CC BY
10
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Гистероскопическая диагностика полипов эндометрия, ассоциированных с хроническим эндометритом
Оразов М.Р.1, Михалева А.М.2, Пойманова О.Ф.1
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский инстиут морфологии человека имени академика А.П. Ав-цына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
В обзоре рассматривается проблема диагностики полипов эндометрия (ПЭ), ассоциированных с хроническим эндометритом (ХЭ). Обсуждается патогенетическая взаимосвязь этих состояний и их роль в развитии репродуктивных нарушений. Основное внимание уделяется возможностям гистероскопии в выявлении данной коморбидной патологии.
Цель - проанализировать данные литературы о роли гистероскопии в диагностике ПЭ, ассоциированных с ХЭ.
Материал и методы. Для реализации поставленной цели был выполнен поиск литературы по базам данных PubMed и Google Scholar с отбором актуальных публикаций, посвященных заявленной теме.
Результаты. В ходе анализа литературы выявлено, что гистероскопия является высокоинформативным методом как для диагностики ПЭ, так и для верификации ХЭ в сочетании с дополнительными лабораторными исследованиями. Обсуждаются диагностические возможности современных гистероскопических технологий.
Заключение. Гистероскопия должна рассматриваться как метод первой линии при обследовании пациенток с подозрением на сочетанную патологию эндометрия. Комплексный диагностический подход позволяет оптимизировать выявление и последующее лечение ПЭ и ХЭ у женщин с нарушениями репродуктивной функции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка концепции, утверждение окончательного варианта статьи - Оразов М.Р.; разработка концепции, анализ полученных данных - Михалева Л.М.; получение данных для анализа, написание статьи; обзор публикаций статей, перевод на английский язык - Пойманова О.Ф.
Для цитирования: Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Гистероскопическая диагностика полипов эндометрия, ассоциированных с хроническим эндометритом // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 141-147. D0I: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-141-147 Статья поступила в редакцию 08.12.2023. Принята в печать 15.01.2024.
Ключевые слова:
полипы
эндометрия;
хронический
эндометрит;
гистероскопия;
диагностика;
бесплодие
Hysteroscopic diagnosis of endometrial polyps associated with chronic endometritis
OrazovM.R.1, Mikhaieva L.M.2, Poymanova O.F.1
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
Abstract
The review examines the problem of diagnosing endometrial polyps associated with chronic endometritis. The pathogenetic relationship between these conditions and their role in the development of reproductive disorders are discussed. The main focus is on the capabilities of hysteroscopy in detecting this comorbid pathology.
The aim of the study was to analyze the Literature data on the role of hysteroscopy in the diagnosis Keywords: of endometrial polyps associated with chronic endometritis. endometrial
Material and methods. To achieve this goal, a literature search was performed in the PubMed and Google polyps; chronic Scholar databases with the selection of relevant publications on the stated topic. endometritis;
Results. An analysis of the literature revealed that hysteroscopy is a highly informative method both for hysteroscopy; diagnosing endometrial polyps and for verifying chronic endometritis in combination with additional laboratory diagnosis; tests. The diagnostic capabilities of modern hysteroscopic technologies are discussed. infertility
Conclusion. Hysteroscopy should be considered as a first-line method in examining patients with suspected concomitant endometrial pathology. An integrated diagnostic approach allows optimizing the detection and subsequent treatment of endometrial polyps and chronic endometritis in women with impaired reproductive function.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Development of the concept, approval of the final version of the article - Orazov M.R.; development of the concept, analysis of the data obtained - Mikhaleva L.M.; obtaining data for analysis, writing an article; review of publications of articles, translation into English - Poymanova O.F.
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F. Hysteroscopic diagnosis of endometrial polyps associated with chronic endometritis. Akusherstvoi ginekologiya: novosti, mneniya,obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News,Opinions,Training], 2024; 12. Supplement: 141-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-141-147 (in Russian) Received 08.12.2023. Accepted 15.01.2024.
Полипы эндометрия (ПЭ) и хронический эндометрит (ХЭ) - распространенные гинекологические состояния, которые стали предметом многочисленных исследований в связи с их ассоциацией с эндометриальным фактором бесплодия и привычным невынашиванием. ПЭ представляют собой очаговые гиперпластические разрастания слизистой оболочки матки, в то время как ХЭ характеризуется персистирующим воспалением эндометрия, часто диагностируемым по наличию плазматических клеток в строме эндометрия. Тесная взаимосвязь этих двух заболеваний была отмечена в разных исследованиях, однако всеобъемлющее понимание этого явления до сих пор не достигнуто.
ХЭ определяется как локализованное воспаление эндо-метриальной слизистой оболочки, характеризующееся наличием отека, увеличением плотности стромальных клеток, рассогласованной трансформацией между эпителиальными клетками и фибробластами стромы, а также наличием инфильтрата плазматических клеток в строме. Эти же изменения на уровне эндометриального микроокружения могут влиять на рецептивность эндометрия [1, 2]. ХЭ часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими клиническими симптомами, такими как бесплодие, дис-менорея, аномальные маточные кровотечения, диспареуния, вагинальные выделения, вагинит, рецидивирующий цистит и легкий гастроинтестинальный дискомфорт [2, 3]. Неспецифичность симптомов и важность выполнения эндометри-альной биопсии для подтверждения диагноза затрудняют оценку распространенности этого состояния. На основании эндометриальной биопсии пациенток, которым впоследствии была выполнена гистерэктомия по поводу доброкачественных заболеваний, распространенность ХЭ составляет 10-11% среди общей популяции, 3-10% среди пациенток с аномальными маточными кровотечениями и до 72% среди женщин с подозрением на воспалительные заболевания
органов малого таза (ВЗОМТ), развившиеся вследствие инфекций, передаваемых половым путем [2]. Что касается бесплодных пациенток, распространенность в данной группе сильно варьирует в зависимости от используемого метода биопсии и исследуемой популяции. В проспективном исследовании Е. ПстеШ и соавт. из 2190 диагностических гистероскопий по разным показаниям авторы выявили ХЭ у 20% (п=438) пациенток, 37% из которых также были бесплодными [4]. Однако ^С. Ка$ш$ и соавт. сообщили об уровне распространенности: всего 2,8% среди общего числа из 678 женщин [5].
В свою очередь, ПЭ представляет собой аномальное образование, содержащее железистую ткань, строму и кровеносные сосуды, отходящее от слизистой оболочки матки (эндометрия) и занимающее пространство малого или большого размера, способное заполнить полость матки. Полипы встречаются как в репродуктивном,так и в постменопаузаль-ном периоде жизни. По размерам полипы варьируют от 5 мм до полного заполнения полости матки, встречаются в любых возрастных группах, однако наиболее распространены в возрастной группе от 30 до 49 лет [6, 7]. ПЭ являются наиболее часто наблюдаемым патологическим образованием в матке и обычно представляют собой доброкачественные новообразования. Точная распространенность ПЭ неизвестна, однако Е. ОгетэЬег и соавт. сообщили, что 82% женщин с гистологически подтвержденными полипами были бессимптомными [8]. Тем не менее, по разным данным, ПЭ обнаруживаются примерно у 50% пациенток с аномальными маточными кровотечениями и у 35% пациенток с маточным фактором бесплодия [7,9].
Наряду сэтим какХЭ,так и ПЭ рассматриваются в качестве значимых факторов, нарушающих рецептивность эндометрия и приводящих к бесплодию, невынашиванию, неудачам экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и к другим нарушениям репродуктивной функции. По этой причине
изучение патогенетических взаимосвязей этих состояний, а также разработка оптимальных диагностических и лечебных подходов являются важными задачами современной гинекологии. В настоящее время активно проводятся клинические и экспериментальные исследования, направленные на оценку распространенности и взаимосвязи ХЭ и ПЭ, изучение общих патогенетических механизмов их развития, а также разработку эффективных методов диагностики, лечения и профилактики данных нарушений у женщин репродуктивного возраста.
В свете этих данных гистероскопическая диагностика ПЭ, ассоциированных с ХЭ, приобретает первостепенное значение. Задачи данной статьи - разобраться в сложных взаимоотношениях ПЭ и ХЭ, изучить диагностические критерии, клинические проявления и возможные терапевтические вмешательства. Изучая в комплексе исторические данные, последние полученные результаты и перспективы на будущее, мы стремимся разработать дальнейший алгоритм в управлении этими взаимосвязанными состояниями и их лечении.
Цель работы - проанализировать данные литературы о роли гистероскопии в диагностике ПЭ, ассоциированных с ХЭ.
Материал и методы
Для реализации поставленной в обзоре цели был проведен информационный поиск в электронных базах данных PubMed и Google Scholar. Поиск охватывал период с 2013 по 2023 г. и включал публикации на английском и русском языках. Были отобраны статьи, посвященные гистероскопической диагностике ПЭ, ассоциированных с ХЭ.
Критериями включения публикаций служили:
■ оригинальные статьи, метаанализы, обзоры литературы;
■ наличие данных о диагностической ценности гистероскопии при ПЭ и ХЭ;
■ соответствие теме обзора.
Критериями исключения были:
■ сообщения о клинических случаях;
■ публикации, посвященные хирургическому лечению, не содержащие раздела по диагностике;
■ статьи, выходящие за рамки заявленной темы.
Поиск проводился по ключевым словам: hysteroscopy,
endometrial polyps, chronic endometritis, diagnosis. Дополнительно осуществлялся ручной поиск в списках литературы отобранных публикаций. Критическая оценка источников и отбор статей для включения в обзор проводились независимо двумя авторами.
Результаты и обсуждение
В области гинекологических исследований сосуществование ПЭ и ХЭ является предметом пристального изучения. Недавний метаанализ показал высокую распространенность ХЭ у женщин с ПЭ, достигающую 51,35% [95% доверительный интервал (ДИ), 27,24-75,13%) [10]. Однако высокая степень противоречивости,характеризующаяся показателем I2 98,72%, подчеркивает вариабельность этих результатов,
что объясняется неоднородностью диагностических критериев ХЭ и различными популяционными характеристиками [10]. Результаты более глубокого статистического анализа в исследовании подтвердили данную гипотезу, демонстрируя, что наличие ПЭ ассоциируется с более высокой вероятностью развития ХЭ по сравнению со здоровым эндометрием [отношение рисков (0Р) 3,07, 95% ДИ 1,59-5,95; р=0,0008). Шансы возрастают при наличии множественных ПЭ (0Р 3,43, 95% ДИ 1,83-6,46, р=0,0001). Поразительная распространенность иммунореактивных плазматических клеток CD-138 в ткани ПЭ, являющихся типичными маркерами ХЭ, в 70,73% случаев еще больше подчеркивает эту связь [10].
В исследовании, проведенном J. Peng и соавт., был проведен анализ распространенности ХЭ у 5117 бесплодных пациенток репродуктивного возраста [11]. Авторы разделили обследованных пациенток на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 583 женщины с верифицированным диагнозом ПЭ, в контрольную -4534 пациентка без ПЭ по данным гистероскопии. Затем методом иммуногистохимического (ИГХ) анализа биоптатов эндометрия в обеих группах была оценена распространенность ХЭ. Результаты показали, что в основной группе ХЭ был выявлен у 45,28% пациенток. В то же время в контрольной группе частота ХЭ составила значительно меньшую величину - 27,94%. Таким образом, было установлено, что у женщин с ПЭ распространенность ХЭ достоверно выше, чем у пациенток без полипов. Еще одним важным наблюдением стала более высокая частота ХЭ в подгруппе женщин с множественными ПЭ по сравнению с пациентками с единичным полипом. Полученные результаты свидетельствуют о тесной патогенетической связи между полипозной трансформацией эндометрия и развитием ХЭ, что необходимо учитывать при обследовании и лечении пациенток с патологией эндометрия.
Еще одно исследование подтвердило ассоциацию между ХЭ и ПЭ, показав аналогичный суммарный процент CD-138-позитивных ПЭ [10, 12]. В то же время К. Kitaya и соавт. представили противоположную точку зрения, сообщив об отсутствии плазмоклеточной инфильтрации в образцах из ПЭ в их исследовании [13]. Однако малый размер выборки и специфическая направленность на сравнение инфильтрации мононуклеарными клетками макро-и микрополипов ограничивают обобщающий характер этих результатов.
F.M. Carvalho и соавт. предложили теорию, согласно которой ПЭ и ХЭ являются двумя последовательными этапами единого патологического процесса [14]. Они наблюдали специфические сосудистые изменения эндометрия, характерные для обоих состояний, что может свидетельствовать об ангиопатии, вызванной хроническим воспалением. Эта точка зрения подкрепляется молекулярными данными, свидетельствующими о том, что хроническое воспаление может искажать сигнальные пути, контролирующие пролиферацию ткани эндометрия [14].
Патогенетическая связь между ХЭ и ПЭ подтверждается и косвенными наблюдениями. Y. Sun и соавт. сообщили о более высокой распространенности ПЭ у женщин с непро-
ходимостью маточных труб, что указывает на корреляцию с ВЗОМТ [15]. Общность инфекционных агентов в развитии этих состояний подчеркивается изменениями в микробиоме эндометрия, наблюдаемыми при ХЭ и ПЭ [10,16,17].
Сосуществование ХЭ и ПЭ с эндометриозом, хроническим эстрогензависимым заболеванием, добавляет еще один уровень сложности. Корреляция между этими состояниями может корениться в общих инфекционных и воспалительных факторах [18]. Существует гипотеза о немаловажной роли бактериального инфицирования в развитии эндометриоза, которая предполагает, что первоначальный бактериальный возбудитель формирует состояние хронического воспалительного процесса, что создает порочный круг,участвующий в иммунных звеньях патогенеза эндометриоза [19].
В последнее время в литературе обсуждается вопрос о целесообразности дифференциации ХЭ на различные макротипы в зависимости от характера воспалительных изменений эндометрия. В исследовании В.Е. Радзинского и соавт. [20] была предпринята попытка оценить диагностическое значение такой дифференцировки ХЭ для выявления сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток с репродуктивными нарушениями. Были обследованы 305 женщин репродуктивного возраста с привычным невынашиванием, у которых методом ИГХ-анализа биоптатов эндометрия был верифицирован диагноз ХЭ. В зависимости от выраженности воспалительных изменений эндометрия все случаи ХЭ были разделены на 3 макротипа. При этом авторы отметили высокую частоту (до 62-71%) сопутствующей гинекологической заболеваемости, такой как ПЭ, субмукозная лейомиома матки, атрофические изменения и гиперплазия эндометрия у пациенток с определенными макротипами ХЭ. Таким образом, дифференциация ХЭ по макротипам может позволить оптимизировать диагностический поиск сопутствующих заболеваний эндометрия у пациенток с репродуктивными расстройствами.
На основании данных, полученных в ходе многочисленных клинических исследований, проведенных в последние годы, можно констатировать наличие тесной патогенетической взаимосвязи ХЭ с ПЭ. Установлено, что среди женщин с верифицированным диагнозом ПЭ риск развития ХЭ значительно повышен по сравнению с пациентками без полипов. Кроме того, сочетание ХЭ и полипозной трансформации эндометрия ассоциировано с более высокой частотой различных репродуктивных нарушений, таких как бесплодие, невынашивание беременности, неудачи ЭКО. Вместе с тем, несмотря на очевидное клиническое значение проблемы, многие вопросы патогенеза и особенностей течения ХЭ на фоне сопутствующих ПЭ остаются до конца не изученными. Для оптимизации диагностики и выбора рациональной тактики ведения таких пациенток необходимы дальнейшие углубленные исследования, направленные на выявление точных молекулярно-генетических и иммунологических механизмов, лежащих в основе патогенетической взаимосвязи ХЭ и ПЭ. Решение этой фундаментальной проблемы позволит оптимизировать диагностику и разработать наиболее эффективные методы патогенетического лечения пациенток с сочетанной патологией.
Роль гистероскопии в диагностике полипов эндометрия, ассоциированных с хроническим эндометритом
В последние десятилетия гистероскопия превратилась в бесценный инструмент диагностики и лечения внутрима-точных заболеваний, в том числе ХЭ и ПЭ [21-23]. Однако, согласно рекомендациям Глобального сообщества Комитета по гистероскопическим рекомендациям (Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee), трансвагинальная сонография должна быть методом выбора визуализации ПЭ у женщин фертильного возраста (уровень доказательности В). Точность трансвагинального ультразвукового исследования можно повысить с помощью цветовой допплерографии, трехмерного исследования и контрастирования (уровень доказательности В). В то же время офисная гистероскопия показала высокую диагностическую точность у бесплодных пациенток с подозрением на ПЭ (уровень доказательности В) [21]. Она также рекомендуется при подозрении на предраковые и злокачественные заболевания эндометрия благодаря высокой диагностической точности и соотношению затрат и результатов (уровень доказательности В) [21]. Удаление ПЭ с помощью гистерорезектоскопической полип-эктомии возможно и безопасно с незначительным риском образования внутриматочных синехий (уровень доказательности В) [21]. Однако необходимость в рутинном удалении полипов у субфертильных женщин в настоящее время не подтверждена (уровень доказательности В) [24].
Универсальные диагностические критерии ХЭ до сих пор не установлены [23]. В исследовании Т. Yasuo и соавт. рассмотрены проблемы клинической диагностики и лечения ХЭ [23]. Авторы отметили необходимость разработки универсальных диагностических критериев ХЭ для совершенствования клинических рекомендаций по лечению этого заболевания [22]. Аналогичным образом H.J. Park и соавт. подчеркнули, что необходимо уделять больше клинического внимания ХЭ в связи с его потенциальной ассоциацией с состояниями, связанными с бесплодием, такими как повторные неудачи имплантации и привычное невынашивание [25]. Е. Puente и соавт. провели описательный обзор, посвященный диагностике, этиологии, патофизиологии и лечению ХЭ. Они обнаружили, что эффективное лечение антибиотиками, по-видимому, улучшает исходы беременности у пациенток с необъяснимыми повторными потерями беременности и повышает частоту наступления беременности у пациенток с повторным нарушением имплантации [21]. Для повышения точности диагностики наряду с традиционной гистологией рекомендовано использовать ИГХ-анализ [24].
I. Moreno и соавт. провели сравнительное исследование по диагностике ХЭ у бесплодных бессимптомных женщин [10]. Они установили, что гистероскопия наряду с гистологией, посевами микроорганизмов и молекулярной микробиологией является эффективным инструментом диагностики ХЭ. Разработанный ими комплексный метод молекулярной микробиологической диагностики показал результаты, сходные с результатами всех трех классических методов диагностики, вместе взятых [10]. G.S. Stamenov и соавт. провели обзор литературы ценности гистероскопии в контексте ее использования в целях диагностики и лечения
женского бесплодия [22]. Они пришли к выводу, что гистероскопия должна быть рекомендована в качестве процедуры первой линии во всех случаях женского бесплодия благодаря ее диагностическим и лечебным возможностям до и после процедур вспомогательных репродуктивных технологий [22]. В то же время К. Кигос1а и соавт. исследовали распространенность и факторы риска ХЭ у пациенток с внутриматочной патологией после гистероскопических операций [26]. Они обнаружили, что ПЭ и внутриматочные синехии являются факторами риска развития ХЭ, однако большинство случаев ХЭ были излечены с помощью гистероскопической операции без антибиотикотерапии независимо от типа внутриматочной нозологии [26].
Е. (лапеШ и соавт. провели исследование ХЭ у пациенток с идиопатическим бесплодием [27]. Они обнаружили высокую распространенность ХЭ у пациенток с идиопатическим бесплодием, а также то, что диагностика и лечение ХЭ улучшают показатели спонтанной беременности и живорождения [27]. М. 7агдаг и соавт. (2019) оценили диагностическую ценность гистероскопии и ИГХ-исследования для выявления ХЭ у женщин с повторными неудачами имплантации и привычным невынашиванием и обнаружили, что гистероскопия является надежным методом диагностики ХЭ, особенно в сочетании с ИГХ [28].
На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о том, что гистероскопия играет важную роль в диагностике ХЭ и ПЭ, ассоциированных с разными формами женского бесплодия. Гистероскопия обладает высокой диагностической ценностью для выявления внутриматочной патологии у бесплодных пациенток. Она рекомендована в качестве процедуры первой линии при обследовании женщин с бесплодием. Гистероскопическая визуализация позволяет точно диагностировать наличие ПЭ и проводить их удаление. Хотя рутинное удаление полипов у субфертильных женщин в настоящее время не подтверждается доказательствами, полипэктомия может улучшить фертильность у отдельных пациенток. Для диагностики ХЭ аряду с гистероскопией рекомендуется применять гистологическое исследование, посевы, диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ИГХ-анализ повышает точность диагностики ХЭ. Таким образом, своевременная диагностика и лечение ХЭ и ПЭ с использованием гистероскопии имеет большое клиническое значение для восстановления фертильности у женщин с бесплодием.
Заключение
ПЭ и ХЭ являются распространенными, тесно взаимосвязанными гинекологическими состояниями. Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой частоте ХЭ среди женщин с ПЭ. Согласно данным обзоров и метаанализов, распространенность ХЭ при ПЭ может достигать 45-50%. Эта взаимосвязь подтверждается результатами как ретроспективных исследований, так и проспективных когортных работ. При этом отмечается более высокий риск ХЭ при множественных полипах по сравнению с единичными. Ряд исследований показал повышенную частоту выявления плазматических клеток, являющихся маркером хронического
воспаления, в тканях ПЭ. Это свидетельствует о локальном воспалительном процессе в зоне полипозной трансформации. Таким образом, наличие ПЭ значимо повышает риск ХЭ.
Оба рассматриваемых заболевания тесно ассоциированы с нарушениями рецептивности эндометрия и разнообразными репродуктивными расстройствами. К ним относятся бесплодие, невынашивание беременности, неудачи ЭКО. Сочетание полипов и ХЭ приводит к более тяжелым репродуктивным нарушениям, чем каждое из этих состояний по отдельности. Предполагается, что общие патогенетические механизмы, такие как хроническое воспаление, нарушения ангиогенеза, дисбаланс гормональной регуляции, лежат в основе их негативного влияния на фертильность. Поэтому своевременная диагностика и лечение ПЭ и ХЭ имеет первостепенное значение для восстановления репродуктивного потенциала у женщин детородного возраста.
Гистероскопия является оптимальным методом диагностики ПЭ и ХЭ. Визуальное исследование полости матки позволяет верифицировать наличие полипов, оценить их количество, размеры и локализацию. Гистероскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении данной нозологии. Поданным различных исследований, чувствительность гистероскопии в диагностике полипов достигает 90-98%, а специфичность - 82-97%. Это делает ее методом первой линии при подозрении на ПЭ. Кроме того, гистероскопия позволяет дифференцировать полипы с другими новообразованиями в полости матки, например с субмукозными миомами. Современные технологии, такие как высокоразрешающая оптика, ультразвуковое исследование с контрастированием, цветовым допплеровским картированием, 30-сканированием, повышают диагностическую точность гистероскопии в выявлении ПЭ. Использование данных методов улучшает визуализацию, позволяет точно определить границы, размеры и васкуля-ризацию полипов. Это имеет значение для планирования хирургического лечения. Помимо диагностики, гистероскопия дает возможность выполнить полипэктомию -удаление ПЭ. Это может быть сделано во время диагностической процедуры или в виде отдельного оперативного вмешательства. Современные методы гистерорезектоскопии позволяют безопасно и эффективно удалять полипы любой локализации и размера под визуальным контролем. Таким образом, гистероскопия является не только диагностическим, но и лечебным методом при ПЭ.
Для диагностики ХЭ в дополнение к гистероскопии применяют гистологическое исследование, ИГХ-анализ, посевы и ПЦР-диагностику. Гистероскопия позволяет визуально оценить состояние эндометрия, выявить признаки воспаления и отобрать образцы ткани для дальнейшего исследования. Однако для верификации ХЭ одной гистероскопии недостаточно. Гистологическое исследование био-птатов эндометрия необходимо для подтверждения наличия воспалительных изменений, таких как отек стромы,увеличение числа лимфоцитов, плазматических клеток. ИГХ-анализ с маркерами СО-138 и СО-56 повышает чувствительность выявления ХЭ. Комплексное обследование с применением гистероскопии в сочетании с гистологией, ИГХ и микро-
биологическими методами значительно повышает точность диагностики ХЭ. Это подтверждено результатами ряда исследований. Комбинация методов позволяет верифицировать хроническое воспаление эндометрия, определить степень выраженности патологических изменений, выявить этиологические факторы. Поэтому для диагностики ХЭ рекомендуется применять комплексный подход с использованием гистероскопии в сочетании с другими лабораторными методами.
Таким образом, гистероскопия должна рассматриваться как метод первой линии при обследовании женщин с подозрением на ПЭ, ассоциированных с ХЭ. Своевременная диагностика и лечение ПЭ и ХЭ с использованием гистероскопических технологий имеет большое клиническое значение для улучшения репродуктивных исходов.
Вместе с тем остается ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейшего изучения. Необходимы дополнительные исследования для уточнения патогенетических механизмов, лежащих в основе взаимосвязи ПЭ с ХЭ. Требуется разработка единых диагностических критериев ХЭ для оптимизации его выявления. Нуждается в уточнении роль рутинного удаления ПЭ у субфертильных женщин. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение различных вариантов течения ХЭ на фоне ПЭ, разработку персонализированных подходов к диагностике и лечению таких пациенток. Это позволит повысить эффективность восстановления фертиль-ности у женщин с сочетанной патологией эндометрия. Расширение области применения гистероскопических технологий открывает новые перспективы в решении данной клинической проблемы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5342-8129
Михалева Людмила Михайловна (Liudmila М. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Пойманова Ольга Федоровна (Olga F. Poymanova) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2150-7818
ЛИТЕРАТУРА
1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Семенов П.А., Орехов Р.Е., Лагутина Е.В. Хронический эндометрит и контраверсии антибактериальной терапии // Трудный пациент. 2020. Т. 18, № 10. С. 41-46.
2. Puente Е., Alonso L., Lagana A.S., Ghezzi Е, Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13, N 4. P. 250-256. DOI: https://doi.org/10.22074/ijfs.2020.5779 Epub 2019 Nov 11. PMID: 31710184; PMCID: РМС6875860.
3. Радзинский В.E., Оразов М.Р., Токтар Л.Р, Орехов РЕ. Вклад хронического эндометрита в нарушения репродуктивной системы у пациенток с повторными неудачами имплантации // Гинекология. 2021. Т. 23. № 1. С. 102-106. DOI: https://doi.Org/10.26442/20795696.2021.l.200671
4. Cicinelli Е., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89, N 3. P. 677-684.
5. Kasius J.C., Broekmans F.J., Sie-Go D.M., Bourgain С., Eijkemans M.J., Fauser B.C. et al.The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observer study// Hum. Reprod. 2012. Vol. 27, N 1. P. 153-158.
6. Оразов M.P., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Причины полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 72-77.
7. Nijkang N.P, Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: РМС6501471.
8. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen PH. et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 33, N 1. P. 102-108.
9. Оразов M.P, Михалева Л.М., Пойманова О.Ф., Муллина И.А. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России. 2022. Т. 13, № 3. С. 148-154.
10. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F. et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. P. 602.el-602.el6. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ajog.2018.02.012
11. Peng J., Guo J., ZengZ., LiangX., ZengH., Li M. Endometrial polyp is associated with a higher prevalence of chronic endometritis in infertile women // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022. Vol. 159, N 2. P. 563-567. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14207
12. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., Loizzi V., Cormio G., Marinaccio M. et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: first evidence from a case-control study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26. P. 1346-1350. DOI: https://doi.org/10.1016/jjmig.2019.01.012
13. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S., Funabiki M., Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. P. 3474-3480. DOI: https://doi. org/10.1093/humrep/des323
14. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. P. 152-156. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012
15. Sun Y., Zhang J., Bai W. Higher prevalence of endometrial polyps in patients with fallopian tube obstruction: a case-control study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26. P. 935-940. DOI: https://doi.org/10.1016/jjmig.2018.07.024
16. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Article ID 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447
17. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L. et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis// Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Article ID 693267. DOI: https://doi. org/10.3389/fcel 1.2021.693267
* Автор для корреспонденции.
18. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: Prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections // Hum. Reprod. Update. 2020. Vol. 26. P. 214-246. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044
19. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: The role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review) // Mol. Med. Rep. 2014. Vol. 9. P. 9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755
20. RadzinskyV.E., Kostin I.N., PetrovY.A., Polina M.L., Gasanova B.M. Diagnostic significance of chronic endometritis macrotypes differentiation among women with reproductive losses // Gynecol. Endocrinol. 2017. Vol. 33, suppl. 1. P. 36-40. DOI: https://doi.org/10.1080/09513590.2017.1399697
21. Vitale S.G., Haimovich S., Lagaña A.S., Alonso L., Di Spiezio Sardo A. et al. Endometrial polyps: an evidence-based diagnosis and management guide // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 260. P. 70-77. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejogrb.2021.03.017 Epub 2021 Mar 13.
22. Stamenov G.S., Vitale S.G., Delia Corte L. et al. Hysteroscopy and female infertility: a fresh look to a busy corner // Hum. Fértil. (Camb.). 2022. Vol. 25, N 3. P. 430-446. DOI: https://doi.org/10.1080/14647273.2020.1851399
23. Yasuo T., Kitaya K. Challenges in clinical diagnosis and management of chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2022. Vol. 12, N 1. P. 2711. Epub 2022 Nov 5. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticsl2112711
24. Vitagliano A., Cialdella M., Cicinelli R., Santarsiero C.M., Greco P., Buzzaccarini G. et al. Association between endometrial polyps and chronic endometritis: is it time for a paradigm shift in the pathophysiology of endometrial polyps in pre-menopausal women? Results of a systematic review and meta-analysis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 12. P. 2182. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticslll22182 PMID: 34943419; PMCID: PMC8700534.
25. Park H.J., Kim Y.S., Yoon T.K., Lee W.S. Chronic endometritis and infertility // Clin. Exp. Reprod. Med. 2016. Vol. 43, N 4. P. 185-192. DOI: https://doi.org/10.5653/ cerm.2016.43.4.185
26. Kuroda K., Yamanaka A., Takamizawa S. et al. Prevalence of and risk factors for chronic endometritis in patients with intrauterine disorders after hysteroscopic surgery // Fértil. Steril. 2022. Vol. 118, N 3. P. 568-575. DOI: https://doi. org/10.1016/j.fertnstert.2022.05.029
27. Cicinelli E., Matteo M., Trojano G. et al. Chronic endometritis in patients with unexplained infertility: prevalence and effects of antibiotic treatment on spontaneous conception // Am. J. Reprod. Immunol. 2018. Vol. 79, N 1. Article ID el2782. DOI: https://doi.org/10.llll/aji.12782
28. Zargar M., Ghafourian M., Nikbakht R., Mir Hosseini V., Moradi Choghaka-bodi P. Evaluating chronic endometritis in women with recurrent implantation failure and recurrent pregnancy loss by hysteroscopy and immunohistochemistry // J. Minim. Invasive Gynecol. 2020. Vol. 27, N 1. P. 116-121. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jmig.2019.02.016
REFERENCES
1. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Semenov P.A., Orekhov R.E., Lagutina E.V. Chronic endometritis and contraversions of antibacterial therapy. Trudniy patsient [Difficult Patient], 2020; 18 (10): 41-6. (in Russian)
2. Puente E., Alonso L., Lagana A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. Int J Fertil Steril. 2020; 13 (4): 250-6. DOI: https://doi.org/10.22074/ijfs.2020.5779 Epub 2019 Nov 11. PMID: 31710184; PMCID: PMC6875860.
3. Radzinsky V.E., Orazov M.R., Toktar L.R., Orekhov R.E. The contribution of chronic endometritis to reproductive system disorders in patients with repeated implantation failures. Ginekologiya [Gynecology], 2021; 23 (1): 102-6. DOI: https:// doi.org/10.26442/20795696.2021.1.200671 (in Russian)
4. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L., et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008; 89 (3): 677-84.
5. Kasius J.C., Broekmans F.J., Sie-Go D.M., Bourgain C., Eijkemans M.J., Fau-ser B.C.,et al.The reliability of the histological diagnosis of endometritis in asymptomatic IVF cases: a multicenter observer study. Hum Reprod. 2012; 27 (1): 153-8.
6. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F. Causes of endometrial polyps in women of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2022; 10 (3): 71-7. (in Russian)
7. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7: 205031211 9848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247 PMID: 31105939; PMCID: PMC6501471.
8. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen PH., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1): 102-8.
9. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.F., Mullina I.A. Risk factors for the development of endometrial polyps in women of reproductive age. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii [Medical Bulletin of the South of Russia], 2022; 13 (3): 148-54. (in Russian)
10. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 602.el-16. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012
11. Peng J., Guo J., Zeng Z., Liang X., Zeng H., Li M. Endometrial polyp is associated with a higher prevalence of chronic endometritis in infertile women. Int J Gynaecol Obstet. 2022; 159 (2): 563-7. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo. 14207
12. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., Loizzi V., Cormio G., Marinaccio M., et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: first evidence from a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26:1346-50. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jmig.2019.01.012
13. Kitaya K., Tada Y., Taguchi S., Funabiki M., Hayashi T., Nakamura Y. Local mononuclear cell infiltrates in infertile patients with endometrial macropolyps versus micropolyps. Hum Reprod. 2012; 27: 3474-80. DOI: https://doi.org/10.1093/ humrep/des323
14. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170:152-6. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012
15. Sun Y., Zhang J., Bai W. Higher prevalence of endometrial polyps in patients with fallopian tube obstruction: a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26: 935-40. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jmig.2018.07.024
16. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction between chronic endometritis caused endometrial microbiota disorder and endometrial immune environment change in recurrent implantation failure. Front Immunol. 2021; 12: 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447
17. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L., et al. Identification of uterine microbiota in infertile women receiving in vitro fertilization with and without chronic endometritis. Front Cell Dev Biol. 2021; 9: 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/ fcell.2021.693267
18. Garcia-Penarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marin P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: Prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections. Hum Reprod Update. 2020; 26: 214-46. DOI: https://doi. org/10.1093/humupd/dmz044
19. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: The role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review). Mol Med Rep. 2014; 9:9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755
20. Radzinsky V.E., Kostin I.N., PetrovY.A., Polina M.L., Gasanova B.M. Diagnostic significance of chronic endometritis macrotypes differentiation among women with reproductive losses. Gynecol Endocrinol. 2017; 33 (suppl 1): 36-40. DOI: https://doi. org/10.1080/09513590.2017.1399697
21. Vitale S.G., Haimovich S., Lagana A.S., Alonso L., Di Spiezio Sardo A., et al. Endometrial polyps: an evidence-based diagnosis and management guide. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 260: 70-7. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejogrb.2021.03.017 Epub 2021 Mar 13.
22. Stamenov G.S., Vitale S.G., Delia Corte L., et al. Hysteroscopy and female infertility: afresh lookto a busy corner. Hum Fertil (Camb). 2022; 25 (3): 430-46. DOI: https://doi.org/10.1080/14647273.2020.1851399
23. Yasuo T., Kitaya K. Challenges in clinical diagnosis and management of chronic endometritis. Diagnostics (Basel). 2022; 12 (11): 2711. Epub 2022 Nov 5. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticsl2112711
24. Vitagliano A., Cialdella M., Cicinelli R., Santarsiero C.M., Greco P., Buzzaccarini G., et al. Association between endometrial polyps and chronic endometritis: is it time for a paradigm shift in the pathophysiology of endometrial polyps in premenopausal women? Results of a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2021; 11 (12): 2182. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnosticslll22182 PMID: 34943419; PMCID: PMC8700534.
25. Park H.J., Kim Y.S., Yoon T.K., Lee W.S. Chronic endometritis and infertility. Clin Exp Reprod Med. 2016; 43 (4): 185-92. DOI: https://doi.org/10.5653/ cerm.2016.43.4.185
26. Kuroda K., Yamanaka A., Takamizawa S., et al. Prevalence of and risk factors for chronic endometritis in patients with intrauterine disorders after hysteroscopic surgery. Fertil Steril. 2022; 118 (3): 568-75. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. fertnstert.2022.05.029
27. Cicinelli E., Matteo M., Trojano G., et al. Chronic endometritis in patients with unexplained infertility: prevalence and effects of antibiotic treatment on spontaneous conception. Am J Reprod Immunol. 2018; 79 (1): el2782. DOI: https:// doi.org/10.llll/aji.12782
28. Zargar M., Ghafourian M., Nikbakht R., Mir Hosseini V., Moradi Choghaka-bodi P. Evaluating chronic endometritis in women with recurrent implantation failure and recurrent pregnancy loss by hysteroscopy and immunohistochemistry. J Minim Invasive Gynecol. 2020; 27 (1): 116-21. DOI: https://doi.org/10.1016/jjmig.2019.02.016
