CC BY
91ГИПОФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ахмедов Шавкат Сотиволдиевич Абдунабиева Хакимахон Мухтариддиновна
Андижанский государственный медицинский институт
В клинической практике врачей абсолютно любых специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуальность, поскольку при дефиците тиреоидных гормонов (ТГ), необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки организма человека, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем.
Ключевые слова: гипотиреоз, патология, беременность, кардиоавскулярная патология, тироксин.
КДЛК|ОНСИМОН БЕЗ ГИПОФУНКЦИЯСИ
Хар цандай мутахассисликдаги шифокорларнинг клиник амалиётида гипотиреоз уз долзарблигини сацлаб цолади, чунки инсон танасининг деярли хар бир хужайрасининг нормал ишлаши учун зарур булган тиреоид гормонлар (ТГ) етишмовчилиги билан барча аъзолар ва тизимларнинг жиддий узгаришлари ривожланади.
Калит сузлар: гипотиреоз, патология, хомиладорлик, кардиоавскуляр патология, тироксин
HYPOFUNCTION OF THE THYROID GLAND
In the clinical practice of doctors of absolutely any specialties, hypothyroidism remains relevant, since with a deficiency of thyroid hormones (TG), which are necessary for the normal functioning of almost every cell in the human body, severe changes in all organs and systems without exception develop.
Key words: hypothyroidism, pathology, pregnancy, cardiovascular pathology, thyroxine.
Введение. Гипотиреоз - это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или дефицитом их биологического эффекта на тканевом уровне. Проблема гипотиреоза в настоящее время крайне актуальна для врачей любой
специальности, в связи с увеличением распространенности этой патологии в популяции и полиморфизмом проявлений. С учетом патогенеза гипотиреоз подразделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический), тканевой (периферический, транспортный). По степени тяжести гипотиреоз классифицируют на латентный (субклинический), манифестный, осложненный. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, которые также могут быть связаны с нарушениями на любом уровне (первичный, центральный, периферический). Следует отметить, что в большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, но при некоторых заболеваниях щитовидной железы он может быть и транзиторным [14, 30].
В клинической практике врачей абсолютно любых специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуальность, поскольку при дефиците
тиреоидных гормонов (ТГ), необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки организма человека, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем. Особенно велика роль тиреоидных гормонов щитовидной железы в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни.
В период внутриутробной жизни под контролем ТГ осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы. Исключительное действие ТГ оказывают на формирование и созревание мозга [24]. Никакие другие гормоны подобным эффектом не обладают.
Дефицит тиреоидных гормонов приводит к тому, что мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям.
Первичный гипотиреоз (состояние, обусловленное недостаточностью функции щитовидной железы) разделяют на манифестный, субклинический и осложненный. При манифестном гипотиреозе в сыворотке крови повышено содержание тиреотропного гормона (ТТГ) и снижено содержание свободного тироксина (св.Т4). Для субклинического гипотиреоза характерно повышение в сыворотке крови концентрации ТТГ и нормальное содержание св.Т4. Осложненный гипотиреоз сопровождается кретинизмом, вторичной аденомой гипофиза, тяжелой сердечной недостаточностью, выпотом в серозные полости. К настоящему времени проведено достаточно много исследований, посвященных механизмам влияния сниженной функции щитовидной железы на сердечно-сосудистую систему. Показано, что гипотиреоз уже на ранней (субклинической) стадии оказывает серьезное влияние на формирование и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты крупных исследований демонстрируют, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска развития ИБС, инфаркта миокарда, ХСН и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний независимо от пола, возраста и предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Логично предположить, что устранение гипотиреоза на субклинической стадии заболевания, особенно у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо и вполне оправданно.
Причины гипотиреоза. Двумя основными причинами дефицита Т4 вовремя беременности является йодный дефицит и АИТ. Патогенетическая модель АИТ более проста для понимания: деструкция клеток ЩЖ приводит к снижению продукции Т4, которая может впервые проявиться именно во время беременности, когда в норме продукция тиреоидных гормонов должна увеличиться примерно на 30-40%. Маркером недостаточности ЩЖ во время беременности при АИТ будет повышение уровня ТТГ. Как указывалось, обнаружение высоконормального ТТГ (более 2,5 мЕд/л) у носительниц антител к ЩЖ рассматривается в качестве показания к превентивному назначению заместительной терапии LLT4. Вопрос о том, может ли АИТ обусловить ИГГТ без повышения уровня ТТГ, остается открытым. Аналогичным образом дело обстоит с послеоперационным гипотиреозом.
Вторая хорошо известная потенциальная причина дефицита тироксина во время беременности - йодный дефицит. При этом по имеющимся данным даже легкий йодный дефицит может неблагоприятно отразиться на развитии нервной системы плода.
Вопреки принимаемым во всем мире усилиям по организации массовой йодной профилактики, у населения многих регионов, особенно у беременных женщин, не достигается оптимального потребления йода [27, 28, 29].
Атеросклероз, ИБС и гипотиреоз. Изучение причин большей распространенности коронарного атеросклероза у больных гипотиреозом по
сравнению с пациентами с эутиреозом привело к целому ряду исследований, посвященных влиянию тиреоидных гормонов на синтез липидов.
К настоящему времени выяснено, что тиреоидные гормоны индуцируют 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим-А-редуктазу, участвуя тем самым в процессе первого этапа синтеза холестерина. Также трийодтиронин регулирует работу рецепторов ЛПНП, контролируя активность ответственных за них генов, и защищает ЛПНП от окисления. Важно и то, что тиреоидные гормоны стимулируют преобразование холестерина в желчные кислоты. Установлено, что Т3 регулирует активность холестерин-7а-гидроксилазы - ключевого фермента в синтезе желчных кислот, что в условиях гипотиреоза замедляет распад холестерина в печени и способствует повышению его уровня в крови.
Таким образом, недостаток тиреоидных гормонов приводит к гиперхолестеринемии, и она является характерным симптомом гипотиреоза; при этом, чем выше уровень ТТГ, тем выше содержание холестерина. Кроме того, трийодтиронин осуществляет ап-регуляцию аполипопротеина A, играющего главную роль в контроле уровня триглицеридов [4, 24, 25, 26].
Качество жизни у больных субклиническим гипотиреозом. Головной мозг очень чувствителен к недостатку тиреоидных гормонов. Почти у 50% больных субклиническим гипотиреозом наблюдаются психологические нарушения, иногда достигающие выраженной депрессии. В одном из исследований было показано, что в половине случаев у больных с рефрактерной депрессией встречался субклинический гипотиреоз.
К настоящему времени не изучены механизмы влияния тиреодных гормонов на психологический статус. Многие авторы считают, что субклинический гипотиреоз не столько является самостоятельной причиной развития депрессии, сколько способен снижать порог развития депрессивных состояний [19, 20, 21, 22, 23].
Последние годы исследователи уделяют большое внимание показателям качества жизни при различных нарушениях в работе щитовидной железы (ЩЖ).
Однако при проведении метаанализа исследований, направленных на изучение необходимости и целесообразности заместительной терапии левотироксином при субклиническом гипотиреозе, не было показано улучшения качества жизни у таких больных при нормализации у них тиреоидного статуса [4, 14, 15, 16, 17, 18].
Гипотиреоз и беременность. Ряд физиологических процессов, происходящих во время беременности, влияет на обмен гормонов ЩЖ. К ним относятся:
- повышение концентрации белков, связывающих гормоны щитовидной железы (особенно тироксина и глобулина, связывающего тироксин), в ответ на повышение уровня эстрогенов уже на ранних сроках беременности;
- рост уровня хорионического гонадотропина (ХГ), тиреотропина. ХГ, продуцируемый синцитиотрофобластами, связывается с рецептором к ТТГ и приобретает собственную тиреотропную активность, которая имеет значение только в случае высокого уровня ХГ. При этом происходит угнетение выделения ТТГ и повышение концентрации ТЗ и Т4 в сыворотке выше нормальных показателей;
- повышенное выделение йода с мочой в связи с увеличением клубочковой фильтрации во время беременности.
Очевидно, что и лекарства, которые может принимать беременная женщина, значительно влияют на функцию ЩЖ. Одним из заболеваний ЩЖ, которое влияет на развитие плода и осложняет течение беременности, является гипотиреоз. Согласно данным литературы среди различных вариантов тиреоидной дисфункции у женщин
репродуктивного возраста ведущее место принадлежит гипотиреозу и аутоиммунному тиреоидиту (АИТ), который является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза [11, 12, 13, 26].
Большинство проблем диагностики гипотиреооза, и особенно ИГГТ, связаны с методическими сложностями определения уровня св. Т4 во время беременности. Современные методы определение уровня оббщего Т4 позволяют достаточно точно оценить этот параметр. Тем не менее за счет повышения в печени продукции тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) во время беременности этот показатель превышает референсный диапазон примерно на 15-20% [6, 7, 8, 9, 10].
В принципе можно было бы разработать референссные диапазоны для уровня общего Т4 для разных сроков беременности, но в большинстве лаборатоорий этот тест практически полностью замещен определением уровня св. Т4. Последний, безусловно, значительно более ценен для общеклинической практики, однако он методически достаточно сложен, поскольку подразумевает определение несвязанного с белками Т4 в присутствии значительно большего количества связанного гормона [1, 2, 3,4, 5]. Во время беременности прогрессирующий по мере увеличения срока гестации рост уровня ТСГ приводит к закономерному с методической точки зрения занижению уровня св. Т4. Исходя из этого, наиболее часто сниженный уровень св. Т4 определяется на поздних сроках беременности.
Вывод. Так, распространенность ИГГТ по данным различных исследований составляет в начале беременности 1,3-3,2% , а в общем, за все время гестационного периода до 25,4% (суммируя случаи ИГГТ по всем триместрам). При этом только у 7,1% женщин с ИГГТ выявлялись антитиреоидные антитела, что указывает на отсутствие связи ИГГТ с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [27].
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абдулхабирова Ф. М. Гипотиреоз: Принципы современной диагностики и лечения //Эффективная фармакотерапия. - 2010. - №. 36. - С. 68-73.
2. Бланкова З. Н. и др. Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания //РМЖ. - 2014. - Т. 22. - №. 13. - С. 980-986.
3. Будневский А. В. и др. Субклинический гипотиреоз как одно из причин дислипидемии //Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93. - №. 1.
4. Вербовой А. Гипотиреоз: клиническая картина и лечение //Врач. - 2015. - №. 10.
5. Вербовой А. Ф. и др. Гипотиреоз и сердечно-сосудистые заболевания //Фарматека. -
2015. - Т. 17. - №. 310. - С. 36-41.
6. Вербовой А. Ф., Шаронова Л. А., Долгих Ю. А. Гипотиреоз //Москва: ГЭОТАР-Медиа. -
2016.
7. Волкова А. Р. и др. Субклинический гипотиреоз-новый фактор сердечно-сосудистого риска //Терапия. - 2016. - №. 6. - С. 23-28.
8. Дедов И. И., Петеркова В. А., Безлепкина О. Б. Врожденный гипотиреоз у детей. - 2006.
9. Захарова С. М., Савельева Л. В., Фадеева М. И. Ожирение и гипотиреоз //Ожирение и метаболизм. - 2013. - №. 2 (35).
10. Киселева Е. В. и др. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: тиреоидный статус детей в катамнезе //Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т. 49. - №. 5. - С. 30-32.
11. Коваленко Т. В. Неонатальный транзиторный гипотиреоз: прогноз для здоровья и развития детей //Проблемы эндокринологии. - 2001. - Т. 47. - №. 6. - С. 23-27.
12. Левченко И. А., Фадеев В. В. Субклинический гипотиреоз //Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 48. - №. 2. - С. 13-22.
13. Лысенко И. М. Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз //Охрана материнства и детства. - 2014. - №. 1. - С. 74-83.
14. Мозеров С. А., Эркенова Л. Д. Гипотиреоз и психическое здоровье //Бюллетень медицинских интернет-конференций. - Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации», 2011. - Т. 1. - №. 7.
15. Моргунова Т. Б., Фадеев В. В. Гипотиреоз: современные принципы диагностики и лечения //Медицинский совет. - 2016. - №. 3.
16. Нагаева Е. В. и др. Вторичный гипотиреоз: особенности диагностики и лечения //Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 48. - №. 6. - С. 26-30.
17. Перминова С. Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины //Гинекология. - 2006. - Т. 8. - №. 1. - С. 21-26.
18. Петунина Н. А. Гипотиреоз //Consilium medicum. - 2008. - Т. 10. - №. 9. - С. 83-87.
19. Петунина Н. А. Гипотиреоз //Справочник поликлинического врача. - 2009. - №. 12. -С. 38-42.
20. Петунина Н. А. Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению //Consilium medicum. - 2006. - Т. 8. - №. 9. - С. 93-98.
21. Петунина Н. А. Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению //Трудный пациент. - 2006. - Т. 4. - №. 2.
22. Петунина Н. А., Трухина Л. В., Мартиросян Н. С. Гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению //Consilium medicum. - 2012. - Т. 14. - №. 12. - С. 80-83.
23. Петунина, Н. А., and Л. В. Трухина. "Гипотиреоз." Русский медицинский журнал 5 (2013): 1-3.
24. Платонова Н. М. Гипотиреоз и беременность //Поликлиника. - 2014. - №. 2-1. - С. 711.
25. Подзолков А. В., Фадеев В. В. Гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, высоконормальный уровень ТТГ //Клиническая и экспериментальная тиреоидология.
- 2009. - Т. 5. - №. 2.
26. Титова Л. Ю., Аристархов В. Г., Пузин Д. А. Гипотиреоз и беременность //Российский медико-биологический вестник имени академика ИП Павлова. - 2013. - №. 2.
27. Фадеев В. В., Лесникова С. В. Гипотиреоз и изолированная гипотироксинемия во время беременности //Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2011. - Т. 7.
- №. 1.
28. Фадеев В. В., Мануйлова Ю. А. Гипотиреоз: типичные ошибки в практике врача-интерниста //Терапия. - 2015. - №. 4. - С. 63-70.
29. Шестакова Т. П. Субклинический гипотиреоз и беременность //РМЖ. - 2018. - Т. 26. - №. 5-1. - С. 56-60.
30. Шестакова Т. П. Субклинический гипотиреоз-современный взгляд на проблему //РМЖ. - 2016. - Т. 24. - №. 1. - С. 6-8.
