CC BY
127
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №3, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.5-006.81.03-053.1-089
А. Г. Баиндурашвили, О. В. Филиппова, И. В. Красногорский, К. А. Афоничев, М. С. Цыплакова
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННЫХ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
при их устранении
ФГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Росмедтехнологий (дир. - проф. А. Г. Баиндурашвили), Санкт-Петербург Алексей Георгиевич Баиндурашвили, чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. ototumer@mail.ru
В статье рассмотрены клинические и гистологические особенности врожденных гигантских невусов, имеющие значение для хирургической тактики, даны рекомендации по оперативному лечению невусов различных локализаций. Описаны и проанализированы наиболее частые осложнения хирургического лечения при больших и гигантских невусах, возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах и пути их предупреждения.
ключевые слова: врожденные гигантские невусы, гистологические особенности, хирургическая тактика, дети
Clinical and histological features oflarge and giant congenital pigmented nevi ofimportance for their surgical removal are considered. Recommendations are proposedfor their treatment depending on localization. The commonest early and late complications of surgical correction are described along with methods of their prevention.
Key words: giant congenital pigmented nevi, histological features, surgical strategy, children
Врожденный меланоцитарный невус (ВН) - это доброкачественная пролиферация кожных меланоцитов, которая клинически наблюдается уже при рождении или появляется в первые недели постнатальной жизни. ВН варьируют по размерам, макроскопическим проявлениям и гистологическим характеристикам [11]. ВН появляются примерно у 1% новорожденных детей. Большинство невусов характеризуется небольшими размерами, однако встречаются большие (БВН) и гигантские врожденные (ГВН), которые имеют значительную площадь, а иногда распространяются на целый сегмент. ГВН представляют собой относительно редкие врожденные мальформации, которые при микроскопическом изучении обычно характеризуются интенсивной пигментацией и часто могут различаться по выраженности волосяного покрова [1].
Гистологическое исследование ГВН демонстрирует обилие некрупных и средних размеров невус-ных клеток (меланоцитов) с относительно небольшим количеством слабооксифильной цитоплазмы, с умеренно базофильными ядрами преимущественно неправильно-овоидной формы. В верхних слоях дермы (область сосочкового слоя) невусные клетки зачастую формируют четко отграниченные, неправильноокруглые гнездные скопления разных размеров и содержат в цитоплазме мелкоглыбчатый коричневый пигмент (меланин). В глубоких слоях дермы невусные клетки ГВН распространяются вплоть до границы с гиподермой и могут проникать в нее как по фиброзным септам, разделяющим ячейки подкожной жировой клетчатки, так и появляться непосредственно в ее ткани. Имеются сообщения об увеличении количества макрофагов в ткани невуса и их повышенной активности, выражающейся, в частности, в усиленном поглощении макрофагами пигмента меланина [1-3].
Врожденные гигантские пигментные невусы (ВГПН) нередко являются серьезной косметической проблемой и существенным психотравмирующим фактором для ребенка. Особое значение гигантских
пигментных невусов связано еще и с тем, что они могут трансформироваться в злокачественное новообразование - меланому [1, 6-10]. Существует мнение, что злокачественная меланома, развивающаяся из других вариантов невусов, возникает обычно в местах эпидермально-дермального соединения (т.е. в поверхностных слоях кожи), тогда как меланома из ГВН берет начало преимущественно в глубоких слоях дермы [1,6,10], что, очевидно, сохраняет возможность малигнизации остатков ГВН при его неполном удалении. Причины возникновения и развития ГВН до сих пор являются предметом обсуждения, хотя имеется достаточно устоявшееся мнение, что они развиваются из задержавшихся при миграции и в дальнейшем пролиферирующих примитивных клеток нейроэктодермального происхождения (из клеток нервного гребешка) [9]. Сообщается и о том, что эти опухоли отличаются разнообразием морфологических проявлений и клинического поведения [4]. Поскольку большинство ВГПН рано подвергается хирургическому и терапевтическому лечению по косметическим показаниям и с профилактической целью, истинную частоту их малигнизации определить сложно [1].
Нет также единого мнения о необходимости удаления невусов и однозначного взгляда на выбор метода лечения. В настоящее время описаны в литературе и применяются несколько основных методов устранения ГВН: этапное иссечение с пластикой свободным расщепленным или полнослойным аутотрансплантатом, использование лоскутов, полученных методом тканевой дерматензии, дермабразия, кюретаж и лазер [8]. Ряд авторов сообщают об оперативном лечении гигантских невусов с применением микрохирургической техники [7].
Цель исследования - изучение клинических и гистологических особенностей ткани невусов, имеющих значение для выбора техники хирургического вмешательства и в отношении ближайших и отдаленных результатов.
26
Материал и методы
За период с 2008 по 2010 г. нами было обследовано и прооперировано 10 детей с БвН и ГвН различной локализации в возрасте от 9 мес до 7 лет. При формулировке диагноза мы пользовались классификацией, предлагаемой иностранными авторами, согласно которой невус, составляющий менее 1% площади поверхности на лице и менее 2% - на теле, обозначается как большой, а более 1 и 2% соответственно - как гигантский [7, 11].
все дети состояли на учете у онколога и имели заключение об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения. В рамках предоперационного обследования все дети осматривались неврологом и нейрохирургом и по показаниям проходили магнитно-резонансную томографию (МРТ) зоны поражения. В процессе обследования неврологические отклонения и сопутствующие аномалии развития выявлены не были.
Хирургическое лечение предусматривало этапное иссечение невуса с замещением дефекта местными тканями в виде ротационных лоскутов, толстым расщепленным или полнослойным кожным аутотрансплантатом. Выбор донорского участка зависел от локализации операционной раны. Для пересадки на лицо использовали полнослойные аутотрансплантаты с внутренней поверхности плеча, донорскую рану закрывали расщепленным аутотрансплантатом с передневнутренней поверхности верхней трети бедра. Для пластики дефектов другой локализации использовали избытки кожи, полученные методом экспандерной дерматензии, и расщепленные аутотрансплантаты с передневнутренней поверхности бедра. Удаленные фрагменты кожи с ГВН и БВН изучали с помощью морфологических методов исследования - макроскопического описания, световой микроскопии, морфометрических подсчетов некоторых показателей и в отдаленных случаях - иммуногистохимических (ИГХ) реакций.
Результаты и обсуждение
Основными клиническими симптомами со стороны невусов (кроме наличия самого ГВН с его макроскопическими характеристиками) были ощущение зуда в зоне поражения, возникающее время от времени ощущение жжения и шелушение. Зуд наиболее часто беспокоил пациентов в области невусов с волосяным покровом, носил навязчивый характер и сопровождался расчесами и травматизацией. Наиболее выраженный волосяной покров наблюдался при локализации невуса в пояснично-крестцовой области.
У двух пациентов отмечалось появление новых мелких пигментных пятен на разных участках тела в течение 1-1,5 года после рождения, что, возможно, свидетельствует о сохраняющейся митотической (пролиферативной) активности меланоцитов [5].
При множественных невусах оперативному вмешательству в первую очередь подвергались ГВН и БВН, располагавшиеся на участках тела, испытывающих повышенную нагрузку и наиболее подверженных травматизации - кистях, стопах, области ахиллова сухожилия (рис. 1, см. на вклейке).
Первоочередному удалению также подлежали ГВН и БВН на открытых участках тела, наиболее подверженных солнечной инсоляции (лицо, свод черепа, верхние конечности) [9]. Затем удаляли наиболее крупные невусы другой локализации или невусы, беспокоившие детей. Так как бородавчатые невусы подвергались травматизации чаще всего, они, по нашему мнению, подлежат удалению независимо от размера и локализации (рис. 2, см. на вклейке).
При выборе способа закрытия раневого дефекта учитывали возраст и конституциональные особенности ребенка, толщину кожного покрова, выраженность подкожного жирового слоя. При возрасте ребенка менее 3 лет и астеническом телосложении от постановки экспандеров больших объемов на свод черепа и область грудной клетки воздерживались во избежание деформации костных структур, развития трофических осложнений над куполами экспандеров и ограничения дыхательных экскурский грудной клетки.
На первом этапе оперативного лечения стремились максимально использовать запасы местных тканей для закрытия дефекта, образовавшегося после иссечения участка невуса.
Следующий этап планировали в зависимости от локализации невуса. Если он располагался в области, пригодной для постановки экспандера, выполняли экспандерную дерматензию с последующим использованием полученного запаса покровных тканей для закрытия дефекта после удаления невуса. В остальных случаях пересаживали свободные полнослойные или расщепленные аутотрансплантаты.
В ходе оперативного вмешательства обращали на себя внимание значительные различия внешнего вида интактной кожи и ткани невусов. Последняя характеризовалась рыхлой консистенцией, отличаясь от кожи пониженной прочностью и пониженной эластичностью. Подкожная жировая клетчатка также отличалась от обычной: имела более желтую окраску, легко фрагментировалась и была довольно дряблой.
Макроскопическое исследование операционного материала практически во всех случаях позволило наблюдать изменения, характерные для невусов вообще и для ГВН и БВН в частности. Фрагменты кожи были разных размеров и формы. Поверхность удаленных лоскутов кожи имела серо-коричневый, коричневый или темно-коричневый цвет. Уже на этапах визуальной оценки материала отмечалось, что невусы (мелкие и относительно некрупные и даже большие) были удалены в пределах интактных тканей: вокруг невусов имелся четко различимый, узкий или неширокий сероватый ободок малоизмененной кожи. Фрагменты особо крупных и гигантских невусов в ряде случаев были удалены в пределах измененных тканей. У части кожных лоскутов несколько приподнятая наружная поверхность была довольно ровной, в некоторых случаях она представлялась мелкобугристой, иногда с небольшими сосочковидными образованиями; в отдельных случаях поверхность невуса была шероховатой, грязно-серого цвета. На разрезе чаще всего поверхностные слои дермы и область эпидермиса (общей толщиной от 0,03 до 0,08-0,1 см) имели серо-коричневый цвет, более глубокие участки дермы были белесоватыми. остатки желтоватой подкожной жировой клетчатки сохраняли свою ячеистость.
При микроскопическом исследовании во всех препаратах из присланных фрагментов невусов с подкожной жировой клетчаткой наблюдались практически однотипные изменения.
Эпидермис сохранял довольно хорошо различимую стратификацию, местами отмечали умеренно выраженный гиперкератоз (рис. 3, с, см. на вклейке);
27
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №3, 2012
нередко встречались небольшие папилломатозные структуры (рис. 3, d, см. на вклейке).
Меланоциты базального слоя эпидермиса и клетки Лангерганса присутствовали в обычном количестве и в обычной пропорции с клетками многослойного плоского ороговевающего эпителия; при ИГХ-исследовании у этих клеток наблюдалась выраженная положительная экспрессия антител к антигенам S100 (рис.5, d, см. на вклейке), CD1a (рис. 6, b, см. на вклейке) и лангерина (рис. 7, b, см. на вклейке), а у меланоцитов базального слоя - еще и к Melan A (рис. 8, b, см. на вклейке) MITF (рис. 9, b, см. на вклейке). От пласта эпидермиса в дерму распространялись довольно тонкие акантотические тяжи.
Сосочковый слой дермы зачастую был заметно истончен, сглажен, сосочки сохранены лишь в отдельных местах. сетчатый слой дермы выглядел сильно утолщенным. И в сосочковом, и в сетчатом слое дермы наблюдалось обилие невусных клеток - мелано-цитов. Меланоциты (см. рис. 3, b, см. на вклейке) -однородные, довольно крупные клетки, с умеренно выраженной светлой эозинофильной цитоплазмой и относительно крупными, светлыми, неправильноокруглыми, неправильно-овальными или бобовидными ядрами; у части ядер прослеживаются мелкие одиночные ядрышки.
В сосочковом слое невусные клетки формируют четко очерченные гнездные скопления разной величины, большинство клеток в них содержит в цитоплазме глыбчатый коричневый пигмент - меланин (см. рис. 3, а). В сетчатом слое дермы клетки располагаются компактно, сплошными обширными полями (см. рис. 3, b) и только в некоторых местах (преимущественно в краевых зонах невуса) образуют многочисленные четко очерченные скопления, разделенные фиброзными прослойками. соотношение невусных клеток и коллагеновых волокон стромы резко смещено в сторону невусных клеток. В глубоких слоях дермы вплоть до подкожной клетчатки невусные клетки также образуют сплошные поля, но располагаются несколько менее компактно (рис. 4, а, см. на вклейке): морфометрический подсчет доли стромы в верхних 2/3 дермы показал, что соединительнотканная строма в среднем занимала здесь лишь 5,4% площади среза, тогда как усредненная доля стромы в нижней 1/3 дермы достигала 44,4%.
При гистологическом исследовании крупных и гигантских невусов часто наблюдалось вертикальное распространение меланоцитов в глубину вплоть до подкожной жировой клетчатки и по фиброзным прослойкам (см. рис. 4, а), отходящим от сетчатого слоя дермы, далее в подкожную клетчатку; отдельные не-вусные клетки встречались непосредственно между липоцитами в ячейках подкожной клетчатки (рис. 4, b, см. на вклейке). Меланоциты небольших и мелких невусов редко достигали гиподермы и даже глубоких слоев дермы [10].
В ходе ИГХ-исследования во всех невусных клетках наблюдали выраженную положительную экспрессию антигенов S100 (рис. 6, а, см. на вклейке), Melan A (рис. 8, а, см. на вклейке) и MITF (см. рис. 9, а, см. на вклейке), что свидетельствовало об их меланоцитарной природе.
Морфологические характеристики части мелано-цитов (овальное или бобовидное ядро, продольная щель или черта, делающие ядра некоторых клеток похожими на кофейные зерна) позволили предположить, что по крайней мере некоторая часть клеток в ткани невуса будет экспрессировать антигены, свойственные клеткам типа Лангерганса. однако реакция антител к антигенам CD1a (см. рис. 6,а) и лангерина (рис. 7, а, см. на вклейке) в меланоцитах была практически абсолютно отрицательной; в то же время в клетках Лангерганса эпидермиса наблюдалась выраженная экспрессия этих антигенов (см. рис. 6, b и 7, b соответственно).
При ИГХ-исследовании среди меланоцитов гигантских невусов обнаруживались лишь единичные невусные клетки с положительной экспрессией антигена Ki67 (рис. 10, а, см. на вклейке), что наряду с практическим отсутствием фигур митоза в мелано-цитах подтверждает их низкую пролиферативную активность в изучаемом материале. Положительная экспрессия антигена Ki67 чаще наблюдалась в клетках многослойного плоского эпителия эпидермиса (рис. 10, b, см. на вклейке) и эпителиоцитах волосяных луковиц (рис. 10, с, см. на вклейке).
Удаленная вместе с невусом ячеистая подкожная жировая клетчатка была сформирована из высокодифференцированных зрелых липоцитов; ее ячейки разделены распространяющимися от дермы фиброзными тяжами (септами), в которых нередко выявлялись многочисленные невусные клетки. Невусные клетки также можно было увидеть непосредственно между липоцитами в ячейках клетчатки (см. рис. 4, b).
Таким образом, гистологически ткань невуса значительно отличались от нормальной кожи. Во всех срезах отмечались слабая выраженность элементов стромы, отсутствие обычного вида коллагеновых и эластических волокон. В ряде случаев невусные клетки распространялись по ходу септ, отходящих от дермы, в подкожную жировую клетчатку, что, по мнению K. Kishi, N, Matsuda, Y. Kubota и соавт. (2007), обусловливает повышенный риск репигментации (т. е. продолженного роста оставшихся фрагментов опухоли и соответственно возможной их малигнизации). Полученные нами гистологические данные указывают на то, что распространение не-вусных клеток в подкожные ткани в основном характерно для больших и гигантских невусов, тогда как средние и мелкие невусы зачастую не выходят за пределы дермы. Выявленная тенденция согласуется с наблюдениями группы иностранных авторов [8]. Мы наблюдали 1 случай репигментации после этапного удаления гигантского невуса лица и замещения дефекта толстым расщепленным аутотрансплантатом (рис. 11, см. на вклейке).
Для профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендуют выполнять кюретаж подкожной жировой клетчатки с целью удаления остающихся невусных клеток, однако по понятным причинам выполнение этой манипуляции на лице не рекомендуется. Поэтому мы считаем оптимальным максимальное использование на лице местных тканей.
Признаки возникновения клеточного атипизма, характерного для злокачественной опухоли, не бы-
28
ли обнаружены ни в одном из наблюдений. Согласно визуальному контролю, проводимому интраопераци-онно, невусы удалялись по периферии и в глубину в пределах интактных тканей. однако в части случаев выявляемое при гистологическом исследовании распространение невусных клеток по дермальным септам в подкожную жировую клетчатку (гиподерму) подвергало сомнению радикальность эксцизии ткани невуса.
описанные клинические и гистологические особенности патологически измененной дермы, в частности значительно пониженное содержание элементов стромы (коллагеновых волокон), свидетельствуют о повышенном риске несостоятельности внутрикожного хирургического шва при выполнении этапного иссечения крупного и/или гигантского невуса, что диктует необходимость тщательного ушивания операционной раны и создания покоя прооперированной зоне в послеоперационном периоде.
При локализации невуса в среднем и нижнем отделах лица его этапное иссечение с наложением хирургических швов между измененным и интактным кожным покровом нередко приводит к несостоятельности шва или постепенному расширению линии рубца в пределах полугода после операции.
Это связано с гравитационным птозом нижнего края шва и в ряде случаев - с невозможностью обеспечить покой прооперированной зоне. Улучшить косметический эффект возможно с помощью компрессионной маски, однако, как показывает практика, ребенок не всегда ведет себя адекватно медицинским рекомендациям. Использование комбинированной кожной пластики (толстого расщепленного или полнослойного аутотрансплантата) в среднем и нижнем отделах лица также связано с повышенным риском развития широких рубцов из-за разницы в толщине и эластических свойствах местных и пересаживаемых тканей.
Иссечение значительного по площади участка невуса с последующим простым ушиванием раны на лице невозможно из-за риска асимметрии и деформации. Поэтому при данной локализации невуса необходимо стремиться к наиболее полному его иссечению с использованием больших ротационных лоскутов из скуловой, щечной, околоушной и подчелюстной областей с наложением швов между здоровыми тканями, в том числе с помощью внутрикожного шва (рис. 12, см. на вклейке).
Применение внутрикожного шва дает хорошие косметические результаты при условии удаления невуса в пределах интактных тканей. Если шов накла-
дывается в функционально активной зоне, мы рекомендуем иммобилизацию сегмента пластиковой лан-гетой до наступления надежной консолидации краев шва. При множественных невусах в случае их радикального удаления необходимо стремиться к максимальному использованию внутрикожной техники при ушивании раны.
Иссечение больших и гигантских невусов с последующим выполнением комбинированной кожной пластики и хорошими ближайшими и отдаленными косметическими результатами мы проводили при локализации невуса в верхнем отделе лица (лобная и параорбитальная области).
Таким образом, при выполнении оперативного вмешательства мы рекомендуем первоочередное удаление невусов в функционально активных зонах; максимальное использование на лице местных тканей в виде ротационных лоскутов с наложением внутрикожных швов; удаление больших и гигантских невусов в пределах нормальной кожи по окружности и до фасциального слоя в глубину; иммобилизацию конечностей у пациентов младшего возраста при наложении внутрикожных швов на конечностях и при этапных иссечениях невуса, когда в шов включается остающаяся невусная ткань.
Мы наблюдали всех прооперированных детей в течение 2 лет. Функциональные и эстетические результаты оставались стабильными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dasu M. R. R., Barrow R. E., HawkinsH. K., MacCauley R. L. // J.
Clin. Pathol. - 2004. - Vol. 57. - P. 849-855.
2. Dave R, Mahaffey P. J. //Br. J. Plast. Surg. - 2004. - Vol. 57, N 8. -
P. 720-724.
3. Gosain A. K., Santoro T. D., Larson D. L. et al. // Plast. Reconstr.
Surg. - 2001. - Vol. 108, N 3. - P. 622-636.
4. Hendrickson M. R., Ross J. C. // Am. J. Surg. Pathol. - 1981. - Vol. 5.
- P. 109-135.
5. JensenS. L., Radfar A., Bhawan J. // J. Cutan. Pathol. - 2007. - Vol. 34,
N 9. - P. 713-715.
6. JerdanM. S., CohenB. A., SmithR. R. et al. // Am. J. Dermatopathol.
- 1985. - Vol. 7 (suppl.). - P. 41-48.
7. Margulis A., BauerB. S., Fine N. A. //Ann. Plast. Surg. -2004. - Vol. 52,
N 2. - P. 158-167.
8. Kishi K., Matsuda N., Kubota Y. et al. // Br. J. Dermatol. - 2007. -
Vol. 156, N 6. - P. 1251-1257.
9. ReedR. J. // Am. J. Dermatopathol. - 1983. - Vol. 5. - P. 385-395.
10. Schleicher S. M., Lim S. J. // Int. J. Dermatol. - 1995. - Vol. 34. -
P. 825-829.
11. Zaal L. H., Mooi W. J., Sillevis Smitt J. H. et al. // Br. J. Plast. Surg.
- 2004. - Vol. 57, N 8. - P. 707-719.
Поступила 22.04.11
29
К ст. В. В. Кожевникова и соавт.
Рис. 1. Капсула тазобедренного сустава.
Соединительная ткань с коллагеновыми умеренно гипертрофированными волокнами и умеренными признаками интерстициального отека (указано стрелкой). Окраска по Ван-Гизону Ув. 400.
Рис. 2. Капсула тазобедренного сустава.
Соединительная ткань, полнокровие сосудов с участками разволокнения (указано стрелкой). Окраска по Ван-Гизону. Ув. 100.
Рис. 3. Капсула тазобедренного сустава.
Плотная оформленная соединительная ткань, четкая направленность, нормальная структура коллагеновых волокон (указано стрелкой). Окраска по Ван-Гизону. Ув. 400.
Рис. 4. Капсула тазобедренного сустава.
Плотная оформленная соединительная ткань с участками четкой направленности и нормальной структуры коллагеновых волокон (указано стрелкой). Окраска по Массону. Ув. 100.
Рис. 5. Капсула тазобедренного сустава.
Соединительная ткань с разволокненной коллагеновой структурой и выраженными признаками интерстициального отека (указано стрелкой). Окраска по Ван-Гизону. Ув. 400.
Рис. 6. Капсула тазобедренного сустава.
Дезорганизованная соединительная ткань с хаотичным беспорядочным направлением коллагеновых волокон и единичными участками плотной оформленной ткани без нарушения структуры коллагеновых волокон (указано стрелкой). Окраска по Массону. Ув. 100.
К ст. А. Г. Баиндурашвили и соавт.
Рис. 1. Множественные большие и гигантские невусы в зонах с повышенным риском травматизации (голени, стопы).
Рис. 2. Гигантский бородавчатый невус лица, лобной области слева.
К ст. А. Г. Баиндурашвили и соавт.
Рис. 3. Гигантский пигментный невус (здесь и на рис. 4: окраска гематоксилином и эозином).
а - «гнездные» скопления в сосочковом слое дермы меланоцитов, содержащих коричневый глыбчатый пигмент. х 100; b - сплошные обширные «поля» невусных клеток в сетчатом слое дермы, х 50 и х 200; c - умеренно выраженный гиперкератоз, х 100; d - некрупные папилломатозные структуры, х 50.
Рис. 4. Гигантский пигментный невус.
а - обилие невусных клеток в глубоких слоях дермы, непосредственно граничащих с подкожной клетчаткой, и в фиброзных прослойках жировой ткани, х 100; b - мелкие скопления меланоцитов в ячейках подкожной жировой клетчатки, х 100 и х 200.
А Рис. 5. Гигантский пигментный невус; ИГХ-^ исследование.
a, b - положительная экспрессия антигена S100 в невусных клетках дермы, c - в соединительнотканных прослойках в подкожной клетчатке, d - в клетках Лангерганса эпидермиса.
Рис. 6. Гигантский пигментный невус; ИГХ-исследование.
а - отрицательная экспрессия антигена CD1a в невусных клетках дермы; b - его положительная экспрессия в клетках Лангерган-са эпидермиса; c - коричневый глыбчатый пигмент (меланин) в гнездных скоплениях невусных клеток в сосочковом слое дермы.
Рис. 8. Гигантский пигментный невус; ИГХ-исследование.
а - положительная экспрессия антигена Melan A в не-вусных клетках, b - в части эпителиоцитов базального слоя эпидермиса.
Рис. 9. Гигантский пигментный невус; ИГХ-исследование.
а - положительная экспрессия антигена MITF в невус-ных клетках, b - в части эпителиоцитов базального слоя эпидермиса.
Рис. 7. Гигантский пигментный невус; ИГХ-исследование. а - отрицательная экспрессия антигена лангерина в невусных клетках дермы; b - его положительная экспрессия в клетках Лангерганса эпидермиса; с - коричневый глыбчатый пигмент (меланин) в невусных клетках в сосочковом слое дермы.
Рис. 11. Репигментация покровных тканей после иссечения гигантского невуса лица и пластики дефекта толстым расщепленным аутотрансплантатом.
Рис. 10. Гигантский пигментный невус; ИГХ-исследование.
а - положительная экспрессия антигена Ki 67 в единичных невусных клетках дермы; b - его положительная экспрессия в части клеток эпидермиса, с - в эпителиоцитах волосяных луковиц.
К ст. А. Г. Баиндурашвили и соавт.
Рис. 12. Использование большого ротационного лоскута после этапного иссечения невуса среднего отдела лица. а - внешний вид ребенка до оперативного лечения; б, в - формирование и фиксация большого ротационного лоскута из шеечной, скуловой и заушной областей; г - окончательный результат лечения.
К ст. И. М. Каганцова
