CC BY
124
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
УДК 616.6:615.254
ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН
Н.И. Некрасова
ММ А им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: гипогонадизм, пожилой возраст Key words: gypogonadysm, aged
Известно, что гипогонадизм встречается приблизительно у 5 взрослых мужчин из 1000 (в большинстве стран Европы). Несмотря на достаточно яркие клинические проявления дефицита тестостерона у взрослых мужчин, к числу которых относятся снижение полового влечения, эректильная дисфункция, олигоспермия или азооспермия, снижение плотности костной ткани, регрессия вторичных половых признаков, потеря мышечной массы и мышечной силы, ухудшение настроения, они далеко не всегда распознаются клиницистами или приписываются другим заболеваниям [8, 16, 21]. Однако по мере накопления информации о важности роли андрогенов для развития, функционирования и здоровья мужского организма, дефицит тестостерона становится предметом все большего внимания, поскольку гипогонадизм у взрослых мужчин связан с вопросами здоровья, экономической целесообразности и качества жизни. У мужчин пожилого возраста на первый план выступают климактерические нарушения, диагностика и лечение которых представляет известные трудности, учитывая возрастную полимор-бидность. Научные исследования, имеющие большое значение в клинической практике, дают все новые свидетельства пользы от применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин.
Физиологическое действие андрогенов
К эндогенным андрогенам относятся тестостерон и его более активный метаболит — дигид-ротестостерон. В разные периоды жизни они выполняют различные функции [13, 20, 21]. В период эмбрионального развития андрогены играют ключевую роль в дифференциации мужских половых органов — простаты, семенных пузырьков, пениса и мошонки. В пубертатный период андрогены отвечают за запуск процесса полового созревания [13, 20, 21]. Тестостерон необходим для стимулирования сексуального поведения и сексуальных функций, инициации образования спермы и развития мужских вторичных половых признаков: специфического оволосения тела (на лице, лобке, груди, в области подмышек), увеличения гортани и утолщения голосовых связок. Андрогены также вызывают скачок роста в подростковом периоде и возможную остановку роста вследствие закрытия эпифизарных зон роста.
В период зрелости андрогены необходимы для поддержания репродуктивных функций и вторичных мужских половых признаков [13, 20, 21]. Кроме того, тестостерон влияет на мышечную массу и силу, распределение жировой ткани, костную массу, эритропоэз, сперматогенез, а также на половое влечение и потенцию. Более того, андрогены могут оказывать неспецифическое влияние на общий метаболизм, настроение и самочувствие.
Таким образом, андрогены не только играют важнейшую роль в росте и развитии юноши, но и участвуют в поддержании здоровья мужчины в зрелые годы, определяют течение климактерического периода. Гормоны этой группы оказывают существенное физиологическое воздействие на многие органы и ткани, в том числе ткани органов размножения, половую функцию и поведение, систему кроветворения, мышцы, костные ткани, состояние кожного и волосяного покрова [2].
Несмотря на то, что биологическое воздействие андрогенов варьирует в зависимости от периода жизни, регуляция производства гормонов тестикулами и механизмы гормонального воздействия на разных этапах, начиная с ранних сроков эмбрионального развития и заканчивая преклонными годами, одинаковы.
Тестостерон — преобладающий андроген в плазме крови мужчины — вырабатывается преимущественно (95%) яичками из холестерина, а также в значительно меньших количествах — корой надпочечников. В свою очередь, предшественник тестостерона, холестерин, может вырабатываться de novo в клетках Лейдига либо получаться из липопротеинов плазмы. В яичках откладывается лишь незначительное количество тестостерона. Таким образом, полный оборот тестостерона в крови происходит около 200 раз в сутки, а ежесуточный объем выделения тестостерона в плазму крови составляет приблизительно 6 мг [7].
Тестостерон транспортируется в плазме при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина или в связанном с альбумином или другими белками виде; лишь небольшая часть его остается в свободной форме в динамическом равновесии со связанными фракциями [2]. Циркулирующий в плазме тестостерон по большей части преобразуется в дигидротестостерон в тканях-мишенях (в том числе в коже, печени, предстательной железе) под воздействием фермента 5а-редуктазы. Тестостерон также метаболизи-руется в эстрадиол при посредстве ароматазного ферментного комплекса в яичках, головном мозге и жировых тканях. Во многих тканях активность тестостерона зависит от его восстановления до дигидротестостерона, который также связывается цитозольными андрогеновыми рецепторами. В этот момент происходит транслокация стероид-рецепторного комплекса в ядро,
где он активирует транскрипцию и изменения на клеточном уровне, связанные с действием ан-дрогенов [7, 21]. Производство тестостерона контролируется гипоталамо-гипофизарными гормонами [7]. Импульсные выбросы из гипоталамуса рилизинг-гормона Л Г (ЛГРГ), который также называют гонадотропин-рилизинг-гормо-ном (ГРГ), стимулируют выделение гипофизом лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимули-рующего (ФСГ) гормонов. Что касается основных воздействий этих гонадотропинов в мужском организме, то лютеинизирующий стимулирует производство тестостерона клетками Лейдига и способствует развитию яичек, а фол-ликулостимулирующий совместно с тестостероном регулирует сперматогенез и созревание сперматозоидов [2]. Кроме того, последний повышает активность лютеинизирующего гормона и синтез тестостерона [2, 20].
Выделение лютеинизирующего и фоллику-лостимулирующего гормонов регулируется тестостероном посредством отрицательной обратной связи. Кроме того, выделение фолликулос-тимулирующего избирательно тормозится ингибином — полипептидом, который производят клетки Сертоли, находящиеся в яичках, и стимулируется активином [7].
Мужской гипогонадизм — это недостаток или отсутствие эндогенного тестостерона. Такие термины, как «недостаточность тестостерона» и «гипоандрогения» могут применяться в различных классификациях гипогонадизма и служат для более точного описания клинических проявлений, возникающих вследствие недостаточной стимуляции андрогензависимых функций.
Частота развития недостаточности тестостерона точно неизвестна. Поскольку существует множество ее форм, а клинические проявления подчас слабо выражены, гипогонадизм считается трудно диагностируемым заболеванием [8, 21]. Из примерно 4—5 миллионов мужчин, страдающих гипогонадизмом, в США лишь 5% постоянно получают заместительную терапию тестостероном [19]. В клинической практике симптомы гипогонадизма у мужчин часто маскируются другими жалобами, предъявляемыми пациентом, и не распознаются врачом [16]. Поэтому оценка частоты недостаточности тестостерона основывается на выявлении мужчин с гипогона-дизмом, у которых имеются факторы риска.
Синдром Клайнфелтера, наиболее частая наследственная форма первичного гипогонадизма, обнаруживается у 1—2,5 из 1000 новорожденных мальчиков [8, 15]. Синдром Клайнфелтера имеет место у 35—50% мужчин с гипогонадиз-мом, нуждающихся в заместительной терапии андрогенами. В общей популяции гипогонадизм выявляется примерно у 5 из 1000 мужчин [8]. Однако последние данные свидетельствуют о том, что эти оценки представляют собой лишь часть реально существующих случаев мужского гипогонадизма. Далеко не всегда регистрируются нарушения, связанные с возрастными изменениями продукции андрогенов.
Снижение уровня тестостерона было обнаружено у 20—50% мужчин с переломами бедренной кости, что свидетельствует о том, что частота приобретенных форм гипогонадизма существенно превышает частоту врожденных форм [6, 15]. Гипогонадизм является наиболее частой причиной вторичного остеопороза у мужчин, который, в свою очередь, является самой частой причиной заболеваемости, смертности и инвалидности из-за повышения риска переломов [11].
В общей популяции бесплодие как симптом или форма гипогонадизма присутствует у 5—10% мужчин, что свидетельствует о достаточно высокой частоте гипогонадизма [15]. Кроме того, нарушения эрекции разной степени наблюдается более чем у половины мужчин старше 40 лет в Соединенных Штатах, а эндокринные нарушения, преимущественно гипогонадизм, выявляются в 5—35% случаев в отдельных популяциях [3, 5].
Было проведено крупное исследование (п = 890), в котором определялась доля взрослых мужчин с пониженным уровнем общего (или
свободного) тестостерона в плазме. Исследование показало прогрессивное увеличение с возрастом частоты выявления низкого уровня общего тестостерона и индекса свободного тестостерона (ИСТ = Т/СССГ) по сравнению с уровнем в общей популяции мужчин от 20 до 40 лет. Частота гипогонадизма, определяемого низким уровнем общего тестостерона, составила 12,19, 28 и 49% у мужчин в возрасте 50—59, 60—69, 70—79 и 80—89 лет. Индекс свободного тестостерона был снижен у 9, 34, 68 и 91% мужчин в приведенных возрастных группах соответственно.
Этиология. Мужской гипогонадизм связан с недостаточной секрецией тестостерона. Дефицит тестостерона возникает при многих заболеваниях, включая связанные с патологией яичек (первичная тестикулярная недостаточность) и со снижением стимуляции функции яичек гона-дотропином (гипогонадотропный гипогонадизм) [21].
Первичная тестикулярная недостаточность (первичный гипогонадизм) может возникать в результате генетических причин или аномалий развития (синдром Клайнфелтера) или вследствие приобретенных заболеваний (например, вирусный орхит). Гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный гипогонадизм) связан с нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси, имеющими наследственную (синдром Каллмена) или приобретенную (аденома гипофиза) природу. Кроме того, к недостаточности тестостерона могут приводить различные врожденные, хромосомные и приобретенные синдромы, их комбинации или другие состояния, природа которых до сих пор неизвестна (таблица) [4, 15, 16, 21].
Большинство форм гипогонадизма, диагностируемых у взрослых, являются приобретенны-
Основные причины мужского гипогонадизма
Первичный гипогонадизм Вторичный гипогонадизм Первичный или вторичный
Синдром Клайнфелтера (47, ХХУ и его варианты) Крипторхизм Орхиты ВИЧ/СПИД Травма или лучевое поражение яичек Химиотерапия рака Недостаточность питания Миотоническая мышечная дистрофия Синдром Каллмена (наследственный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона) Опухоли гипофиза Опухоли турецкого седла Гемохроматоз Патология гипоталамуса или гипофиза Гипотиреоз Синдром Прадера—Вилли Выраженное ожирение Пожилой возраст Тяжелые системные заболевания Профессиональные вредности Цирроз печени Серповидно-клеточная анемия Прием лекарственных препаратов Уремия
ми и наиболее часто развиваются вследствие ожирения, тяжелых системных заболеваний и приема некоторых лекарств [16]. У относительно большого количества мужчин гипогонадизм развивается и как результат других острых и хронических заболеваний, включая синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), серповидно-клеточную анемию, цирроз печени и почечную недостаточность (таблица).
Уровень тестостерона у мужчин могут снижать некоторые лекарственные препараты, в том числе кетоконазол, глюкокортикоиды, спи-ронолактон, эстрогены, прогестагены, аналоги ГРГ, циметидин, фенитоин, карбамазепин и флутэмид. Кроме того, уровень тестостерона в плазме может быть понижен у мужчин, употребляющих большое количество алкоголя, марихуану, героин и метадон [7].
Хотя более ранние данные были сомнительными, тем не менее в настоящее время доказано, что у мужчин наблюдается медленное и продолжительное (1—2% в год) снижение общего уровня тестостерона и его биодоступности начиная примерно с 30 лет [16]. Возрастные изменения в мужской репродуктивной системе развиваются медленнее, и они менее выражены, чем угасание функции яичников в период менопаузы у женщин. Первые изменения возникают на уровне яичек и включают снижение числа клеток Лейдига, снижение метаболической активности ферментов и уменьшение синтеза тестостерона в ответ на стимуляцию гонадотропи-ном. Другими возможными причинами снижения общего уровня тестостерона и его биодоступности у мужчин старшего возраста являются хронические заболевания, прием лекарственных препаратов, изменения уровня циркулирующего секс-стероидсвязывающего глобулина, эпидемиологические факторы (например, курение и прием алкоголя) и возрастные изменения в гипоталамусе и гипофизе [12].
Клиническая картина. При физическом обследовании мужчин с гипогонадизмом, возникшим во взрослом состоянии, чаще всего не находят изменений, иногда могут обнаруживаться умеренная гинекомастия, уменьшение количества волос на лице и теле, яички при пальпации мягкие и небольших размеров [16, 21]. Таким образом, клиническая манифестация гипогона-дизма зависит от возраста, в котором он возник,
а также от его причины, тяжести и длительности недостаточности тестостерона [21].
Возрастная недостаточность тестостерона может сочетаться с некоторыми физиологическими изменениями, включая снижение мышечной массы и силы, увеличение количества жировой ткани, снижение костной массы и повышение частоты остеопороза и переломов даже при незначительной травме, снижение либидо и повышение частоты нарушений эрекции, а также ухудшение самочувствия [16].
Дефицит тестостерона в препубертатном или раннем пубертатном периоде клинически проявляется отсутствием вторичных половых признаков, юношеским голосом, евнухоидным типом телосложения, гинекомастией.
У взрослых дефицит тестостерона приводит к уменьшению количества волос в подмышечных впадинах и на лобке, замедлению роста бороды и уменьшению частоты бритья, уменьшению мышечной массы, уменьшению размеров яичек и простаты, гинекомастии, остеопорозу, снижению гематокрита. Характерны также снижение либидо, нарушение эрекции, бесплодие, слабость, депрессия, потеря мотивации, раздражительность, вазомоторные нарушения.
Диагностика. Лабораторным признаком ги-погонадизма является постоянно низкая концентрация тестостерона, обычно в сочетании с повышенным (первичный гипогонадизм) или пониженным (вторичный гипогонадизм) уровнем лютеинизирующего и фолликулостимулиру-щего гормонов [9]. Нормальный уровень тестостерона в плазме взрослого мужчины составляет 300-1100 нг/дл [7].
Заместительная терапия тестостероном. Заместительная терапия тестостероном может рекомендоваться мужчинам, у которых развиваются состояния, связанные с дефицитом или отсутствием эндогенного тестостерона. Основной целью заместительной терапии тестостероном является достижение концентрации тестостерона в плазме, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией гонад [14]. В качестве этой терапии должны использоваться физиологические дозы тестостерона, а уровни тестостерона, дигидротестостерона поддерживаться в пределах нормальных значений. Кроме того, препараты должны быть безопасны, а лекарственная форма удобна для пациента. Было показано, что эк-
зогенный тестостерон, назначаемый мужчинам с гипогонадизмом для заместительной терапии, приводит к восстановлению массы тела и снижению объема жировой ткани [18]. Другими положительными эффектами заместительной терапии тестостероном являются повышение либидо и улучшение сексуальной функции, а также настроения и самочувствия [1, 18, 21].
Гипогонадизм в отсутствие лечения является фактором риска развития остеопороза у мужчин, а заместительная терапия тестостероном приводит к увеличению плотности костной ткани, что имеет немаловажное значение в пожилом возрасте. У детей введение экзогенных ан-дрогенов вызывает ускорение роста, но может привести к непропорциональному созреванию костей. Прием андрогенов мальчиками до начала полового созревания в течение длительного времени может привести к закрытию эпифи-зарных зон роста и прекращению роста.
Было показано, что андрогены стимулируют выработку эритроцитов путем увеличения образования эритропоэтина.
При экзогенном введении андрогенов секреция эндогенного тестостерона может подавляться по механизму отрицательной обратной связи путем снижения выработки лютеинизирующего гормона. При приеме больших доз андрогенов также может подавляться сперматогенез в результате ингибирования секреции фолликулос-тимулирующего гормона.
Препараты из группы андрогенов вызывают задержку азота, натрия, калия, фосфора и снижают экскрецию с мочой кальция. Известно, что андрогены стимулируют синтез белков и подавляют их катаболизм. Однако азотистый баланс улучшается только при достаточном поступлении калорий и белка. Данных по поводу эффективности андрогенов для ускорения срастания переломов или восстановления после операций в настоящее время недостаточно.
Лекарственные формы. Природный тестостерон при пероральном, сублингвальном или внутримышечном введении быстро всасывается и разрушается, и поддерживать его физиологический уровень достаточно трудно [21]. Поэтому для эффективной терапии андрогенами требуется либо лекарственная форма, которая обеспечивает постоянное выделение тестостерона, либо применение его синтетических аналогов. До того как на рынке появился АндроГель
(1% гель тестостерона), для заместительной терапии андрогенами в Соединенных Штатах применялись производные андрогенов для перо-рального приема, внутримышечное введение эфира тестостерона длительного действия и трансдермальный пластырь с тестостероном.
Формы для перорального приема. Для пе-рорального или сублингвального приема используются некоторые 17а-алкильные производные тестостерона (например, метилтестостерон, флу-оксиместерон, оксандролон). Хотя они метабо-лизируются в печени медленнее, чем природный тестостерон, их необходимо принимать несколько раз в день, их андрогенные свойства низкие или варьируют, а концентрацию алкильных производных в плазме невозможно определить никакими методами [7, 18, 21]. Кроме того, алкилированные андрогены могут обладать ге-патотоксичностью и из-за особенностей метаболизма могут повышать уровень липопротеинов низкой плотности и резко снижать уровень липопротеинов высокой плотности [21].
Внутримышечное введение. Для заместительной терапии широко применяются внутримышечные инъекции депо эфиров тестостерона (тестостерона энантат и тестостерона ципио-нат) в масляной суспензии [3, 19]. Этерифика-ция тестостерона повышает его растворимость и замедляет высвобождение в кровоток. Инъекции могут назначаться 1 раз в 2—3 недели в обычной дозировке для взрослых 150—200 мг [21]. Эти препараты повышают уровень тестостерона в плазме до верхней границы нормы или немного выше в первые несколько дней после инъекции, который снижается до нижней границы нормы или немного ниже в конце интервала между введениями. Колебания уровня тестостерона в широких пределах могут приводить к колебаниям либидо и настроения и предрасполагать к появлению акне, полицитемии и гинекомастии. Введение эфиров тестостерона должно, как правило, проводиться в клинике и может сопровождаться болезненностью в месте инъекции, кровотечением, образованием гематом или аллергическими реакциями на растворитель (кунжутное или хлопковое масло) [21].
Трансдермальный пластырь. Трансдер-мальный пластырь позволяет обеспечить медленное поступление тестостерона в кровоток, не требует применения производных тестостерона [18, 21]. Эти системы, выпускаемые в форме
пластыря, обеспечивают физиологический уровень тестостерона в плазме, имитируя циркад-ный ритм, наблюдаемый у здоровых мужчин. При этом не наблюдается колебаний, характерных для инъекционных форм. Однако многие мужчины считают трансдермальные системы доставки тестостерона неприемлемыми с косметической точки зрения; пластыри могут вызывать раздражение кожи, а также отклеиваться. Использование пластыря, который приклеивается на мошонку, приводит к некоторому повышению уровня дигидротестостерона, вероятно, вследствие высокого уровня фермента 5а-ре-дуктазы в коже мошонки, в результате чего усиливается метаболизм тестостерона [21]. Кроме того, из-за размера пластыря и необходимости еженедельной подготовки (например, бритье) кожи мошонки эта форма неудобна или неприемлема для некоторых мужчин [18, 21]. Если пластырь фиксируется на другой части тела, это позволяет избежать ряда технических проблем, однако часто вызывает местные кожные реакции. По данным клинических исследований, примерно у 50% мужчин, использующих пластырь с тестостероном, возникает эритема легкой или умеренной степени, а у 12% — чувство жжения в месте аппликации [21]. Было показано, что прерывание лечения из-за этих реакций или генерализованного дерматита при использовании трансдермальных систем имеет место у 10% пациентов, по данным клинических исследований, и у 30—50% — на практике [16].
Гели. Трансдермальный гель наносится один раз в день на кожу (обычно в области плеча, надплечья или живота). Терапия при помощи геля неинвазивна, безболезненна, нанесение геля может производиться в домашних условиях. Местные реакции при использовании геля минимальны [21]. Еще одним преимуществом геля является то, что он незаметен для окружающих. Тестостерон в виде геля всасывается с поверхности кожи и поступает в кровоток, при этом постоянная концентрация в плазме наблюдается в течение 24 ч. Пониженный уровень тестостерона возвращается к норме в течение трех дней лечения [17].
Гель нельзя наносить на область половых органов. Следует избегать контакта кожи с кожей другого человека, чтобы исключить передачу ему препарата. После нанесения геля рекомендуется вымыть руки с мылом. Пациентам также
рекомендуется прикрывать место нанесения геля одеждой, чтобы снизить вероятность передачи. У партнерш пациентов риск контакта с гелем несколько выше, поэтому их следует наблюдать на предмет выявления симптомов вирилизации [1].
Таким образом, своевременная диагностика дефицита тестостерона, индивидуальный подбор эффективного препарата для заместительной терапии, дальнейшее наблюдение за больным обеспечат его хорошее самочувствие и достойное качество жизни независимо от возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hypogonadism Task Force. AACE clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients. Endocr. Pract. 1996: 2: 440-453.
2. Tenover J.L. Male hormone replacement therapy including «andropause». Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 1998: 27: 969-987.
3. Winters S.J. Current status of testosterone replacement therapy in men. Arch. Fam. Med. 1999: 8: 257-263.
4. Handelsman D.J. Testosterone and other androgens: physiology, harmacology, and therapeutic use. In: DeGroot L.J. et al., eds: Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: W.B, SaundersCo; 1995: 2351-2361.
5. Wilson J.D. Androgens. In: Gilman AG, consulting ed: Hardman J.G., Limbird L.E., eds-in-chief Molmoff P.B., Ruddon R.W., eds. Goodman & Gilman's The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 8 th ed. New York, NY: Pergamon Press, Inc., 1990: 1413-1430.
6. Mooradian A.D., Morley J.J.E., Korenman S.G.. Biological actions of androgens. Endocr. Rev. 1987: 8: 1-28.
7. Bagatell C.J., Bremner W.J. Drug therapy: androgens in men — uses and abuses. New Engl. J. Med. 1996: 334: 707-714.
8. Griffin J.E., Wilson J.D. Disorders of the testes and the male reproductive tract. In: Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M., Larsen P.R., eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 1998: 819-875.
9. Dobs A.S. Androgen therapy in AIDS wasting, Bailliflre's Metab. Oin Endocrinol. 1998, 12. 379-390
10. Maas D., Jochen A., Lalande B. Age-related changes in male gonadal function: implications for therapy. Drugs Aging 1997; 11. 45-60.
11. Plymate S. Hypogonadism. Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 1994: 23: 749-772.
12. www.fda.gov/fdac/departs/196_upd.html, accessed on May 17, 2002.
13. Francis R.M. The effects of testosterone on osteoporosis in men. Clin. Endocrinol. 1999: 50: 411-414.
14. Katznelson L. Therapeutic role of androgens in the treatment of osteoporosis in men. Bailtiflres. Clin. Endocrinol. Metab. 1998: 12: 453-470
15. Bouloux P-MG, Wass JAH. Endocrinology. In: Kirby R.S., Carson C.C., Webster G.D., eds. Impotence: Diagnosis and Management of Male Erectile Dysfunction. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann Ltd; 1991: 44-54.
16. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichnstou D.G. et al. Impotence and medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 1994; 151 54-61
17. Harman S.M., Metter E.J., Tobin J.D.F. et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 724-731.
18. Nieschlag E., Behre H.M., Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H.M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag: 1998: 293-328.
19. Wang C., Swerdloff R.S. Androgen replacement therapy. Ann Med. 1997; 29 365-370.
20.AndroGel Package Insert, Unimed Pharmaceuticals, Inc, a company of Solvay Pharmaceuticals, Inc.
21. Wang C., Swerdloff R.S., Iranmanesh A. et al. Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. J. On Endocnnol. Metab. 2000; 85: 2839-2853.
Поступила 26.04.2006
F F Пунч. г.[ ПЧ¥-
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
и
АССОЦИИРОВАННЫЕ ЕПЛЕЭНИ СИСТЕМЫ hPOflnnRPAlLLFH.iy
ВНИМАНИЕ!!! НОВИНКА!!!
Б издательстве НЬЮДИАМЕД вышла книга авторов Е.Е. Гогина, Г.Е. Гогина
"Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика, выбор лечения"
В книге на основе многолетнего клинического опыта рассмотрены особенности течения гипертонической болезни — «эссенциальной» гипертонии, вариабельной и изменчивой, но нозологически единой и патогенетически обособленной, освещен вклад отечественных терапевтических школ в изучение гипертонической болезни, проанализированы мировые достижения в разработке стандартов диагностики и лечения, успехи популяционной стратегии, обеспечившей ограничение пандемии артериальной гипертонии, развитие активных методов помощи при сопутствующей ей ишемической болезни и снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в социально стабильных странах. Рассмотрены возможности эхокардиографии в объективизации изменений сердца и задачи раннего установления симптоматических (монопатогенетических) гипертоний. Большое место в книге отведено лечению гипертонической болезни — стандартному гипотензивному и индивидуально оптимизированному в соответствии со стадией и проявлениями болезни, сочетающему базисную патогенетическую терапию с курсовой симптоматической, которые обеспечивают вторичную профилактику осложнений.
Книга предназначена терапевтам, кардиологам, студентам и преподавателям медицинских вузов и биологических факультетов университетов.
