргинального пародонта улучшилось, подвижные зубы укреплялись, а зубодесневые
карманы улучшались. Рентгенологически установлено, что патологический процесс стабилизировался.
После комплексной терапии комбинированной травматической окклюзии наблюдается увеличение амплитуды собственно жевательных и височных мышц, что подтверждается в ходе электромиографических исследований.
Выводы:
1. У пациентов с глубоким прикусом и пародонтитом, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов, возникает комбинированная травматическая окклюзия, характеризующаяся функциональной перегрузкой пародон-та с воспалительными изменениями, патологической подвижностью зубов и образованием зубодесневых и костных карманов, резорбцией альвеолярного отростка, деформациями зубных рядов и снижением высоты прикуса, дисфункцией жевательных мышц.
2. Электромиографические исследования показали, что нервно-мышечная передача не нарушена, и перестройка жевательных мышц наступает через 4 месяца после восстановления высоты прикуса и при помощи пластмассовой каппы на весь зубной ряд.
3. При глубоком прикусе с пародон-титом можно применять съемные и несъемные шинирующие протезы или их сочетание в зависимости от топографии и величины дефектов зубных рядов. В области передних зубов целесообразно применение металлокерамических протезов. При концевых или обширных включенных дефектах в области боковых зубов показаны шинирующие бюгельные протезы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамчик А.А. Исследование внешнего дыхания у пациентов с вертикальными аномалиями прикуса // Ортодент-Инфо. - 2000. - №1-2. - С.48-49.
2. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине. - М., 1962.
3. Дробышева Н.С. Оценка ортодонтического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 9 с.
4. Ибрагимова Р.С. возможность использования психологических тестов при диагностике миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица // Российский стоматологический журнал. - 2004. - №6. - С.43-46.
5. Каламкаров С.Х. Особенности ортопедического лечения взрослых пациентов с глубоким прикусом: Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии. - М., 2002. - С.165-167.
6. Касаткина Л.Ф., Гальванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая миография. -М.: Медицина. - 2010.
7. Коннов В.В., Пичугина Е.Н., Арушанян А.Р., Пылаев Э.В. Мышечно-суставная дисфункция и ее взаимосвязь с окклюзионными нарушениями // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №6. - С.23-24.
8. Парахонский А.П. Методология интеграции причинно-следственных отношений в медицине // Естественно-гуманитарные исследования. Краснодар. -2014. - №2 (4). - С.118-125.
9. Шинберг О.Э. Ортопедическое лечение при пародонтите у больных с глубоким прикусом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 18 с.
10. Bernal G., Carvajal J.C. A review of the clinical management of mobile teeth // J. Contemp Dent. Pract. - 2002. - Vol.3. - P.10-22.
11. Ismail Y, Arthur G. The consistence of the swallowing technique in determining occlusal vertical dimension in edentulous patients // J. Prosther Dent. - 1968. - Vol.19. - P.230.
12. Luila PT, Gianell A. The mandibular rotation // Amer. Orthodont. - 1975. - Vol.70, №5. - P.567-571.
13. Me Namara J.A., Brudon W.L. Orthodontic treatment in the mixed denthor. -Needfarm Press Inc., 1993-1994. - 385 p.
14. Toolson L.B., Smith D.E. Clinical measurement and evaluation of vertical dimension // J. Prosther Dent. - 1982. - Vol.47, N3. - P.236-241.
15. Hotz R. Orthodontic in dertaglichen Praxis. 4 Aufl. - Bern: Verlag Hans Huber, 1970. - 4955 p.
REFERENCES
1. Adamchik A.A. Issledovaniye vneshnego dykhaniya u patsiyentov s vertikal'nymi anomaliyami prikusa [Examination of external respiration in patients with vertical malocclusion]. Ortodent-Info, 2000, no.1-2, pp.48-49. (in Russian)
2. Davydovskiy I.V. Problema prichinnosti v meditsine [The problem of causality in medicine]. M., 1962. (in Russian)
3. Drobysheva N.S. Otsenka ortodonticheskogo lecheniya vzroslykh patsiyentov s zubochelyustnymi anomaliyami i vospalitel'no-distroficheskimi zabolevaniyami parodonta: Avtoreferat dis. ... kand. med. nauk [Evaluation of orthodontic treatment of adult patients with dentoalveolar anomalies and inflammatory-dystrophic periodontal diseases]. M., 2006, 9 p. (in Russian)
4. Ibragimova R.S. Vozmozhnosf ispol'zovaniya psikhologicheskikh testov pri diag-nostike miofastsial'nogo bolevogo disfunktsional'nogo sindroma litsa [The possibility of using psychological tests in the diagnosis of myofascial painful dysfunctional facial syndrome]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal, 2004, no.6, pp.43-46. (in Russian)
5. Kalamkarov S.Kh. Osobennosti ortopedicheskogo lecheniya vzroslykh patsiyentov s glubokim prikusom: Aktual'nyye problemy ortopedicheskoy stomatologii i ortodontii [Features of orthopedic treatment of adult patients with deep occlusion: Actual problems of prosthetic dentistry and orthodontics]. M., 2002, pp.165-167. (in Russian)
6. Kasatkina L.F, Gal'vanova O.V Elektromiograficheskiye metody issledovaniya vdiagnostike nervno-myshechnykh zabolevaniy. Igol'chataya miografiya [Electromyographic research methods in the diagnosis of neuromuscular diseases. Needle myography]. M.: Meditsina, 2010. (in Russian)
Адрес для корреспонденции Кафедра ортопедической стоматологии
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева г. Бишкек, Ахунбаева, 92 720020, Кыргызская Республика, +996 312 56 58 36 (деканат)
Исаков Эркинбек Омурбаевич, e-mail: kafedraostom@mail.ru
7. Konnov VV, Pichugina Ye.N., Arushanyan A.R., Pylayev E.V Myshechno-sus-tavnaya disfunktsiya i yeye vzaimosvyaz' s okklyuzionnymi narusheniyami [Muscular-articular dysfunction and its relationship with occlusive disorders]. Sovremennyye problemynaukiiobrazovaniya, 2015, no.6, pp.23-24. (in Russian)
8. Parakhonskiy A.P. Metodologiya integratsii prichinno-sledstvennykh otnosheniy v meditsine [Methodology for the integration of cause-and-effect relationships in medicine]. Yestestvenno-gumanitarnyye issledovaniya. Krasnodar, 2014, vol.4, no.2, pp.118-125. (in Russian)
9. Shinberg O.E. Ortopedicheskoye lecheniye pri parodontite u bol'nykh s glubokim prikusom: Avtoref. dis.... kand. med. nauk [Orthopedic treatment for periodontitis in patients with deep bite]. M., 1994, 18 p. (in Russian)
10. Bernal G., Carvajal J.C. A review of the clinical management of mobile teeth. J Contemp DentPract, 2002, vol.3, pp.10-22.
11. Ismail Y, Arthur G. The consistence of the swallowing technique in determining occlusal vertical dimension in edentulous patients. J Prosther Dent, 1968, vol.19, p.230.
12. Luila PT, Gianell A. The mandibular rotation. Amer Orthodont, 1975, vol.70, no.5, pp.567—571.
13. Me Namara J.A., Brudon W.L. Orthodontic treatment in the mixed denthor. Needfarm Press Inc., 1993-1994, 385 p.
14. Toolson L.B., Smith D.E. Clinical measurement and evaluation of vertical dimension. J Prosther Dent, 1982, vol.47, no.3, pp.236-241.
15. Hotz R. Orthodontic in dertaglichen Praxis. 4 Aufl, Bern: Verlag Hans Huber, 1970, 4955 p.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 22.12.2020 Принята в печать 15.01.2021
Address for correspondence
Department of Orthopedic Dentistry
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaeva
92, Akhunbaeva street, Bishkek
720020, Kyrgyz Republic,
+996 312 56 58 36 (dean's office)
Erkinbek Isakov, e-mail: kafedraostom@mail.ru
НОВОСТИ
День здоровой улыбки
Ежегодно с 2008 года по инициативе Всемирной стоматологической федерации (FDI) 20 марта отмечается Всемирный день стоматологи ческого здоровья (World Oral Health Day), цель которого - привлечь внимание населения к необходимости сохранения и поддержания здоровья органов и тканей полости рта.
Во многих странах в этот день проводятся сотни мероприятий: стоматологические осмотры, образовательные лекции, обследования в школах, а также флэшмобы. В 2016 году Республика Беларусь присоединилась к проведению Всемирного дня стоматологического здоровья, включив в календарь стоматологических мероприятий новую дату - 20 марта.
Так, представители Белорусской стоматологической ассоциации, сотрудники Белорусского государственного медицинского университета (2-кафедры терапевтической стоматологии во главе с профессором Татьяной Манак и кафедры стоматологии детского возрасте во главе с профессором Натальей Шаковец) провели образовательные мероприятия со студентами и пациентами.
Девиз этого года звучит просто, но значимо: «1ордись своей здоровой улыбкой!»
Собств. инф.
