CC BY
31больных, но контролировался диетой или малыми дозами противодиабетических таблеток.
МРТ-обследование белого вещества мозга у этой группы больных с нейропсихическими когнитивными нарушениями , как правило, выявляло очаги гиперинтенсивных сигналов в свете рентгеновских лучей, величиной 5-10мм как результат запустевания мелких сосудов (капилляров) , вызывающих микрополостные образования, чему также способствует очаговая демиелинизация белого вещества. Все это обычно сопровождается гидроцефалией. [2,6]. Если вышеописанных очагов много, они могут сливаться между собой и располагаясь паравентрикулярно, образуют феномен, получивший название лейкоареоза.
Оценка хода аксонов в белом веществе мозга обычно обнаруживает неоднородность по ходу трактов, что приводит к снижению показателя фракционной анизотропии. Этот показатель позволяет судить о доле однонаправленных аксонов в этой зоне. Наибольшей величины фракционная анизотропия достигает в мозолистом теле, где ее определяют как 0.6-0.7 условных единиц. Во всех других отделах белого вещества этот показатель ниже, особенно при сосудистой деменции. Например, в некоторых частях лобного отдела у наших больных этот показатель снижался до 0.298-0.362, в височном отделе -до 0.320-0.409. Эти изменения фракционной анизотропии связывают и с неполноценностью нейронов коркового слоя мозга, что в наших случаях было доказано гипометаболизмом коры головного мозга, который был продемонстрирован с помощью ПЭТ после внутривенного введения этим больным фтор-глюкозы.
Многие неврологи трактуют описанные изменения как проявления дисциркуляторной энцефалопатии [1,2,3], Но при этой клинической патологии в подавляющем большинстве случаев когнитивные нарушения не развиваются и у них не удается выявить характерные описанные изменения в белом веществе мозга.
При описанных выше когнитивных нарушениях разобщается связь между белым и серым веществом мозга в связи с повреждением проводников [8]. Прерываются также контакты между дистанционно расположенными корковыми очагами [4].
Поскольку амилоидные отложения по ходу капилляров в белом веществе мозга при сосудистой деменции
не найдены, предстоит выяснить причину, из-за которой развивается это заболевание. В дальнейшем мы планируем проанализировать изменения в коре мозга, найденные нами с помощью ПЭТ, и сопоставить их с теми данными, которые были получены нами у больных с доказанным выраженным атеросклерозом мозговых сосудов.
Список использованой литературы:
1. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза. // Трудный пациент. 2006.т4. №7:33-39
2. Левин О.С. Патология белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии: диагностические и терапевтические аспекты.// Журнал Церебро-васкулярной патология головного мозга. 2011. №12:16-23
3. Липовецкий Б.М., Бродская З.Л., Скворцова Т.Ю.,Власенко А.Н. Инструментальный диагноз цере-бро-васкулярного заболевания и его основные варианты в сопоставлении с клиническим течением// Международный научно-исследовательский журнал. Часть 5 . 7(14)2013. стр.47-48
4. Липовецкий Б.М., Резникова Т.Н., Назинкина Ю.В. Нейропсихологические нарушения типа сосудистой деменции, нашедшие отражение в изменениях подкорки мозга// #EUS (Евразийский союз ученых) Мосва. Часть 3. 24-25 июля 2015г . №7. с.65-66
5. Липовецкий Б.М. Резникова Т.Н., Назинкина Ю.В. Когнитивные нарушения как результат поражения микро-циркуляторного русла мозговых артерий белого вещества мозга// «Символ науки» (международный центр инновационных исследований « Омега Сайнс» Уфа.) 2015. №4. с тр.204-206
6. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ- данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Когнитивные нарушения.//Неврологиче-ский журнал. 2001. 3:10-18
7. Chui H, Victoroff J., Margolin D. et al. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer" Diseasе Diagnostic and treatment Centers.// Neurology/ 1992. 42:473-480
8. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R. et al// National Institute of Neurological Disorders and Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards// Stroke. 2006. p. 2220-2241
ГИПОПРОЛАКТИНЕМИЯ - МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?
Надь Юлия Габоровна
Кандидат медицинских наук, ООО «МедЛаб Плюс», Санкт-Петербург
Надь Роман Борисович
Студент 5 курса Химико-Фармацевтической Государственной Академии Санкт-Петербурга
АННОТАЦИЯ
В статье рассматривается актуальность проблемы, обусловленой распространенностью гиперпролактинемии (до 35%) и не достаточно изученной частотой гипопролактинемии. Право на существование синдрома гипопролактине-мии доказывают исследованные е клинико-лабораторные и анамнестические данные.
ABSTRACT
The article discusses the relevance of the problem due to the prevalence of hyperprolactinemy (35%) and not enough studied
frequency hypoprolactinemy. The right to existence of the syndrome hypoprolactinemy proves the presence of clinical and laboratory data and a history as mutually opposite function (hypo / hyper) other endocrine glands (thyroid, parathyroid, pancreas, gonads, adrenal glands).
Ключевые слова: гипопролактинемия. Keywords: hypoprolactinemy.
Постановка проблемы. Все эндокринопатии протекают с 2 основными проявлениями нарушения функции эндокринного органа - снижение (гипо-) или повышение (гипер-), например: гипотиреоз и гипертиреоз, гипокор-тицизм и гиперкортицизм, гипопаратиреоз и гиперпара-тиреоз, недостаточность инсулина (гипоинсулинемия) и гиперинсулинемия, гипогонадизм и избыток половых гормонов (гиперандрогения, гиперэстрогения). Не составляет исключения в этой цепочке заболевания гипофиза -нарушение гонадотропной секреции, пролактина, адрено-кортикотропного гормона, соматотропного гормона. Но наиболее хорошо исследованы нарушения сразу нескольких гормонов(пангипопитуитаризм), а не изолированных состояний.
Анализ последних исследований и публикаций. К послеродовым нейроэндокриным синдромам относится синдром Шиена, или послеродовой гипопитуитаризм. Это заболевание известно с конца XIX века, но только в 1937 г. Н. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Апоплексия гипофиза (септи-ко-эмболический или ишемический инфаркт) или синдром Шиена-Симмондса описан у женщин после родов, осложненных сепсисом, тромбоэмболиями и массивной кровопотерей. Гипертрофия передней доли гипофиза во время беременности, сменяющаяся ее инволюцией после родов, способствует тому, что все перечисленные осложнения ведут к наруше-нию кровообращения в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. В последние годы встречается редко. Синдром аналогичный синдрому Ши-ена-Симмондса опи-сан при кровопотерях другого гене-за, в том числе и у мужчин. До середины 80-х годов было описано около 1500 случаев заболевания, однако истинная частота этой патологии не известна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегетативно-сосудистой ди-стонии по гипотоническому типу. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу - бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично - овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (Потин В.В. и соавт., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Ниаури Д.А., 1995). У 30-69% больных с гипергонадотропной аменореей, и примерно у 30% больных с нормогонадотроп-ной первично-яичниковой недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела (Luborsky J.L. et al., 1990; Гзгзян А.М., 1995; Смагина Е.Е., 1996). Отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией - с недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного происхождения, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным
диабетом 1 типа и др. (Мешкова И.П. и соавт.2000; ВеИег1е С. е! а1., 1993; Ба1 Рга С. е! а1., 2003). Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии. Известно, что пролактин (ПРЛ) обладает более широким, чем все остальные гипофизарные гормоны в совокупности, спектром биологиче-ских действий [8-10]. Он участвует в регуляции водно-соле-вого обмена, иммунного ответа, оказывает выраженное влияние на поведенческие реакции [10]. Наиболее частыми причинами нарушения секреции ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин -секретирующие аденомы гипофиза[4,6], выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоцио-нальной сферы.
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Известен синдром гиперпролактинемии, но нет никаких исследований по синдрому гипопролактинемии. В связи с этим не ясно имеет ли право на существование так называемый «синдром гипопролактинемии» - миф или реальность?
Цель статьи. Выявить нарушения секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемии), оценить их взаимосвязи и на основании анамнеза, клинических проявлений и обследования предложить применение в клинической практике нового понятия - «синдром гипопролактинемии».
Материалы и методы. Всего обследовано 1352 пациентов. Среди обследованных 1098(81%) женщин в возрасте до 40 лет, 254(19%) женщины в возрасте старше 40 лет. Все пациенты были распределены на 3 основные группы. В 1 группу вошли 137 пациент с гипопролактинемией (уровень пролактина менее 136 мЕД/мл). Из них 86(62%) женщин в возрасте до 40 лет (средний возраст (СВ) - 27,05±0,57 лет, ИМТ - 24,35±0,31 кг/см2), 51(38%) женщина в возрасте старше 40 лет (СВ - 48,94±0,56 лет, ИМТ - 31,35±0,68 кг/ см2). Во 2 группу вошли 1048 пациент с нормопролак-тинемией (уровень пролактина 103-529 мЕД/мл). Из них 885(84%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ - 29,71±0,14 лет, ИМТ - 27,43±0,12 кг/см2), 163(16%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ - 46,92±0,29 лет, ИМТ - 28,17±0,32 кг/ см2). 3 группу составили 167 пациентов с гиперпролакти-немией (уровень пролактина более 835 мЕД/мл). Из них 127(76%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ - 29,44±0,47 лет, ИМТ - 32,43±0,2 кг/см2), 40(24%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ -45,9±0,66 лет, ИМТ - 34,05±0,45 кг/ см2). В план обследования входила оценка клинического анализа крови, биохимических параметров (глюкоза, холестерин, липидограмма), проведение пробы на толерантность к глюкозе. Определение ПРЛ производилось электрохемилюминисцентным иммуноанализом на приборе Б1ес8у8 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф.Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Были проведены компьютерная/
магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) гипофиза. Полученные данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (c2, c2 с поправкой Йетса, критерия Фишера). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Статистическая обработка данных произведена c помощью программы Statistica 6.
Результаты исследования и обсуждение. Всем пациенткам в сыворотке крови натощак было многократно исследовано содержание ПРЛ, ehjdtym которого имел достоверные различия между всеми группами (по многофакторному сравнению). Уровни ПРЛ соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов. Синдром «пустого» турецкого седла был выявлен при гипопролактине-мии у 23,53% женщин; при гиперпролактинемии - у 2,5% женщин. Аденома гипофиза была выявлена при гиперпролактинемии у 60% женщин. Нами был оценен пороговый уровень ПРЛ, при котором у пациентов выявлялась аденома гипофиза, подтвержденная в ходе проведения КТ/МРТ гипофиза. При гиперпролактинемии риск возникновения аденомы гипофиза увеличивался при повышении уровня пролактина более 1000 мЕД/мл у женщин.
Всем пациентам были исследованы гормоны (тиреоид-ные, половые, надпочечников) натощак в сыворотке крови. Уровень тиреоидных гормонов имел достоверные различия между группами (по многофакторному сравнению). У пациентов с аденомой гипофиза уровень ТТГ (4,2±0,92 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень антител к ТПО (162,3±0,56 ЕД/мл) достоверно (р<0,05) был выше, чем у пациентов других групп. У пациентов с наличием ПТС уровень эстрадиола (90,2±1,20 пг/мл), прогестерона (1,3±0,04 нг/мл) и тестостерона (1,06±0,07 нг/мл) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличием аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень кортизола (1213,2±33,2 нмоль/л) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень ДЭТА (2,6±0,02 мкмоль/л) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличи-
ем аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень инсулина (20,9±0,39 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС индекс массы тела (25,50±0,4%) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличием аденомы гипофиза (32,87±0,19%). У всех обследованных ИМТ имел достоверные различия. При гипопролактинемии ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет и мужчин был достоверно (р< 0,05) снижен (менее 24 кг/см2), а у женщин в возрасте старше 40 лет - увеличен (более 30 кг/см2). При гиперпро-лактинемии ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет, старше 40 лет был достоверно (р< 0,05) увеличен. Между уровнем ПРЛ и ИМТ у всех обследованных женщин была выявлена статистически значимая (Р<0,001) положительная корреляция (К=0,30, К=0,34 соответственно). При гипер-пролактинемии было выявлено увеличение индекса массы тела. Статистически значимая (Р<0,05) положительная корреляция была выявлена у всех обследованных женщин между уровнем ПРЛ и: уровнями глюкозы натощак (К=0,06, К=0,26 соответственно), уровнями глюкозы через 2 часа после глюкозотолерантного теста (К=0,23, К=0,45 соответственно). При гиперпролактинемии было выявлено увеличение гликемии. Таким образом, уровни исследованных гормонов соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов.
В ходе обследования пациентов нами были выделены анамнестические особенности женщин с наличием и отсутствием кровотечений. Частота встречаемости кровотечений в анамнезе при гипопролактинемии была значительно выше по сравнению с нормо-/гиперпролактине-мией (64% против 25% / 9% соответственно). Нами была произведена оценка наиболее часто встречаемых анамнестических причин кровопотерь. Были выявлены основные причины: наличие миомы (вызывающей дисгормональ-ные кровотечения, гиперполименоррею), кровотечений после родов, указания на анемию (железодефицитную). Распределение причин кровопотерь в анамнезе было следующим: при гипопролактинемии - 7,69% миома, 32,05% послеродовые кровотечения, 60,26% анемия; при нормо-пролактинемии - 74,29% миома, 25,71% анемия; при ги-перпролактинемии - 100% миома. Таким образом, послеродовые кровотечения в анамнезе были выявлены только при гипопролактинемии. Вероятно, этот анамнестический фактор можно расценивать как прогностически неблагоприятный в отношении возникновения гипопролактине-мии.
При обследовании пациентов по группам нами были выявлены особенности гинекологического анамнеза: нарушение менструального цикла (аменорея, дисменорея, климакс), наличие или отсутствие беременностей, преждевременное прерывание беременности на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности), прием лекарственных препаратов (бромокриптина, гормонозаместитель-ной терапии, антидепрессантов, тироксина). При гипо/ гиперпролактинемии у женщин в возрасте до и старше 40 лет отмечалось нарушение менструального цикла по
типу: аменорреи; дисменореи. Климакс был выявлен у женщин в возрасте старше 40 лет (средний возраст составил 46,5±0,8) с одинаковой частотой во всех группах. При гипо/гиперпролактинемии отмечалось отсутствие беременностей в анамнезе: у женщин в возрасте до и старше 40 лет. Самопроизвольное преждевременное прерывание беременности (СППБ) на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности) в анамнезе отличались по группам: при гипо/нормопролактинемии СППБ на сроке до 8 недель, при гиперпролактинемии - на сроке после 15 недель встречалось. Таким образом, нарушение фертильности происходило при нарушении секреции пролактина с одинаковой частотой как при гипопролактинемии так и при гиперпролактинемии (отсутствие беременностей более 50% женщин, аменорея более 30% женщин). СППБ на разных сроках в анамнезе имели различия: при гипопролак-тинемии - до 8 недель встречалось у 80,00% женщин; при гиперпролактинемии - после 15 недель встречалось у 90% женщин.
Указания в анамнезе на прием лекарственных препаратов по группам имели отличия. Бромокриптин принимали при гиперпролактинемии в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет). Гормонозаместительную терапию, назначенную гинекологом при нарушении фертильности, получали в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет) при гиперпролактинемии. Антидепрессанты, назначенные неврологом при астено-невротическом синдроме, фобиях, депрессиях в анамнезе получали женщины при гиперпролактинемии. Тироксин, назначенный эндокринологом для лечения аутоиммунного тиреоидита в анамнезе, принимали женщины при гипопролактинемии и при ги-перпролактинемии. Таким образом, лекарственный анамнез имел значение для оценки риска развития нарушения секреции пролактина.
Выводы:
1. Указание в анамнезе на послеродовые кровотечения можно расценивать как прогностически неблагоприятный фактор в отношении возникновения гипопролак-тинемии.
2. Лекарственный анамнез имеет значение для оценки риска развития нарушения секреции пролактина.
3. При нарушении секреции пролактина (гипо-/ гиперпролактинемии) у пациентов были выявлены проблемы с фертильностью (отсутствие беременностей более чем у 50% женщин, аменорея - более чем у 30% женщин), течением беременности (самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 8 недель встречалось у 80% женщин при гипопролактинемии и на сроке после 15 недель у 90% женщин при гиперпролактинемии), возникновение раннего климакса (средний возраст составил 46,5±0,8 лет).
4. Синдром гипопролактинемии может рассматриваться как самостоятельный синдром, указывающий на
нарушение функции гипофиза по выработке пролактина, требующий клинического применения
Список использованой литературы:
1. Введение в Международную классификацию болезней новой нозологической формы - «Синдром гипо-пролактинемии».
2. Проведение многоцентровых исследований для реальной оценки клинической значимости данного состояния.
Литература:
1. Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., По-тин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акуш. и ra^-2002.-N 2.-С.7-9.
2. Вознюк Н.Е., Старикова Л.Г., Хоружая В.А. Про-лактиномы и гиперпролактинемия : Обзор // Вестн. новых мед. технологий, 2000 , N 2. - 97-100 с.
3. Гзгзян А.М. Клиническая характеристика больных с нормогонадотропным гипогонадизмом аутоиммунного происхождения // Вестник Санкт-Петербургского Университета.- 2007.- Вып.1.-С.23-29
4. Дзеранова Л.К.Беременность, роды и состояние фетоплацентарной системы у больных с гиперпролакти-немией. Материалы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» Москва 2000, стр. 79.
5. Дедов И.И., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Петеркова В.А. Триада (гипоплазия аденогипофиза и ги-пофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томо-графической диагностике // Пробл. эндокринологии, 2001, N 5. - 13-17 с.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. - М:2004. - 304 с.
7. Овсянникова T.B. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные резуль-таты лечения бесплодия при ги-перпролактинемии у женщин: Дис. д-р мед. наук. М 1990; 316.
8. Asa SL, Ezzat S. 1998 The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas. Endocrim Rev. 19:798-827.III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» Москва, 6-7 октября 2003 г.
9. Greenman Y., Tordjman K., Stern N. Increased body weight associated with prolactin secreting pituitary adenomas: weight loss with normalization of pro-lactin levels. Clin Endocrinol Oxford 1998; 48(5): 547-553
10. Clinical characteristics of normogonadotropic ovarian insufficiency / D.A.Niaouri, V.V.Potin, A.M.Gzgzian, H.Huri // IV Baltic Congress of Obstetrics and Gynecology: abstr., 20-22 may,1993.- Turku.-P.59
