CC BY
98
ГИСТИОЦИТОЗ Х: КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Е.Ю. Пономарева1, А.П. Ребров1, Е.Е. Архангельская1, А.А. Рощина1, Р.Н. Стешенко2, А.С. Букия2, Н.В. Дворникова2, Н.Н. Москалева2
1Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; 2Отделение пульмонологии Областной клинической больницы, Саратов
Контакты: Андрей Петрович Ребров rebrov ap@sgmu.ru
В статье представлены два клинических наблюдения благоприятного и неблагоприятного течения легочного гистиоцитоза Х, описаны поражение легких и другие висцеропатии, рассмотрена клиническая и рентгенологическая картина заболевания.
Ключевые слова: легочный гистиоцитоз Х, гистиоцитоз X, эозинофильная гранулема
HISTIOCYTOSIS X: CLINICAL OBSERVATIONS
E.Y. Ponomareva1, A.P. Rebrov1, E.E. Archangelskaja1, A.A. Roshchina', R.N. Steshenko2, A.S. Bukia2, N.V. Dvornikova2, N.N. Moskaleva2
Department of Hospital Therapy, Medical Faculty, V.I. Raz.umov.sky Saratov State Medical University;
2Division of Pulmonology Regional Hospital, Saratov
Two clinical cases of pulmonary Langerhans cell histiocytosis Xhave been analyzed demonstrating lung and other inner organ pathology, common clinical and X-ray features but different life prognosis.
Key words: pulmonary histiocytosis X, histiocytosis X, eosinophilic granuloma
Введение
Легочный гистиоцитоз X — системное заболевание, характеризующееся образованием в тканях гранулем из клеток Лангерганса (дендритные клетки — один из вариантов клеток мононуклеарного ряда) [1]. Распространенность гистиоцитоза Х у мужчин — 0,27 на 100 000 населения, у женщин заболевание встречается в 2—4 раза реже. Гистиоцитоз Х — заболевание преимущественно пациентов молодого возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 20—40 лет [2, 3]. Этиология и патогенез гистиоцитоза Х изучены мало. Ряд авторов относят это заболевание (в особенности острую его форму) к опухолям лимфоретикулярной ткани, другие — к гранулематозным процессам или же к болезням накопления [4—7]. Выделяют 3 клинических варианта течения заболевания: диссеминирован-ная или первично-острая форма гистиоцитоза Х (болезнь Абта—Леттерера—Сиве), доброкачественная или первично-хроническая форма (болезнь Хенда—Шюл-лера—Крисчена) и локальная эозинофильная гранулема, или легочный гистиоцитоз Х.
Для диссеминированной формы гистиоцитоза Х (болезнь Абта—Леттерера—Сиве) характерным является наличие малодифференцированных гистиоцитов (незрелых макрофагов) с высоким пролиферативным потенциалом. Заболевание характеризуется острым
или подострым течением с быстрой генерализацией и поражением костей, печени, селезенки, органов кроветворения, кожи и слизистых оболочек. В легких развиваются массивный диффузный фиброз и формируются множественные мелкие кисты наподобие сот. При прорыве крупных булл возникает спонтанный пневмоторакс. Часто наблюдаются лихорадка, слабость, гиперхолестеринемия, анемия. Быстро прогрессируют легочно-сердечная недостаточность, истощение костного мозга, приводящие к летальному исходу. Летальность достигает 67—100 %. Чаще эта форма развивается у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет.
Для доброкачественной формы, соответствующей болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, характерным является наличие более дифференцированных гистиоцитов, т. е. незрелых макрофагов. Заболевание протекает хронически, характеризуется триадой Крисчена — несахарным мочеизнурением (встречается у половины больных), поражением плоских костей черепа и экзофтальмом, связанным с изменением глазниц. Однако все 3 симптома одновременно встречаются редко. Кроме того, в патологический процесс довольно часто вовлекаются десны (выпадают зубы), возможно воспаление среднего уха с развитием глухоты, отмечаются гепато-спленомегалия, увеличенные лимфатические узлы (ЛУ), реже поражается кожа. Поражение легких отме-
чается у 25—30 % больных и характеризуется милиар-ными или сливными тенями, иногда с прикорневой лимфаденопатией, также может наблюдаться картина «сотового легкого». Иногда болезнь проявляется только изменениями в легочной ткани. Может быть гипер-холестеринемия. Летальность составляет 10—40 %. Эта форма возникает у детей в возрасте от 2 до 7 лет, реже — у подростков и взрослых.
Для наиболее доброкачественной формы гистиоци-тоза Х, в значительной степени соответствующей эози-нофильной гранулеме, характерно наличие в крови вы-сокодифференцированных гистиоцитов, т. е. зрелых макрофагов. При данной форме главным образом поражаются кости с образованием в них особых дефектов. Легкие вовлекаются в процесс примерно в 20 % случаев. Иногда наблюдается изолированное их поражение, при этом рентгенологически отмечаются единичные или множественные очаги и инфильтративно-пневмоничес-кие фокусы. Возможно развитие несахарного диабета. В редких случаях имеет место генерализация процесса с поражением кожи, слизистых оболочек, печени, селезенки, ЛУ. В гемограмме выявляется эозинофилия. Летальность не превышает 1,5 %. В ранних случаях возможна спонтанная регрессия. Эта форма встречается в основном у взрослых [4, 5, 8—9].
Ниже представлены 2 клинических наблюдения пациентов с морфологически верифицированным диагнозом гистиоцитоз Х, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Саратовской областной клинической больницы.
Пациентка К., 33 лет, впервые поступила в клинику в декабре 2009 г. Заболевание было выявлено случайно в августе 2009 г. при осуществлении плановой флюорографии. В анамнезе обращает на себя внимание длительный стаж курения (12лет по 7—8сигарет в день). До поступления в стационар пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) легких, результаты которой представлены на рис. 1. Отмечаются множественные кистозные просветления, преимущественно в средних отделах легких, на фоне диффузных инфиль-тративных изменений в легких.
Для уточнения диагноза в отделении торакальной хирургии пациентке была выполнена торакотомия с биопсией легкого, при гистологическом исследовании обнаружены скопления клеток гистиоцитарного ростка: среди легочной ткани определяются очаговые разрастания клеточных инфильтратов из гистиоцитов, лимфоцитов, единичных эозинофилов складчатой формы, напоминающие клетки Лангерганса. При обследовании в пульмонологическом отделении через месяц после оперативного вмешательства активность заболевания соответствовала II степени: содержание С-реактивного белка (СРБ) — 48мг/л, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — 80 опт. ед, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 17мм/ч. По данным спирографии нару-
Рис. 1. Фрагмент КТ легких пациентки К.
шений функции внешнего дыхания (ФВД) не выявлено. Больной назначено лечение преднизолоном в дозе 30мг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей — 10 мг/сут, рекомендован категорический отказ от курения. До настоящего времени состояние пациентки остается стабильным, одышки нет, беспокоит лишь редкий малопродуктивный кашель (на фоне продолжающегося выкуривания 1—2 сигарет в сутки). Рентгенологически отмечается положительная динамика в виде исчезновения очаговоподобных теней в легочной ткани.
Данный случай демонстрирует доброкачественное течение заболевания, характеризующееся медленным развитием легочных симптомов (заболевание выявлено при проведении плановой флюорографии), у молодой женщины — курильщицы в анамнезе, с невысокой степенью активности заболевания в дебюте, хорошим ответом на проводимую терапию преднизолоном и относительно благоприятным жизненным прогнозом (срок наблюдения — 2 года от начала заболевания).
Второй случай иллюстрирует крайне неблагоприятное течение гистиоцитоза Х у молодого человека.
Пациент Д., 19 лет, впервые поступил в клинику в феврале 2006 г. с жалобами на редкий непродуктивный кашель, одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке и похудание на 5—6 кг за полгода. До этого флюорографическое обследование проходил ежегодно. В феврале 2006 г. пациенту была выполнена очередная флюорография, выявившая изменения, по поводу которых он был консультирован фтизиатрами. Убедительных данных, подтверждающих наличие у пациента туберкулеза, не получено, поэтому он был направлен в клинику для уточнения диагноза. При обследовании в стационаре острофазовые показатели соответствовали норме (СОЭ — 8 мм/ч, СРБ — отрицательный), обнаружены значительные нарушения ФВД по смешанному типу: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — 49 %, форси-
Рис. 2. Рентгенография органов грудной клетки пациента Д. (множественные двусторонние инфильтративные изменения в легких)
рованная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) — 23 %, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — 27%. Результаты рентгенографии органов грудной клетки представлены на рис. 2.
Для верификации диагноза 20.04.2006 г. больному была выполнена торакотомия с биопсией легкого, в микропрепарате морфологами описана саркоидная реакция
без атипически расположенных клеток, более характерная для саркоидоза легких. В пульмонологическом отделении на основании заключения морфолога был выставлен диагноз «саркоидоз легких» и с лечебной целью назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут.
На фоне терапии через 3 мес субъективно уменьшилась слабость, по данным спирографии улучшились показатели ФВД(в динамике ЖЕЛ увеличилась с 49 до 61 %), было начато снижение дозы преднизолона до 20 мг/сут по схеме. В феврале 2007г. при плановой госпитализации и удовлетворительном самочувствии у пациента отмечено повышение СРБ до 96мг/л, установлена отрицательная рентгенологическая динамика (увеличение количества очагово-подобных теней в легких), в связи с чем больному впервые была проведена пульс-терапия преднизолоном в дозе 510мг. На очередную плановую госпитализацию через 3 мес пациент не явился, так как проходил годичное обучение за границей, продолжал прием преднизолона в дозе 15мг/сут до конца января 2009 г. На этом фоне последние несколько месяцев до повторной госпитализации в стационар больной отмечал постепенное прогрессирование одышки при ходьбе и кашель с отделением скудной мокроты светлого цвета. В январе 2009 г. с клиническими симптомами острой дыхательной недостаточности пациент был госпитализирован в отделение торакальной хирургии, где при обследова-
Рис. 3. Фрагмент КТлегких пациента Д. (в динамике через 3 года)
нии диагностирован пневмоторакс, выполнена повторная торакотомия с биопсией. При морфологическом исследовании в легочном биоптате на фоне диффузного пневмо-склероза выявлены признаки хронического бронхита с брон-хоэктазами, фокусы гнойного воспаления с элементами организации в очагах пневмосклероза, лейкоцитарной инфильтрации в интерстиции. При госпитализации в пульмонологическое отделение в феврале — марте 2009 г. больному выполнена КТлегких (рис. 3): обнаружены множественные кистозные просветления на фоне диффузного пневмофиброза, что свидетельствовало больше в пользу наличия у больного гистиоцитоза Х.
Для уточнения диагноза в апреле 2009 г. материал биопсии легкого повторно был исследован в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, подтверждено наличие лангергансокле-точного гранулематоза. При повторной госпитализации в мае 2009 г. диагноз саркоидоз легких был изменен на ги-стиоцитоз Х. В связи с сохраняющейся активностью процесса больному проведена пульс-терапия метипредом в дозе 1500мг, доза преднизолона составила 15 мг/сут. Несмотря на проводимую терапию, пациент отмечал усиление выраженности одышки при ходьбе. Последняя госпитализация была в июле 2009 г., осуществлялась пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1500 мг. При выписке самочувствие оставалось относительно удовлетворительным на поддерживающей дозе преднизолона 15мг/сут.
Однако на последующую плановую госпитализацию в ноябре 2009 г. пациент не явился. В начале 2010 г. с клинической картиной повторного пневмоторакса он был доставлен в районную больницу, где скончался от прогрессирующей дыхательной недостаточности.
В данном клиническом наблюдении продемонстрировано течение заболевания с летальным исходом у молодого человека, которое неуклонно прогрессировало
вопреки проводимой базисной терапии преднизолоном (в течение 3 лет в дозе 15 мг/сут). Особенностью данного наблюдения является поздняя, несмотря на проведенную морфологическую верификацию диагноза, диагностика гистиоцитоза. Это может быть связано как с недостаточным опытом врача-морфолога, так и с поздним появлением кистозных изменений в легких, наличие которых обычно позволяет пульмонологу заподозрить гистиоцитоз Х. К неблагоприятным моментам в данном случае следует отнести выбытие пациента из-под динамического наблюдения на длительный срок (1,5-годич-ный перерыв в связи с командировкой), что послужило препятствием для проведения своевременной коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Заключение
Таким образом, в представленных клинических наблюдениях обращают на себя внимание следующие общие клинические особенности течения данного заболевания: молодой возраст пациентов, курение в анамнезе, латентное начало заболевания, диагностированное только после планового флюорографического обследования, обнаружение впоследствии при КТ легких диссеминированного поражения легочной ткани с формированием кистозных полостей. С учетом изложенного выше врачу-клиницисту при обследовании пациентов с неясным диссеминированным процессом в легочной ткани и подозрением на наличие гистиоцитоза Х следует рекомендовать стремиться к 100 % морфологической верификации диагноза, при необходимости возможно повторное гистологическое исследование легочных биоптатов, что, вероятно, позволит избежать поздней диагностики и неадекватной терапии данного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попова Е.Н., Коган Е.А., Корнев Б.М. и др. Интерстициальные болезни легких: Практическое руководство. Под ред. Н.А. Мухина. М.: Литтерра, 2007.
2. Фесенко О.В. Гистиоцитох Х легких. Терапевтический архив 2007;79(3):70—6.
3. Корнев Б.М., Коган Е.А., Попов Е.Н. и др. Легочный гистиоцитоз Х — современные представления, диагностика
и тактика лечения. Терапевтический архив 2003;75(3):68—72.
4. Шихнебиев Д.А., Эседов Э.М., Джалилова Л.М. Доброкачественное течение гистиоцитоза Х. Клиническая медицина 2002;80(7):52-4.
5. Кирилюк М.Л., Слынько О.А. Гистиоцитоз, центральный несахарный диабет и беременность. Проблемы эндокринологии 2007;53(4):42-3.
6. Макарова Н.А., Горфинкель А.Н. Злокачественный гистиоцитоз. Клиническая медицина 2006;84(12):60—1.
7. Coppes-Zantinga A., Egeler R.M. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002; 116(1):3—9.
8. Tazi A., Soler P., Hance A.J. Adult pulmonary Langehans' cell histiocytosis. Thorax 2000;55:405-16.
9. Vasallo R., Ryu J.H. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Clin Chest Med 2004;25(3): 561-71.
