CC BY
35
ОТЧЕТЫ
ГЛАУКОМА: ПУТЬ В БУДУЩЕЕ
9-й Конгресс Европейского глаукомного общества (ЕОБ),
Мадрид, Испания, 12-17 сентября 2010 г.
© А. В. Вохмяков
«АО Сантэн», Москва
ф Никто не знает, что нам несет будущее. Но благодаря 9-му Конгрессу Европейского глаукомного общества, состоявшемуся в Мадриде 12—17 сентября 2010 года, мы точно знаем, что будущее глаукомы выглядит более оптимистично. Недавние разработки включают суточное мониторирование внутриглазного давления (ВГД) при помощи датчиков, встроенных в контактные линзы; индивидуальный подбор терапии пациентам с учетом оценки индекса прогрессирования глаукомы; уменьшение побочных эффектов и негативного воздействия противоглаукомных препаратов на поверхность глаза при переходе на новые аналоги простагландина без консерванта. На сателлитном симпозиуме компании Сантэн — «Глаукома: путь в будущее» — подробно обсуждались все эти новые подходы.
ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ НА ПРАКТИКЕ
Профессор Anders Heijl (Skane University Hospital, Мальме, Швеция) дал некоторые практические рекомендации по оценке изменений поля зрения у больных глаукомой. Он подчеркнул важность оценки индекса прогрессии глаукомы у каждого пациента, поскольку в каждом конкретном случае этот показатель имеет индивидуальные особенности, в том числе по степени влияния на качество жизни. Индекс (скорость) прогрессии оценивается на диаграмме «возраст — зрительные функции» и позволяет предсказать риск потери зрительных функций в течение ожидаемой продолжительности жизни пациента (рис. 1).
Для обеспечения точной оценки индекса прогрессии глаукомы Европейское глаукомное общество (EGS) рекомендует производить до трех ежегодных оценок поля зрения в течение первых двух лет после постановки диагноза [5]. Профессор A. Heijl указал на то, что такое большое количество тестов может быть проблемой из-за инертности некоторых пациентов и ограниченного финансирования программ по диагностике и лечению глаукомы.
Индекс (скорость) прогрессии следует измерять при помощи стандартной компьютерной периметрии. Для того чтобы увеличить ценность метода, все периметры следует связать в единую сеть, а имя пациента должно вводиться одинаково при каждом измерении на каждом из приборов для возможности адекватной динамической оценки, вне зависимости от того, в каком из медицинских центров пациент в данный момент обследуется. В клинической практике индекс прогрессии глаукомы может использоваться для мониторирования глаукомного
процесса у каждого конкретного пациента и внесения корректив в терапевтические мероприятия, направленные на достижение целевого давления.
ПРОБЛЕМЫ В ДОСТИЖЕНИИ КОМПЛАЕНСА
Доктор Alfonso Anton (Instituto Catalan de Retina, Барселона, Испания) осветил вопросы комплаенса при медикаментозном лечении пациентов с глаукомой. Лечение глаукомы предполагает долгосрочное применение гипотензивных препаратов местного действия с целью задержки прогрессирования глаукоматозной нейропатии. Однако недостаточный комплаенс (применение
MD (dB)
-5
-& -10
5 -15
-20
-25
Наклон стрелок показывает скорость прогрессии
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Возраст (лет)
Рис. 1. Индекс (скорость) прогрессии глаукомы на графике «возраст — зрительные функции».
В сценарии ^) зрительные функции пациента снижаются быстро и требуют изменения лечебной тактики для предотвращения значительной потери зрительных функций в течение ожидаемой продолжительности жизни. В сценарии ^) прогрессия медленнее, значимой потери зрительных функций в течение ожидаемой продолжительности жизни пациента не предвидится
0
препаратов согласно предписаниям) и низкое постоянство в следовании назначениям являются одними из главных проблем. Данные нескольких исследований показали, что комплаенс при применении противоглаукомных препаратов составляет от 5 до 80 % [12]. Так, в одном из исследований при помощи специального датчика было установлено, что примерно половина пациентов получали менее 80 % назначенных инстилляций препаратов [11]. Имеется много причин некомплаентности: забывчивость, побочные эффекты препаратов, недостаток знаний о заболевании, цена препарата, трудности при инстилляции капель, необходимость слишком частых инстилляций, сложности применения препаратов, связанные с ритмом жизни. Поскольку несоблюдение назначений значимо влияет на качество контроля ВГД, имеется много попыток улучшить комплаенс, включая применение различных «напоминателей», назначение препаратов с минимальными побочными эффектами, обеспечение пациентов адекватной информацией о заболевании и принципах его лечения, упрощение режима дозирования, применение специальных устройств, облегчающих инстилляции.
Одна из главных причин отсутствия комплаен-са — побочные эффекты препаратов. Эти побочные эффекты могут приводить к снижению качества жизни, что в свою очередь ведет к несоблюдению назначений пациентами [10]. Побочные эффекты оказываются еще более выраженными у 40 — 60% больных глаукомой с сопутствующей патологией поверхности глаза [4] и у пациентов, применяющих более одного препарата для лечения глаукомы [6] (рис. 2). Назначение пациентам с сопутствующим глаукоме синдромом «сухого глаза» и другой патологией глазной поверхности не содержащих консервантов противоглаукомных препаратов позволяет снизить ВГД без дополнительного ущерба для слезной пленки и поверхности глаза.
х а ® о * со «О 10
Количество одновременно применяемых препаратов для лечения глаукомы
Рис. 2. Выраженность индекса патологии поверхности глаза в зависимости от количества одновременно применяемых препаратов для лечения глаукомы.
* — Р = 0,007 по сравнению с пациентами, получающими 1 препарат. ** — Р = 0,0001 по сравнению с пациентами, получающими 1 препарат
ВЛИЯНИЕ КОНСЕРВАНТОВ
Профессор Christophe Baudouin (Quinze-Vingts National Ophthalmology Hospital, Лаборатория глазной иммунотоксикологии, Институт зрения, Париж, Франция) представил данные о влиянии консервантов. Он отметил, что, несмотря на то, что по итогам клинических испытаний противоглауком-ные препараты декларируются как «безопасные» или «хорошо переносимые», обсервационные исследования демонстрируют высокую частоту местных побочных эффектов, связанных с назначенным лечением. Основываясь на доказательствах, полученных в ряде экспериментов in vitro и in vivo, можно утверждать, что консервант бензалкония хлорид (БАХ) оказывает прямое токсическое воздействие на различные структуры глаза [2]. Эти данные также подтверждаются клинической практикой, поскольку больные глаукомой, получающие препараты с консервантами имеют более частые симптомы и клинические признаки раздражения поверхности глаза по сравнению с пациентами, получающими глазные капли без консерванта [8].
Появление в арсенале средств для лечения глаукомы нового препарата простагландинового ряда тафлупроста, первого простагландина без консерванта, позволило провести исследования, целью которых являлось выяснение, связаны ли побочные эффекты простагландинов с консервантом в составе глазных капель или они могут индуцироваться и самим действующим веществом. Лабораторные исследования, выполненные H. Liang и E. Brasnu (2008) наглядно продемонстрировали, что тафлу-прост без консерванта не оказывал какого-либо токсического влияния на поверхность глаза по сравнению с простагландинами, содержащими консервант [3, 9]. Клинические исследования также показали сокращение симптомов и клинических признаков раздражения поверхности глаза при переводе пациентов с латанопроста с консервантом на тафлупрост без консерванта [15]. Кроме того профессор C. Baudouin отметил, что патология глазной поверхности может развиваться и у больных глаукомой, которым требуется применение нескольких гипотензивных препаратов одновременно, поэтому назначение препаратов без консерванта этим пациентам также было бы предпочтительным (табл. 1).
ТАФЛУПРОСТ — ПЕРВЫЙ ПРОСТАГЛАНДИН БЕЗ КОНСЕРВАНТА
Профессор Lutz Pillunat (Дрезденский университет, Германия) представил аудитории результаты клинических испытаний тафлупроста, первого простагландина без консерванта, разработанного для лечения глаукомы. Он отметил, что по данным
Таблица 1
Пациенты с глаукомой, которым предпочтительнее назначать препараты без консерванта (наиболее частые случаи выделены полужирным)
Заболевание Частота сочетания
Часто Иногда Редко
ССГ*, сопутствующий глаукоме (развился независимо от неё) • Патология поверхности глаза: умеренно выраженный или тяжёлый сухой кера-токонъюнктивит и/или блефарит. • Аллергический конъюнктивит. • Acne rosacea • Синдром Съегрена. • Ношение контактных линз. • Птеригиум/ псевдоптеригиум • Пациенты перенесшие кератопластику. • Синдром Стивенса-Джонсона. • Химические ожоги. • Опухоль поверхности глаза. • Радиационное повреждение. • Аниридия. • Рубцовый пемфигоид. • Кератит на фоне эндокринной офтальмопатии. • Нейротрофический кератит. • Тяжелая трахома
ССГ, вызванный лечением глаукомы • 2 и/или более препаратов для лечения глаукомы • Аллергические реакции на консерванты. • Необходимость длительного консервативного лечения глаукомы. • Пациенты, которым предстоит операция по поводу глаукомы
*ССГ — синдром «сухого глаза»
исследований консервант не нужен для обеспечения проникающей способности тафлупроста внутрь глаза, поскольку тафлупрост без консерванта имеет такую же фармакокинетику, как и тафлупрост с консервантом [7]. Тафлупрост обеспечивает стабильный контроль ВГД в течение суток [13] и подтвержденную эффективность по сравнению с латанопростом [14].
Затем профессор L. Ріііипаі остановился на результатах открытого многоцентрового исследования, в котором изучались переносимость и гипотензивный эффект тафлупроста без консерванта у пациентов, у которых наблюдались побочные эффекты со стороны поверхности глаза при их лечении латанопростом [15]. В общей сложности 158 пациентов с как минимум двумя симптомами патологии поверхности глаза или одним симптомом и одним клиническим признаком, имевшими место на фоне терапии латанопростом, были переведены на тафлупрост без консерванта. Исследование продолжалось 12 недель. Перевод позволил достоверно уменьшить количество и выраженность симптомов и клинических признаков раздражения глаз (рис. 3). При этом ВГД сохранялось на прежнем уровне: 16,8 мм рт. ст. на фоне терапии латанопростом (исходно) и 16,4 мм рт. ст. через 12 недель после перевода на тафлупрост. Кроме того, после перевода на тафлупрост без консерванта улучшилось качество жизни пациентов: исходно, на фоне терапии латанопростом, лишь 41% пациентов был удовлетворен назначенным лечением, в то время как через 12 недель после перевода на тафлупрост 79% пациентов отметили, что они удовлетворены назна-
ченным лечением. Профессор L. Pillunat отметил, что открытый дизайн был единственным ограничением в этом исследовании. В заключение он еще раз подчеркнул, что тафлупрост без консерванта обладает сходной с латанопростом гипотензивной эффективностью, но при этом перевод пациентов с латанопроста на тафлупрост без консерванта позволяет улучшить переносимость назначенного лечения и качество жизни.
ГЛАЗНОЙ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКИЙ ДАТЧИК
Профессор Tarek Shaarawy (Geneva University Hospitals, Женева, Швейцария) представил результаты использования глазного телеметрического датчика, позволяющего измерять ВГД непрерывно в течение суток. Известно, что ВГД — это динамический показатель, который варьирует у различных людей и имеет свой суточный ритм. Чаще всего на практике ВГД измеряется однократно в день во время визита пациента на прием к офтальмологу. Однако, как было показано, за пределами кабинета врача ВГД достигает более высоких цифр у 69% пациентов [1]. Поэтому очень важно осуществлять непрерывное мониторирование ВГД, в особенности у пациентов с подозрением на глаукому или с прогрессированием глаукомы, несмотря на назначенное лечение, основанное на результатах измерения ВГД во время визитов к офтальмологу.
Для мониторинга и записи колебаний ВГД в течение суток недавно был разработан специальный глазной телеметрический датчик. Он представляет собой мягкую контактную линзу, в которую встро-
□ Латанопрост (исходно)
□ Тафлупрост без консерванта (12 недель)
Раздражение/ Зуд Чувство Слезо- Чувство жжение/ инородного течение сухости глаз
саднение тела
* — Р < 0,001. Глазные симптомы оценивались по 5-бальной шкале (0 — нет, 1 — едва, 2 — легкие, 3 — умеренные, 4 — выраженные). Абнормальными признавались глазные симптомы как минимум легкой степени выраженности
Б ■ Латанопрост (исходно)
□ Тафлупрост без консерванта (12 недель)
Время Окраши- Окрашива- Блефарит Гиперемия Слезо-разрыва вание ние продукция
слёзной роговицы конъюнк-плёнки тивы
* — Р < 0,001; ** — Р < 0,003. Критерии абнормальности: время разрыва слезной пленки < 10 сек. Окрашивание роговицы как минимум I степени выраженности. Окрашивание назальной и темпоральной конъюнктивы как минимум II степени выраженности. Блефарит как минимум легкой степени выраженности. Гиперемия конъюнктивы как минимум лёгкой степени выраженности. Тест Ширмера 10 мм или меньше
Рис. 3. Пациенты, у которых наблюдались абнормальные показатели: глазные симптомы (А) и клинические признаки (В) исходно (на фоне терапии латанопростом) и через 3 месяца после их перевода на тафлупрост без консерванта ^ = 158)
ен чип, реагирующий на деформацию роговицы в ходе флюктуаций ВГД, а также микропроцессор, осуществляющий телеметрию (рис. 4).
Вначале этот глазной телеметрический датчик прошел тестирование в Женевском университете с участием 20 больных глаукомой, и было установлено, что он хорошо переносился и не вызывал особых проблем у 90 % пациентов. Полученные в результате мониторинга суточные кривые ВГД оказались клинически значимыми, поскольку эти данные ука-
А
Рис. 4. Глазной телеметрический датчик, сделанный на основе контактной линзы (А) и внешний вид пациента с рекордером (В)
зали на необходимость изменения лечебной тактики у двух третей пациентов.
Во втором пилотном исследовании принимали участие 20 пациентов, получавших тафлупрост в течение 1 месяца. Результаты исследования показали, что тафлупрост не только обеспечивал контроль ВГД в ночное время, но и эффективный контроль ВГД в течение суток. Конечно, имеются некоторые ограничения данного исследования, такие как обсервационный, неконтролируемый его дизайн, включение в исследование только пациентов, уже получавших тафлупрост, использование для оценки произвольных единиц, а не мм рт. ст. Тем не менее, возможность непрерывного мониторинга ночного и суточного ВГД может распахнуть перед нами новые двери для индивидуального подхода к лечению больных глаукомой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barkana Y, Anis S., LiebmannJ. et al. Clinical utility of intraocular pressure monitoring outside of normal office hours in patients with glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 124. — P. 793-797.
2. BaudouinC. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma // Acta Ophthalmol. — 2008. — Vol. 86. — P. 716-726.
3. Brasnu E., Brignole-Baudouin F., Riancho L. et al. In vitro effects of preservative-free tafluprost and preserved latanoprost, travoprost, and bimatoprost in a conjunctival epithelial cell line // Curr. Eye Res. — 2008. — Vol. 33. — P. 303-312.
4. Erb C., Gast U., SchremmerD. German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 246. — P. 1593-1601.
5. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (3rd edition). http://www.eugs.org/eng/EGS_guidelines.asp.
6. Fechtner R. D., Godfrey D. G., Budenz D. et al. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications // Cornea. — 2010. — Vol. 29. — P. 618-621.
7. Hamacher T., Airaksinen J., Saarela V. et al. Efficacy and safety levels of preserved and preservative-free tafluprost are equivalent in patients with glaucoma or ocular hypertension: results from a pharmacodynamics analysis // Acta Ophthalmol. Suppl. — 2008. — Vol. 242. — P. 14-19.
8. Jaenen N., Baudouin C., Pouliquen P. et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications // Eur. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 17. — P. 341-349.
9. Liang H., Baudouin C., Pauly A., Brignole-Baudouin F. Conjunctival and corneal reactions in rabbits following short- and repeated exposure to preservative-free tafluprost, commercially available latanoprost and 0.02 % benzalkonium chloride // Br. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92. — P. 1275-1282.
10. Nordmann J. P., Auzanneau N., RicardS., BerdeauxG. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects // Health Qual. Life Outcomes. — 2003. — Vol. 1. — P. 75.
11. Nordmann J. P., Baudouin C., Renard J. P. et al. Measurement of treatment compliance using a medical device for glaucoma patients associated with intraocular pressure control: a survey // Clin. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 4. — P. 731-739.
12. Olthoff C. M., Schouten J. S., van de Borne B. W., Webers C. A. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review // Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112. — P. 953-961.
13. Traverso C. E., Ropo A., Papadia M., Uusitalo H. A phase II study on the duration and stability of the intraocular pressure-lowering effect and tolerability of Tafluprost compared with latanoprost // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 26. — P. 97-104.
14. Uusitalo H., Pillunat L. E., Ropo A. Phase III Study Investigators. Efficacy and safety of tafluprost 0.0015 % versus latanoprost 0.005 % eye drops in open-angle glaucoma and ocular hypertension: 24-month results of a randomized, double-masked phase III study. // Acta Ophthalmol. — 2010. — Vol. 88. — P. 12-19.
15. Uusitalo H., Chen E., Pfeiffer N. et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication // Acta Ophthalmol. — 2010. — Vol. 88. — P. 329-336.
Сведения об авторах:
Вохмяков Александр Владимирович — врач-офтальмолог, Vokhmyakov Alexander Vladimirovich — MD, ophthalmologist,
менеджер по продукции, Московское представительство «АО product manager, Santen Oy Representation in Moscow.
Сантэн». 119049, Москва, Мытная ул., д. 1, оф. 13. 119049, Russia, Moscow, Mytnaja st., 1, office 13.
E-mail: A.Vokhmyakov@gmail.com. E-mail: A.Vokhmyakov@gmail.com.
