CC BY
213
90
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 9 (18), 2015 I МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Дефицит витамина Д - менее 10 нг/мл был выявлен у 85% женщин и 90% мужчин с гипогонадизмом (эстрадиол менее 20 пг/мл, тестостерон менее 10 мМЕ/мл). При этом отмечались жалобы: 70% слабость, вялость, утомляемость; 45% боли в суставах, позвоночнике; 87% снижение либидо; 95% эректильная дисфункция; 67% мышечные боли, судороги; 78% нарушение углеводного обмена (гипергликемия); 68% снижение иммунитета(частые инфекции); 73% полинейропатия различного генеза. При этом были выявлены нарушения гормонального фона: эстрадиол - 25±1.23 пг/мл, тестостерон - 10± 2.43 мМЕ/мл, паратгормон 80±0.87 пг/мл , Са ионизированный 1.01±0.03 ммоль/л Пациентам был назначен витамин Д в виде масляного раствора по схеме, на 3 месяца.
Переносимость препарата была хорошая, побочных реакций не отмечалось. Все пациенты отмечали значительное улучшение самочувствия,
приверженность к лечению, комплаентность. Результаты лечения витамином Д представлены в таблице №1. В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что витамин Д оказывает иммуностимулирующее, гормоностабилизирующее действие, что вероятно, связано с активностью стероидной структуры гормона. Устранение дефицита витамина Д приводило к значительному улучшению гормонального фона как у женщин, так и у мужчин, что, возможно, связано с положительным взаимодействием с гормонами на уровне тканей-мишей.
Таблица №1
Результаты назначения витамина Д пациентам при гипогонадизме
Пациенты, Пол/ количество Г ормоны у жен - Эстрадиол, пг/мл / у муж - Тестостерон, мМЕ/мл) Витамин Д, нг/мл
До лечения Через 3 мес До лечения После лечения
Женщины N =45 25±1.23 112±1.23 12,4±1,2 45,5±0,8
Мужчины N =35 10± 2.43 22±0.25 8,5±1,2 59,6±0,4
Список литературы:
1. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors (2011). «Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D » (National Academies Press (US)). PMID 21796828.
2. Holick MF (2006). «Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. ». J Clin Invest 116 (8): 206272. DOI: 10.1172/JCI29449. PMID 16886050.
3. Holick MF (Jul 2007). «Vitamin D
deficiency. ». N Engl J Med 357 (3): 266-
81. DOI: 10.1056/NEJMra070553. PMID 17634462.
СИНДРОМ ГИПОПРОААКТИНЕМИИ - ПРАВО НА СУЩЕСТВОВАНИЕ?
Надь Юлия Габоровна
Кмн, эндокринолог, ООО «МедЛаб Плюс», Санкт-Петербург
АННОТАЦИЯ
Целью проведенного исследования было выявить нарушения секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемии) и оценить их взаимосвязи для введения в клиническую практику нового понятия -синдром гипопролактинемии. Применялись лабораторные методы иммуноферметного анализа для оценки гормональных показателей. В результате обследования были выявлены особенности анамнеза, клинических проявлений и гормонального фона при нарушении секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемия) и их взаимосвязи. Гипопролактинемия может рассматриваться как самостоятельный синдром, указывающий на нарушение функции гипофиза по выработке пролактина, требующий клинического применения. Данные анамнеза в отношении кровотечений, нарушения фертильности, приема лекарственных препаратов могут рассматриваться как неблагоприятные факторы риска развития гипопролактинемии ABSTRACT
The aim of the study was to identify violations ofprolactin secretion (hypo / hyperprolactinemia) and to evaluate their relationship to the introduction into clinical practice a new concept - a syndrome hypoprolaktinemii. We used laboratory methods of analysis immunofermenty to assess the hormonal parameters. The survey revealed particular medical history, clinical manifestations and in violation of hormonal secretion ofprolactin (hypo / hyperprolactinemia) and their interrelationships. Hypoprolaktinemiya may be regarded as an independent syndrome, indicating a dysfunction of the pituitary prolactin demanding clinical applications. Data concerning anamnesis bleeding, impaired fertility, medication may be considered as risk factors for adverse hypoprolaktinemii Ключевые слова: гипопролактинемия, гипогонадизм Keywords: hypoprolactinemy, hypogonadism
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 9 (18), 2015 I МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
91
К послеродовым нейроэндокриным синдромам относится синдром Шиена, или послеродовой гипопитуитаризм. Это заболевание известно с конца XIX века, но только в 1937 г. Н. Sheehan научно обосновал связь массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Апоплексия гипофиза (септико-
эмболический или ишемический инфаркт) или синдром Шиена-Симмондса описан у женщин после родов, осложненных сепсисом, тромбоэмболиями и массивной кровопотерей. Г ипертрофия передней доли гипофиза во время беременности, сменяющаяся ее инволюцией после родов, способствует тому, что все перечисленные осложнения ведут к нарушению кровообращения в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. В последние годы встречается редко. Синдром аналогичный синдрому Шиена-Симмондса описан при кровопотерях другого генеза, в том числе и у мужчин. До середины 80-х годов было описано около 1500 случаев заболевания, однако истинная частота этой патологии не известна, поскольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции щитовидной железы или даже вегетативно-сосудистой дистонии по
гипотоническому типу. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу - бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично -овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники (Потин В.В. и соавт., 1990; Айламазян Э.К. и соавт., 1994; Ниаури Д.А., 1995). У 30-69% больных с гипергонадотропной аменореей, и примерно у 30% больных с нормогонадотропной первично-яичниковой
недостаточностью выявляются антиовариальные аутоантитела (Luborsky J.L. et al., 1990; Гзгзян А.М., 1995; Смагина Е.Е., 1996). Отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией - с недостаточностью коры надпочечников
аутоиммунного происхождения, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1 типа и др. (Мешкова И.П. и соавт.2000; Betterle C. et al., 1993; Dal Pra С. et al., 2003). Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии. Известно, что пролактин (ПРЛ) обладает более широким, чем все остальные гипофизарные гормоны в совокупности, спектром биологических действий [13-15]. Он участвует в регуляции водносолевого обмена, иммунного ответа, оказывает выраженное влияние на поведенческие реакции [15]. Наиболее частыми причинами нарушения секреции ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин -секретирующие аденомы гипофиза[4,6], выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование
гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоциональной сферы.
Актуальность проблемы обусловлена
распространенностью гиперпролактинемии (до 35%)
и не достаточно изученной частотой гипопролактинемии. Право на существование
синдрома гипопролактинемии доказывает наличие клинико-лабораторных и анамнестическим данных как и взаимно противоположные функции
(гипо/гипер) других эндокринных желез (щитовидной, паращитовидной, поджелудочной, гонад, надпочечников).
Цель исследования.
Материалы и методы. Всего обследовано 1352 пациентов. Среди обследованных 1098(81%) женщин в возрасте до 40 лет, 254(19%) женщины в возрасте старше 40 лет. Все пациенты были распределены на 3 основные группы. В 1 группу вошли 137 пациент с гипопролактинемией (уровень пролактина менее 136 мЕД/мл). Из них 86(62%) женщин в возрасте до 40 лет (средний возраст (СВ) - 27,05±0,57 лет, ИМТ -24,35±0,31 кг/см2), 51(38%) женщина в возрасте старше 40 лет (СВ - 48,94±0,56 лет, ИМТ - 31,35±0,68 кг/см2). Во 2 группу вошли 1048 пациент с нормопролактинемией (уровень пролактина 103-529 мЕД/мл). Из них 885(84%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ - 29,71±0,14 лет, ИМТ - 27,43±0,12 кг/см2), 163(16%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ -46,92±0,29 лет, ИМТ - 28,17±0,32 кг/см2). 3 группу составили 167 пациентов с гиперпролактинемией (уровень пролактина более 835 мЕД/мл). Из них 127(76%) женщин в возрасте до 40 лет (СВ -29,44±0,47 лет, ИМТ - 32,43±0,2 кг/см2), 40(24%) женщин в возрасте старше 40 лет (СВ -45,9±0,66 лет, ИМТ - 34,05±0,45 кг/см2). В план обследования входила оценка клинического анализа крови, биохимических параметров (глюкоза, холестерин, липидограмма), проведение пробы на толерантность к глюкозе. Определение ПРЛ производилось электрохемилюминисцентным иммуноанализом на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф.Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Были проведены компьютерная/магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) гипофиза. Полученные данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и
визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних,
среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (х2, X2 с поправкой Йетса, критерия Фишера). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в
92
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 9 (18), 2015 I МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
медицине величину Р<0,05. Статистическая обработка данных произведена на кафедре информационных исследований СПбМАПО.
Результаты исследования и обсуждение. Всем пациенткам в сыворотке крови натощак было многократно исследовано содержание ПРЛ, который имел достоверные различия между всеми группами (по многофакторному сравнению). Уровни ПРЛ соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов. Синдром «пустого» турецкого седла был выявлен при гипопролактинемии у 23,53% женщин; при гиперпролактинемии - у 2,5% женщин. Аденома гипофиза была выявлена при гиперпролактинемии у 60% женщин. Нами был оценен пороговый уровень ПРЛ, при котором у пациентов выявлялась аденома гипофиза, подтвержденная в ходе проведения КТ/МРТ гипофиза. При гиперпролактинемии риск возникновения аденомы гипофиза увеличивался при повышении уровня пролактина более 1000 мЕД/мл у женщин.
Всем пациентам были исследованы гормоны (тиреоидные, половые, надпочечников) натощак в сыворотке крови. Уровень тиреоидных гормонов имел достоверные различия между группами (по многофакторному сравнению). У пациентов с аденомой гипофиза уровень ТТГ (4,2±0,92 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень антител к ТПО (162,3±0,56 ЕД/мл) достоверно (р<0,05) был выше, чем у пациентов других групп. У пациентов с наличием ПТС уровень эстрадиола (90,2±1,20 пг/мл), прогестерона (1,3±0,04 нг/мл) и тестостерона (1,06±0,07 нг/мл) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличием аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень кортизола (1213,2±33,2 нмоль/л) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС уровень ДЭТА (2,6±0,02 мкмоль/л) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличием аденомы гипофиза, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с аденомой гипофиза уровень инсулина (20,9±0,39 мЕД/мл) достоверно (р<0,001) был выше, чем у пациентов с наличием ПТС, нормальной структурой гипофиза соответственно. У пациентов с наличием ПТС индекс массы тела (25,50±0,4%) достоверно (р<0,05) был ниже, чем у пациентов с наличием аденомы гипофиза (32,87±0,19%). У всех обследованных ИМТ имел достоверные различия. При гипопролактинемии ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет и мужчин был достоверно (р< 0,05) снижен (менее 24 кг/см2), а у женщин в возрасте старше 40 лет - увеличен (более 30 кг/см2). При гиперпролактинемии ИМТ у женщин в возрасте до 40 лет, старше 40 лет был достоверно (р< 0,05) увеличен. Между уровнем ПРЛ и ИМТ у всех обследованных женщин была выявлена статистически значимая (P<0,001) положительная корреляция
(R=0,30, R=0,34 соответственно). При гиперпролактинемии было выявлено увеличение индекса массы тела. Статистически значимая (P<0,05) положительная корреляция была выявлена у всех обследованных женщин между уровнем ПРЛ и: уровнями глюкозы натощак (R=0,06, R=0,26
соответственно), уровнями глюкозы через 2 часа после глюкозотолерантного теста (R=0,23, R=0,45 соответственно). При гиперпролактинемии было выявлено увеличение гликемии. Таким образом, уровни исследованных гормонов соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов.
В ходе обследования пациентов нами были выделены анамнестические особенности женщин с наличием и отсутствием кровотечений. Частота встречаемости кровотечений в анамнезе при гипопролактинемии была значительно выше по сравнению с нормо-/гиперпролактинемией (64% против 25% / 9% соответственно). Нами была произведена оценка наиболее часто встречаемых анамнестических причин кровопотерь. Были выявлены основные причины: наличие миомы
(вызывающей дисгормональные кровотечения, гиперполименоррею), кровотечений после родов, указания на анемию (железодефицитную). Распределение причин кровопотерь в анамнезе было следующим: при гипопролактинемии - 7,69% миома, 32,05% послеродовые кровотечения, 60,26% анемия; при нормопролактинемии - 74,29% миома, 25,71% анемия; при гиперпролактинемии - 100% миома. Таким образом, послеродовые кровотечения в анамнезе были выявлены только при гипопролактинемии. Вероятно, этот анамнестический фактор можно расценивать как прогностически неблагоприятный в отношении возникновения гипопролактинемии.
При обследовании пациентов по группам нами были выявлены особенности гинекологического анамнеза: нарушение менструального цикла
(аменорея, дисменорея, климакс), наличие или отсутствие беременностей, преждевременное прерывание беременности на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности), прием лекарственных препаратов (бромокриптина, гормонозаместительной терапии, антидепрессантов, тироксина). При гипо/гиперпролактинемии у женщин в возрасте до и старше 40 лет отмечалось нарушение менструального цикла по типу: аменорреи; дисменореи. Климакс был выявлен у женщин в возрасте старше 40 лет (средний возраст составил 46,5±0,8) с одинаковой частотой во всех группах. При гипо/гиперпролактинемии отмечалось отсутствие беременностей в анамнезе: у женщин в возрасте до и старше 40 лет. Самопроизвольное преждевременное прерывание беременности (СИНЬ) на разных сроках (до 8 и после 15 недель беременности) в анамнезе отличались по группам: при гипо/нормопролактинемии СППЬ на сроке до 8 недель, при гиперпролактинемии - на сроке после 15 недель встречалось. Таким образом, нарушение фертильности происходило при нарушении секреции пролактина с одинаковой частотой как при гипопролактинемии так и при
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 9 (18), 2015 I МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
93
гиперпролактинемии (отсутствие беременностей более 50% женщин, аменорея более 30% женщин). СПИВ на разных сроках в анамнезе имели различия: при гипопролактинемии - до 8 недель встречалось у 80,00% женщин; при гиперпролактинемии - после 15 недель встречалось у 90% женщин.
Указания в анамнезе на прием лекарственных препаратов по группам имели отличия. Вромокриптин принимали при гиперпролактинемии в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет). Г ормонозаместительную терапию, назначенную гинекологом при нарушении фертильности, получали в анамнезе женщины (в возрасте до и старше 40 лет) при гиперпролактинемии. Антидепрессанты, назначенные неврологом при астено-невротическом синдроме, фобиях, депрессиях в анамнезе получали женщины при гиперпролактинемии. Тироксин, назначенный эндокринологом для лечения
аутоиммунного тиреоидита в анамнезе, принимали
женщины при гипопролактинемии и при
гиперпролактинемии. Таким образом, лекарственный анамнез имел значение для оценки риска развития нарушения секреции пролактина.
Выводы:
1. Указание в анамнезе на послеродовые кровотечения можно расценивать как прогностически неблагоприятный фактор в отношении возникновения гипопролактинемии.
2. Лекарственный анамнез имеет значение для
оценки риска развития нарушения секреции
пролактина.
3. При нарушении секреции пролактина (гипо-/гиперпролактинемии) у пациентов были выявлены проблемы с фертильностью (отсутствие беременностей более чем у 50% женщин, аменорея -более чем у 30% женщин), течением беременности (самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 8 недель встречалось у 80% женщин при гипопролактинемии и на сроке после 15 недель у 90% женщин при гиперпролактинемии), возникновение раннего климакса (средний возраст составил 46,5±0,8 лет).
4. Гипопролактинемия может рассматриваться как самостоятельный синдром, указывающий на нарушение функции гипофиза по выработке пролактина, требующий клинического применения.
Литература:
1. Айламазян Э.К., Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В. Аутоиммунный оофорит (патогенез, диагностика, перспективы лечения) // Акуш. и гин.-2002.-N 2.-С.7-9.
2. Вознюк Н.Е., Старикова Л.Г., Хоружая В.А. Пролактиномы и гиперпролактинемия : Обзор // Вестн. новых мед. технологий, 2000 , N 2. - 97-100 с.
3. Гзгзян А.М. Клиническая характеристика больных с нормогонадотропным гипогонадизмом аутоиммунного происхождения // Вестник Санкт-Петербургского Университета.- 2007.- Вып.1.-С.23-29
4. Дзеранова Л.К.Веременность, роды и состояние фетоплацентарной системы у больных с гиперпролактинемией. Материалы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» Москва 2000, стр. 79.
5. Дедов И.И., Воронцов А.В., Владимирова В.П., Петеркова В.А. Триада (гипоплазия аденогипофиза и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томографической диагностике // Пробл. эндокринологии, 2001, N 5. - 13-17 с.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. - М:2004. - 304 с.
7. Овсянникова T.B. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия при гиперпролактинемии у женщин: Дис. д-р мед. наук. М 1990; 316.
8. Asa SL, Ezzat S. 1998 The cytogenesis and
pathogenesis of pituitary adenomas. Endocrim Rev. 19:798-827.111 Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы
нейроэндокринологии" Москва, 6-7 октября 2003 г.
9. Greenman Y., Tordjman K., Stern N. Increased body weight associated with prolactin secreting pituitary adenomas: weight loss with normalization of prolactin levels. Clin Endocrinol Oxford 1998; 48(5): 547-553
10. Clinical characteristics of
normogonadotropic ovarian insufficiency / D.A.Niaouri, V.V.Potin, A.M.Gzgzian, H.Huri // IV Baltic Congress of Obstetrics and Gynecology: abstr., 20-22 may, 1993.-Turku.-P.59
