CC BY
197
возможностями снизить стоматологическую тики с подготовленными специалистами
заболеваемость среди населения России воз- для организации, внедрения и мониторин-
можно в нескольких направлениях. Одним га региональных программ профилактики
из них должны стать регионально-ориен- стоматологических заболеваний. Поскольку
тированные программы профилактики профилактика основных стоматологиче-
стоматологических заболеваний, которые ских заболеваний и их лечение уже давно
должны разрабатываться с учетом уровня вышли за рамки медицинских проблем, со-
заболеваемости в регионе, структуры орга- хранение стоматологического здоровья насе-
низации стоматологической помощи, эко- ления России как составного элемента здо-
номики, финансирования регионов, нали- ровья нации является одной из важнейших
чия кадров, необходимости их подготовки. государственных задач. Реальный позитив-
В регионах целесообразно внедрять методы ный эффект профилактики заболеваний и
профилактики в коммунальной сфере — укрепления здоровья населения зависит от
это фторирование воды, молока, исполь- согласованных действий различных струк-
зование фторидсодержащих зубных паст. тур общества и целенаправленной государ-
Главным звеном этой работы должны стать ственной политики в этой области, обосно-
созданные в регионах центры профилак- ванной положениями Конституции РФ.
УДК 364.444: 614.253: 614.23 (100)
ГЛОБАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И РОЛЬ УНИВЕРСИТЕТОВ
Лалита Реджани1, Маджид Садиг2*
‘Колледж наук о здравоохранении, Университет Макерере, Кампала, Уганда,
2Больница Святой Марии, Уотебери, США
Реферат
Идея глобального здравоохранения, направленного на справедливое распределение и равную доступность медицинской помощи, набирает популярность во всем мире. Предпосылки для появления глобального здравоохранения появились еще в колониальную эпоху. С прогрессом в медицине и технологиях возникли такие программы, как «Здоровье для всех», «Цели развития тысячелетия» и «Глобальное здравоохранение». Замещение термина «международное здравоохранение» понятием «глобальное здравоохранение» вызвало резонанс среди политиков, медицинских работников, экономистов, ученых, СМИ, спонсоров и широкой общественности. Университеты и их центры глобальной медицины играют важнейшую трансформирующую роль в глобальном здравоохранении. В этой статье мы обсуждаем краткую историю и эволюцию глобального здравоохранения, интерпретацию термина «глобальное здравоохранение» различными авторами и роль университетов в смене парадигмы.
Ключевые слова: глобальное здравоохранение, международное здравоохранение, равенство в отношении здоровья, университеты и глобальное здравоохранение.
Global Health and the role of universities. Lalitha Rejani', Majid Sadigh2. ‘College of Health Sciences, Makerere University, Kampala, Uganda; 2Department of Medicine, St. Mary Hospital, Waterbury, CT, USA.
Global health is gaining worldwide popularity due to its impact on mutual efforts towards equitable distribution and accessibility to health care systems. Colonialism contributed to its birth, and therapeutic and technological development set the stage for Health For All (HFA), Millennium Development Goals (MDG) and global health. The linguistic shift from international health to global health has captured the interest and enthusiasm of politicians, health professionals, economists, researchers, the media, funders and the general public. Universities around the globe and their global health centers play a vital transformational role in global health. We discuss a brief history and evolution of global health, definitions of global health by various authors and the role of universities in the paradigm shift.
Key words: Global health, international health, health equity, universities and global health.
Исторические корни глобального здравоохранения
Колониальная медицина. Первым этапом становления глобального здравоохранения можно считать колониальную медицину XIX века. Колонизация оказала значительное влияние на здоровье как коренного населения, так и европейских поселенцев, когда две популяции «смешались» раз-
Автор для переписки:majid.sadigh@stmh.org
© 47. «Казанский мед. ж.», № 5.
Historical roots of global health
The colonial medicine: The origin of Global health dates back to the 19th century when colonial concepts of health or colonial medicine evolved. European colonization had a huge influence on the health of both the aboriginal population and the colonials when the two populations «intermingled» in various ways leading to the transfer and rapid spread of non-native diseases. The oppressive nature of the colonial system affected the development
737
личными путями, ведущими к передаче и быстрому распространению неместных заболеваний. Эксплуатация коренного населения не позволяла ему выйти из порочного круга нищеты и болезней. Урбанизация, отвоевывание жизненного пространства у природы сопровождались эпидемиями холеры, малярии, туберкулеза, желтой лихорадки и других инфекционных заболеваний. Особенно ярко наследие колониализма — дисбаланс между «севером и югом» — прослеживается на примере африканского континента, где процветали рабство и низкооплачиваемый труд.
«Терапевтическая революция». Вопросы государственного здравоохранения традиционно считаются зоной интереса самого государства, т.е. регулирование и методы медицины в разных странах значительно различаются. Одним из ключевых понятий в условиях глобализации является «новое» международное здравоохранение, поскольку угрозы здоровью могут быть общими. Примером могут послужить инфекционные заболевания, пересекающие государственные границы [31]. Медицинские исследования западных стран направлены на лечение и профилактику заболеваний, в частности на борьбу с распространением инфекций. С развитием микробной теории инфекционных заболеваний и последовавшей затем «терапевтической революцией» необходимость глобальной медицины стала очевидной. Весомым достижением здравоохранения развитых стран стал контроль таких инфекционных болезней, как малярия, оспа, полиомиелит, туберкулез в XX веке, однако заболеваемость в эндемичных регионах продолжала расти.
Эволюция первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В 1975 г. на XXVIII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в качестве приоритета было выделено развитие первичной медико-санитарной помощи, хорошо зарекомендовавшей себя в некоторых странах. В 1978 г. в столице Казахстана г. Алма-Ате была проведена историческая Международная конференция под эгидой ВОЗ и разработана стратегия первичной медико-санитарной помощи [29]. На этой конференции особое внимание уделялось недостаточному медицинскому обеспечению населения бедных стран, подчеркивались преимущества «горизонтальной» модели здравоохранения, финансируемой государством и направленной на обеспечение всеобъемлющей помощи. Появившаяся позднее «вертикальная» система подразумевает
738
of global health by extraction of wealth from the indigenous population which prevented them from getting out of the vicious cycle of poverty and disease. New diseases emerged as indigenous population urbanized over centuries with their transformation creating new cities requiring more space and bringing proximity of human living space with animals. Epidemics of cholera, malaria, tuberculosis, yellow fever and other communicable diseases became rampant. The legacy of colonialism had its major impact on the African continent as slavery and cheap labour flourished in Africa. The widespread disparities in various arenas of life between the Western and non-Western worlds became more evident as inequalities of wealth portrayed itself in various forms.
The therapeutic revolution: A state’s health issues were strictly the interest of the state alone. Health policies and practices differed widely between different continents. But with increasing globalization of the world today, one of the key concepts in global health is ‘neV international health as the origin of a health issue is perceived to be external especially infectious diseases that cross national borders [31]. Western medical research was aimed at treatment and prevention of diseases, particularly infectious diseases, and improving measures in curbing spread of diseases. With the evolution of germ theory and later therapeutic revolution, globalization of medicine gained much interest. In the 20th century, eradication of infectious diseases like malaria, small pox, polio, tuberculosis and the like was a success in the developed world but their incidences were increasing in endemic regions.
Evolution of Primary Health Care (PHC): In 1975, during the 28th World Health Assembly, Primary Health Care was made a priority as PHC experiences were successful in a few countries. In 1978, a landmark international conference convened by the World Health Organization (WHO) was held in the city of Alma Ata, then the capital of Central Asian Oblast of Kazakhstan within the Soviet Union, which led to the development of Primary Health Care strategies [29]. The impetus for this conference was the recognition that health care in the poorer nations of the world simply did not work very well. The declaration of Alma Ata emphasized the horizontal model of health
решение вопросов лечения и профилактики конкретных заболеваний (например, туберкулез, малярия, ВИЧ/СПИД), т.е. нозологический подход и работу с определенным контингентом населения [20].
На Алма-Атинской конференции медико-санитарная помощь была охарактеризована как жизненно важная форма здравоохранения, основанная на общедоступности научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий лечения, подразумевающая участие каждого члена общества [29]. В знак признания необходимости более эффективного использования современной науки в сфере здравоохранения, значительного неравенства в отношении доступа к медицинским услугам, особенно в бедных странах, в 2000 г. была опубликована символическая декларация всеобщего здравоохранения «Здоровье для всех» (ЗДВ) [22].
Период после Алма-Аты. Вскоре после Алма-Атинской декларации стало очевидно, что реализация её положений невозможна без скоординированных усилий всех участников. Некоторые эксперты отмечали, что понятие системы первичной медико-санитарной помощи было слишком расплывчатым и идеалистическими для воплощения на практике. В 1979 г. Дж. А. Уолш и К.С. Уоррен опубликовали статью о «селективной первичной медико-санитарной помощи» в журнале медицины Новой Англии, где предлагали избирательно решать самые острые проблемы здравоохранения [20]. Селективная первичная медико-санитарная помощь (СПМСП) представляет собой реализацию «вертикального» подхода к здравоохранению, который, благодаря ограниченности масштаба, легко контролируется (в противовес всеобъемлющему «горизонтальному» подходу). В 1982 г. Чрезвычайный фонд помощи детям Организации Объединённых Наций (ЮНИСЕФ) провозгласил «детскую революцию», основанную на последних научно-технических достижениях в отношении ряда наиболее распространенных и сложных проблем в области здоровья и питания [25]. СПМСП являлся комплексом доступных для государства мер, известных под аббревиатурой РОГИ (контроль роста, оральная регидратация, грудное вскармливание и иммунизация), направленных на снижение младенческой и детской заболеваемости и смертности. Позже к списку необходимых мер добавилось еще 3 — усиление питания, женская грамотность и планирование семьи, а аб-
system. A horizontal health system, which is the older of the two modes of health service delivery systems, is a publicly financed method which emphasizes comprehensive care. On the other hand, a vertical program or a disease-specific approach (e.g. TB, malaria or HIV/ AIDS interventions) focuses on preventing and/ or treating individual diseases or working with specific population [20].
The Alma Ata conference on primary health care defined primary health care as essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination [29]. In recognition of the need for better use of contemporary science in health services, the huge inequity in service availability, and the growing disparities in health status, particularly in poor nations around the globe, there emerged from this conference the iconic proclamation of universal health care: Health for All (HFA) by the year 2000 [22].
The post-Alma Ata regime: Following the Alma Ata proclamation, it was soon realized that the principles of the declaration lacked systems to operationalize them; the objectives were too idealistic and unrealistic. The definition of what constituted primary health care was viewed as unfocused, vague and too broad to achieve. In 1979, Walsh JA and Warren KS published an article on Selective Primary Health Care in The New England Journal of Medicine which proposed selectively tackling the most serious public health issue [20]. This steered the formation of the Selective Primary Health Care (SPHC), a selective or vertical health care approach rather than a comprehensive or horizontal approach, which was limited in scope and therefore easy to monitor and evaluate. In 1982, United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) declared a «Children’s Revolution» based on «new scientific and technological breakthroughs which have been made against some of the most widespread and intractable problems of health and nutrition» [25]. The SPHC was a package of low cost interventions
739
бревиатура удлинилась до РОГИ-ПЖС (англ. GOBI-FFF). В 1980-х годах организация СПМСП стала подвергаться критике: контроль роста населения стал самоцелью, отсутствовала чистая питьевая вода для приготовления растворов солей оральной регидратации (СОР), а компании — производители детского питания с успехом конкурировали с матерями, вскармливающими детей грудным молоком. Несмотря на то что программа иммунизации считалась успешной, лишь 5% детей в странах третьего мира были привиты против шести смертельных заболеваний (корь, дифтерия, коклюш, столбняк, туберкулез и полиомиелит). Вышеуказанные причины побудили Лютеранскую христианскую медицинскую комис-сиею (ХМК) и ВОЗ создать общественную первичную медико-санитарную помощь, основанную на принципе самоуправления, т.е. реализуемую обществом для общества. Подход «снизу вверх» [19, 31] характеризуется рентабельностью, всеобщей вовлеченностью, устойчивостью и межсекторальной координацией. Цели общественной ПМСП были обозначены как одновременное повышение доступности здравоохранения с использованием достижений научно-технического прогресса [23].
Эволюционный переход к глобальному здравоохранению. Можно выделить четыре эпохи, где менялась роль трех компонентов общественной жизни (система здравоохранения, рабочая сила и образование): 1) эпоха индивидуального здравоохранения (лечебная эпоха) — период до второй мировой войны, когда медицинская помощь оказывалась лицам только в больницах и медицинских центрах; 2) эпоха общественного здравоохранения — после второй мировой войны, когда в центре внимания находились здоровье населения и профилактические меры; 3) эпоха популяционного здравоохранения («здоровье для всех»), когда медицинская помощь оказывалась всему населению с акцентом на глобальный масштаб и развитие человеческих ресурсов; 4) эпоха глобального здравоохранения (ЗДВ, цели развития тысячелетия — ЦРТ, права человека и этика), когда получателями медицинской помощи стали отдельные лица, общества и все мировое население с упором на групповые концепции, глобальные перспективы по контролю заболеваний, социальную сплоченность и равенство [6,24]. Период между 1989 и 1996 гг. ознаменовал окончание международного здравоохранения и переход к глобальному здравоохранению.
aimed at reducing infant and child mortality and morbidity operationalized by the acronym GOBI (Growth monitoring, Oral rehydration, Breast feeding and Immunization). Later 3F’s were added to the intervention namely Food supplementation, Female literacy and Family planning to form the acronym GOBI-FFF. However, there were major criticisms to SPHC during the 1980s. Growth monitoring became an end in itself. There was lack of safe drinking water to prepare Oral Rehydration Salt (ORS) and baby food industries successfully competed with breast feeding mothers. Though immunization was considered a successful story, only 5% of the children in the third world were immunized against the six killer diseases (measles, diphtheria, whooping cough, tetanus, tuberculosis and polio). Hence, the formation of the Community Based Primary Health Care (CBPHC) launched by the Lutheran Christian Medical Commission (CMC) and World Health Organization (WHO), which was implemented by and for the community. The characteristics of this bottom-up approach [19,31] included cost effectiveness, community participation, sustainability and intersectoral co-ordination. The aim was to integrate health and development at the same time [23].
Evolution to Global Health: Four era mark major changes in the definition of the three components (health systems, workforce and education) of the health sector namely (i) individual health era (curative era), practiced until World War II, where health care was provided to individuals only in hospitals and health centers, (ii) community health era, practiced after World War II, where selected aspects of community were the main focus with emphasis on public health and preventive measures, (iii) population health era (Health For All) where health care was provided to the whole population with emphasis on universal coverage and human resource development and (iv) global health era (HFA, Millennium Development Goals (MDGs), human rights and ethics) where the recipients of health care included individuals, communities and the global population with emphasis on team concept, global perspective to disease patterns, social cohesion and equity [6, 24]. The global health era between 1989 and 1996 marked the end of international health and the beginning of global health.
Определение и эволюция глобального здравоохранения
Международное здравоохранение, общественное здравоохранение и глобальное здравоохранение. В 1980-х годах под «международным здравоохранением» понималось решение социально-медицинских проблем с участием правительств или людей двух и более стран. Акцент делался на борьбу с болезнями, пересекающими границы государств. Приоритетное направление традиционного международного здравоохранения — техническая поддержка в сфере медицины развивающимся странам — дополнялось осознанием необходимости партнерства в сфере образования, научных исследований и здравоохранения [10]. Специалисты здравоохранения США в значительной мере способствовали развитию международного здравоохранения в течение последних семи десятилетий. Участие США в международном здравоохранении можно охарактеризовать двумя принципами: «на себя» — обеспечение нуждающихся стран дополнительной материальной и научной поддержкой и «от себя» — реализация американской внешней политики, научных интересов университетов США, про-зелитических интересов церкви и финансовых интересов коммерческих фирм [3]. О социальных детерминантах здоровья (тесно связанных с правами человека на жилье, доступ к чистой воде, адекватные санитарные условия, питание, образование, безопасные условия труда, поддержку государства [27]) либо вообще не упоминалось, либо эти вопросы решались частично. В связи с этим на смену понятию международного здравоохранения появился термин «общественное здравоохранение», предложенный Фарром, Чедвиком, Вирховом, Кохом, Пастером и Шаттаком, который основывался на четырех принципах: 1) принятие решений, основанное на доказательствах; 2) акцент на общество, а не на индивидов; 3) стремление к социальной справедливости; 4) особое внимание к превентивным мерам, а не к лечению [17]. Каждый из этих элементов детально описан в статье Уинслоу, опубликованной в 1920 г. [26]. Эпидемиология — краеугольный камень для общественного здравоохранения — тогда называлась медициной населения. Определение общественного здравоохранения («наука и искусство профилактики болезней, продления жизни, продвижение здоровья и эффективно-
Definition and Evolution of Global health
International Health, public health and Global health: In the 1980s, international health was all about health issues and activities between the governments or people of two or more specific group of nations. The focus was on control of diseases across boundaries between nations. While the traditional or old international health was only concerned about technical assistance in delivery of health care from the developed to developing countries, the new or translational international health emphasizes partnership in education, research and health services [10]. The United States (US) health professionals have contributed significantly to the growth of international health and have held important roles over the last seven decades. Two factors contributed to the US’s major role in international health: the «pull» factor from the recipient nations due to the need for additional support of services and desire for new technologies and skills and the «push» factor comes from the US foreign policies, research interests from US universities, proselytizing interests of churches, and profit interests of commercial firms [3]. Since the activities were between a few nations, it was considered a private activity. The social determinants of health (which are closely linked to human rights like adequate housing, access to clean water, sanitation, nutrition, education, safe working conditions, social policies and living wages [27]) were poorly approached and addressed. Hence the term public health replaced the old term international health. The term public health was established by Farr, Chadwick, Virchow, Koch, Pasteur, and Shattuck on the basis of four principles which are embedded in its definition: (i) evidence based decision making, (ii) emphasis on the population rather than an individual, (iii) aim for social equity and (iv) emphasize preventive rather than curative care [17]. Each of these elements is well described in Winslow’s article published in 1920 [26]. Epidemiology, a cornerstone for public health, was then called «population medicine». The earliest definition of public health by Winslow in 1920 stood the test of time and defines it as «science and art of preventing disease, prolonging life, promoting health and efficiency through organized community
741
сти за счет организованных усилий сообщества»), данное Уинслоу в 1920 г., выдержало испытание временем. В 1988 г. Институт медицины (ИМ) дал свою дефиницию общественного здравоохранения: «Это сочетание науки, умений и убеждений, направленных на сохранение и улучшение здоровья всех людей посредством коллективных или социальных мер» [13]. В 2008 г. в заявлении Санитарно-эпидемиологического центра США (CDC) была обозначена миссия общественного здравоохранения: «Содействие
укреплению здоровья и качества жизни путем профилактики и организации контроля заболеваний, травм и инвалидности». Термины «глобальное здравоохранение» и «общественное здравоохранение» становятся синонимами.
Различные экспертные группы и комитеты предлагают свои варианты определения глобального здравоохранения, общими являются следующие характеристики:
1. Принцип здоровья для всех.
2. Область практического здравоохранения, научных исследований и образования.
3. Внимание к таким детерминантам здоровья, как социальные, экономические, политические и культурные силы.
Отметим различия в определениях разных экспертных групп.
1. Экспертный комитет по приверженности США к глобальному здравоохранению (Институт медицины, 2008) В дополнение к перечисленным выше базовым свойствам, определение глобального здравоохранения Института медицины подчеркивает необходимость мер по укреплению здоровья и профилактики заболеваний на популяционном уровне с оказанием медицинской помощи на индивидуальном уровне. Оно включает в себя понятие межсекторального, междисциплинарного и международного сотрудничества [14].
2. Алма-Мата (2009). Определение Ал-ма-Мата включает в себя решение проблем в области здравоохранения, выходящих за рамки государственных границ [2].
3. Копплан Дж.П. и др. (2009). Акцентируется здоровье как общественное благо, обозначаются роли систем и структур глобального здравоохранения, а также заинтересованных сторон в решении транснациональных медицинских проблем. Отмечается мультидисциплинарность в рамках и за рамками медицинских наук [17].
742
efforts». In 1988, the Institute of Medicine (IOM) defined public health as: «one of the efforts to protect, promote and restore people’s health. It is a combination of sciences, skills and beliefs that is directed to the maintenance and improvement of health of all the people through collective or social actions» [13]. The 2008 CDC Mission Statement defined public health as «To promote health and quality of life by preventing and controlling disease, injury, and disability». The terms global health and public health are considered indistinguishable.
There is lack of a consensus definition of the term Global Health. Various committees and expert groups have varying definitions. The similarities in the definition between these groups include:
1. Principle of Health For All.
2. Field of practice, research and education.
3. Focus on health determinants like social, economic, political and cultural forces.
However, there are differences in the definition by these expert groups.
1. The Expert Committee on the U.S. Commitment to Global Health, Institute of Medicine (IOM) 2008: In addition to the similarities listed above, the IOM definition of global health emphasizes combining population-based health promotion and disease prevention measures with individual-level clinical care. It embraces the notion of intersectoral, interdisciplinary and international collaboration [14].
2. Alma-Mata, 2009: The Alma-Mata definition includes health related issues that transcend national boundaries [2]. However it does not emphasize population based health promotion and disease prevention measures as well as the importance of intersectoral and international collaboration.
3. Kopplan JP and others, 2009: Kopplan’s definition emphasizes health as a public good and the importance of systems and structures; and the participation of several stakeholders. Global health emphasizes transnational health issues, involves many disciplines within and beyond the health sciences and promotes interdisciplinary collaboration [17].
4. Kayvan Bozorgmehr 2010: Bozorgmehr’s definition of the term global health argued that the current definition lack specificity about
4. Кайван Бозоргмехр (2010). Бозоргмехр утверждает, что в настоящем определении нет четких рамок для слова «глобальное», которое использовалось как в значении «всемирное», «преодолевающее государственные границы», так и в смысле «целостное». По предложению Бозоргмехром, под понятием «глобальное» следует понимать «супра-территориальность» — связь между социальными детерминантами здоровья в любой точке мира [5].
Роль университетов в области глобального здравоохранения
Несмотря на значительное влияние глобализации на здоровье населения, усилия по решению приоритетных медико-санитарных потребностей малообеспеченного населения в области образования, науки и социального обеспечения нельзя считать удовлетворительными. Необходимы специальные программы развития и повышения эффективности этих «инструментов» медицины. Возможности университетов в решении проблем глобального здравоохранения используются не в полной мере. В этом аспекте в XXI веке особое значение имеет сотрудничество между университетами [9]. Усилению трансформирующей функции университетов в области глобального здравоохранения способствуют несколько факторов: 1) информированность, энтузиазм и пассионарность студентов и преподавателей в отношении проблем глобального здравоохранения; 2) поддержка этого движения администрацией университетов, в том числе создание центров глобального здравоохранения. В США насчитывается более 150 таких центров, многие университеты Канады в настоящее время приступили к их организации. Университетами США поддерживается более 300 долгосрочных прикладных и образовательных проектов в 97 странах. Глобальное здравоохранение охватывает не только медицинские университеты и колледжи, но и университеты широкого профиля [8]. В 2009 г. был создан Консорциум университетов по вопросам глобального здравоохранения (КУГЗ), миссией которого стало нивелирование различий в медицинском обеспечении по всему миру — от Атланты до Занзибара. Консорциум поддерживает сотрудничество и оказывает содействие обмену знаниями и опытом в области глобального здравоохранения в рамках различных дисциплин
the term ‘global’. Various denotations of the word ‘global’ have been identified i.e. ‘global’ as ‘worldwide’, as ‘transcending national boundaries’ and as ‘holistic’. A fourth concept of ‘global’ was defined by Bozorgmehr as ‘supraterritorial’ and defined as ‘links between the social determinants of health anywhere in the world’ [5].
Role of Universities in Global Health
The impact of globalization on health has been huge, yet teaching, research and service activities to address the priority health needs of the underserved population are inadequate. There is a great need to strengthen strategies that would help train, retain, avail and sustain these health workforces in the communities. The role of universities in global health education is limitless but not exploited to its full potential. Universities can play a vital, even a transformational role in global health. Collaboration between universities is important to solve the global health issues in the 21st century [9]. Several factors contribute to the universities’ ability to influence a positive transformation on global health issues (i) the increased awareness, enthusiasm and passion of students and faculty on global health (ii) the response of universities to this passion by creating the Global Health Centers. There are currently more than 150 global health centers within universities in the United States and many in Canadian universities at different stages of development. These US universities have more than 300 long-term training and education projects in 97 countries around the world. This new field of education and research comprises not just medical and public health schools, but virtually all disciplines across universities [8]. In 2009, the Consortium of Universities for Global Health was formed as a result of the growing passion for global health around the world, with a mission to reduce health disparities everywhere, from Atlanta to Zanzibar, and to do that it was to forge collaborations and promote the exchange of knowledge and experience in global health across disciplines in universities today [8]. These universities provide training at all levels — undergraduate, masters and doctoral. There has been a greater than 100% increase in enrollment numbers of students in global health from 2006 to 2009 as shown in the graph:
Рис. 1. Число студентов, магистрантов и докторантов, вовлеченных в программы в области глобального здравоохранения в 2006 и 2009 гг. [30].
Fig. 1. Number of undergraduates, masters and PhD students involved in Global Health projects in 2006 and 2009. Source: CUGH survey of university-based global health programs: a summary, September 2009 [30].
Рис. 2. Количество программ, проведенных в мире. Источник: обзор КУГЗ по университетским программам: резюме, сентябрь 2009 г. [30].
Fig. 2. Number of Global Health programs in the world. Source: CUGH survey of university-based global health programs: a summary, September 2009 [30].
в современных университетах [8]. Как показано на рис. 1, с 2006 по 2009 г. имело место более чем 100%-ное увеличение числа студентов, магистрантов и докторантов, вовлеченных в программы в области глобального здравоохранения. Лидером оказалась Африка с 116 программами обучения, за которой следовала Азия, как показано на круговой диаграмме ниже.
Приведенные диаграммы свидетельствуют о заинтересованности этих стран в сотрудничестве с университетами США, Канады, Европы и Азии. Бремя научного или технологического развития в университетах является весьма существенным, и учреждения изыскивают междисциплинарный подход к решению проблем глобализации. Помимо теоретических разработок для преодоления «пропасти» между странами с высоким, средним и низким уровнем доходов (СВУД/ССУД/СНУД), необходимы политические и экономические решения. Работа университетов по развитию здравоохранения, особенно в СНУД/ССУД, зависимых от внешней поддержки, чрезвычайно затруднена из-за экономических кризисов, а также политических и гражданских конфликтов. Несмотря на трудности, количество совместных программ в СНУД и ССУД ежегодно увеличивается
[11]. Основная цель межинституционально-го сотрудничества — поддержка разработки, реализации и контроля научных, образовательных и организационных программ, направленных на реализацию принципа равенства и справедливости в здравоохранении.
744
Africa was the most heavily represented with 116 training programs followed by Asia as shown in the pie-chart below:
These numbers indicate the growing interest by these countries for partnership and collaboration with the universities in the US, Canada, Europe and Asia.
The burden of scientific or technological development on universities is substantial and institutions are embarking on interdisciplinary approach to tackle the challenges of globalization. Technological solutions to major global health issues exist, however to close the global health gap between the high income (HIC) and low-/middle-income countries (LIC/MIC) requires tremendous political and financial commitment from these countries. The role of universities on development of health systems especially in LIC/MICs which depend on donor funds are extremely challenging due to the unpredictable economic crisis and political and civil conflicts. Despite these challenges, collaborative efforts between institutions in the LIC and MIC and those in the developed countries have shown a significant growth. Interdependence between institutions is key in education and health systems [11]. However, there is lack of sufficient collaborative research between institutions. The main objective for cross institutional collaboration and networking should be to help the health professions institution to design, implement, monitor and evaluate their own research, educational and service activities to achieve the ultimate goal of health equity and justice.
Этические аспекты обучения глобальному здравоохранению
Университетские программы глобального здравоохранения успешно развиваются [16]. В ответ на проявленный студентами интерес в настоящее время предлагается множество программ краткосрочной стажировки в странах с ограниченными ресурсами. Путешествие стажеров из процветающей страны в регион с ограниченными ресурсами сопряжено с такими этическими проблемами, как дополнительные расходы принимающей стороны, отрицательное воздействие на пациентов, общество и местных обучающихся, недостаточно регламентированные отношения между учреждениями и обучающимися, а также проблемы, связанные с продолжительностью программ [15, 21]. Этим вопросам, в отличие от международных научных исследований, уделяется недостаточно внимания со стороны как СВУД, так и СНУД/ССУД. Во время краткосрочного обучения клинической работе может возникнуть соблазн выполнять процедуры, не входящие в компетенцию обучающегося или не соответствующие уровню его знаний. Обучающиеся из СВУД должны осознавать, что в странах с низким уровнем доходов они отнимают время у наставников. Необходимо четко оговаривать возможность долгосрочных партнерских программ. Не следует злоупотреблять помощью партнера даже во имя идей глобального здравоохранения. Для предотвращения «утечки кадров» необходимы инициативы по внедрению зарубежного опыта и созданию кадрового резерва. Для регулирования этических взаимоотношений и внедрению передовых методических разработок была сформирована Рабочая группа по этическим рекомендациям для обучения глобальному здравоохранению (РЭРОГЗ), публикующая четкие инструкции для отправляющих и принимающих учреждений, обучающихся и спонсоров [7].
Наше понимание термина «глобальное здравоохранение»
В настоящей работе обсуждаются основные элементы и принципы концепции глобального здравоохранения. Во-первых, мы хотим подчеркнуть значимость этикета и уважения в отношениях с представителями иных культур. Во-вторых, необходимо уделить внимание устаревшему и предлагаемому в настоящее время определениям понятия «здоровье». В 1948 г. ВОЗ обозначила
© 48. «Казанский мед. ж.», № 5.
Ethical considerations in global health education
Academic global health programs are burgeoning [16]. The goal of these programs is to reduce disparities in global health through training, research and service. In response to the passion and enthusiasm of students, many programs now provide short term experience in a resource limited setting. However, there are inherent ethical issues that come up when a trainee from resource replete country is sent to a resource limited setting for training and service experience. These ethical challenges include substantial burdens on the host in the resource-constrained setting; negative impact on patients, the community, and local trainees; unbalanced relationships among institutions and trainees; and concerns related to sustainability [15,21]. These issues have attracted little attention from both the HIC and LIC/MIC unlike international research. Short term training in clinical work creates a temptation among trainees to practice beyond their level of competence or training. It is important for trainees from HIC to recognize that in a low income setting, the trainee is taking up the time and attention of mentors. Sustainability of long term institutional activities needs to be highlighted. Global health partners have earned fame and glory from health initiative programs that strive to reduce disparities in global health, yet the goal line often becomes an end in itself. Exploitation of one partner for the benefit of the other should be avoided. International collaboration in medical education and training should have «twinning» and «capacity building» initiatives to reduce brain drain. To develop ethics and best practice guidelines, the Working Group on Ethics Guidelines for Global Health Training (WEIGHT) was formed. It includes clear guidelines for the sending and host institutions, the trainees and the sponsors [7].
Authors’ understanding of the term Global Health
In this paper, the authors attempt to portray the key elements and principles of the concept of Global Health. The authors emphasize the significance of intercultural sensitivity and social etiquette. We would first like to throw some light on the past definition and current
745
«здоровье» как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или физических дефектов» [28]. Однако идея о «полном благополучии» не соответствует современным реалиям из-за увеличивающегося числа хронических заболеваний у стареющего населения. В связи с этим Мачфельд Хубер с коллегами предложил сместить акцент на способность к адаптации и самообслуживанию в условиях социальных, физических и эмоциональных трудностей
[12]. Глобальное здравоохранение обеспечивает поддержку базовых прав человека и представляет собой эволюцию концепции «Здоровье для всех». Задачами являются равноправие в обеспечении медицинской помощью, справедливость, честность, солидарность и взаимное уважение. Сотрудничество осуществляется на межсекторальном, междисциплинарном и международном уровнях. Глобальное здравоохранение поддерживает программы общественной профилактики, а также участвует в решении транснациональных проблем здоровья. Первой, ключевой и наиболее актуальной проблемой на арене глобального здравоохранения были инфекционные заболевания, что дало толчок к сотрудничеству между центрами тропической медицины и университетами, появлению центров глобального здравоохранения. В настоящее время наблюдается смещение акцента с инфекционных заболеваний к хроническим неинфекционным заболеваниям, все большее внимание уделяется вопросам питания и здоровья.
Глобальное здравоохранение является междисциплинарной областью практики, научных исследований и образования, тесно связанной с межкультурным взаимодействием и общественными проблемами и идеалами, вопросами морали и этики. Особую значимость имеют понимание культурных особенностей (межкультурная чувствительность в соответствии с определением Хаммера, Беннетта и Уайзмана), взаимное уважение и формирование межкультурных связей [4]. Выделяют шесть этапов развития межкультурной чувствительности. Основная цель заключается в том, чтобы перейти от этноцентрических стадий «отрицания», «защиты» и «минимизации» к этнореля-тивным стадиям «принятия», «адаптации» и «интеграции» [32]. Этноцентризм — это убеждение в превосходстве собственного образа жизни или культуры, используемого в
746
proposed definition of the term ‘health’. The term health was defined by WHO in 1948 as «a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity» [28]. But the WHO definition of health as complete well-being is no longer considered appropriate due to the increasing number of chronic disease with more and more aged population. Therefore, Machtfeld Huber and colleagues proposed changing the emphasis towards the ability to adapt and self-manage in the face of social, physical, and emotional challenges [12]. Global health evolves from the expression of support for human rights that enshrines its theme «Health For All». Its goals include health equity, justice, fairness, solidarity, rights and mutual respect. It embraces intersectoral, interdisciplinary and international collaboration. Global health focuses on population based preventive strategies and emphasizes transnational health issues, their determinants and solutions. In the past, the key health issue of interest in the global health arena was infectious diseases and collaborations between Tropical Medicine Centers/Universities and Global health centers boomed. Currently there has been a shift of focus from infectious diseases to chronic non communicable diseases. There is increasing emphasis on nutrition and health.
Global health is a multidisciplinary field of practice, research and education that embraces cross cultural interaction and socially sensitive ideas, ideals and morals. Intercultural competency, intercultural awareness, transcultural communication and intercultural sensitivity are of paramount value. Intercultural sensitivity, according to Hammer, Bennett & Wiseman, is the ability to discriminate and experience relevant cultural differences [4]. Six stages of development of intercultural sensitivity have been described. The goal is to move from the ethnocentric stages of denial, defense, and minimization, to the ethnorelative stages of acceptance, adaptation and integration [32]. Ethnocentrism is the belief that one’s own way of life or culture is superior to and all others are rated and scaled in reference to it [18]. A few articles on global health elective experience published by elective students from the United States who visit African countries display the ethnocentric and ethnorelative stages of development of intercultural sensitivity [1]. Social etiquette is the set of rules or customs which control accepted behavior in particular
качестве эталона [18]. В статьях американских студентов, проходивших элективные курсы в африканских странах, прослеживаются этноцентрические и этнорелятивные стадии развития межкультурной чувствительности [1]. Этикет — это свод правил или обычаев, который контролирует поведение в определенных социальных группах или социальных ситуациях. Стандарты вежливости варьируют между культурами. Важно понимать культурные нормы, чтобы минимизировать неправильное толкование и способствовать оказанию более качественной медицинской помощи.
Заключение
Глобальное здравоохранение в качестве арены практической медицины, научных исследований и образования приобретает все большую популярность во всем мире. Однако единого, исчерпывающего его значение термина, пока не предложено. Надеемся, что идеи взаимного уважения, солидарности, равноправия в отношении здоровья и справедливости будут максимально реализовываться в этой доказательной междисциплинарной науке. Большое значение имеют межкультурное понимание и межкультурная чувствительность, и в данном аспекте университеты играют жизненно важную роль в реализации основных принципов и элементов глобального здравоохранения.
social groups or social situations. Standards of politeness vary between cultures. It is important to understand the cultural norms to minimize misinterpretation and facilitate delivery of better care.
Summary
Global health as an arena of practice, research and education has gained and is continuing to gain much popularity throughout the world as we realize more and more that global health problems is the responsibility of all. However, we lack a consensual definition that explains the term in depth. The notions of mutual respect, solidarity, health equity and justice need nurturing in this multidisciplinary science and evidence based field. Intercultural awareness and cross cultural sensitivity has been emphasized. Universities play a vital role in cultivating the key principles and elements of global health. Global health training initiatives create and face ethical challenges for all stake holders.
ЛИТЕРАТУРА
1. Al-Samarrai T. Adrift in Africa: a US medical resident on an elective abroad // Health Affairs. — 2011. — Vol. 30. — P. 525 — 52В.
2. Alma Mata proposal for postgraduate medical training in global health, Executive Summary. http:// www.almamata.net/news/system/files/Postgraduate%20 training%20in%20Global%20Health%20Proposal.pdf accessed on August 2nd 2011.
3. Baker T.D., Weisman C, Piwoz E. United States health professionals in international health work // Am. J. Public Health. — 19В4. — Vol. 74. — P. 43В — 441.
4. Bennett M. J. Towards a Developmental Model of Intercultural Sensitivity // R. Michael Paige, ed. Education for the Intercultural Experience. Yarmouth, ME: Intercultural Press, 1993.
5. Bozorgmehr K. Rethinking the ‘global’ in global health: a dialectic approach // Global Health. — 2010. — Vol. 6. — A.19.
6. Bryant J.H. Health services, health manpower, and universities in relation to health for all: an historical and future perspective // Am. J. Public Health.- 19В4. — Vol. 74. — P. 714 — 719.
7. Crump J.A., Sugarman J. Ethics and Best Practice Guidelines for Training Experiences in Global Health. Am // J. Trop. Med. Hyg. — 2010. — Vol. 83(6). — P. 117В — 11В2.
8. CUGH Monograph. Saving Lives: Universities Transforming Global Health, Consortium of Universities for global health, 2009. http://www.cugh.org/sites/default/ files/universities-transforming-global-health.pdf accessed on August 3rd 2011.
9. Debas H.T. Message to the UAEU Conference on “Global Health and the UAE: Asia-Middle East Connections”: The University’s Vital Role in Global Health // Asia Pac. J. Public Health. - 2010. - Vol. 22 (3 Suppl). -P. 12S - 13S.
10. Frenk J., Chacon F. International health in
transition // Asia-Pacif. J. Public Health. — 1991. — Vol. 5. — P. 170 - 175.
11. Frenk J., Chen L, Bhutta Z, et al. Health
professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. // Lancet. - 2010. - Vol. 376 (9756). - P. 1923 - 1958.
12. Huber M, Knottnerus J.A., Green L. et al. How
should we define health? // Br. Med. J. - 2011. - Vol. 343. -P. d4163.
13. Institute of Medicine. The future of public health. Washington, DC: National Academy Press, 1988. http:// www.nap.edu/openbook.php?record_id=1091 accessed on August 2nd 2011.
14. Institute of Medicine Committee on the U. S. Commitment to Global Health. The U.S. commitment to global health: recommendations for the public and private
sectors. Washington, DC: National Academies Press; 2009. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=12642 accessed on August 2nd 2011.
15. Jesus J.E. Ethical challenges and considerations of short term international medical initiatives: an excursion to Ghana as a case study // Ann. Emerg. Med. - 2010. -Vol. 55. - P. 17 - 22.
16. Kanter S.L. Global health is more important in a smaller world // Acad. Med. - 2008. - Vol. 83. - P. 115 - 116.
17. Koplan J.P., Bond T.C., Merson M.H. et al. Towards a common definition of global health. // Lancet. - 2009. -Vol. 373(9679). - P. 1993 - 1995.
18. Merton R.K., Sztompka P. On social structure and science. - Chicago: University of Chicago Press. - 1996. -248 p.
19. Molesworth K., Ferron S., Merkle R. International Approaches to Community Based Health. Swedish Tropical Institute. 2005. http://www.sdc_health.ch/priorities_in_ health/pro_poor_health_service/community_based_health_ service/intrenational_app roaches_t accessed on July 30th 2011.
20. Msuya J. Horizontal and vertical delivery of health services: What are the trade offs?. World Development Report 2004/5. http://www.wds.worldbank.org/.../IB/.../310 436360_200502761000211.pdf accessed on august 15th 2011.
21. Suchdev P., Ahrens K., Click E, et al. A model for sustainable short-term international medical trips // Ambul. Pediatr. - 2007. - Vol. 7. - P. 317 - 320.
22. The Christian Community’s Contribution to the Evolution of Community-Based Primary Health Care based upon a presentation by Dr. Carl E. Taylor, Dr.
John H. Bryant. http://www.mmh-mms.com/downloads/ ccihchristiancontribution.pdf accessed on July 31st 2011.
23. Velji A. International health // West J. Med. - 1991. -Vol. 155. - P. 308-309.
24. Velji A., Bryant J.H.Global Health: Evolving meanings // Infect. Dis. Clin. N. Am. - 2011. - Vol. 25. -P. 299 - 309.
25. Walsh J.A., Warren K.S. Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries // N. Engl. J. Med. - 1979. - Vol. 301. -P. 967 - 974.
26. Winslow C.E. The untilled fields of public health. // Science. - 1920. - Vol. 51 (1306). - P. 23 - 33.
27. World Health Organization commission on social determinants of health 2008, http://www.who.int/social_ determinants/final_report/en/index.html accessed on august 1st 2011.
28. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. 2006. http://www.who.int/ governance/eb/who_constitution_en.pdf
29. World Health Organization, UNICEF. Report of the International Conference on Primary Health Care. -Alma-Ata USSR, 6-12 September 1978. http://www.who.int/ hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf accessed on July 29th 2011.
30.http://www.cugh.org/sites/default/files/survey summary.pdf accessed on August 3, 2011.
31. http://www.uniteforsight.org/global-health-history/ module2 accessed on July 30, 2011.
32. http://www.uniteforsight.org/cultural-competency/ module6 accessed August 18, 2011.
УДК 614.253:616-092.6
ПРАВИЛА ДОЛЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПРОТИВ ХЕЛЬСИНКСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ
Василий Викторович Власов Общество специалистов доказательной медицины
Реферат
Проанализированы процесс и последствия замены требований Хельсинской декларации на GCP в этическом контроле исследований и в российском национальном регулировании. Рассмотрены публикации, содержащие критику Хельсинской декларации за период 1980 - 2010 гг. и процесс внедрения GCP в практику лечебных учреждений России. Развитие Хельсинской декларации с конца XX века выражалось в лучшей защите интересов участников исследования, в том числе в менее развитых странах. После организации Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных средств, применяемых у человека (1990), надзорные органы и крупные производители лекарств разработали альтернативные требования к клиническим испытаниям, которые не подразумевают полной защиты участников из бедных стран и позволяют шире использовать плацебо. В России GCP в полном переводе приняты как национальный стандарт. Врачи должны знать, чем отличаются требования GCP от Хельсинской декларации и в случае несоответствия протокола испытания требованиям последней отказываться от участия в таком исследовании. Граждане, дающие согласие на участие в исследовании, должны быть осведомлены о требованиях международного медицинского сообщества к справедливому и безопасному исследованию лекарств и других вмешательств.
Ключевые слова: рандомизированные контролируемые испытания, этический контроль, Хельсинкская декларация.
THE RULES OF GOOD CLINICAL PRACTICE AGAINST THE HELSINKI DECLARATION. V.V. Vlassov, Society of experts in evidence-based medicine. Analyzed was the process and consequences of the Helsinki Declaration requirements replacement by GCP in ethical monitoring of research and in the Russian national regulation. Reviewed were the publications, containing criticism of the Helsinki Declaration for the period 1980 - 2010 and the process of introducing GCP into practice in Russian medical institutions. Development of the Declaration of Helsinki since the end of the 20th century was reflected in better protection of the interests of research participants, including those in less developed countries. After
Автор для переписки: vlassov@ cochrane.ru 748
